Modelo Demanda-Controle e estresse ocupacional entre profissionais de
enfermagem: revisão integrativa
INTRODUÇÃO
O estresse ocupacional tem afetado cada vez mais a saúde do trabalhador e a
economia de países desenvolvidos e em desenvolvimento. Inúmeras pesquisas têm
sido desenvolvidas buscando compreender o impacto do estresse nas organizações
e no adoecimento do trabalhador.
Entende-se que o estresse ocupacional é aquele oriundo do ambiente de trabalho,
ou seja, é um conjunto de fenômenos que se apresentam no organismo do
trabalhador e que, por este motivo, pode afetar sua saúde. Os principais
fatores geradores de estresse presentes no ambiente de trabalho envolvem os
aspectos da organização, administração e sistema de trabalho e da qualidade das
relações humanas, porém a quantidade de estresse que cada pessoa experimenta
pode ser modulada por fatores como sua experiência no trabalho, o nível de
habilidade, o padrão de personalidade e a autoestima(1).
A avaliação desses aspectos e de sua influência na saúde dos trabalhadores tem
avançado consideravelmente, porém sua mensuração ainda configura-se como um
desafio para a epidemiologia social. Tal mensuração é frequentemente embasada
por construtos teóricos, que geram modelos testados em diversos campos
empíricos. Um dos modelos com maior poder explanatório e amplamente utilizado
na literatura internacional como medida de condições psicossociais do ambiente
do trabalho é o modelo Demanda-Controle (D-C). Karasek, no inicio da década de
1970, considerando o enfoque limitado dos modelos unidimensionais existentes,
propôs esse modelo bidimensional baseado na abordagem simultânea do controle
sobre o trabalho e das demandas psicológicas(2).
Posteriormente, o modelo passou a incluir uma terceira dimensão: a percepção de
apoio social do trabalho. Segundo os autores(2), a integração social, a
confiança no grupo, a ajuda na realização das tarefas por parte de colegas e
superiores poderiam atuar como protetoras (moderadoras) dos efeitos do desgaste
no trabalho sobre a saúde.
Conforme concebidas no modelo, as duas principais dimensões, Demanda e
Controle, abrangem aspectos específicos do processo de trabalho. O controle
pode ser definido como a amplitude de decisão que o trabalhador possui em
relação a dois aspectos: o uso de habilidades e a autoridade decisória ou
autonomia para tomada de decisões sobre seu próprio trabalho. O uso de
habilidades é o grau pelo qual o trabalho envolve aprendizagem de coisas novas,
repetitividade, criatividade, tarefas variadas e o desenvolvimento de
habilidades especiais individuais; a autoridade decisória abarca a habilidade
individual para a tomada de decisão sobre o próprio trabalho, a influência do
grupo de trabalho e a influência na política gerencial(2).
A demanda psicológica se refere às exigências psicológicas que o trabalhador
enfrenta na realização das suas tarefas, envolvendo pressão de tempo, nível de
concentração requerida, interrupção das tarefas e necessidade de se esperar
pelas atividades realizadas por outros trabalhadores(2).
No modelo de Karasek existem quatro tipos básicos de experiências no trabalho
gerados pela combinação de alto e baixo nível de demanda psicológica e de
controle, quais sejam: trabalho de alta exigência; trabalho ativo; trabalho
passivo e trabalho com baixa exigência. Os trabalhadores que se defrontam com
alta demanda psicológica, combinada com um baixo controle sobre o trabalho
correm maior risco de apresentar problemas de saúde física e mental decorrentes
do estresse (alto desgaste ou trabalho de alta exigência). Os trabalhos
considerados ativos são aqueles que possuem altas demandas psicológicas, mas
que permitem ao trabalhador ter uma ampla possibilidade de decisão sobre como e
quando desenvolver suas tarefas, bem como quando usar todo seu potencial
intelectual para isso. Por outro lado, os trabalhos que combinam baixa demanda
e baixo controle, chamados de trabalho passivo, são vistos como indutores de
declínio na atividade geral do individuo, pois o trabalhador sente-se num
estado de apatia, seja pela ausência de desafios significantes e de permissão
para atuações com energia, seja pela rejeição sistemática às suas iniciativas
de trabalho. Por fim, os trabalhos considerados como sendo de baixo desgaste
são aqueles que combinam poucas demandas psicológicas e muito controle sobre o
trabalho(2).
Difundido internacionalmente entre pesquisadores de diversas áreas, o modelo D-
C já foi utilizado entre indivíduos da população geral e entre trabalhadores de
diversos setores(3-8), e também entre profissionais da área saúde. Na
enfermagem, o estresse ocupacional, avaliado a partir do modelo Demanda-
Controle, tem sido associado a doenças musculoesqueléticas, burnout, ansiedade,
depressão e senso de coerência(9-13).
Dois diferentes instrumentos traduzidos e adaptados para o português brasileiro
são utilizados no Brasil para mensurar o estresse ocupacional segundo o modelo
D-C: o Job Content Questionnaire (JCQ)(3), que pode ser acessado pelo site
www.jcqcenter.org e a sua versão reduzida denominada Job Stress Scale (JSS)
(14). O primeiro possui 49 questões: 17 avaliam controle; nove avaliam demandas
psicológicas, cinco demandas físicas; 11 avaliam suporte social; seis indagam
sobre insegurança no trabalho e uma questão investiga o nível de qualificação
requerido para a atividade de trabalho realizada. A JSS foi elaborada
originalmente na Suécia por Thores Theörell, em 1988, e trata-se de uma versão
resumida do JCQ, contendo 17 itens: cinco para avaliar demanda; seis para
avaliação da dimensão controle e seis para a avaliação da dimensão suporte
social(14).
O fato de existirem diferentes formas de avaliar as categorias de exposição ao
estresse ocupacional torna o modelo Demanda-Controle demasiadamente complexo,
exigindo estudos que auxiliem sua utilização.
Diante do exposto e ciente da importância desse modelo para a avaliação do
estresse laboral e da necessidade de divulgação do mesmo entre enfermeiros,
elaborou-se este estudo com o objetivo de avaliar a utilização do modelo
Demanda-Controle para investigação do estresse ocupacional na enfermagem
brasileira.
MÉTODO
Estudo de revisão integrativa, a qual foi escolhida porque corresponde a um
método de pesquisa que viabiliza análise de pesquisas científicas de modo
sistemático e amplo, favorecendo a caracterização do conhecimento produzido
sobre a utilização do Modelo Demanda - Controle para avaliação do estresse
ocupacional. Permitindo ainda revelar lacunas do conhecimento sobre a temática
estudada(15).
Para a realização deste estudo, seis etapas foram percorridas: estabelecimento
do problema de revisão; seleção da amostra; categorização dos estudos; análise
dos resultados; apresentação e discussão dos resultados; e por fim,
apresentação da revisão(16).
O estudo foi direcionado pelo seguinte questionamento: "Qual o conhecimento
científico produzido, no período de 2000 a 2011, sobre o estresse ocupacional
na enfermagem brasileira com a utilização do modelo Demanda-Controle?"
No desenvolvimento desse estudo selecionamos as pesquisas divulgadas por meio
de resumos publicados em anais de eventos científicos, artigos, teses e
dissertações, publicados na íntegra ou em suas versões resumidas e indexados
nas seguintes bases de dados: Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde
(LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (MEDLINE),
Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e banco de teses da CAPES.
Para seleção do material científico encontrado foram utilizados os seguintes
critérios de inclusão: artigos científicos nacionais, publicados em português e
inglês, durante o período de 2000 a fevereiro de 2011, que avaliaram o estresse
ocupacional por meio das versões validadas e adaptadas para a língua portuguesa
do JCQ e da JSS; com resumos ou textos na íntegra disponíveis nas bases de
dados selecionadas. Foram empregadas as seguintes palavras-chave para a busca
dos estudos: estresse ocupacional; estresse; enfermagem e Karasek.
Para alcance do objetivo proposto elaborou-se um instrumento, o qual foi
submetido a validação aparente e de conteúdo por três juízes enfermeiros,
contendo dados relacionados à identificação da pesquisa, objetivo e
características metodológicas, instrumento utilizado, população avaliada,
análise dos dados e principais resultados. A apresentação dos resultados e
discussão dos dados obtidos foi realizada de forma descritiva e em quadro
sinóptico.
RESULTADOS
No período delimitado, foram identificados 200 estudos que apresentavam como
tema principal o estresse ocupacional de acordo com as bases teóricas do modelo
Demanda-Controle. Destes estudos, excluímos 167 por não terem sido realizados
no Brasil. Foram excluídos outros 17 estudos: um por se tratar de revisão de
literatura sobre o tema; outro por abordar o processo de adaptação cultural da
JSS, não atendendo aos objetivos desse estudo; dez por se tratar da avaliação
do estresse entre outros profissionais; e cinco por terem sido encontrados em
mais de uma base de dados. Foram avaliados, portanto, 16 estudos.
Das 16 pesquisas selecionadas, 12 eram artigos científicos, todos localizados
na íntegra; três eram dissertações de mestrado, das quais uma foi localizada na
íntegra; e uma era tese de doutorado, localizada em sua versão resumida.
O Quadro_1 apresenta os estudos analisados, segundo os autores, ano de
publicação, instrumentos utilizados, população estudada, análise dos dados e os
principais resultados encontrados.
Observou-se uma lacuna de publicações referente ao estresse ocupacional com a
utilização do modelo Demanda-Controle na enfermagem nos anos de 2000 a 2002, e
2004 a 2005. A frequência de publicações ficou distribuída da seguinte forma:
2003 (1 artigo); 2006 (1 artigo); 2007 (2 artigos); 2008 (3 artigos), 2009 (5
artigos), 2010 (1 artigo) e 2011 (3 artigos), evidenciando que as publicações
sobre o tema tomaram maior impulso a partir de 2007, atingindo maior número em
2009 (31,25%). Embora se observe ainda a necessidade de divulgação do modelo
Demanda-Controle na enfermagem, haja vista que o número total de publicações
ainda é pequeno quando comparado aos estudos internacionais, observa-se que o
ano de 2011 poderá mudar este cenário, contribuindo ainda mais para a
divulgação do tema.
Os instrumentos de medida foram utilizados de forma equilibrada. O Job Content
Questionnaire foi utilizado em sete estudos(10,17,19,24,26-27,31) e a Job
Stress Scale foi utilizada em nove estudos(18,20-23,25,28-30). Quanto às
unidades de trabalho avaliadas, constatou-se que a maioria dos estudos avaliou
os trabalhadores de unidades gerais, abertas (68,75%); sendo que as unidades de
centro cirúrgico(25,27) e terapia intensiva(21,26) foram abordadas isoladamente
em dois estudos e junto com outras unidades em um estudo(18).
De acordo com a avaliação dos estudos, constatou-se que a principal forma de
avaliar os aspectos psicossociais relacionados ao trabalho através da
utilização do modelo Demanda-Controle nos estudos que utilizaram o Job
ContentQuestionnaire foi por meio da categorização das dimensões Demanda e
Controle, a partir das quais foram identificados os trabalhadores ativos,
passivos, de alto desgaste e baixo desgaste.
Com relação à Job Stress Scale, observou-se uma maior variação na forma de
análise, ou seja, um estudo(22) utilizou o escore contínuo das dimensões
Demanda e Controle; cinco(18,20-21,23) realizaram a categorização das
dimensões, a partir da qual se formaram os quadrantes propostos no modelo
Demanda-Controle; outro estudo(25) categorizou as dimensões Demanda e Controle
em alta e baixa demanda e alto e baixo controle, utilizando a mediana como
ponto de corte, e a seguir classificou os trabalhadores nos três grupos de
exposição ao estresse ocupacional, conforme proposto em estudo prévio(19); e,
por último, um estudo(29) utilizou a razão entre Demanda e Controle além dos
escores das dimensões.
Embora os estudos analisados tenham apresentado a associação de Demanda e
Controle com distúrbios osteomusculares, problemas relacionados à saúde mental,
acidente com material biológico, capacidade para o trabalho e qualidade de
vida, a maioria dos estudos(17-20,24,30) (37,5%) avaliou a associação dessas
variáveis com os distúrbios psíquicos, constatando que, no geral, a prevalência
destes transtornos é mais elevada entre os profissionais com trabalho de alta
exigência. Os resultados dos estudos identificaram também que os Distúrbios
Psíquicos Menores (DPM) apresentaram associação positiva com Demanda
psicológica, ou seja, quanto maior a Demanda, por exemplo, maior a presença de
DPM. Nesses estudos observou-se que a prevalência de Transtornos Mentais Comuns
(TMC) ficou entre 23,6% e 26,3%, enquanto a prevalência de DPM foi de 18,7%.
Evidenciou-se também que os profissionais de enfermagem encontravam-se no
quadrante de alta exigência (21,2% a 44,1% dos trabalhadores) e no quadrante de
trabalho ativo (41% dos trabalhadores).
Para finalizar a análise dos estudos, subdividiu-se o tema abordado em três
categorias: 1- avaliação de Demanda, Controle e aspectos relacionados à saúde
do trabalhador (9 artigos - 56,25%)(10,17-20,24,26,29-30); 2- avaliação de
Demanda, Controle e aspectos relacionados ao ambiente de trabalho (3 artigos -
18,75%)(23,28,31); avaliação da presença do estresse ocupacional segundo o
modelo D-C (4 artigos - 25%)(21-22,25,27).
DISCUSSÃO
O modelo Demanda-Controle alcançou uma disseminação internacional e tem sido
amplamente usado em países como Suécia, Dinamarca, Suíça, Inglaterra, Estados
Unidos e Japão, sendo que a expansão do uso do JCQ promoveu a criação de um
centro agregador de pesquisadores e de informações sobre o Modelo Demanda-
Controle(3).
De acordo com o resultado obtido neste estudo, podemos observar que, no Brasil,
os estudos voltados à avaliação dos aspectos psicossociais relacionados ao
trabalho por meio da utilização do Modelo Demanda-Controle vêm crescendo
gradativamente, principalmente a partir de 2008, tornando-se um modelo
investigativo de grande repercussão na área do estresse ocupacional. Apesar
desse aspecto, considera-se que estudos desta natureza devem ser realizados com
maior frequência para ampliar ainda mais a aplicação do modelo Demanda-
Controle e consequentemente melhorar as condições de trabalho dos profissionais
investigados.
Com relação a esse aspecto, observamos que o ano de 2011 obteve um número
significativo de publicações (três estudos), considerando que foram analisados
apenas os dois primeiros meses deste ano. Não podemos, no entanto, deixar de
mencionar que o ano de 2010 contribuiu minimamente com publicações nesta área
(apenas um estudo), o que poderia comprometer o avanço dessa temática dentro da
enfermagem.
O estudo sobre o estresse ocupacional entre trabalhadores de enfermagem se
justifica uma vez que esses profissionais, em sua atividade laboral no contexto
hospitalar, enfrentam uma exigência emocional adicional devido a uma série de
estressores, tais como, problemas de relacionamento e interação com membros de
outras equipes, mudanças tecnológicas, falta de recursos humanos e de material,
a assistência de enfermagem que envolve a dor, a morte e situações de urgência,
interferência na vida pessoal, entre outros(19).
Com relação à análise dos dados dos estudos que fizeram parte desta revisão,
verificamos que alguns autores estudaram as dimensões Demanda e Controle como
variáveis contínuas, outros utilizaram os quadrantes, a razão D-C e, ainda, a
frequência de respostas aos itens do instrumento. No entanto, os motivos pelos
quais os autores optaram por uma ou outra forma de analisar a exposição do
trabalhador não ficaram bem esclarecidos nos estudos avaliados.
Essa situação foi bastante similar à encontrada internacionalmente, ou seja, há
estudos cuja análise dos dados foi realizada por meio da razão entre demanda e
controle(32), através da categorização da escala segundo os quadrantes(33) e
ainda através dos escores contínuos de demanda e controle(34).
Alguns autores(3) já haviam apontado que a diversidade metodológica, teórica e
conceitual predomina nos estudos realizados, ou seja, cada estudo avalia um
aspecto específico, ou um mesmo aspecto é avaliado de modo diferente, ou ainda,
é dada denominações diversas para um mesmo aspecto. Esses autores assinalaram
que tal situação tem dificultado avanços importantes, especialmente aqueles
referentes às intervenções no ambiente de trabalho, uma vez que impossibilita a
comparação entre os estudos realizados. Considera-se também que a utilização de
conceitos e instrumentos distintos para o mesmo constructo dificulta a
comparação dos resultados dos estudos e, em consequência, a implementação de
medidas de melhoria nas condições de trabalho.
Ainda com relação à análise dos dados aplicada aos estudos encontrados, apenas
um estudo utilizou a razão entre Demanda e Controle (Razão D/C). Esse aspecto
pode ser justificado uma vez que o uso da razão para análise da exposição do
trabalhador implica em definir apenas os dois grupos extremos: o de menor e o
de maior desgaste(4). Ao se utilizar essa forma de avaliação os grupos passivos
e ativos não são delimitados o que poderia prejudicar a investigação.
Já a escolha pelo uso dos quadrantes é de extrema importância, uma vez que
todos os grupos podem ser avaliados. A não inclusão do grupo de trabalhadores
passivos que também apresenta baixo controle, além do grupo com maior desgaste,
pode dificultar a análise das condições de trabalho e a produção de soluções
para os problemas enfrentados(4).
Quanto aos instrumentos de medida, observou-se que o JCQ e a JSS foram
utilizadas de forma equilibrada, constatando que apesar do JCQ apresentar um
formato longo, com 49 itens, sua utilização não ficou limitada. A existência de
versões resumidas para diversos instrumentos internacionalmente conhecidos é
uma realidade que amplia a utilização dos mesmos, uma vez que a praticidade e a
economia de tempo são fatores importantes, tanto para quem aplica quanto para
quem responde o instrumento. No entanto, as versões reduzidas além de manter a
representação do construto de interesse, devem preservar adequadas propriedades
métricas, o que se observou na versão resumida do JCQ(14).
O estudo da interação dos problemas relacionados à saúde mental e do
comportamento humano no trabalho tem obtido cada vez mais visibilidade
nacionalmente, justificando a predominância de pesquisas que abordaram esse
aspecto dentre os estudos avaliados.
CONCLUSÃO
Conclui-se que, apesar dos resultados apontarem para um crescimento do tema
estresse ocupacional relacionado ao modelo Demanda-Controle, observou-se uma
carência de produção científica nacional, sugerindo-se a necessidade de maior
atuação dos pesquisadores em estudos de intervenção que possibilitem a redução
do estresse laboral e, consequentemente, a melhoria do estado de saúde dos
trabalhadores.
