Atuação do enfermeiro na prescrição de contraceptivos hormonais na rede de
atenção primária em saúde
INTRODUÇÃO
A assistência ao planejamento familiar no Brasil é oferecida pela rede de
atenção primária à saúde como parte integrante do modelo de descentralização do
Sistema Único de Saúde, sendo uma das sete áreas prioritárias de intervenção na
atenção primária definida na Norma Operacional da Assistência(1).
O Ministério da Saúde, tomando por base o dispositivo da lei do planejamento
familiar (Lei nº. 9.263/96), determina como competência dos profissionais de
saúde, assistir em concepção e contracepção, empenhando-se em informar os
indivíduos sobre as opções e finalidades dos métodos disponíveis. A atuação dos
profissionais de saúde neste âmbito deve, também, estar pautada no princípio da
paternidade responsável e no direito de livre escolha dos indivíduos e/ou
casais, obedecendo ao Artigo 226, Parágrafo 7, da Constituição da República
Federativa do Brasil(2).
O acesso à informação de boa qualidade e a disponibilidade de alternativas
contraceptivas são aspectos fundamentais nos programas de planejamento familiar
à população em geral. O conhecimento inadequado sobre qualquer método
anticoncepcional pode ser um fator de resistência à aceitabilidade e uso do
método. Do mesmo modo, o alto nível de conhecimento sobre os métodos
anticoncepcionais (MAC) não determinará nenhuma mudança de comportamento se
estes não estiverem acessíveis à livre escolha da população(3).
A opção por um MAC implica tanto o número de métodos oferecidos quanto a sua
variedade, em termos das características intrínsecas de cada um. Desta forma,
para que as pessoas, de fato, tenham opção e possam escolher livremente, é
relevante também a informação científica recebida e assimilada acerca dos MAC
disponíveis. Por outro lado, na prática assistencial, tem se verificado que as
mulheres quando pretendem usar um método específico, chegam aos serviços de
saúde com a decisão tomada e não se mostram receptivas a uma orientação ampla e
completa acerca de todas as alternativas de MAC disponíveis(4).
Para que haja uma boa gestão do cuidado a competência profissional no campo da
anticoncepção deve-se incluir conhecimentos técnicos, científicos e culturais
atualizados, direcionados ao atendimento das necessidades da saúde sexual e
reprodutiva dos clientes. Isso inclui habilidade para dar orientação, informar
e comunicar-se adequadamente, participando da tomada de decisões quanto aos MAC
e acolhendo com respeito o/a cliente(5).
É preciso à implementação de políticas públicas de planejamento familiar que
reconheçam o potencial do enfermeiro em manejar os métodos anticoncepcionais e
explicitem seu amparo legal para que assuma com autonomia essa área do cuidado
para a qual soma grande contribuição(6).
Tendo em vista esses aspectos, o objetivo deste estudo foi conhecer e analisar
a atuação do enfermeiro na prescrição dos contraceptivos hormonais reversíveis
na Rede de Atenção Primária a Saúde, observando a legislação vigente, condições
de trabalho e capacitação dos enfermeiros.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal, realizado no período de setembro a novembro
de 2010 no município de Rio Branco, capital do Estado do Acre. A área de
abrangência da assistência primária à saúde na capital é de 13 (treze)
distritos urbanos e 3 (três) rurais através da modalidade gestão plena da
atenção primária, o que gera um percentual na cobertura dos serviços de saúde
de 50,4% da população.
A distribuição dos profissionais nesse período foi de 45 enfermeiros no
Programa de Saúde da Família (PSF) e 65 enfermeiros nos Centros de Saúde,
totalizando 110 profissionais (dados fornecidos pela Secretaria Municipal de
Saúde de Rio Branco - SEMSA). Foram excluídos os profissionais que se
encontravam licenciados, em período de férias ou que se recusaram a participar
do estudo. Assim, a amostra foi composta por 64 enfermeiros que estavam lotados
nas unidades assistenciais do município.
Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e
a coleta de dados foi realizada mediante entrevistas no próprio local de
trabalho com cada profissional com preenchimento de questionário estruturado.
Os dados obtidos no inquérito foram processados em pacote estatístico SPSS
(Statistical Package for Social Science), versão 13.0 for Windows. A partir dos
resultados obtidos foi calculada a prevalência de prescrição por parte dos
profissionais entrevistados e o percentual de enfermeiros que tem conhecimento
sobre a legislação que rege a prescrição da enfermagem. Em complemento, foi
analisada a atuação dos enfermeiros da atenção primária na orientação quanto ao
uso de anticoncepcionais, com ênfase na existência ou não de orientação e/ou
notificação de reações adversas.
Conforme prerrogativas da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do
Acre sob protocolo nº 23107.013171/2010-96.
RESULTADOS
Segundo a Lei do Exercício Profissional do Enfermeiro 7.498/1986 e a Resolução
COFEN nº 271/2001, o enfermeiro pode prescrever os anticoncepcionais hormonais
orais; todavia, os hormonais injetáveis, quando utilizados pela primeira vez,
seriam transcrição da prescrição, já que a cliente deve passar necessariamente
por uma consulta médica (Fluxograma_1).
Os enfermeiros lotados nas unidades de atenção primária à saúde do município de
Rio Branco foram questionados quanto à prescrição de anticoncepcionais. A
maioria (96,9%) respondeu que prescreviam anticoncepcionais e somente 3,1%
relataram que não realizavam a prescrição.
Dentre os profissionais que realizavam prescrição dos MAC, apenas 15
enfermeiros afirmaram que prescreviam somente os anticoncepcionais hormonais
orais e que os injetáveis eram transcritos após avaliação médica. Um achado
interessante foi o fato de todos os enfermeiros relatarem a escassa
participação dos profissionais médicos nas atividades de planejamento familiar
ou a inexistência desse profissional nas unidades de saúde, o que dificultava o
fluxo correto de atendimento.
A respeito do conhecimento da legislação que rege a prescrição de enfermagem,
90,6% dos enfermeiros disseram que conheciam a legislação vigente e apenas 9,4%
não tinham conhecimento pleno sobre esta. Dentre as respostas positivas,
podemos dividir os profissionais em dois grupos importantes: os enfermeiros que
tinham total conhecimento sobre a legislação e os que disseram que sabiam da
sua existência, mas não sabiam citá-la. Observou-se então a falta de
capacitação dos enfermeiros quanto à disciplina de deontologia da enfermagem,
seu respaldo legal.
Para a avaliação da clínica utilizada pelo enfermeiro, foi questionado em que
era baseada a escolha do anticoncepcional. As mais diversas respostas foram
agrupadas em quatro categorias: anamnese, idade da cliente, disponibilidade do
MAC na unidade e escolha da cliente (Gráfico_1). A resposta "escolha da
cliente" foi a mais utilizada para prescrição dos MAC.
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Em relação à capacitação profissional para escolha e prescrição dos MAC, 90,6%
dos enfermeiros afirmaram que estão no serviço há bastante tempo, além de terem
fácil acesso aos Manuais do Ministério da Saúde e outros livros de consulta.
Apenas 9,4% responderam que não se sentiam capacitados, devido a pouca
experiência e principalmente porque os métodos hormonais estão em constante
atualização e desta forma precisam de um cuidado especial no seu manejo.
Quando os enfermeiros foram questionados sobre a existência de orientação
durante a dispensação do anticoncepcional, e se havia notificação de reações
adversas, a maioria (90%) foi enfática afirmando que havia orientação,
principalmente sobre vantagens e desvantagens do método e as possíveis reações
adversas que poderiam ocorrer.
Quanto à notificação, alguns disseram que nunca notificaram nenhuma reação
devido não existir um feedback entre a mulher e o enfermeiro, mesmo quando este
solicita seu retorno à unidade de saúde; outros argumentaram que não existe
nenhum documento específico para notificação de reações adversas para os
contraceptivos; e uma pequena parcela realizava as anotações no prontuário da
cliente e alterava o MAC ou encaminhava para o médico quando ocorria algum
desconforto com o método.
Observando a necessidade de elaboração de rotinas e protocolos para o serviço
de enfermagem da Rede de Atenção Primária a Saúde do município de Rio Branco,
relacionado ao planejamento familiar, perguntou-se ao enfermeiro se o mesmo os
utilizaria como balizador na escolha e prescrição dos anticoncepcionais
hormonais reversíveis. Os resultados foram: 96,9% afirmaram que utilizariam,
pois teriam mais respaldo legal e segurança na escolha e prescrição dos
contraceptivos, além de ser uma Sistematização da Assistência em Enfermagem; e
3,1% disseram que não utilizariam, pois já existia a Lei nº 7.498/1986 e não
havia necessidade da criação de mais um documento.
DISCUSSÃO
A prescrição de medicamentos é uma atividade praticada pelo enfermeiro como
integrante da equipe de saúde. No entanto, os limites legais para a prática
desta ação são os Programas de Saúde Pública e rotinas que tenham sido
aprovadas em instituições de saúde, pública ou privada(7). Com isso, um estudo
mostrou que sem conhecer os seus limites e/ou práticas profissionais, devido ao
simples fato de não deter conhecimentos necessários de sua legislação
profissional, leva o próprio enfermeiro a reduzir e limitar sua autonomia
profissional(8).
Na rede de atenção primária em Rio Branco-AC, podem-se perceber apenas três
tipos de atendimento, em contraste com uma pesquisa realizada no estado do
Ceará, no qual foram identificados cinco variedades de atendimento: (1) a
prescrição dos MAC por enfermeiros em 48,3% das equipes; (2) a prescrição da
maioria dos MAC por enfermeiros, exceto o injetável, em 17,2% das equipes; (3)
a prescrição dos MAC por enfermeiros, à exceção do injetável e do anovulatório
oral, em 13,8% das equipes; (4) a prescrição dos MAC somente pelo médico em
13,8% das equipes; e (5) a entrega dos MAC por enfermeiros que não realizavam a
prescrição formalmente por temerem denúncia em 6,9% equipes(6).
Nesta mesma pesquisa, foi observado que parte dos enfermeiros que prescrevia os
métodos anticoncepcionais atribuiu o fato à inexistência de médico na equipe, a
falta de dedicação em tempo integral a Unidade Básica de Saúde e ao pouco
envolvimento destes nas ações de planejamento familiar(6), corroborando com
achados do presente estudo. O enfermeiro que possuía competência realizava a
prescrição dos MAC, sem amparo legal, devido à solicitação das usuárias e
necessidade da comunidade(6).
Isso demonstra que a prescrição e a dispensação dos MAC continuam associadas às
barreiras institucionais e profissionais. Percebe-se que a ausência de médico
ou a alta rotatividade, além do pouco envolvimento nas atividades de
planejamento familiar e cumprimento parcial de carga horária, afetavam a
atividade de enfermagem quanto ao mecanismo de prescrição.
De acordo com entendimento do Conselho Internacional de Enfermeiros, para que o
enfermeiro possa exercer práticas avançadas de enfermagem, inclusive a
prescrição de medicamentos, deveria ter como mínimo de formação o grau de
mestre em enfermagem, mestrado profissionalizante ou alguma forma de pós-
graduação em práticas avançadas ou especializadas de enfermagem. Seria, pois,
um profissional com conhecimento especializado e habilidade para decisões
complexas, além de competência clínica para a prática de atividades expandidas,
cujas características estariam conformadas pelo contexto institucional onde
esteja habilitado a exercer a atividade profissional(9).
O Ministério da Saúde, em relatório de avaliação das Equipes de Saúde da
Família, revelou que mais da metade dos profissionais médicos e enfermeiros,
atuantes em saúde da mulher, não foram capacitados para as ações em
planejamento familiar, tratamento de afecções ginecológicas, prevenção de
câncer de colo uterino e consultas pré-natal(10).
Apesar da maioria dos enfermeiros já ter tido acesso a cursos sobre a temática
em estudo, quase a totalidade afirmou alguma debilidade no desempenho de suas
atividades. A capacitação é um dos meios para melhorar a competência técnica,
entretanto, não é sinônimo de qualidade(5). Com a escassez de médico nas
Unidades Básicas de Saúde e uma política expansionista aliada à desorientação
dos programas de educação continuada, instituiu-se portarias que regulamentam
as práticas de enfermagem com intuito de suprir a necessidade do serviço, e
assim aumentando ainda mais as responsabilidades do enfermeiro tornando-
o cauteloso em suas atividades(8).
Foi visto que, para a prescrição dos MAC, a maioria dos enfermeiros aceita a
escolha da cliente, respeitando o Artigo 226, Parágrafo 7, da Constituição da
República Federativa do Brasil, em relação ao direito de livre escolha dos
indivíduos e/ou casais(2), além de utilizarem outras clínicas como anamnese,
idade da cliente e disponibilidade do MAC na unidade.
Considera-se como direito reprodutivo o
direito das pessoas de decidirem, de forma livre e responsável, se
querem ou não ter filhos, quantos filhos desejam ter e em que momento
de suas vidas. Direito a informações, meios, métodos e técnicas para
ter ou não ter filhos. Direito de exercer a sexualidade e a
reprodução livre de discriminação, imposição e violência.
Os profissionais de saúde devem oferecer subsídios para a efetivação destes
direitos(11).
Já foi demonstrado, corroborando os resultados encontrados neste trabalho, que
o planejamento familiar é um conjunto de ações em que são oferecidos recursos
tanto para a concepção quanto para a contracepção(11-12). Esses recursos devem
ser cientificamente aceitos e não colocar em risco a vida da pessoa, com
garantia da liberdade de escolha. Nesse sentido, é importante que as mulheres
recebam informações corretas e completas, compreendam os riscos e benefícios
que cada método oferece, podendo, assim, encontrar alternativas quanto à
aceitação e escolha do método desejado.
A ação educativa em saúde é uma das atividades inerentes à enfermagem,
desempenhada em toda sua área de atuação, que deve ser desenvolvida em todos os
níveis de atenção à saúde. A respeito da prática educativa, os profissionais de
saúde e a equipe de enfermagem devem empenhar-se nas informações precisas aos
usuários, para que tenham conhecimento sobre todas as alternativas de
anticoncepção e possam participar livre e ativamente da escolha do método
contraceptivo(13).
Sobre a escolha da cliente, foi observado que das mulheres que procuraram o
atendimento já com o MAC pretendido em mente, optaram pelo mesmo método que
pensavam em escolher quando procuram o serviço(14).
Segundo estudo feito com usuárias de um serviço de saúde(15), de quase todas as
mulheres que chegaram ao ambulatório já com o MAC escolhido, poucas mudaram de
método, entendendo-se que as mulheres utilizavam o conteúdo recebido na prática
educativa como uma espécie de legitimador do que já tinham em mente. Esses
resultados levam à reflexão sobre qual o papel das práticas educativas, já que
as mulheres chegam ao serviço com pré-concepções sobre os métodos
contraceptivos e acabam escolhendo o mesmo método que queriam quando chegaram
para o atendimento do planejamento familiar(14).
A falta de disponibilidade do contraceptivo nas unidades básicas de saúde não é
uma realidade só do município de Rio Branco-AC. Uma pesquisa demonstrou as
dificuldades de obtenção dos métodos no serviço de planejamento familiar em
estudo realizado em Salvador. Os dados revelaram que 40% das entrevistadas
tinham dificuldades de obtenção do anticoncepcional injetável, seguindo 20% do
oral e 10% do preservativo(16). A opção das mulheres pela esterilização pode
ser indicativa de rejeição as alternativas oferecidas pelos serviços de saúde,
na busca de assegurar o controle sobre sua fecundidade.
Um amplo estudo realizado em quatro capitais brasileiras, mostrou dificuldades
de comunicação com o Ministério da Saúde para solicitar recursos, informações
ou revisão dos quantitativos de métodos enviados ao município. Foi relatado
ainda que, o suprimento dos insumos era de responsabilidade compartilhada entre
município, estado e Ministério da Saúde. No entanto, os gestores e
profissionais entendiam que a responsabilidade era somente do Ministério da
Saúde. Os municípios necessitam ser responsabilizados pela aquisição dos MAC,
pela demora na irregularidade e insuficiência dos recursos. Foi apontado também
o excesso de burocracia para compra desses insumos em alguns municípios
repercutindo na falta dos métodos nas unidades de saúde(17).
Segundo o anexo IV da Portaria nº 4.217, que aprova as normas de financiamento
e execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, é de
responsabilidade do Ministério da Saúde o financiamento, aquisição e
distribuição de todos os MAC disponibilizados. Foi observado que a pequena
variedade e/ou a oferta irregular dos MAC representa um obstáculo ao manejo das
contraindicações e da livre escolha do método, uma vez que as usuárias se
arriscam a receber o método que estiver disponível, como também demonstrado por
outro estudo(5).
Neste trabalho, a maioria dos enfermeiros relatou que ofereciam todas as
orientações necessárias sobre os MAC. Foi evidenciado em outro estudo(18) que.
dentre os enfermeiros entrevistados sobre as atividades que desenvolvem na
assistência ao planejamento familiar, 51,7% destacaram a consulta de enfermagem
com seu componente de orientação individual; outros 48,3% enfatizaram realizar,
além da consulta de enfermagem, trabalhos com grupos, porém reconhecendo
realizarem esporadicamente. Isso mostra que uma das principais atividades do
enfermeiro é a orientação aliada à educação em saúde.
Ficou evidenciada nesta pesquisa a falta da atividade dos enfermeiros no que
tange à notificação de efeitos adversos. Recentemente, foi observado que os
eventos adversos foram notificados por profissionais de saúde (51%), por
usuários (32%) e em 17% das notificações não foi informada a origem. Dentre os
profissionais de saúde, 58,8 % das notificações são provenientes de
farmacêuticos, 33,3% de médicos e 7,8% de enfermeiros(19). Este estudo
demonstrou que os enfermeiros são os que menos realizam notificações dos
efeitos adversos.
A Organização Mundial da Saúde define o conceito de farmacovigilância como
sendo a ciência relativa à detecção, avaliação, compreensão e prevenção dos
efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. A
farmacovigilância visa detectar precocemente eventos adversos conhecidos ou
não, monitorando também possíveis aumentos na incidência dos casos(19).
O enfermeiro deve monitorar quaisquer alterações que os contraceptivos possam
causar na saúde dos seus clientes, tendo como responsabilidade realizar as
anotações cabíveis, podendo, por exemplo, aconselhar uma cliente a mudar de
método contraceptivo(20).
Este trabalho também revelou que os enfermeiros não se sentem capacitados,
gerando insegurança nas ações prescritivas, apesar de existir um Protocolo do
Ministério da Saúde que regulamenta o ato do Enfermeiro prescrever dentro dos
programas de saúde, com atribuições específicas na Estratégia Saúde da Família
normatizadas(9).
Com isso, para atuar na assistência ao planejamento familiar nas unidades
básicas, é necessário elaborar rotinas e protocolos reconhecidos e acatados
pela Secretaria de Saúde do Município. A participação do gestor municipal é
significante na validação dos protocolos e rotinas elaborados pelos
enfermeiros, a fim de que possam exercer com autonomia suas atribuições
profissionais, amparados pelos Conselhos Regionais e Federal de Enfermagem e
normatizações do Ministério da Saúde em relação aos programas(12).
Após pesquisa bibliográfica em sites de busca e nas bases de dados MEDLINE/
PubMed, LILACS e SciELO, sobre o assunto em questão, verificou-se que esta
necessidade presente no município de Rio Branco também é descrita em outros
locais do país, sendo encontrado pouquíssimos protocolos terapêuticos para o
fornecimentos de métodos contraceptivos reversíveis, localizados principalmente
na região sul e sudeste.
O protocolo se torna uma instrução escrita específica para administração de
determinados medicamentos em uma determinada situação clínica, que neste estudo
seriam os anticoncepcionais hormonais. Essa instrução pode ser elaborada dentro
de qualquer instituição, pública ou privada, e aprovada pelo dirigente local. O
protocolo é amplamente usado no Reino Unido, Austrália e Nova Zelândia, além do
Brasil. O uso do protocolo pode ser o caminho para que enfermeiros possam
futuramente prescrever mais e de forma independente(8).
RECOMENDAÇÕES
Para uma melhor assistência no planejamento familiar, um estudo propõe uma
modalidade de capacitação com base em competências, com monitoramento periódico
em serviço, no qual se avalia o nível de aprendizagem e de realização do
participante e não o tempo gasto na capacitação ou o que foi assimilado pelo
profissional(5).
Todos os profissionais que trabalham na área da saúde devem ser capacitados
permanentemente, em virtude do surgimento de novos conceitos capazes de
assegurar a aplicabilidade de novas estratégias para atender a qualidade e as
necessidades na demanda do serviço. O impedimento técnico é um aspecto
denunciado em vários estudos que confirmaram a necessidade de treinamento e
reciclagem de médicos e enfermeiros que lidam com o planejamento familiar no
Brasil(6).
A resolução do impasse legal quanto à prescrição dos métodos anticoncepcionais
merece uma tomada de decisão urgente, pois configura barreira da comunidade aos
MAC e transtorno legal e ético ao profissional(6). É preciso, pois, uma
política nacional de planejamento familiar que reconheça o potencial do
enfermeiro em manejar os métodos anticoncepcionais e explicite seu amparo legal
para que assuma com autonomia essa área do cuidado para a qual soma grande
contribuição.
CONCLUSÃO
Para escolher um método contraceptivo de forma livre e informada, cada
indivíduo precisa conhecer e ter acesso a todos os métodos contraceptivos
cientificamente comprovados e disponíveis, adotando aquele que seja mais
adequado às suas particularidades e condições de vida. As informações
analisadas no presente estudo permitiram observar que o profissional precisa
estar capacitado durante a prescrição do anticoncepcional escolhido pela
cliente. Isto só se torna possível a partir da aquisição de conhecimento
técnico-científico sobre as principais reações adversas, indicações e
contraindicações e formas de orientação por parte do enfermeiro quanto ao uso
de contraceptivos hormonais, sendo esta uma das principais atividades desse
profissional.
Os protocolos clínicos são resultado de consenso técnico-científico e são
formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e
posologia. Eles desempenham um importante papel para a melhoria da qualidade da
atenção à saúde, para a prescrição segura e eficaz, para a atualização e
democratização do conhecimento e para a melhoria da qualidade da informação
prestada. Além de promover o uso racional dos medicamentos por meio de
regulamentação de indicações e esquemas terapêuticos, estabelecendo mecanismos
de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados. Portanto, a utilização
de protocolos clínicos proporcionará uma melhora na qualidade da assistência
prestada pelo profissional de Enfermagem durante as consultas de Planejamento
Familiar.
