Adesão de pacientes hipertensos ao tratamento medicamentoso
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial representa atualmente uma das doenças mais prevalentes
no Brasil e no mundo. É considerada, um dos principais fatores de risco
modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública(1). Além do
número de internações, a hipertensão arterial apresenta custos médicos e
socioeconômicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicações,
como acidente vascular encefálico, doença arterial coronária, insuficiência
cardíaca, insuficiência renal, insuficiência vascular periférica e retinopatia
hipertensiva(2). Devido ao elevado número de morbidade e mortalidade e dos
custos hospitalares a adesão do paciente ao tratamento adequado é de essencial
importância.
A adesão ao tratamento é a extensão pela qual o comportamento de uma pessoa
reflete mudanças significativas no estilo de vida e está diretamente associada
ao cumprimento de hábitos de vida saudáveis, conforme as recomendações feitas
pelo provedor de cuidados da saúde(3). Em contrapartida, a não adesão
medicamentosa está relacionada não somente ao ato de ingerir o medicamento
prescrito, mas na forma como o paciente conduz o tratamento, sendo influenciada
por várias dimensões(4). Deve-se considerar a vontade do indivíduo em
participar e colaborar no tratamento, bem como o comportamento, sentimentos,
posicionamentos e efeitos psicológicos relacionados ao processo de adoecer e
conviver com a doença(5).
Em relação à hipertensão arterial, alguns fatores podem estar relacionados com
a adesão do paciente ao tratamento, ressaltando-se a falta de conhecimento
sobre a doença e motivação para tratar uma doença crônica; o baixo nível
socioeconômico; aspectos culturais (crenças inadequadas adquiridas no seu
contexto familiar); baixa autoestima; relacionamento ineficaz com a equipe de
saúde; tempo prolongado de atendimento; dificuldades no acesso aos serviços de
saúde (consultas); custo dos medicamentos, bem como seus efeitos indesejáveis,
os quais interferem na adesão ao tratamento e consequentemente, na qualidade de
vida(5). Outros fatores que podem estar associados são fatores demográficos,
clínicos e comportamentais, além de fatores psicológicos e sociais(6).
Assim, a adesão sofre influência tanto de fatores externos quanto de fatores
diretamente ligados ao paciente (como aqueles relacionados à sua percepção,
conhecimento, atitudes, crenças, aceitação, percepções, expectativas e
motivação)(7-8). Neste contexto, o enfermeiro deve identificar estes fatores
com o intuito de realizar intervenções que favoreçam e apoiem a atitude
aderente destes pacientes.
OBJETIVO
O objetivo do estudo foi o de identificar a adesão à terapêutica medicamentosa
em hipertensos, bem como os fatores, diretamente relacionados aos pacientes e
que estão associados a esta adesão.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo e de corte transversal desenvolvido em um
Ambulatório de Hipertensão e Metabologia. A amostra foi constituída por 77
pacientes, selecionados aleatoriamente e por meio de sorteio de prontuários, no
dia da consulta ambulatorial. Os critérios de inclusão foram: pacientes
cadastrados há mais de um ano no serviço, maiores de dezoito anos, com
necessidade de tratamento farmacológico e que já faziam uso de medicamentos e
que aceitaram participar do estudo com assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. A decisão pelo tempo de acompanhamento mínimo de um ano
foi devido à prevalência de abandono no primeiro ano de tratamento, o que
ocorre em média a 35% dos pacientes hipertensos(9). Este estudo teve aprovação
do Comitê de Ética e Pesquisa da UNIFESP, Parecer nº 009/2009.
Para avaliar a aderência dos pacientes foi utilizada a Medida de Adesão ao
Tratamento (MAT) validada em Lisboa/Portugal em 2001(10). Este instrumento foi
utilizado no Brasil para avaliar a aderência ao tratamento de uma amostra de
indivíduos com diabetes(11). O questionário contém as seguintes perguntas: 1)
Alguma vez o(a) Sr(a) esqueceu de tomar os medicamentos para a sua doença? 2)
Alguma vez foi descuidado(a) com as horas da tomada dos medicamentos para a sua
doença? 3) Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença, por
sua iniciativa, por ter se sentido melhor? 4) Alguma vez deixou de tomar os
medicamentos para a sua doença, por sua iniciativa, por ter se sentido pior? 5)
Alguma vez tomou um ou mais comprimidos para a sua doença, por sua iniciativa,
após ter se sentido pior? 6) Alguma vez interrompeu o tratamento para a sua
doença por ter deixado acabar os medicamentos? 7) Alguma vez deixou de tomar os
medicamentos para a sua doença por alguma outra razão que não seja a indicação
do médico? As possibilidades de respostas para essas questões são: sempre (1
ponto); quase sempre (2 pontos); com frequência (3 pontos); às vezes (4
pontos); raramente (5 pontos); nunca (6 pontos).
Após a obtenção das respostas de cada item da MAT, foi realizada a soma dos
pontos e a divisão pelo número total de questões o que, posteriormente, se
transformou em uma escala dicotômica (convertida para aderentes e não
aderentes), obedecendo aos seguintes critérios: os pacientes considerados como
aderentes foram os que obtiveram as pontuações 6 (nunca) e 5 (raramante) e os
não aderentes foram os que obtiveram pontuações 1 (sempre), 2 (quase sempre), 3
(às vezes) e 4 (com frequência).
Além da utilização da MAT, foi utilizado um questionário semiestruturado
elaborado pelos pesquisadores, de acordo com instrumentos propostos em estudos
semelhantes(12-13). Este questionário contém perguntas sobre os fatores
diretamente relacionados ao paciente que associam à adesão medicamentosa, como
condições sociodemográficas e fatores relacionados à opinião dos pacientes em
relação à hipertensão (avaliação do controle da pressão arterial, conhecimento
sobre a doença, grau de dificuldade de aquisição de medicamento, sentimento
sobre a necessidade e a ingestão de medicamento, alteração da vida diária em
relação ao uso do medicamento, motivação familiar para o paciente tomar os
medicamentos, sentimento de abandono do tratamento e aceitação da doença). Foi
realizado um teste piloto com sete pacientes, a fim de avaliar a compreensão
dos entrevistados sobre as perguntas, a exemplo da simplicidade e ordem das
questões. O teste também foi oportuno para se verificar possíveis dificuldades
quanto à duração da entrevista. Após este teste observou-se que não houve
necessidade de modificações do instrumento.
Análise estatística
As diferenças entre grupos (aderentes e não aderentes) foram testadas pelo
teste t nas variáveis com distribuição aproximadamente normal. Para variáveis
com distribuição assimétrica, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-
Whitney. Devido à baixa prevalência de não aderentes, variáveis binárias e
categorias foram examinadas pelo teste exato de Fisher e suas extensões para
tabelas de contingência 2 x k.
Em seguida, foram selecionadas as variáveis significativas nos modelos
primários que, também pela abordagem stepwise backward, remanesceram no modelo
final com um valor p<0.10. Para avaliar o desempenho do modelo, uma curva ROC
(Receiver Operating Characteristic) não paramétrica foi construída com as
probabilidades ditadas pela equação do modelo de regressão logística final. O
ponto de corte adotado do modelo de predição foi de 0.5 (probabilidade ≥0.50 =
aderente e probabilidade <0.50 = não aderente). A área sob a curva e seus
intervalos (exatos) de confiança de 95%, bem como sensibilidade, especificidade
e a informação mútua normalizada foram utilizadas como medidas da habilidade de
discriminação do modelo. O nível de significância α, adotado para todas as
análises (exceto no procedimento de stepwise backward) foi de 5%. O software
utilizado foi o Stata® 8.0.
RESULTADOS
A adesão ao tratamento medicamentoso esteve presente em 87% dos pacientes. A
caracterização destes pacientes pode ser visualizada na Tabela_1.
Tabela 1 Distribuição da amostra, segundo dados de caracterização dos
hipertensos. São Paulo - SP, 2009
Aderentes Não aderentes Total P
n=67 n=10 N=77
Idade 61,30 ± 11,1 59,26 ± 6,461,03 ± 10,600,56
Sexo
Masculino 54 (80,6%) 8 (80,0%) 62 (80,5%)
Feminino 13 (19,4%) 2 (20,0%) 15 (19,5%) 0,99
Situação Conjugal
Solteiro 7 (10,4%) - 7 (9,1%)
União estável 5 (7,5%) 1 (10,0%) 6 (7,8%)
Casado 36 (53,7%) 7 (70,0%) 43 (55,8%)
Viúvo 13 (19,4%) 2 (20,0%) 15 (19,5%)
Divorciado 6 (9,0%) - 6 (7,8%) 0,77
Anos de estudo
Sem estudo 2 (3,0%) - 2 (2,6%)
≤ 01 5 (7,5%) 1 (10,0%) 6 (7,8%)
> 01 e < 08 30 (44,8%) 4 (40,0%) 34 (44,2%)
08 12 (17,9%) 2 (20,0%) 14 (18,2%)
> 08 e < 12 2 (3,0%) - 2 (2,6%)
12 9 (13,4%) 1 (10,0%) 10 (13,0%)
> 12 e < 16 2 (3,0%) - 2 (2,6%)
≥ 16 5 (7,4%) 2 (20,0%) 7 (9,0%) 0,92
Ajuda financeira
Sim 18 (26,9%) 5 (50,0%) 23 (30,0%)
Não 49 (73,1%) 5 (50,0%) 54 (70,0%) 0,15
Procedência
São Paulo 47 (70,1%) 3 (30,0%) 50 (64,9%)
Outros Municípios 20 (29,9%) 7 (70,0%) 27 (35,1%) 0,03
Em relação às variáveis sociodemográficas, verifica-se na Tabela_1 que a única
variável que teve diferença estatística entre os grupos foi a procedência
(p=0,03). Observa-se que 50 pacientes (65%) eram procedentes do município de
São Paulo e 27 (35%) de outros municípios. No grupo de aderentes, 47 (70%) eram
do município de São Paulo e no grupo de não aderentes somente 3 (30%).
A idade dos pacientes variou de 30 a 88 anos, com média de 61 anos para o grupo
com adesão à terapêutica e 59 anos para o grupo de não adesão (p=0,57). Houve
predomínio do sexo masculino (80,5%) nos dois grupos.
Em relação ao estado civil, prevaleceu o casado, seguido da viuvez. Quanto aos
anos de estudo, verificou-se que 34 pacientes (44,2%) estudaram mais que um ano
e menos que oito, com porcentagens semelhantes para os dois grupos e no que
concerne à dependência financeira, verificou-se que 18 (26,9%) dos aderentes e
5 (50,0%) dos não aderentes dependiam de ajuda financeira de outras pessoas.
Fatores relacionados à opinião dos pacientes em relação à hipertensão
A Tabela_2 mostra os fatores relacionados à opinião dos pacientes do grupo
aderentes e não aderentes em relação à hipertensão.
Tabela 2 Distribuição da amostra, segundo fatores relacionados à opinião dos
pacientes sobre a hipertensão. São Paulo - SP, 2009
Aderentes Não Total
Fatores aderentes P
n = 67 n = 10 N = 77
Avaliação do controle da pressão arterial
Totalmente controlada 13 3 (30,0%) 16
(19,4%) (20,8%)
Parcialmente controlada 46 3 (30,0%) 49
(68,7%) (63,6%)
Descontrolada 8 (11,9%) 4 (40,0%) 12 0,018
(15,6%)
Conhecimento sobre Hipertensão Arterial Sistêmica
Ótimo 6 (9,0%) - 6
(7,8%)
Bom 20 4 (40,0%) 24
(29,8%) (31,2%)
Regular 33 4 (40,0%) 37
(49,3%) (48,0%)
Ruim 8 (11,9%) 2 (2,0%) 10 0,69
(13,0%)
Grau de dificuldade de aquisição de medicamento
Fácil 30 5 (50,0%) 35
(44,8%) (45,5%)
Difícil 33 5 (50,0%) 38
(49,2%) (49,3%)
Muito difícil 4 (6,0%) - 4 0,99
(5,2%)
Sentimento sobre a necessidade de medicamento
Sente-se bem 17 2(20,0%) 19
(25,4%) (24,7%)
Sente-se indiferente 24 4 (40,0%) 28
(35,8%) (36,4%)
Sente-se ruim 21 3 (30,0%) 24
(31,3%) (31,2%)
Sente-se péssimo 5 (7,5%) 1 (10,0%) 6 0,99
(7,8%)
A utilização do medicamento atrapalha a sua vida
diária?
Sim 12 3 (30,0%) 15
(17,9%) (19,5%)
Não 55 7 (70,0%) 62 0,40
(82,1%) (80,5%)
Pode-se observar na Tabela_2 que somente a autoavaliação do paciente quanto ao
seu controle pressórico houve diferença estatística entre os dois grupos
(p=0,018). Observa-se ainda que os pacientes aderentes referiram ter a pressão
arterial mais controlada do que o grupo dos não aderentes.
Em relação à opinião dos pacientes sobre o grau de dificuldade encontrado para
aquisição dos medicamentos, no grupo de aderentes, 30 (44,8%) relataram como
sendo fácil, 33 (49,2%) como sendo difícil e 4 (6,0%), como sendo muito
difícil. Já no grupo dos não aderentes, 50% referiram como sendo fácil e 50,0%
como sendo difícil (Tabela_2).
A necessidade de ajuda para tomar os medicamentos foi observada em 5 (7,5%)
pacientes do grupo aderentes e em 3 (30,0%) dos não aderentes. Quanto ao modo/
maneira como os pacientes se sentiram mediante a necessidade de ingestão de
medicamentos, observou-se que no grupo dos aderentes, 17 (25,4%) referiram
sentir-se bem, 24 (35,8%) afirmaram indiferença, 21 (31,3%) sentiram-se ruim e
5 (7,5%) péssimos. No grupo dos não aderentes, 2 (20,0%) sentiram-se bem, 4
(40,0%), afirmaram indiferença, 3 (30,0%) afirmaram ser ruim e 1 (10,0%)
péssimo.
Sobre a motivação familiar para os pacientes tomarem os medicamentos, observou-
se que no grupo dos aderentes, 40 (59,7%) tinham essa motivação e no grupo dos
não aderentes 3 pacientes (30%). Quanto à ingestão de medicamentos no grupo dos
aderentes, 20 (29,8%) referiram ser um incômodo o fato de tomar medicamentos de
qualquer natureza. Essa também foi a opinião de 6 (60,0%) dos pacientes do
grupo dos não aderentes (Gráfico_1). Em relação ao desejo de abandono do
tratamento no grupo dos não aderentes, 7 (70,0%) tiveram a vontade de abandonar
o tratamento por algum motivo pessoal (Gráfico_1). Verificou-se diferença
estatística para essa variável, ao se comparar os dois grupos (p = 0,001). No
grupo dos aderentes e no dos não aderentes, 55 (82,1%) e 4 (40%),
respectivamente, afirmaram aceitarem serem portadores de hipertensão arterial,
com diferença estatistica entre os grupos (p=0,009).
Gráfico 1 Distribuição percentual da amostra de hipertensos, segundo fatores
relativos à adesão. São Paulo - SP, 2009
DISCUSSÃO
Os resultados mostraram que a maioria dos pacientes hipertensos eram aderentes
ao tratamento medicamentoso. Valores semelhantes de adesão e não adesão foram
encontrados por alguns autores utilizando um questionário estruturado em um
hospital universitário(7).
Apesar da maioria dos pacientes investigados neste estudo serem do sexo
masculino, impossibilitando a análise estatística, o sexo parece não ser fator
de forte influência, uma vez que nos estudos não se consegue comprovar a
relação entre esta variável e o grau de adesão(14). Em contrapartida, os
resultados de um estudo(15) mostram que esta variável foi considerada como
fator relacionado à adesão e que os pacientes mais jovens são menos aderentes.
Desta forma, não há consenso sobre a relação entre idade e adesão, uma vez que
os resultados são antagônicos(14-16).
Quanto à procedência, observou-se que houve um maior número de indivíduos
oriundos de outros municípios no grupo dos não aderentes, comparado ao grupo
dos aderentes. Estudo demonstra que a distância para o centro médico interfere
na adesão ao tratamento e, provavelmente, esta variável tenha ainda mais
importância em uma população com baixo perfil educacional e poder aquisitivo
(17).
Pode-se observar que houve diferença estatística entre os grupos aderentes e
não aderentes quanto à autopercepção dos pacientes frente ao controle da
pressão arterial. Entre o grupo não aderente 40% referiram total descontrole.
Até onde se sabe não existem estudos que correlacionaram a adesão com a
autopercepção dos pacientes frente ao controle da pressão arterial. Entretanto,
ressalta-se que a adesão tem íntima correlação com a aceitação do paciente no
tratamento de sua própria condição(5-8).
A percepção do paciente é guiada por questões subjetivas que podem não
corresponder à realidade objetiva. Este mesmo motivo pode levar o paciente a
interpretar que não é necessário o seguimento do tratamento, como verificado na
última pergunta deste estudo, a qual demonstrou que 60% dos não aderentes já
pensaram em abandonar o uso do medicamento em algum momento.
Frente a este contexto, percebe-se a necessidade do permanente processo
educativo junto a esses pacientes e da constante atenção para o esclarecimento
da condição de saúde e necessidade de tratamento. Isso parece ser mais
importante que a crença na efetividade do tratamento, uma vez que porcentagem
semelhante em ambos os grupos acredita no tratamento proposto.
Outro resultado que não houve diferença estatística foi em relação ao
sentimento dos pacientes mediante a necessidade de ingestão de medicamentos.
Entretanto, a preponderância da resposta "indiferente" pode estar relacionada a
um grau de resignação e aceitação que pode, num primeiro momento, levar à
adesão ao tratamento, mas pode implicar no risco da não sustentabilidade.
Em relação à motivação oferecida pelos familiares aos pacientes, notou-se que o
grupo dos aderentes era mais motivado. A estrutura familiar pode ser
facilitadora na adesão, uma vez que o suporte social ajuda o paciente a reduzir
atitudes negativas durante o tratamento, e oferece motivação para melhora.
Estudos confirmam que pacientes que tem suporte emocional e ajuda de membros da
família, amigos ou provedores de saúde terão maiores chances de serem aderentes
ao tratamento(17).
Entre o grupo dos pacientes não aderentes, 70% referiram vontade em abandonar o
tratamento e menos da metade (40%) aceitavam o diagnóstico. Ambos os resultados
foram estatisticamente significantes. É razoável supor que questões subjetivas
que envolvem a situação de adoecer reflitam na disposição de cada um aceitar o
tratamento. Alguns autores observaram que os pacientes hipertensos que estavam
em tratamento, expressavam menor bem-estar psicológico e pior percepção do
estado de saúde(18). Outro autor entende que os pacientes pensam sobre a
condição de enfermidade, interpretam particularmente esta situação,
experimentam emoções e agem de acordo com as conclusões a que chegaram, só que
desta forma, a interpretação do paciente acerca da própria doença ou
incapacidade não irá corresponder à realidade objetiva(19).
A aceitação do tratamento é essencial para o manejo de várias condições de
saúde e as variáveis precisam ser mais bem definidas. A aceitação da doença
pelo hipertenso estabelece posição importante no desenvolvimento das ações de
controle e cuidado. Muitas vezes, a negação da doença ou a resistência para
seguir as recomendações dos profissionais de saúde é a forma utilizada para não
aceitar a condição de portador de uma doença crônica. Essa representação da
doença, a forma de cuidar-se, reconhecer-se como hipertenso e encarar as
limitações, determinam o sucesso do tratamento(20).
A percepção do paciente sobre a enfermidade é guiada por questões subjetivas e
o mesmo ocorre com as pessoas a ele relacionadas. A não aceitação da doença,
assim como a vontade de abandono do tratamento pode ser um reflexo de outras
dificuldades vivenciadas pela pessoa, por exemplo, dificuldades no acesso ao
serviço, ou ainda a autopercepção de que não é portador de doença crônica, logo
sem necessidade de cuidados.
CONCLUSÃO
Neste estudo, os objetivos propostos foram alcançados. A maioria dos pacientes
hipertensos avaliados era aderente ao tratamento e os fatores, diretamente
relacionados ao paciente, que interferiram na adesão foram: a procedência, a
avaliação do controle dos níveis pressóricos, sentimento para abandono do
tratamento e aceitação da doença.
Cabe aos profissionais à realização de intervenções de educação para saúde,
visando o empoderamento do paciente no reconhecimento da doença, bem como no
entendimento da necessidade e importância da adesão. Ressalta-se a necessidade
de novos estudos com amostras maiores no sentido corroborar os nossos achados.
