Sintomas depressivos em crianças e adolescentes com anemia falciforme
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INTRODUÇÃO
A anemia falciforme é uma doença autossômica recessiva caracterizada pela
homozigose do gene codificador da hemoglobina mutante S, que origina hemácias
deformadas, propensas a hemólise e obstrução vascular1-3. Sua alta prevalência
entre a população, mais precisamente naquelas em que a influência negra é
predominante, faz dessa enfermidade um verdadeiro problema de saúde pública em
várias partes do mundo4.Só no Brasil, 3.500 crianças nascem por ano com doença
falciforme, grupo de hemoglobinopatias cuja principal representante é a anemia
falciforme5.
Em curto ou longo prazo, as várias complicações inerentes ao estado falcêmico,
quando não levam a óbito, constituem constante ameaça à qualidade de vida5,6.
Desde cedo, os portadores de anemia falciforme já sofrem com os efeitos das
crises álgicas, infecções e outras urgências significativas, que,
invariavelmente, aumentam o número de hospitalizações e diminuem as horas
dispensadas à escola e às demais atividades produtivas6-9.
O prejuízo funcional e social é notório e, por despontar já na infância e
adolescência então, torna-se marcante para fases da vida tão cruciais para a
construção da identidade adulta. Reflexo indireto do histórico de faltas por
internações, o fraco desempenho escolar que muitos possuem favorece a
repetência e dificulta o progresso acadêmico. O menor contato entre colegas é,
em algum grau, uma realidade fatídica2,6,9,10. Não é incomum nessa faixa etária
que os sinais físicos da anemia falciforme motivem a exclusão do portador dos
círculos de amizade, muitas vezes, com a errônea justificativa de que possui
uma enfermidade contagiosa11.
Diante do convívio prematuro com tantos obstáculos impostos pela natureza
incapacitante, incurável e fatal da anemia falciforme, sintomas depressivos
podem vir à tona ainda na infância e adolescência12,13. E como toda doença
crônica é por si só um fator de risco para depressão14, com a anemia falciforme
não poderia ser diferente. Em adultos com anemia falciforme, taxas de depressão
variam de 18% a 44%, valores similares aos encontrados para outras condições
crônicas severas9.
Por sua vez, a depressão contribui de forma negativa no prognóstico da anemia
falciforme10. Os sintomas depressivos são capazes de reduzir o limiar de
tolerância para dor e a capacidade individual de lidar com essa experiência
desagradável. O resultado é um aumento na frequência e intensidade das crises
álgicas, maior número de admissões em pronto-socorro e internações e menor
adesão ao esquema terapêutico6,7,13,14. Por fim, os sintomas depressivos em
crianças e adolescentes são fortes preditores de transtorno depressivo maior,
com ou sem ideação suicida, na fase adulta6,11.
Na literatura está bem estabelecida a associação entre depressão e doenças
crônicas da infância14,15. Quanto à anemia falciforme, há muitos estudos
avaliando depressão nos portadores adultos, porém poucos que contemplem
crianças e adolescentes6,13. Tendo em vista as nuances da depressão sobre o
desenvolvimento infanto-juvenil16, acredita-se que não seja adequado
simplesmente adaptar para essa faixa etária os achados obtidos em adultos.
O presente estudo visa determinar a frequência de sintomas depressivos em
crianças e adolescentes com anemia falciforme, caracterizar tal sintomatologia
e correlacioná-la com dados individuais, antecedentes pessoais e familiares.
MÉTODOS
Entre julho de 2010 e março de 2011, realizou-se um estudo transversal com
crianças e adolescentes atendidos em ambulatório de Hematologia Pediátrica de
um hospital universitário, entre 7 a 17 anos e com diagnóstico confirmado de
anemia falciforme. Além de estarem em seguimento regular no serviço por no
mínimo seis meses e/ou duas consultas de rotina, tinham que ser alfabetizados e
estar aptos a entender orientações verbais. Pacientes que foram hospitalizados
há menos de um mês ou que apresentavam intercorrências agudas eram abordados em
consultas posteriores.
As crianças e adolescentes elegíveis, bem como seus respectivos responsáveis,
foram entrevistados por um único pesquisador no dia da consulta médica de
rotina. Após esclarecimento sobre a natureza e os objetivos da pesquisa,
paciente e responsável eram conduzidos a uma sala reservada. Com a autorização
verbal e escrita, mediante assinatura de um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelo responsável, foram coletados dados referentes à identificação
do paciente e de seu principal cuidador, condições socioeconômicas da família,
antecedentes familiares de doença psiquiátrica e de anemia falciforme.
A seguir, solicitou-se ao paciente que preenchesse o Inventário de Depressão
Infantil ou Childrens Depression Inventory (CDI)17,18. Cada um dos 27 itens
que o compõe possui três opções de resposta que correspondem a valores de 0 a
2, conforme a gravidade dos sintomas depressivos. Coube ao sujeito da pesquisa
assinalar a opção que melhor descrevesse seus pensamentos e sentimentos nas
duas semanas anteriores à data da aplicação do CDI, tendo sido enfatizado que
não há resposta certa ou errada e ratificado o sigilo dos dados fornecidos.
Durante essa etapa, pesquisador e responsável aguardaram do lado de fora da
sala até o completo preenchimento do inventário, a fim de garantir a
privacidade do paciente e maior fidedignidade às suas respostas.
Elaborado por Kovacs17,18, o CDI representa uma adaptação do Inventário de
Depressão de Beck às particularidades desse transtorno afetivo na população
infanto-juvenil, servindo como método de triagem de sintomas sugestivos de
depressão em indivíduos dos 7 aos 17 anos completos19. Nos seus 27 itens, cinco
dimensões relevantes de quadros depressivos são avaliadas: humor negativo,
problemas interpessoais, ineficiência, anedonia e autoestima negativa18.
O somatório da pontuação obtida fornece um escore que varia de 0 a 54, sendo
estabelecido em 19 o ponto de corte para a presença de sintomas depressivos em
amostras populacionais e em 13 o ponto de corte para amostras clínicas19. No
Brasil, o CDI foi inicialmente adaptado e normatizado por Gouveia et al.20, que
reduziram o número de itens de 27 para 20, mantendo a consistência interna do
instrumento, e sugeriram um ponto de corte de 17 para escolares e adolescentes
brasileiros. Há ainda uma segunda versão brasileira do CDI, devidamente
traduzida por Baptista21e que, por sua vez, respeita a estrutura original de 27
itens. No presente estudo, optou-se por empregar esta última adaptação do CDI,
além de fixar um ponto de corte maior ou igual a 13 para a presença de sintomas
depressivos.
Os dados coletados foram analisados pelo programa EPI Info®, versão 3.5.3. Para
as variáveis contínuas, calcularam-se média e desvio-padrão, e para as
discretas, fez-se a distribuição de frequências. Proporções foram comparadas
pelos testes qui-quadrado ou de Fisher e comparações que envolviam médias,
pelos testes ANOVA ou Mann-Whitney. Adotou-se um intervalo de confiança de 95%
(p < 0,05).
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres
humanos da Universidade Federal de Sergipe (CEP/UFS), sob o protocolo
0075.0.107.000-10.
RESULTADOS
Durante o período de coleta de dados, havia em seguimento ambulatorial 139
pacientes com idades entre 7 e 17 anos 115 deles foram abordados, dos quais
76 pacientes eram elegíveis (Figura_1).
Dos 76 pacientes avaliados, 41 (53,9%) eram meninos, com média de idade de 12,9
± 2,73 anos, sendo oito crianças (10,5%) e 68 adolescentes (89,5%). A média de
irmãos foi de 3,01 ± 2,44 e a de número de pessoas no domicílio foi de 4,6 ±
1,88. Quarenta e um pacientes (53,9%) estavam com idade defasada para a série,
ou seja, possuíam idade superior em no mínimo dois anos àquela recomendada para
a série na qual se encontravam22.
No momento da avaliação, 35 pacientes (46,1%) eram filhos de pais casados ou em
união estável, 50,7% moravam somente com a mãe e sete (9,2%) eram órfãos de
pai. Dentre os cuidadores, 68,6% relataram não ter ensino fundamental completo
e 47,3% não exerciam trabalho remunerado.
A média de renda mensal era de R$ 842,63 ± 591,08 (R$ 90,00-R$ 3.000,00). Vinte
e duas famílias (28,9%) referiram renda mensal igual ou inferior a um salário-
mínimo (R$ 510,00 na época da coleta). Quarenta e um pacientes (53,9%) recebiam
auxílio-doença de um salário-mínimo do Instituto Nacional de Seguridade Social.
Vinte pacientes (28,2%) tinham outro portador de anemia falciforme no mesmo
domicílio e 19 (25,3%) apresentavam antecedente familiar de transtorno
psiquiátrico.
Todas as crianças e adolescentes preencheram adequadamente o CDI, que
apresentou um escore médio de 10,34 ± 6,63 (0-31). Em 26 pacientes (34,2%), o
escore do CDI foi igual ou superior a 13, sugestivo de sintomas depressivos.
Os itens mais pontuados, em ordem decrescente, foram: 24 ("não ser tão bom
quanto os outros colegas"), 19 ("preocupação com dores") e 15
("esforço requerido para realizar tarefas escolares") (Figura_2).
Tanto o item 24 (p = 0,017) quanto o 15 (p = 0,012), pertencentes ao domínio
"Ineficiência" do CDI, predominaram de maneira significativa no grupo
com sintomas depressivos, com exceção do item 19, que foi bem pontuado
independentemente da presença ou não de sintomas depressivos (p = 0,1). Junto
com o item 14 ("alteração da imagem corporal"), o item 9
("ideação suicida") foi o décimo mais pontuado e, como o item 19, não
predominou somente no grupo com sintomas depressivos (Figura_2).
Quando se compararam as variáveis descritivas com os grupos que apresentaram
escores do CDI ≥ 13 e < 13, houve uma diferença estatisticamente significante
para os quesitos possuir pais separados ou viúvos (p < 0,001) e renda familiar
mensal ≤ R$ 510,00 (p = 0,034) (Tabela_1). Também houve associação
significativa entre aqueles com escore do CDI
≥ 13 e a média calculada a partir da renda mensal (p = 0,002). Não se observou
correlação entre as médias de idade dos pacientes, de número de irmãos e de
pessoas que moram no mesmo domicílio.
Dentre os cinco domínios avaliados pelo CDI, o mais prevalente foi
"Anedonia", seja nos pacientes com escore ≥ 13 ou < 13. Com base na
figura_3, verifica-se uma maior variação entre as pontuações obtidas em cada
domínio no grupo com escore ≥ 13, ao contrário do grupo com escore < 13 (Figura
3).
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Fez-se ainda a análise de cada domínio do CDI com as variáveis: pais separados
ou viúvos, idade, renda mensal, sexo, defasagem idade-série e escolaridade do
cuidador. Assim, observou-se média significativamente maior entre adolescentes
no domínio "Humor deprimido" (p = 0,03). Também foram significativas
as médias das pontuações obtidas nos domínios "Anedonia" e
"Autoestima negativa" entre os pacientes com pais separados ou viúvos
(p = 0,001 e p = 0,02, respectivamente). Para as demais variáveis pareadas com
as médias de cada domínio, não houve diferença estatística (Tabela_2).
DISCUSSÃO
Na amostra analisada pelo estudo, houve ligeiro predomínio de meninos e uma
nítida maioria de adolescentes. O uso da defasagem idade-série teve por
objetivo identificar o desempenho escolar, que foi inadequado em pouco mais da
metade dos pacientes. O nível de escolaridade também deixava a desejar em 68,6%
dos cuidadores, que tinham o ensino fundamental incompleto. Em 50,7% dos casos,
não havia um pai morando na casa do portador de anemia falciforme. No geral, as
condições financeiras das famílias eram precárias, pois 47,3% dos cuidadores
entrevistados nem trabalho remunerado possuíam. O auxílio-doença, benefício
garantido por lei para custear as medicações e intercorrências ocorridas no
curso de doenças crônicas como a anemia falciforme, só era cedido a 53,9% dos
pacientes. Para 28,9% das famílias, a renda mensal relatada era de no máximo um
salário-mínimo. Não foi frequente a positividade para antecedentes de
transtornos psiquiátricos na família, ou de outro portador de anemia falciforme
que residisse no mesmo domicílio dos sujeitos da pesquisa.
Estudos anteriores já apontavam para a presença de sintomas depressivos entre
crianças e adolescentes com anemia falciforme. Em 1976, Kumar et al.23
compararam dois grupos de crianças, um com portadores de anemia falciforme e
outro sem doenças crônicas, e encontraram resultados conflitantes. As crianças
com anemia falciforme tinham mais comportamentos de esquiva social e menores
índices de autoconceito do que o grupo controle, entretanto exibiam as mesmas
taxas de problemas de ajustamento que os colegas sem a doença, e eram até menos
ansiosas que estes23. Posteriormente, demonstrou-se que adolescentes com anemia
falciforme vivenciam problemas de ajustamento mais severos do que aqueles
normalmente experimentados por adolescentes fisicamente saudáveis. Foram
encontrados pior rendimento acadêmico, menor satisfação com o corpo e maior
tendência a evitar contato social no grupo com anemia falciforme do que no
grupo controle. Esses autores foram pioneiros no uso do CDI em pacientes com
anemia falciforme, encontrando neles médias significativamente maiores de
escore (9,04 ± 5,8) do que nos que não apresentavam a doença (4,54 ± 3,6)24.
Por intermédio do CDI com o ponto de corte 13, o presente estudo revelou
sintomas sugestivos de depressão em 35,6% da amostra de crianças e adolescentes
com anemia falciforme. Um percentual congruente, embora menor do que esse, foi
encontrado por Yang et al.25 em 36 pacientes de 6 a 18 anos que preencheram o
Childrens Depression Rating Scale-Revised(CDRS-R), uma escala de estrutura
diferente, porém com finalidade semelhante à do CDI. Nesse estudo, 29% dos
portadores de anemia falciforme tiveram altos escores do CDRS-R, contra 12%
daqueles que compunham o grupo controle. Entretanto, quando ambos os grupos
foram submetidos a uma entrevista psiquiátrica, a prevalência de depressão
clínica não diferiu significativamente entre eles25.
Ainda no estudo de Yang et al., os quatro itens que contribuíram nos maiores
escores de CDRS-R no grupo com anemia falciforme foram fadiga, queixas
somáticas, preocupações sobre morte e problemas de autoestima25. Também fazendo
uso de um instrumento de avaliação para sintomas depressivos, porém dirigida a
pais e professores, Hijmans et al.26 encontraram maiores dificuldades escolares
e queixas somáticas e menor interação social em crianças com doença falciforme
do que nos seus colegas saudáveis. No presente estudo, os itens mais pontuados
no CDI foram os relacionados ao domínio "Ineficácia" ("não ser
tão bom quanto os outros colegas" e "esforço requerido para realizar
tarefas escolares") e o item sobre "preocupação com dores", do
domínio "Anedonia". Este último item foi bem pontuado tanto no grupo
com escore de CDI ≥ 13 quanto naquele com escore < 13, sugerindo que a dor é
sentida em ambos os grupos, não discriminando quem tem daqueles que não têm
sintomas depressivos relevantes.
Quando comparadas as variáveis descritivas com os escores do CDI, houve
associação significativa entre os quesitos que apontavam problemas conjugais e
restrições financeiras e as crianças e adolescentes com sintomas depressivos
relevantes. Por outro lado, fatores frequentemente relacionados à depressão
infanto-juvenil, como história familiar de depressão ou perda do pai16, não
foram observados entre os pacientes com escores do CDI ≥ 13. Talvez o convívio
precoce com a separação dos pais, a inclusão dos papéis paternos na figura da
mãe e a renda familiar desfavorável interfiram negativamente na saúde mental
dessas crianças e adolescentes, propiciando o desenvolvimento de sintomas
depressivos.
O domínio mais pontuado do CDI foi "Anedonia", embora seja aquele que
abarca maior número de itens entre os cinco domínios do instrumento. Esse
achado encontra respaldo na literatura, que considera a anedonia como o
componente mais específico da depressão em doentes crônicos, por ser, dentre
toda a sintomatologia depressiva, aquele que menos é afetado pela condição de
base27. Os escores significativamente maiores no domínio "Humor
deprimido" entre os adolescentes estão em concordância com a literatura,
que destaca o humor deprimido como um dos sintomas mais prevalentes no
adolescente com depressão16.
A avaliação específica de depressão em crianças e adolescentes com anemia
falciforme ainda é objeto de poucos estudos, e no Brasil nenhum estudo dessa
natureza foi encontrado na literatura pesquisada. Mesmo a literatura existente
em nível mundial apresenta diferenças metodológicas que dificultam a
interpretação de seus resultados. Sobre as duas versões brasileiras do CDI, a
opção deste estudo foi por utilizar o inventário com 27 itens traduzido por
Baptista21, em vez daquele de 20 itens de Gouveia et al.20. Sabe-se que ambas
cumprem bem o papel de triagem para sintomas depressivos e, por esse motivo,
são utilizadas com frequência no meio científico brasileiro. No entanto, a
versão com 27 itens, cuja configuração é mais fiel ao CDI original, apresenta
um índice mais alto de consistência interna quando comparado com a versão
reduzida19. Um dos sete itens a mais inclusos no CDI com 27 itens,
"preocupação com dores", foi o segundo mais pontuado entre os
pacientes deste estudo.
Algumas dificuldades merecem destaque, como a considerável parcela de
portadores de anemia falciforme que não são alfabetizados, os quais, pela
exigência de o CDI ser autoaplicável, não puderam ser incluídos. Isso não só
restringiu o tamanho da amostra como deixou de fora um grupo de indivíduos que
já poderiam estar sofrendo com consequências da depressão em faixas etárias
precoces, como o fraco desempenho escolar. Apesar de ser uma limitação do
estudo, optou-se por não utilizar um grupo controle constituído de crianças e
adolescentes saudáveis, uma vez que os pontos de corte do CDI são diferentes
para populações clínicas e não clínicas. Não houve, também, uma avaliação
psiquiátrica concomitante à coleta dos dados, já que o CDI não se presta ao
diagnóstico de depressão clínica, mas à identificação de sintomas depressivos.
Muitos desafios do dia a dia ainda precisam ser superados por aqueles que
padecem da anemia falciforme. Sentimentos de desesperança e baixa autoestima
subsequente a hospitalizações frequentes, dor e absenteísmo escolar são queixas
comuns desses jovens enfermos28 e podem sinalizar quadros depressivos em curso.
Ainda é pequena a importância dada a esse transtorno afetivo em condições
crônicas, sendo o seu subdiagnóstico nessas populações mais a regra do que a
exceção. Além de sua sintomatologia se confundir muitas vezes com aquela da
patologia de base, a depressão ainda é encarada por alguns profissionais,
erroneamente, como uma reação "normal" à condição médica
subjacente29.
CONCLUSÃO
Diante da elevada proporção de sintomas depressivos na amostra estudada,
acredita-se que a saúde mental das crianças e adolescentes com anemia
falciforme não deva ser relegada a um segundo plano nas consultas de rotina. A
implantação de meios de triagem para sintomas depressivos, ou mesmo capacitação
de hematologistas e demais profissionais médicos, pode ser uma estratégia
benéfica. Intervenções de cunho preventivo e terapêutico organizadas por
equipes multidisciplinares devem ser fomentadas. Todavia, não haverá soluções
realmente eficazes se não se compreender o meio em que vive o portador de
anemia falciforme, suas condições de escolaridade e aspectos socioeconômicos
inerentes à sua família.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Msc. Karla Maria Nunes Ribeiro, pelas importantes sugestões e críticas
ao projeto e à versão final deste estudo.
CONFLITOS DE INTERESSE
Não há.
