Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil
Introdução
Muitos profissionais e instituições de saúde que julgavam prestar cuidado em
saúde com qualidade conheceram, mais recentemente, os riscos de incidentes a
que os pacientes estão expostos. As pesquisas realizadas em vários países vêm
revelando uma alta frequência de danos relacionados ao cuidado, alertando
formuladores de políticas, gestores, profissionais de saúde e os pacientes 1.
Um número significativo de estratégias voltadas para melhorar a qualidade do
cuidado à saúde e consequentemente atenuar os riscos dos cuidados de saúde vem
sendo proposto 2. O atributo da qualidade do cuidado à saúde – segurança do
paciente – tem sido reconhecido como um dos componentes mais importantes para a
melhoria da qualidade em saúde 2.
O relatório Errar é Humano3 do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, de
1999, baseado em pesquisas de revisão retrospectiva em prontuários de hospitais
de Nova York, Colorado e Utah, demonstrou a magnitude do problema e estimulou
esforços de melhoria no campo da segurança do paciente. Os estudos que se
seguiram priorizaram o olhar no cuidado hospitalar, deixando uma lacuna no
conhecimento sobre a natureza, a frequência dos incidentes e a redução de dano
aos pacientes na atenção primária à saúde 4.
Há um esforço internacional para que sejam realizadas mais pesquisas sobre a
segurança do paciente na atenção primária à saúde. Uma revisão sistemática 4
demonstrou que mesmo que os estudos ainda sejam incipientes, alguns métodos têm
sido mais utilizados para medir os danos e compreender suas causas, e entre
eles a análise dos incidentes em sistemas de notificações. Os tipos de
incidentes mais encontrados na atenção primária à saúde, nesses estudos são
associados à medicação e ao diagnóstico e os fatores contribuintes, mais
relevantes, de incidentes são as falhas de comunicação entre os membros da
equipe de saúde.
Nos últimos anos, no Brasil, com a implantação da Estratégia Saúde da Família
(ESF), houve uma ampliação do acesso aos serviços, aumentando o número de
pacientes atendidos na atenção primária à saúde 5. A ESF responde por uma
parcela expressiva dos cuidados ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) 5.
Este modelo procura adotar práticas de uma atenção mais integradora,
multiprofissional e humanizada, onde a comunicação entre os cuidadores é fator
essencial.
Em busca da melhoria contínua da qualidade no Brasil, o Ministério da Saúde
desenvolveu modelos de avaliação da qualidade da assistência prestada pela ESF.
Em 2005, foi criado o instrumento Avaliação para Melhoria da Qualidade da
Estratégia Saúde da Família (AMQ) 6 e em 2011, o Programa Nacional de Melhoria
do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) 7. Através do PMAQ 7 foi
realizada uma avaliação nacional sobre as condições de atendimento, nas
unidades de ESF. Nessa avaliação ficou demonstrado que a qualidade do serviço
ofertado foi classificada como regular em cerca de 44% das unidades. As
avaliações apontaram que 62% dos profissionais de saúde não utilizavam os
protocolos recomendados para a avaliação clínica inicial e apenas 38% dos
profissionais de saúde que trabalhavam nas unidades informaram utilizar
protocolos clínicos em situações de urgência.
Embora a pesquisa em segurança do paciente na atenção primária à saúde ainda
seja incipiente, existem vários métodos disponíveis na literatura internacional
para avaliar os incidentes relacionados ao cuidado em saúde na atenção primária
à saúde. Numa recente revisão sistemática 8da literatura não foram encontrados
estudos sobre o tema no contexto brasileiro, demonstrando uma lacuna no
conhecimento sobre a realidade brasileira.
Algumas questões são motivos para uma reflexão: (i) os incidentes de segurança
ou eventos adversos ocorrem em decorrência dos cuidados de saúde no âmbito da
atenção primária à saúde no Brasil, como em outros países? (ii) os tipos de
incidentes de segurança e os fatores contribuintes mais frequentes na atenção
primária à saúde na realidade brasileira se assemelham aos que acontecem em
outros contextos?
Esse estudo buscou respostas sobre a ocorrência de incidentes no paciente, os
tipos, a gravidade dos incidentes na atenção primária à saúde, e seus fatores
contribuintes no contexto brasileiro.
Material e métodos
Desenho do estudo
Foi realizado um estudo observacional, descritivo, prospectivo, em 13 unidades
de saúde da família, em uma área urbana de municípios da baixada litorânea do
Estado do Rio de Janeiro, sendo obtida, previamente uma autorização do gestor
municipal para convidar os profissionais que trabalham nessas unidades para
responder a um questionário sobre incidentes relacionados ao cuidado.
Contexto e participantes
Foram convidados vinte profissionais que trabalham nas secretarias municipais
da baixada litorânea, selecionados por conveniência. Esses profissionais, dez
médicos e dez enfermeiros registram o atendimento no Sistema de Informação a
Atenção Básica (SIAB), têm uma carga horária de trabalho semanal mínima de
vinte horas semanais nessas unidades. Os participantes informaram o sexo, a
idade, a formação profissional, o tempo de formado, o tipo de especialização e
o tempo de atuação na ESF.
A cada participante foi solicitado registrar, de forma anônima e confidencial,
no mínimo, dez incidentes detectados durante o seu horário de trabalho no
período de cinco meses, de 1o de outubro de 2013 a 28 de fevereiro de 2014. Os
participantes tiveram a opção de responder de forma eletrônica ou em papel.
Para garantir o anonimato dos profissionais, os questionários foram
identificados com siglas de cada profissão, sendo “M” para médicos e “E” para
enfermeiros e ganharam números de 1 a 125, à medida que foram preenchidos e
devolvidos.
Durante o contato inicial, foram explicadas aos profissionais participantes as
terminologias utilizadas no questionário. Foram entregues uma lista com
descrições de exemplos de possíveis incidentes e um tutorial para preenchimento
do questionário.
Dos vinte profissionais convidados a participar do estudo, três médicos se
recusaram a participar e dois enfermeiros não enviaram o questionário em tempo
hábil, mesmo após um segundo contato. Dos 17 profissionais que aceitaram
participar do estudo, 15 (88%) profissionais, sete médicos e oito enfermeiros –
retornaram os questionários devidamente preenchidos. Entre os profissionais
participantes, 12 (80%) eram do sexo feminino e três (20%) do sexo masculino.
As idades dos profissionais variaram, sendo o mais jovem, um enfermeiro com 24
anos e o mais velho, um médico com 72 anos.
Instrumento de coleta de dados
Entre os vários métodos descritos na literatura 8 para avaliar a segurança do
paciente na atenção primária à saúde, optou-se, nesse estudo, pela aplicação de
um questionário para profissionais de saúde, baseado no estudo australiano
Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) 9. Trata-se de um
questionário para avaliar se houve algum incidente durante o cuidado, e, se
houver, busca-se caracterizá-lo, conhecer a sua gravidade e os fatores que
contribuíram para sua ocorrência.
Esse questionário foi escolhido pelo caráter pioneiro, por ser de livre
disponibilidade por via eletrônica, sem ônus e por ter sido já replicado em
vários países, inclusive traduzido para o português em um estudo realizado em
Portugal 10.
O questionário do PCISME foi traduzido e adaptado para o contexto brasileiro
através de um painel com especialistas, empregando o método Delphi
modificado11. Esse estudo seguiu as etapas de execução do estudo australiano,
adotando as diretrizes disponibilizadas, tendo como principal adequação ao
contexto brasileiro, a inclusão de enfermeiros como respondentes do
questionário e não apenas médicos, como no desenho australiano devido às
características de organização da atenção primária à saúde.
Esse questionário é composto por dezesseis questões abertas e fechadas, para
que médicos e enfermeiros registrem os incidentes ocorridos com os pacientes
das unidades de saúde da família, com garantias do anonimato, onde cada
questionário é utilizado para notificar um único incidente.
Variáveis e análise dos dados
As respostas dos questionários foram organizadas de forma que se permitisse
conhecer as razões de incidentes; as razões de incidentes que não atingiram os
pacientes; as razões de incidentes que atingiram os pacientes e não causaram o
dano e as razões de incidentes que atingiram os pacientes e que causaram dano.
Para calcular as frequências dos incidentes o numerador foi composto pela soma
dos incidentes relatados pelos participantes, e o denominador pela soma das
consultas realizadas pelos participantes durante o período, informações, essas,
colhidas no SIAB (Departamento de Informática do SUS. Sistema de Informação da
Atenção Básica. http://www2.datasus.gov.br/SIAB/index.php, acessado em 30/Out/
2014). O resultado dessa fração foi multiplicado por 100.
Nesse estudo foram utilizadas as definições encontradas nos estudos sobre
segurança do paciente da Classificação Internacional de Segurança do Paciente
(ICPS – sigla em inglês) da Organização Mundial da Saúde (OMS) 12. No ICPS
considera-se um incidente um evento ou circunstância que poderia ter resultado,
ou resultou em dano desnecessário ao paciente, advindo de atos não intencionais
ou intencionais. O incidente pode atingir ou não o paciente. Quando atinge pode
ou não causar um dano. Quando não causa dano é chamado de incidente sem dano e
quando causa o dano é chamado de evento adverso. Segurança do Paciente é
definido como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde 12.
A Tabela_1 foi criada para descrever: os tipos de incidentes, os seus fatores
contribuintes, as consequências destes aos pacientes e a gravidade dos danos.
Os fatores contribuintes foram classificados, de acordo com as definições
encontradas nos estudos de segurança em atenção primária à saúde 8 e agrupados
como: falhas na comunicação com paciente; falhas na comunicação
interprofissional; falhas na gestão; falhas no cuidado; e falhas na comunicação
na rede de atenção. Foi calculada a proporção dos fatores contribuintes
classificados e da gravidade do dano entre os incidentes registrados nos
questionários.
Tabela 1 Características gerais dos 125 pacientes, segundo o tipo de incidente
ocorrido.
Características/ Incidente que não atingiu o Atingiu o paciente, mas não causou Evento Total
Categorias paciente dano adverso
n (%) n (%) n (%) n (%)
Sexo
Masculino 10 (17,5) 11 (19,3) 36 57
(63,2) (45,6)
Feminino 11 (16,2) 26 (38,2) 31 68
(45,6) (54,4)
Faixa etária (anos)
Até 9 1 (10,0) 4 (40,0) 5 10
(50,0) (8,0)
10-19 1 (12,5) 2 (25,0) 5 8 (6,4)
(62,5)
20-59 15 (23,4) 21 (32,8) 28 64
(43,8) (51,2)
60 ou mais 4 (9,3) 10 (23,3) 29 43
(67,4) (34,4)
Presença de doenças
crônicas
Sim 13 (15,5) 21 (25,0) 50 84
(59,5) (67,2)
Não 8 (19,5) 16 (39,0) 17 41
(41,5) (32,8)
Vulnerabilidade
social
Sim 5 (8,6) 17 (29,3) 36 58
(62,1) (46,4)
Não 16 (23,9) 20 (29,9) 31 67
(46,3) (53,6)
Total 21 (16,8) 37 (29,6) 67 125
(53,6) (100,0)
Para classificar a gravidade do dano, foi utilizada uma escala: dano mínimo
(com recuperação de até um mês), dano moderado (recuperação entre um mês e um
ano), dano permanente, óbito. Havia a opção: “não tenho como classificar o
dano” 9.
Muitas vezes os profissionais de saúde, e os médicos em particular, julgam a
existência de um erro ou de um dano de acordo com a consequência destes para o
paciente. Em função disso um especialista em segurança do paciente redefiniu os
tipos de incidentes atribuídos pelos participantes de acordo com a definição do
ICPS 12.
Os erros que contribuíram para os incidentes foram classificados da mesma forma
como nos estudos que utilizaram o PCISME 9,10 em outros países: erros no
atendimento administrativo; erros na investigação de exames; erros com
tratamento; erros de comunicação; erros de pagamento; erros na gestão de
recursos humanos; erros na execução de uma tarefa clínica; erros de
diagnóstico. De acordo com o PCISME9, erros no atendimento administrativo
indicam: erros no preenchimento do prontuário ou incompleto; erro no
agendamento de consultas; erro no fluxo do paciente na rede de atenção; erro de
logística, gerando falta de insumos e medicamentos; erro na manutenção de um
ambiente físico seguro; dificuldades de acesso ao especialista; troca de nomes
de medicamentos, incorreta interpretação das receitas na farmácia, profissional
nega atendimento ao paciente. A proporção de cada erro foi calculada em relação
ao total de erros.
Considerações éticas
Um consentimento informado de cada participante foi obtido, garantindo o
anonimato dos sujeitos na divulgação dos resultados, a liberdade para retirada
do consentimento a qualquer momento e a informação quanto ao destino das
informações produzidas.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), sob o
parecer no 303.649, em 14 de junho de 2013.
Resultados
Foram registrados 125 incidentes em 11.233 consultas (Departamento de
Informática do SUS. Sistema de Informação da Atenção Básica. http://
www2.datasus.gov.br/SIAB/index.php, acessado em 30/Out/2014) realizadas pelos
participantes no período do estudo. A razão de incidentes foi de 1,11% (IC95%:
0,93-1,32). Como no questionário foi verificado que cada incidente correspondeu
a um erro, pode-se considerar que a razão de erros foi também de 1,11%. A razão
de incidentes que não atingiram os pacientes foi de 0,11% (13/11.233; IC95%:
0,06-0,20). A razão de incidentes que atingiram os pacientes, mas não causaram
dano foi de 0,09% (10/11.233; IC95%: 0,04-0,16). A razão de incidentes que
atingiram os pacientes e causaram dano (evento adverso) foi de 0,91% (102/
11.233; IC95%: 0,74-1,10).
Dos 131 questionários que retornaram ao pesquisador, seis (4,6%) não foram
aceitos porque os campos “idade”, “sexo dos pacientes” e “resultado do
incidente” não estavam preenchidos e o contato com o profissional para
completar não foi possível em função do anonimato. Para análise final foram
recebidos 125 questionários válidos, cada questionário representa um incidente.
A Tabela_1 apresenta as características gerais dos 125 pacientes de acordo com
o tipo de incidente ocorrido.
Os pacientes que sofreram os incidentes registrados eram, em sua maioria,
adultos (n = 64, 51%), do sexo feminino (n = 68, 54%). A maioria dos pacientes
apresentava doenças crônicas (n = 84; 67%) e a maioria tinha um problema de
saúde complexo 12 (n = 50, 59%), descrito como condição de difícil manejo
clínico 13, desde a presença de comorbidades, até a dependência de álcool e/ou
drogas, passando por distúrbios neurológicos ou psiquiátricos. Mesmo que não se
tenha solicitado descrever o problema de saúde complexo do paciente, os
participantes fizeram referências aos problemas de saúde mental de oito
pacientes.
Quase a metade dos pacientes (n = 59, 47%) estava exposta a alguma forma de
vulnerabilidade social 14. Entre eles, 24 (40,7%) tinham baixa renda, 23 (40%)
eram analfabetos ou tinham baixa escolaridade, 16 (27,1%) estavam envolvidos
com álcool e drogas, (22%) tinham precárias condições de moradias, 10 (16,9%)
estavam desempregados, 10 (16,9%) tinham vários filhos e 29 (49,1%) tinham
outras condições não especificadas. Em relação ao tipo de incidente, o mais
frequente foi o evento adverso (53,6%), seguido pelo incidente que atingiu o
paciente, mas não causou dano (29,6%).
A Tabela_2 descreve os tipos de incidentes, as suas consequências para o
paciente, os fatores contribuintes e a gravidade do dano.
Tabela 2 Tipos de incidentes, as suas consequências para o paciente, os fatores
contribuintes e a gravidade do dano.
Tipo de incidente Gravidade Consequência Fatores contribuintes
Eventos adversos Dano mínimo Alergia a medicamentos Pré-disposição alergênica. Falha na anamnese (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano mínimo Diabetes descompensada Falta de remédio na farmácia (falhas na gestão)
Eventos adversos Dano mínimo Esquizofrenia descompensada Falta de remédio e de receituário apropriado (falhas na gestão)
Eventos adversos Dano mínimo Gestante com complicação clínica Demora na entrega do exame. Laboratório longe da moradia do paciente (falhas na
gestão)
O idoso não conseguiu explicar ao médico o problema. Morar sozinho, pouca
Eventos adversos Dano mínimo Desnutrição grave escolaridade, sem apoio da família. Profissional com pouco tempo para realizar
consulta (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano mínimo Complicações de HAS, necessitou de internação Não compreendeu o uso correto da medicação, usou em dose errada, não sabe ler
(falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano mínimo Medicamento não fez efeito desejado em tratamento de HAS Falta de um bom acompanhamento clínico do paciente. Falha na capacitação do
profissional (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo Idoso com hipotensão e desidratado Interação medicamentosa/dosagem errada do medicamento (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo Hiperglicemia Falta de medicação (falhas na gestão)
Eventos adversos Dano mínimo Internado por hipoglicemia Quando paciente fica sozinho não toma medicação e nem se alimenta. Falha no apoio
da família e do cuidador (falhas na comunicação interprofissional)
O único especialista do município não fechou diagnóstico do paciente, não fez
Eventos adversos Dano mínimo Cefaleia intensa exame físico adequado e desconsiderou o encaminhamento da ESF. Agenda cheia,
excesso de autoconfiança; cansaço (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo Cardiopata deixou de tomar medicação Falta de recurso financeiro para comprar remédios (falhas na gestão)
Não acesso a neurologista e exames complexos. Paciente com problema social grave
Eventos adversos Dano mínimo Paciente com cefaleia intensa, sem diagnóstico e stress, necessita de acolhimento na unidade e acesso a especialidades (falha na
comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano mínimo Complicação do quadro clínico Paciente se negou a ir à consulta da enfermagem, por desconfiança no atendimento
da enfermagem (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano mínimo Febre, dores locais e edemas Dose aplicada errada de vacina, por erro do auxiliar de enfermagem (falhas no
cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo Complicação do quadro alérgico respiratório Paciente não tomou remédio. Falta de medicamento farmácia (falhas na gestão)
Falha no diagnóstico paciente, pelo único especialista no município, que não fez
Eventos adversos Dano mínimo Complicações ginecológicas exame físico e desconsiderou exame da ESF. Agenda cheia, excesso de
autoconfiança, cansaço (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo HAS + obesidade descompensada Falha no acesso ao especialista. Falha de comunicação entre a equipe
multidisciplinar (falha na comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano moderado Complicação de HAS. Em tratamento de lúpus Paciente deixou de tomar medicação por dificuldades financeiras. Falha no Acesso
à medicação na farmácia municipal (falhas na gestão)
Eventos adversos Dano moderado Crise mental Evasão do tratamento. Falha na comunicação entre os profissionais ESF, da saúde
mental e do hospital (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano moderado Piora de locomoção por artrose de joelho Profissional do serviço de fisioterapia no domicílio negou atendimento (falhas no
cuidado)
Eventos adversos Dano moderado Complicações na terapia hematológica Troca da bolsa de sangue (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano moderado Internado porque trocou os remédios Paciente tomou medicação de forma e quantidade errada. Falha no apoio da família
e na comunicação do profissional (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano moderado Hipoglicemia Dosagem excessiva da medicação foi prescrita. Foi internado (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo Febre, dores locais e edemas Dose aplicada errada de vacina, por erro do auxiliar de enfermagem (falhas no
cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo Complicação do quadro alérgico respiratório Paciente não tomou remédio. Falta de medicamento farmácia (falhas na gestão)
Falha no diagnóstico paciente, pelo único especialista no município, que não fez
Eventos adversos Dano mínimo Complicações ginecológicas exame físico e desconsiderou exame da ESF. Agenda cheia, excesso de
autoconfiança, cansaço (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano mínimo HAS + obesidade descompensada Falha no acesso ao especialista. Falha de comunicação entre a equipe
multidisciplinar (falha na comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano moderado Complicação de HAS. Em tratamento de lúpus Paciente deixou de tomar medicação por dificuldades financeiras. Falha no acesso
à medicação na farmácia municipal (falhas na gestão)
Eventos adversos Dano moderado Paciente entrou em surto, sem assistência Médico da saúde mental em férias e ninguém atendeu o paciente. Descaso
profissional (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano moderado Abscesso na perna Erro na aplicação de técnica da vacina. Falta de experiência e má formação
profissional (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano moderado HAS descompensada e hiperglicemia Falta de medicamento na farmácia. Paciente não tomou medicação (falhas na gestão)
Paciente tomou medicação errada. Consultas rápidas sem anamnese do paciente.
Eventos adversos Dano moderado Alteração da glicemia Falha no acompanhamento domiciliar dos agentes comunitários de saúde (falha na
comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano moderado Paciente com convulsão não conseguiu consulta com neurologista Não marcação da consulta com especialista e exames. Falha na organização de redes
de atenção (falha na comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano moderado Paciente desidratado, desnutrido Não conseguiu internação. Família sem informação e baixa escolaridade (falha na
comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano moderado Glicemia alterada Paciente não segue as orientações da equipe. Falha no acompanhamento da equipe
ESF (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano moderado Reação alérgica a medicamentos Falha na interação entre enfermagem e paciente (falha na comunicação com
paciente)
Eventos adversos Dano moderado Hipotensão Excesso de medicação por conduta clínica errada, por não escutar o paciente.
Consultas rápidas (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano moderado Piora do quadro clinico por demora para diagnóstico de câncer Demora nos exames e falta de especialista para atender o paciente (falha na
comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano moderado Idoso com HAS não toma medicamento Não pega remédio na farmácia devido à desagregação familiar. A família deixa
idoso sozinho no domicílio (falhas na comunicação interprofissional)
Eventos adversos Dano moderado Dores locais e edemas, febre Efeito indesejado na vacina. Falha na orientação ao paciente (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano moderado Dor torácica Demora no atendimento da UPA (emergência) (falha na comunicação na rede de
atenção)
Eventos adversos Dano moderado Taquicardia Troca de medicamento. Falha na dispensação e problemas com letra do médico. Falta
de prontuário eletrônico (falhas na comunicação interprofissional)
Eventos adversos Dano moderado Desidratação em idoso Falha na visita domiciliar. Falha na avaliação da enfermagem (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano moderado Agravamento do quadro renal crônico Demora em marcar consulta de 3 e 4 meses com um único médico especialista (falha
na comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano Depressão com tendência ao suicídio Paciente se recusa a tratamento. Não há apoio de equipe de saúde mental (falha na
permanente comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Amputação do membro inferior Falta de cuidados-higiene pessoal, não fazia dieta, não tomava medicação
permanente prescrita. Falta de apoio familiar (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano HAS + obesidade descompensada Dificuldade de acesso ao especialista. Falha na comunicação interna equipe
permanente (falhas na comunicação interprofissional)
Eventos adversos Dano Diabético descompensado que resultou em lesão no pé Falta de adesão do paciente ao tratamento. Falta de monitoramento ao indivíduo
permanente por parte da equipe ESF (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Atrofia dos membros inferiores Diagnóstico incorreto/falta de acesso à fisioterapia (falhas no cuidado)
permanente
Eventos adversos Dano AVC Não seguiu as orientações médicas. Falha em informar o paciente e familiares
permanente sobre gravidade do caso (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Doença crônica descompensada Falta de monitoramento ao indivíduo por parte da equipe ESF (falha na comunicação
permanente com paciente)
Eventos adversos Dano AVC. Em tratamento de HAS Dificuldade de acesso ao especialista (cardiologista) (falha na comunicação na
permanente rede de atenção)
Eventos adversos Dano Complicações do AVC Falta de serviço de fisioterapia e do acompanhamento da ESF (falhas na gestão)
permanente
Eventos adversos Dano Lesão cerebral na criança com sofrimento fetal Falta de pré-natal adequado e local para atendimento adequado do paciente (falhas
permanente * no cuidado)
Eventos adversos Dano Amputação de membro inferior Atraso no agendamento dos exames. Negligência para agendar os exames e marcar
permanente consulta médica (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano Paciente teve perna amputada Especialista não detectou obstrução arterial. Lentidão em agendar exame de alta
permanente complexidade (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano Hepatopatia Especialista não fechou diagnóstico. Apatia do especialista, falta de realização
permanente de exames: biópsia hepática (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano AVC Não realizou exames complexos, devido à falta de documentação. Serviço social não
permanente atuante. Falha no programa de humanização (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano Evolução rápida do câncer antes de chegar ao especialista Demora no atendimento do especialista, demora resultado da biópsia (falha na
permanente comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Dano Complicação do pé diabético Erro e demora no atendimento. Falta de técnica no curativo e local adequado para
permanente realização (falhas no cuidado)
Eventos adversos Dano Complicação por interação medicamentosa Falta de ética e conhecimento técnico, irresponsabilidade (falhas no cuidado)
permanente
Eventos adversos Dano Idoso com ferimento na face, vermelhidão e edemas Agressão familiar. Falha no envolvimento da equipe ESF com serviço social (falhas
permanente na comunicação interprofissional)
Eventos adversos Dano Hepatopatia em etilista Falha no acompanhamento da equipe ESF para redução do consumo de álcool (falha na
permanente comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Atrofia de membros inferiores em etilista Falha no acompanhamento da equipe ESF para redução do consumo de álcool
permanente prolongado, e não tomar medicação (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Piora de Alzheimer em idoso Não usa a medicação corretamente. Falha no acompanhamento da equipe ESF e de
permanente apoio familiar (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Transtorno psiquiátrico Falta de medicação por incapacidade de dispensar medicação controlada (falhas na
permanente gestão)
Eventos adversos Dano AVC. HAS grave. Etilista Comportamento agressivo do paciente e uso irregular da medicação. Falha no apoio
permanente familiar (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Infarto agudo do miocárido. HAS em uso irregular da medicação Falta de conscientização do paciente sobre seu estado de saúde (falha na
permanente comunicação com paciente)
Eventos adversos Dano Piora clínica. Etilista, se nega a tomar medicação e receber visita dos Dependência do álcool faz paciente não aceitar tratamento (falha na comunicação
permanente agentes comunitários de saúde com paciente)
Eventos adversos Dano Anorexia, depressão, desidratação Não acesso ao serviço de psiquiatria e psicologia (falha na comunicação na rede
permanente de atenção)
Eventos adversos Dano Ruptura dos tendões do bíceps Erro de diagnóstico do ortopedista que não marcou cirurgia (falhas no cuidado)
permanente
Eventos adversos Dano Amputação de pé devido a diabetes Curativo e tratamento errado da enfermagem e médicos (falhas no cuidado)
permanente
Eventos adversos Dano Distúrbio neuropsiquiátrico devido ao uso de álcool Não tratamento para o alcoolismo (falhas na comunicação interprofissional)
permanente
Eventos adversos Dano Piora do quadro clínico Paciente teve que refazer o exame preventivo por não ter recebido resultado.
permanente Falha na organização do laboratório e da ESF (falhas no cuidado)
Dano Dificuldade de acesso ao especialista e desinformação sobre alimentação adequada.
Eventos adversos permanente Evolução da obesidade para grau 3, HAS descompensada Falta de monitoramento ao indivíduo por parte da equipe ESF (falhas na
comunicação interprofissional)
Eventos adversos Dano Atrofia muscular dos membros inferiores Falta de acesso à fisioterapia (falha na comunicação na rede de atenção)
permanente
Eventos adversos Óbito Complicações cardiovasculares Demora no atendimento da UPA (emergência) (falha na comunicação na rede de
atenção)
Eventos adversos Óbito Complicação de dor torácica Hospital negou atendimento. Falha na comunicação entre a ESF e o hospital (falha
na comunicação na rede de atenção)
Eventos adversos Óbito Diabetes descompensada Falha no acompanhamento do paciente pela ESF (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Óbito Hiperglicemia Falha na comunicação entre os profissionais ESF e hospital (falha na comunicação
na rede de atenção)
Não foi encaminhada ao pré-natal de risco, sendo atendido pela enfermagem. Falha
Eventos adversos * Óbito * Parto prematuro devido a infecção urinária e HAS. Bebê foi a óbito na comunicação da equipe e não atenção ao protocolo de risco (falhas na
comunicação interprofissional)
Eventos adversos Óbito HAS, necessitando de marca-passo foi mal avaliado por especialista e faleceu Avaliação clínica do cardiologista e exames inadequados (falhas no cuidado)
Eventos adversos Óbito Insuficiência respiratória aguda. DPOC Paciente não aceitava tratamento da equipe ESF, morava sozinho (falha na
comunicação com paciente)
Eventos adversos Óbito Complicações respiratórias em idoso Demora no atendimento da UPA (emergência) (falha na comunicação na rede de
atenção)
Eventos adversos Não Depressão Paciente se recusa ao tratamento. Não há apoio de equipe de saúde mental. (Falha
classificável na comunicação com paciente)
Não Dificuldade de acesso ao especialista. Desinformação sobre alimentação saudável.
Eventos adversos classificável Evolução da obesidade para grau 3, HAS descompensada Falta de monitoramento ao indivíduo por parte da equipe ESF (falha na comunicação
na rede de atenção)
Eventos adversos Não Câncer colo útero, mesmo realizando exame anual Laboratório não capacitado para realizar exame citopatológico. Falha na
classificável fiscalização da qualidade dos laboratórios (falhas na gestão)
Incidente sem dano Não Gestante com diabete gestacional, teve parto prematuro Dificuldade de acesso ao especialista (falha na comunicação na rede de atenção)
classificável
Incidente sem dano Não Paciente teve que refazer os exames laboratoriais Má coleta do material. Falha na capacitação de técnico de laboratório (falhas no
classificável cuidado)
Eventos adversos Não Doença crônica descompensada Paciente deixou de vir à consulta agendada. Falha no acompanhamento da enfermagem
classificável e do agente comunitário de saúde (falha na comunicação com paciente)
Eventos adversos Não Insuficiência respiratória em paciente com HIV Hospital negou atendimento. Falha na comunicação entre ESF e hospital (falha na
classificável comunicação na rede de atenção)
Incidente sem dano Não Paciente com dor intensa de cabeça, não conseguiu fazer tomografia Recepção esqueceu de agendar e quando agendou o exame não havia transporte para
classificável computadorizada de crânio levar paciente (falhas no cuidado)
Eventos adversos Não Surto por problema mental Não tomou medicação controlada. Falha no acesso ao especialista e no fluxo para
classificável serviços de referência (falha na comunicação na rede de atenção)
Não Paciente não sabe ler e não consegue discernir qual medicamento tomar. Falha no
Incidente sem dano classificável Paciente não tomou medicação prescrita apoio e comunicação do agente comunitário de saúde (falha na comunicação com
paciente)
Incidente sem dano Não Prontuário do paciente sumiu. Dificuldade de realizar diagnóstico Prontuário arquivado em local incorreto. Falta de recepcionistas em quantidade
classificável suficiente e treinados (falhas no cuidado)
Incidente sem dano Não Troca de prontuário Foi prescrito medicamento errado ao paciente. Falta de prontuário eletrônico,
classificável profissionais treinados na recepção (falhas no cuidado)
Incidente sem dano Não Prontuário do paciente sumiu. Dificuldade para prescrever medicação Prontuário arquivado errado. Falha no treinamento dos profissionais da recepção
classificável (falhas no cuidado)
Eventos adversos Não Paciente sem o diagnóstico, mesmo sendo atendido por especialistas Falta de interesse profissional. Falta de comunicação entre os profissionais.
classificável Falha em preencher a ficha de referência e contrarreferência (falhas no cuidado)
Incidente não atingiu o Não Prontuário errado Falha em não conferir o nome do paciente no prontuário. Falha da recepção (falhas
paciente classificável no cuidado)
Incidente não atingiu o Não Paciente não foi à consulta de puericultura Não foi à consulta agendada – falta de atenção da mãe. Alta carga de trabalho dos
paciente classificável agentes comunitários de saúde. (Falha na comunicação com paciente)
Incidente sem dano Não Paciente não foi encaminhado ao especialista e ficou sem tratamento Não responsabilização do profissional por não ter encaminhado o paciente ao
classificável especialista (falhas no cuidado)
Evento adverso Não Edema e dor na perna direita em criança Erro no local de aplicação da vacina. Falta de experiência e má formação
classificável profissional (falhas no cuidado)
Incidente não atingiu o Não Nome da criança não constava na lista para consulta. Mãe perdeu dia de Sobrecarga de trabalho, ausência de profissionais na recepção, falta de atenção e
paciente classificável trabalho de capacitação (falhas no cuidado)
Incidente não atingiu o Não Nome do paciente não constava na lista para consulta. Perdeu dia de trabalho Espera longa para atendimento e paciente não conseguiu ser atendido (falhas na
paciente classificável gestão)
Incidente sem dano Não Diagnóstico errado de diabetes Erro no exame de sangue. Não foi realizada avaliação clínica. Pouco envolvimento
classificável do profissional. Laboratórios de baixa qualidade (falhas no cuidado)
Incidente sem lesão Não Paciente teve que retornar à unidade, porque a amostra de sangue foi Técnico do laboratório não colheu sangue suficiente. Desqualificação profissional
classificável insuficiente (falhas no cuidado)
Incidente sem dano Não Gestante retornou do hospital sem atendimento adequado, e entrou trabalho de Falta de leito. Falta de preparo profissional. Humanização (falha na comunicação
classificável parto na ESF na rede de atenção)
Incidente não atingiu o Não Troca de prontuário, devido a nomes iguais Preenchimento inadequado de fichas cadastrais. Falha de capacitação dos
paciente classificável profissionais da recepção. Falta de prontuário eletrônico (falhas no cuidado)
Incidente sem lesão Não Paciente com dor abdominal e sangramento, não conseguiu agendar Falha de referência e contrarreferência (falha na comunicação na rede de atenção)
classificável ultrassonografia
Incidente sem lesão Não Paciente com HAS, não conseguiu consulta com cardiologista Más condições financeiras do paciente. Falha no agendamento da consulta no SUS
classificável (falha na comunicação na rede de atenção)
Evento adverso Não Complicação em paciente neuropata Medicação administrada errada na paciente (falhas no cuidado)
classificável
Evento adverso Não Piora do quadro de amigdalite Fez tratamento apenas caseiro com chás. Falha ao acesso aos serviços de pediatria
classificável ou ESF (falhas na comunicação interprofissional)
Incidente sem lesão Não Paciente não tomou a medicação por vontade própria Falta de informação e baixa escolaridade. Falha do apoio familiar (falha na
classificável comunicação com paciente)
Incidente sem lesão Não Paciente ficou sem tomar medicamento Falta de remédio na farmácia (falhas na gestão)
classificável
Incidente não atingiu o Não Paciente chegou na hora agendada, mas médico já tinha ido embora Estava chovendo ficou sem transporte. Falha no cumprimento do horário de 40 horas
paciente classificável do médico (falhas no cuidado)
Incidente não atingiu o Não Gestante chegou após horário da consulta, médico tinha ido embora Morar distante da unidade (falhas na gestão)
paciente classificável
Incidente não atingiu o Não Troca de medicamento prescrito na receita Falta de atenção da dispensação e letra do médico incompreensível. Falta de
paciente classificável prontuário eletrônico (falhas na comunicação interprofissional)
Incidente não atingiu o Não Troca de exames Falta de atenção na entrega do medicamento e letra do médico incompreensível
paciente classificável (falhas na comunicação interprofissional)
Incidente não atingiu o Não Paciente não marcou exames por falta de documentos Excesso de burocracia. Serviço social não atuante. Falha na responsabilização
paciente classificável pelo paciente. (Falhas no cuidado)
Incidente não atingiu o Não Paciente não conseguiu marcar exames Não conseguiu entrar na fila da regulação. Falha na referência e
paciente classificável contrarreferência (falha na comunicação na rede de atenção)
Incidente não atingiu o Não Idoso se negou a tomar vacina da influenza Desinformação. Falha na orientação específica aos idosos/comunicação (falha na
paciente classificável comunicação com paciente)
Incidente sem lesão Não Paciente recebeu exame de outro paciente. Falta do prontuário informatizado (falhas no cuidado)
classificável
Incidente sem lesão Não Paciente foi informado corretamente pelo agente comunitário de saúde sobre Agente comunitário de saúde não entendeu o que a enfermagem solicitou e passou
classificável planejamento familiar informação errada. Falha na capacitação (falhas na comunicação interprofissional)
Incidente não atingiu o Não Paciente não foi atendido no serviço Falta de energia na ESF por não ter gerador de energia na unidade (falhas na
paciente classificável gestão)
AVC: acidente vascular cerebral; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; ESF:
Estratégia Saúde da Família; HAS: hipertensão arterial sistêmica; SUS: Sistema
Único de Saúde; UPA: Unidade de Pronto Atendimento.
* O incidente aconteceu com o filho e não com a mãe.
Em relação à gravidade do dano, entre os pacientes que sofreram eventos
adversos, 32 (26%) tiveram dano permanente, 27 (21%) apresentaram dano moderado
e 18 (15%) sofreram um dano mínimo. Todos os óbitos (8) foram classificados
como eventos adversos, sendo que destes 50% (4) ocorreram pela falha na
comunicação na rede de atenção, 25% (2) pela falha na comunicação com paciente,
12,5% (1) pela falha na comunicação interprofissional e 12,5% (1) pela falha no
cuidado. Em 32% (40) dos incidentes não foi possível classificar a gravidade,
incidindo em 42 % (17) de falhas no cuidado, 20% (8) de falhas na comunicação
na rede de atenção, 15% (6) de falhas na comunicação com paciente, 13% (5) de
falhas na gestão, e 10% (4) de falhas na comunicação interprofissional.
Os fatores que contribuíram com os incidentes foram: falhas no cuidado (n = 44,
34%), falhas na gestão (n = 16,13%) e falhas na comunicação (n = 65, 53%).
Essas últimas eram classificadas em falhas de comunicação com paciente (n = 30,
24%), na rede de atenção (n = 23, 19%) e na comunicação interprofissional (n =
12, 10%).
Os dados obtidos através dos questionários permitiram classificar os erros nas
tipologias utilizadas nos estudos australiano e português (Tabela_3). Os erros
com pagamento de prestadores de serviço não se aplicaram ao contexto do estudo
brasileiro. Essa foi a maneira utilizada para comparar os resultados
encontrados no estudo brasileiro com os dos demais países que utilizaram o
questionário PCISME (Tabela_3). O erro no atendimento administrativo (26%) foi
o erro mais frequente no estudo brasileiro, seguido por erros de comunicação
(22%).
Tabela 3 Proporção de tipos de erros que contribuíram com os incidentes
encontrados nos estudos brasileiro, português e australiano.
Estudo brasileiro Estudo portuguêsEstudo
Erros australiano
n (%) n (%) n (%)
Erros no atendimento 32 (26) 19 (48) 26 (20)
administrativo
Erros na investigação de exames 7 (5) 10 (25) 17 (13)
Erros com tratamento 24 (19) 2 (5) 38 (29)
Erros de comunicação 27 (22) 6 (15) 20 (15)
Erros de pagamento 0 (0) 0 (0) 1 (1)
Erros na gestão de recursos 3 (2) 1 (2) 2 (1)
humanos
Erros na execução de uma tarefa 17 (14) 0 (0) 7 (5)
clínica
Erros de diagnóstico 15 (12) 2 (5) 21 (16)
Total 125 (100) 40 (100) 132 (100)
Fonte: tabela baseada em Makeham et al. 9 (estudo australiano) e Siqueira et
al. 10 (estudo português)..
O médico foi o profissional que esteve envolvido no erro com o paciente com
mais frequência, como nos estudos português 10 e australiano 9 – 30% (38),
seguido pelos profissionais da enfermagem – 13% (17), da farmácia – 12% (15) e
os agentes comunitários de saúde – 5% (6). Em 17% (22) dos relatos, o próprio
paciente foi apontado como sendo diretamente responsável pelo erro.
A maior proporção dos erros ocorreu no consultório médico (25%), dado que
também foi observado em outros países. Em segundo lugar, esteve o hospital
(15%), o que também foi observado no estudo australiano (Tabela_4).
Tabela 4 Local de ocorrência dos erros encontrados nos estudos brasileiro,
português e australiano.
Local Estudo brasileiro Estudo portuguêsEstudo australiano
% % %
Consultório médico 25 62 64
Hospital 15 7 12
Domicílio do paciente 11 0 8
Farmácia 10 2 4
Recepção 9 10 0
Laboratório 8 5 6
Consultório de enfermagem 7 2 0
Ambulatório de 4 0 0
especialidades
Sala imunização 3 0 0
UPA 3 0 0
No contato telefônico 2 5 4
Sala de imagem 1 7 2
No transporte 1 0 0
Hemoterapia 1 0 0
Total 100 100 100
UPA: Unidade de Pronto Atendimento.
Fonte: tabela baseada em Makeham et al. 9 (estudo australiano) e Siqueira et
al. 10 (estudo português).
Foi relatado por 80 (64%) participantes que eles próprios já tiveram
conhecimento da ocorrência prévia do mesmo tipo de erro que registraram. Em
contraposição, 25 (20%) entrevistados afirmaram que raramente ocorre o mesmo
tipo de erro que o registrado em outros pacientes, e 20 (16%) disseram que
frequentemente ocorre o mesmo tipo de erro, que ocasionou o incidente relatado,
em outros pacientes.
Discussão
A razão de incidentes foi de 1,11%, o que corresponde à mesma razão de erros.
No estudo australiano 9 com o mesmo desenho metodológico, a frequência de erros
foi de 0,24%. Os outros estudos que utilizaram o questionário do PCISME não
tiveram a preocupação de calcular a frequên- cia dos tipos de incidentes, muito
provavelmente porque a taxonomia proposta pela OMS é muito recente 9,10,15.
Embora a atenção primária à saúde atenda pacientes com menor complexidade, 82%
dos incidentes ocasionaram ou causaram dano ao paciente e muitos deles com
gravidade muito alta – dano permanente (25%) ou óbito (7%), diferente dos
estudos internacionais 16,17, que apresentaram danos com pouca gravidade.
No estudo brasileiro, o local de ocorrência do erro, teve ocorrência maior no
consultório médico (25%), dado observado também nos outros países, seguido pelo
hospital (15%). É importante considerar o impacto que um incidente na atenção
primária à saúde pode provocar nos pacientes quando atendidos nos demais níveis
assistenciais, onde o indicador indireto da qualidade da atenção primária,
chamado de internações por condições sensíveis à atenção primária 18 representa
cerca de 20% das internações no SUS.
O maior número de incidentes foi detectado em pacientes mais velhos – acima de
40 anos (n = 57; 83%), com doenças crônicas (n = 17; 68%), similar ao observado
nos estudos americano 19 e canadense20, onde a ocorrência em pacientes mais
velhos foi 81% e 92% e doenças crônicas 60% e 63%, respectivamente. Thomas
& Brennan 21 destaca em seu estudo, que os pacientes com idade acima de 45
anos eram significativamente mais propensos a ter um evento adverso, em razão
do aumento da prevalência de doenças crônicas, com comorbidades associadas, por
consequência da transição epidemiológica e demográfica. Num estudo em hospitais
brasileiros 22 a faixa etária acima de 60 anos também foi a que sofreu mais
eventos adversos.
O quadro de vulnerabilidade social constitui permanente preocupação no Brasil e
neste estudo quase metade dos pacientes que sofreram incidentes eram
vulneráveis. Os pacientes vulneráveis, em geral, têm baixa adesão ao tratamento
e pouca autonomia para participar da prevenção de incidentes 14. Em 17% (22)
dos relatos, o próprio paciente foi apontado como sendo diretamente responsável
pelo erro, ou por não adesão ao tratamento proposto ou por não entendimento da
gravidade do seu quadro de saúde.
Os dados obtidos através dos questionários permitiram identificar oito tipos de
erros enquadrados nas tipologias internacionalmente utilizadas. Usando a
tipologia quando comparados os resultados verificam-se muitas semelhanças entre
os estudos brasileiros, português e australiano, com prevalência do registro em
erros administrativos.
A classificação mais genérica de erros e de fatores contribuintes pode ocultar
informações importantes. Quando se observam os fatores contribuintes no estudo
brasileiro e no estudo português verificam-se situações relevantes. O artigo
com o estudo australiano não revela as causas dos erros.
No estudo brasileiro em 38 incidentes o principal fator contribuinte do
incidente foi estrutural, como a falta de medicamentos, de leitos de
referência, ou de suporte para o acompanhamento do doente mental. Esses fatores
não foram encontrados no estudo português. Outra situação específica no estudo
brasileiro foi a falta de compromisso do profissional com o paciente, que foi
descrita em nove casos.
A comunicação foi citada como o fator contribuinte mais comum para ocorrência
de incidente na atenção primária à saúde (53%). As falhas na comunicação
interprofissional contribuíram em 10% para a ocorrência do incidente e os
profissionais apresentaram como dificuldades para o bom relacionamento da
equipe, as diferenças de opinião, de visão profissional, de formação acadêmica,
de cultura de segurança do paciente, de comportamento, de escolaridade, de
hierarquização profissional, e de responsabilização com o paciente. Essa
dificuldade pode ser exemplificada no registro encontrado no questionário 55,
respondido por um enfermeiro:
“A falha da comunicação na equipe cria um retrabalho na unidade. Dificilmente
alguém chegará para assumir a falha diante do gestor, com receio de
represálias. Provavelmente, o erro será jogado de mão em mão e isso provocará
arranhões no relacionamento das pessoas. O conflito torna- se quase que
inevitável”.
No intuito de melhorar a comunicação entre os profissionais, deve-se promover
uma comunicação aberta, onde eles se sintam-se livres para conversar sobre os
erros que podem afetar o paciente, e ao mesmo tempo, à vontade para questionar
os profissionais hierarquicamente superiores sobre questões relacionadas à
segurança do paciente, fortalecendo o trabalho em equipe, com capacidade
compartilhada de mudanças e motivação para agir em prol da segurança 23.
As falhas de comunicação entre o profissional e o paciente foram descritas em
24% dos registros. As dificuldades dos profissionais em estabelecer vínculos
pessoais e de ter escuta qualificada com os pacientes e o não compartilhamento
de informações foram relacionados com a baixa adesão ao tratamento.
Um médico registrou sua preocupação com a comunicação com o paciente no
questionário 61:
“Nós que trabalhamos com saúde da família, sempre conversamos bastante com os
familiares, sempre levamos muito em conta o que o paciente diz. Mas tem
profissional que nem pergunta o nome do paciente, não sabe a queixa que o
paciente traz, e ainda pergunta por que o paciente não fez os exames e nem
tomou o remédio. Essa relação médico/paciente eu considero uma das maiores
proteções de segurança, a partir deste diálogo, estabelece uma relação de
confiança” .
Em outras situações, mesmo tendo a preocupação de realizar uma boa relação
médico paciente, o médico que respondeu ao questionário 20 relatou
dificuldades, diante de um paciente:
“O paciente participa pouco do cuidado, mesmo eu falando, ele não se envolve
com seus problemas de saúde e deixa de tomar a medicação, continua bebendo
bebida alcoólica e fumando”.
Essas falhas de comunicação já tinham sido evidenciadas pelo PMAQ 7: cerca de
41% dos pacientes entrevistados relataram dificuldades para tirar dúvidas com
os profissionais de saúde, levando-os a ter que agendar outra consulta.
No processo de melhoria da comunicação entre o profissional e o paciente, a
abordagem centrada no paciente deve ser valorizada respeitando o paciente como
um elemento ativo no seu processo de cuidado, permitindo que este ajude a
gerenciar o seu cuidado, inclusive um possível evento adverso 24. O
profissional de saúde deve transmitir ao paciente uma informação adaptada ao
indivíduo e à situação, considerando o grau de escolaridade, as especificidades
culturais e linguísticas, bem como o grau de desenvolvimento cognitivo. A
comunicação efetiva acarreta benefícios à relação profissional de saúde-
paciente, sendo um fator direto na adesão ao tratamento 25. A informação aos
pacientes deve ser clara e escrita sempre que possível, encorajando e
capacitando-os a contribuir com a sua própria segurança e explicar-lhes a
prescrição 26.
Em 19% dos registros foram descritas falhas de comunicação entre os serviços de
saúde da rede de atenção. O Ministério da Saúde 27 descreve a ESF como
reguladora do sistema de saúde, buscando o acesso integral na rede de atenção.
Para a efetiva comunicação na rede de atenção se exige uma articulação entre os
vários profissionais que compõem a equipe de saúde e entre os distintos níveis
de hierarquização tecnológica da assistência. Algumas estratégias viáveis são
conhecidas como a implantação de sistemas de referência e contrarreferência,
sistemas informatizados de regulação de consultas e exames, criar mecanismos
para que o paciente trafegue na rede de saúde na lógica de linha de cuidados, e
o programa de humanização 27. Entretanto os problemas de rede ficam
evidenciados neste trecho descrito pelo médico que respondeu ao questionário
56:
“O paciente fica meses esperando uma consulta do especialista, pois só tem um
médico mastologista na rede para atender a toda a demanda. A doença evolui e
nós do ESF não podemos fazer nada”.
Entre os fatores contribuintes descritos como falhas na gestão 8 (13%) que
comprometem a qualidade dos serviços prestados aos pacientes e descritos nos
artigos sobre segurança na atenção primária à saúde estão: falta de insumos
médico-cirúrgicos e de medicamentos, profissionais pressionados para serem mais
produtivos em menos tempo, falhas em prontuários, falhas na recepção dos
pacientes, planta física da unidade de saúde inadequada, descarte inadequado de
resíduos da unidade de saúde, tarefas excessivas, não acesso a computadores e
Internet.
Um enfermeiro descreve no questionário 26 a situação de falha na gestão:
“Os gestores deveriam se preocupar em oferecer o mínimo para trabalhar, estamos
há semanas sem água potável aqui na unidade de [....]. Não podemos fechar as
portas, temos que atender os pacientes assim mesmo, é insalubre”.
No relatório da avaliação nacional realizado pelo PMAQ 7 estão descritas
inúmeras falhas na gestão das unidades da atenção primária à saúde. Apenas 30%
das unidades avaliadas pelo PMAQ têm um consultório ou mais com computador
conectado à internet, e apenas 18% dos profissionais de saúde das unidades
trabalham com registro eletrônico. Somente em 45,5% das unidades, os pacientes
são informados sobre os serviços disponíveis, em 62% das unidades o horário de
funcionamento da unidade está afixado, e o acesso à escala dos profissionais
com nomes e horários de atendimento encontra-se disponível em 37% das unidades.
Fatores contribuintes elencados como falhas no cuidado 8 (34%) foram descritos
como: falhas no tratamento medicamentoso (principalmente erro na prescrição);
falha no diagnóstico; demora na realização do diagnóstico; demora na obtenção
de informações e interpretação dos achados laboratoriais; falhas em reconhecer
a urgência da doença ou suas complicações; déficit de conhecimento
profissional. Os participantes registraram nos questionários várias soluções
para melhorar o cuidado: instituir prontuário eletrônico, contar com a presença
do farmacêutico clínico, educação permanente à equipe profissional, estímulo à
cultura não punitiva, utilizar sistema de apoio para as decisões clínicas,
implementar protocolos clínicos e envolver a equipe nas estratégias de
implementação de protocolos de práticas seguras. O enfermeiro que respondeu ao
questionário 102 registrou:
“Quando os profissionais conversam e o trabalho é integrado, discutindo os
casos, avaliando as situações-problemas é possível evitar interpretações
diagnósticas erradas, sem culpar o profissional e garantir um atendimento mais
seguro ao paciente”.
O sistema de notificação de incidentes é apontado tanto na literatura quanto
pelas autoridades sanitárias 28 como um mecanismo com capacidade de atuar para
a correção rápida dos incidentes detectados e deve ser introduzido como
procedimento na rotina dos profissionais, visando uma cultura mais segura.
Entretanto nenhum participante o mencionou como uma solução para o contexto
brasileiro.
Considerações finais
O tema segurança do paciente em atenção primária à saúde vem crescendo de
importância nas principais organizações internacionais de saúde 2, e em alguns
países desenvolvidos como a Austrália, Reino Unido, Estados Unidos e Portugal
29. Já no Brasil o tema ganhou mais visibilidade, em função do Programa
Nacional de Segurança do Paciente 30, lançado pelo Ministério da Saúde em 2013,
que incluiu a atenção primária à saúde como lócus de desenvolvimento de ações
para a melhoria de segurança do paciente. Entretanto deve-se considerar que as
pesquisas neste campo ainda são incipientes.
Este estudo teve um caráter inédito, pois foi um dos primeiros estudos a
investigar os incidentes que ocorrem no cuidado na atenção primária à saúde
brasileira, e seus resultados apresentam relevantes contribuições.
A adaptação do questionário PCISME ao contexto brasileiro cumpriu o papel de
contribuir com instrumentos específicos para mensuração de incidentes em
atenção primária à saúde, chamando a atenção para o problema da ocorrência de
danos com esses pacientes. O aprimoramento desse instrumento pode ajudar na
medição da frequência de incidentes e a conhecer seus fatores contribuintes nos
serviços de atenção primária à saúde brasileiros.
Os achados desse estudo mostram que os incidentes também ocorrem na atenção
primária à saúde como vem apontando os estudos em países em desenvolvimento.
Embora tendo sido realizado numa microrregião de saúde no Estado do Rio de
Janeiro, ele pode ser representativo de problemas que acontecem em outras
regiões brasileiras. O que mostrou isso possível foi a equivalência dos achados
com evidências registradas na literatura.
Recursos como o fortalecimento do trabalho em equipe com a presença do
farmacêutico, o apoio da tecnologia da informação, a educação profissional e o
envolvimento do paciente, despontam como as soluções importantes neste campo.
Essas soluções ficaram evidentes, tanto na pesquisa de campo, como na
literatura. A sensibilização de gestores e profissionais para prática de
segurança do paciente na atenção primária à saúde encontra-se como um dos
desafios a serem superados. As dificuldades com pacientes vulneráveis são
desafios para o sistema. Busca-se envolver ativamente o paciente e seus
familiares no processo de cuidado lhes fornecendo informações sobre medidas de
segurança, e principalmente dando-lhes voz 31.
Segundo especialistas do projeto Safer Primary Care32, um passo importante para
tornar os cuidados mais seguros é a criação de uma rede internacional de
informações, tornando os mecanismos de segurança para proteger os pacientes de
atenção primária à saúde conhecidos e aplicáveis. Concomitantemente, faz-se
necessário conhecer e entender como as cascatas de erros levam ao incidente.
Para tanto, a notificação de incidentes precisa ser encorajada, para que esses
sejam investigados e promovam um aprendizado contínuo no sentido de evitar
incidentes no futuro. A criação de sistemas de notificação de incidentes é uma
forma de reunir dados que contribuam para a melhoria significativa na segurança
e na qualidade do cuidado. Para que seja útil, é desejável que o sistema de
notificação de incidentes seja de fácil uso, ter caráter voluntário, não
punitivo, com garantias do anonimato profissional e que seja manejado por
pessoa habilitada e principalmente seja um mecanismo de “ida e volta”33.
O fortalecimento da cultura de segurança entre os profissionais destaca-se como
um importante fator condicionador ao desenvolvimento institucional de
estratégias para melhoria da qualidade e redução de incidentes na atenção
primária à saúde.
O estudo apresentou algumas limitações: (i) pode ter havido uma baixa
notificação dos incidentes, em função do pouco conhecimento de alguns
profissionais sobre o tema abordado e do pouco tempo para responder os
questionários; (ii) a razão de incidentes pode estar subestimada em
consequência do caráter voluntário da notificação; (iii) os resultados não
podem ser considerados uma expressão da segurança do paciente na atenção
primária à saúde, pois a amostra foi limitada e de conveniência, em uma
microrregião de uma das 27 Unidades Federativas do Brasil;
Em que pese a revisão de um especialista em segurança do paciente para melhorar
a precisão dos tipos de incidentes, pode ter havido uma descrição errônea, em
função do julgamento do erro ou dano de acordo com a consequência deste para o
paciente e a verdadeira causa pode não ter sido informada, em função do pouco
tempo dos participantes comprometendo a confiabilidade dos relatos 28.
Novas pesquisas devem entrar na agenda da política de saúde brasileira, em
busca do cuidado mais seguro.
