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A construção do SUS e o planejamento da força de trabalho em saúde no Brasil: breve trajetória histórica ===============================================================================

INTRODUÇÃO Este texto apresenta aspectos da trajetória histórica das políticas de planejamento da força de trabalho em saúde (PFTS), desde a proposição e a institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) até a recente inserção do tema no campo da gestão do trabalho em saúde. Pressupõe-se que as experiências atuais de PFTS estejam vinculadas ao contexto mais amplo de construção do SUS e aos contextos social e político do período dos anos de 1970 até os dias atuais.

Enfatiza-se, assim, a recorrência de problemas relacionados à força de trabalho da saúde (FTS), desde o início do período analisado: especialmente os desequilíbrios na distribuição geográfica dos profissionais, com concentração em centros urbanos; a centralidade no profissional médico e no desenvolvimento limitado das outras categorias profissionais; e a tendência à formação médica especializada, centrada no hospital e em tecnologias sofisticadas e desvinculadas das necessidades do sistema de saúde.

Apresentam-se, também, os principais enfoques metodológicos propostos, em sua maioria, pelos países desenvolvidos, para o planejamento da FTS por meio de agências internacionais, em especial, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS). Em seguida, analisam-se os impactos para viabilizar as mudanças necessárias para a consolidação do SUS, com seus princípios de universalização, integralidade e igualdade no acesso aos serviços de saúde.

Trata-se de uma revisão bibliográfica e documental, para a qual utilizaram-se textos e artigos disponíveis em bases de dados virtuais de acesso aberto sobre aspectos relacionados à política social e de saúde internacionais – notadamente, os da América Latina – e documentos que influenciaram o desenvolvimento de políticas de saúde e dos processos de planejamento da FTS no Brasil. Muito do pensamento brasileiro e deste campo de práticas sociais e de políticas públicas, construídas nas últimas décadas, esteve assentado nos estudos, recomendações e eventos realizados pela OPAS (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006); portanto, documentos e textos que abordam a história da cooperação técnica entre a OPAS e o Brasil também se constituíram em fontes de informação.

Alguns países já vinham experimentando o processo de planejamento de recursos humanos para a saúde desde meados da década de 1950, como foi o caso da antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS) e de outros países socialistas daquele momento. Entretanto, apesar de a Organização Mundial de Saúde (OMS) ter promovido a discussão, entre seus países membros, sobre temas relacionados aos recursos humanos em saúde, desde 1948, ofertando dados estatísticos e indicadores de saúde (como mortalidade, morbidade, formação de pessoal e normas para planejamento), na América Latina, essas experiências só tomaram consistência e ganharam popularidade a partir dos anos 1970, com a participação da OPAS (HALL; MEJÍA, 1978).

De acordo com Quintana; Rígoli; Padilha (2002), o planejamento de recursos humanos foi uma atividade importante para a maioria dos Ministérios de Saúde dos países americanos e uma linha de cooperação também importante para a OPAS/ OMS, desde os anos 1960 até início dos anos 1980. O debate se polarizava entre as propostas de planejamento normativo e estratégico. Porém, essa prioridade de planejamento para as organizações perdeu força até quase desaparecer, e, apesar da ausência de planejamento de recursos humanos na década de 1990, observa-se, atualmente, na América Latina, uma tentativa de mudança, na medida em que problemas relacionados aos recursos humanos têm exigido mais atenção nas agendas políticas.

A permanência de muitos dos problemas identificados há quatro décadas pode indicar, portanto, a complexidade que caracteriza o campo do planejamento da FTS.

1. A década de 1970: planejamento autoritário com enfoque normativo em um Estado administrador-interventor Apesar de os debates terem-se iniciado nos anos 1950, nenhum país, até a década de 1970, havia colocado em prática os planos ou estudos realizados sobre a FTS, o que levou os ministros de saúde a recomendar a integração do planejamento de recursos humanos ao planejamento geral de saúde, no Plano Decenal de Saúde para as Américas, em 1972 (OPAS, 1974).

Entre as décadas de 1960 e 1980, os serviços reduziam-se à contribuição da categoria médica e a uma maior disponibilidade desses profissionais, o que implicava a necessidade de conhecer sua disponibilidade e as necessidades futuras para alcançar metas padronizadas internacionalmente, além do ritmo de formação pelas escolas médicas. Confiava-se nas possibilidades de um plano tecnicamente fundamentado, mesmo se desconsiderando a realidade política, que, frequentemente, negava muitos dos pressupostos do Plano; apesar de previstas no modelo, as variáveis econômicas eram ignoradas na prática (QUINTANA; RÍGOLI; PADILHA, 2002).

Alguns eventos internacionais foram importantes para a disseminação e a sistematização de experiências de planejamento de recursos humanos entre os países americanos. Em 1973, realizou-se, em Ottawa (Canadá), a Conferência Panamericana sobre Planejamento de Recursos Humanos em Saúde (RHS), em que se identificaram problemas, como: a centralidade no profissional médico e o desenvolvimento limitado das outras categorias profissionais; a concentração de pessoal em centros urbanos; e a tendência à formação especializada, centrada no hospital e em tecnologias sofisticadas, porém, desvinculada dos problemas dos serviços de saúde. A expressão propagada na referida Conferência resumia a inquietação dos participantes: "É necessário formar os recursos humanos que os países necessitam" (OPAS, 1974, s.p.).

As recomendações dessa Conferência destacaram a necessidade de os programas nacionais de planejamento de RHS estarem integrados aos planos nacionais de saúde, e de que desencadeassem esforços para elaborar planos de longo prazo.

Enfatizaram, ainda, que, nos países cujo sistema de saúde estivesse subdividido em setor público e privado, o setor público liderasse a tomada de decisões, inclusive no campo de recursos humanos. Também indicaram as necessidades de: articulação dos setores de educação e saúde, com a participação da comunidade; organização e aperfeiçoamento de sistemas de informação sobre RHS e necessidades de saúde e de atenção não cobertas; e transferência de conhecimentos e responsabilidades dos profissionais de saúde à comunidade, para ampliar a cobertura dos serviços de saúde, particularmente, os das áreas rurais (OPAS, 1974).

Além dos eventos, vários outros documentos foram publicados pela OMS e pela OPAS visando a instrumentalizar os países-membros para planejar os RHS.

Atendendo à recomendação da 29ª Assembleia Mundial de Saúde (1976), a OMS publicou documento intitulado Planificación del Personal de Salud: principios, métodos, problemas, em 1978, no qual considerava que o planejamento de pessoal de saúde evitaria a subutilização do sistema hospitalar, por fatores como: a falta de profissionais; a migração de profissionais de saúde de um país a outro, em busca de melhores empregos; a falta de empregos para profissionais de saúde, cujos cursos de graduação haviam sido criados sem perspectiva de absorção pelo sistema de saúde; os desequilíbrios na distribuição de profissionais entre as diversas regiões; a carência absoluta de profissionais e, por consequência, de serviços de saúde em determinadas localidades, contra o excesso em outras (HALL; MEJÍA, 1978).

A OMS admitia ser possível eliminar os conflitos de interesses a partir de uma 'firme decisão', já que a saúde seria um dos poucos setores em que todos estariam do mesmo lado: contra a doença. Portanto, muitos problemas foram vinculados ou à ausência de um planejamento bem elaborado ou à má execução dos planos. Acreditava-se, assim, no planejamento como base racional para a tomada de decisões, cujo processo compreenderia, basicamente, a identificação e a análise dos problemas; a determinação das possíveis opções; a seleção da solução adequada; a determinação dos métodos técnicos que seriam utilizados; e a definição dos objetivos do programa e das atividades a serem realizadas (HALL; MEJÍA, 1978).

Atualmente, entretanto, várias análises indicam que a complexidade do campo dos recursos humanos deve ser considerada no processo de planejamento, observando não apenas a dimensão da educação, que conforma a oferta de profissionais, mas, também, a dimensão do trabalho, que estabelece a demanda; e que parte dessa complexidade deve-se à própria participação dos diversos sujeitos envolvidos, como sindicatos, corporações profissionais, instituições de ensino e organizações de saúde, além de questões que extrapolam o setor saúde, como as econômicas e políticas (QUINTANA; RÍGOLI; PADILHA, 2002).

Já quanto à questão metodológica do planejamento de RHS, os limites estavam dados pela ideia de que o futuro era passível de previsões por meio da extrapolação dos recursos do presente; de que a confiança nos critérios de qualidade técnica do plano eram condições necessárias e suficientes para torná- lo factível; pelo caráter isolado dos demais setores da gestão dos serviços de saúde, gestão essa, geralmente, realizada depois de finalizado o planejamento dos serviços; e pela utilização acrítica de indicadores padronizados internacionalmente (QUINTANA; RÍGOLI; PADILHA, 2002).

A OMS recomendava que o processo de planejamento de RHS estivesse fundamentado em dados estatísticos, e contava, inclusive, com a ajuda de estatísticos para a coleta e análise desses dados. Porém, naquele período, muitos países não dispunham de um banco de dados adequado para prover o processo de planejamento.

O diagnóstico proposto considerava apenas aspectos quantitativos, relacionados à realidade analisada, na tentativa de transformá-los em parâmetros a partir de um modelo preexistente (SPINELLI; TESTA, 2005).

Além disso, pelo enfoque normativo, o planejamento da FTS está subordinado aos demais campos da política, do planejamento ou da saúde, e tanto concebe os trabalhadores como insumos quanto os recursos tecnológicos ou financeiros e as universidades como 'fábricas de mão de obra qualificada'. Ao invés de considerar a realidade como ela é, com seus conflitos e jogos de interesses, essa corrente do planejamento indica como a realidade "deveria ser", numa tentativa de normatizá-la (ROVERE, 2006).

É desta década o conceito de planejamento de RHS, definido como: O processo pelo qual se determinam o número de pessoas e o tipo de conhecimentos, habilidades e atitudes necessários para o alcance das metas de saúde projetadas e, em última instância, os objetivos de saúde. Este planejamento implica, também, a determinação de quem fará o quê, quando, onde, como, com quais recursos e para quais grupos da população de modo que se disponha de pessoal com os conhecimentos e competência necessários para obter o rendimento adequado às políticas e nos prazos previstos(HALL; MEJÍA, 1978, p.10-11).

No Brasil, a década de 1970 representou o momento de início e desenvolvimento do movimento sanitário, que propôs profundas reformas no modo de organizar e prestar a assistência à saúde à população brasileira. O contexto era de crise econômica, social e política, em grande parte, devido à política desenvolvimentista e ao endividamento externo, contraído para o processo de industrialização dos anos 1950 (TOLEDO, 1984).

Naquele contexto, marcado pelo autoritarismo do regime militar, o Brasil elaborava planos nacionais de desenvolvimento centralizados (1972 e 1974) e buscava implantar um Sistema Nacional de Saúde para ampliar a cobertura da atenção médica individualizada. Nesse sentido, planejar RHS, no Brasil, significava dispor de profissionais de saúde adequados para estender os serviços de saúde a uma população antes não assistida.

Desde a década anterior, durante a realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde (CNS), a necessidade de planejar o número adequado de profissionais às exigências e necessidades do sistema público de saúde e ao crescente setor privado já havia sido identificada como problema. A distribuição equitativa de médicos nos municípios e regiões do país era uma preocupação, como expressam trechos dos anais da Conferência: [...] o preparo de pessoal [...] deve obedecer a uma política planejada de aproveitamento. Inútil produzir mais que as necessidades do consumo, mormente em se tratando da custosa preparação técnica do homem. Como vai ser resolvida a presença de médicos nos municípios? Seria ingenuidade pretender mandar médicos em grande número para o interior. Não só no Brasil, como no mundo inteiro, o que se vem verificando é a concentração cada dia maior de profissionais de medicina nos grandes centros(BRASIL, 1993, p. 20).

Ainda ao final dos anos 1960, técnicas de projeção do potencial humano eram debatidas na 4ª CNS, e as análises sinalizavam a inadequação de modelos utilizados nos países desenvolvidos aos países em desenvolvimento, dadas as diferenças das estruturas social, demográfica e econômica. A formação de pessoal para ocupar o setor saúde estava, portanto, relacionada à ideia do quantitativo necessário para os programas em execução. Era prevista, inclusive para os casos de rápida necessidade de expansão dos serviços, a admissão de pessoal, com formação elementar, para as regiões com dificuldades para empregar médicos.

Com políticas de saúde que priorizavam a expansão do setor privado e financiavam, com recursos públicos, a construção e a reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados, e com políticas de convênios entre o Instituto Nacional de Previdência Social e os hospitais, clínicas e empresas de prestação de serviços médicos (LUZ, 1991), os desdobramentos da preocupação com a adequação da força de trabalho à expansão desses serviços para o setor público caracterizaram-se pelas orientações no sentido de formar pessoal de nível elementar, essencialmente, como práticos, em treinamentos breves, para ocupar regiões para as quais médicos com formação 'custosa' não estariam disponíveis.

O plano econômico, antes de qualquer outro, dava sentido à necessidade de planejamento de recursos humanos, considerados como 'capital humano' pelos governos daquele período.

O planejamento consiste, em última análise, na elaboração de um conjunto de meios para aplicá-los a um conjunto de objetivos determinados. Admitido o pressuposto de que os objetivos, no campo da saúde estão definidos e quantificados, impõe-se eleger e avaliar os recursos humanos e materiais necessários a que sejam plenamente alcançados(BRASIL, 1993, p. 25).

É possível identificar a noção de 'recursos humanos', no mesmo nível dos recursos materiais, como mais um dos meios a serem administrados para um determinado fim. Desconsidera-se que tais 'recursos' tratem-se, na realidade, de sujeitos que transformam e movimentam a história, e que, portanto, devam ser integrados ao processo de planejamento e gestão. O conceito 'recursos humanos' abstrai os trabalhadores de saúde de suas relações sociais, historicamente determinadas, obscurecendo as contradições e os conflitos do próprio sistema econômico no qual estão inseridos, sendo, portanto, adequado ao enfoque normativo.

Em 1974, foi instituído um grupo de trabalho interministerial cujo relatório propôs um programa com projetos voltados a três áreas de ação, sob responsabilidade do Ministério da Saúde (MS): i) planejamento de recursos humanos; ii) preparação direta de pessoal para a saúde; e iii) apoio ao desenvolvimento do programa nacional de preparação e distribuição estratégica de pessoal de saúde. As metas previstas para formação de pessoal de nível médio (técnico e auxiliar) e elementar foram de 160.000 a 180.000, para o período de 1976 a 1979, com dimensionamento elaborado para cada região, de acordo com as necessidades e possibilidades identificadas (OPAS, 1976).

A preocupação voltada para a quantidade de médicos pode ter sido decorrente do modelo de expansão de serviços de atenção médica previdenciária, principalmente para os centros urbanos, incluindo recursos para a construção de hospitais privados do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (1974), que exigia esses profissionais devido ao modelo de atenção. Para o Nordeste do país, região com número insuficiente de médicos, pretendia-se estender serviços de atenção básica, como o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (1976), para os quais era orientada a formação de profissionais de nível elementar, em cursos mais curtos, e, preferencialmente, quando já inseridos no trabalho.

No Brasil, pode-se dizer que a primeira experiência relacionada com os propósitos do planejamento de RHS foi o Programa de Preparação Estratégica de Pessoal da Saúde (PPREPS), em 1976, cujo objetivo central era o de promover, tanto em termos quantitativos como qualitativos, a adequação da formação de recursos humanos, em todos os níveis, às necessidades dos serviços de saúde. Os motivos para sua proposição foram a constatação de distorções entre os 'estoques de recursos humanos' para o setor e a oferta prevista para os anos seguintes; a falta de integração entre os setores de formação e de serviços; e a possibilidade de expansão dos serviços públicos (OPAS, 1976).

Na 6ª CNS, em 1977, observou-se uma renovação conceitual e uma visão mais abrangente da questão dos RHS do que até então vigorara. Foram abordadas questões relativas à gestão do trabalho, como regime de trabalho e incentivos funcionais, além dos temas já debatidos sobre formação, qualificação e preparação de pessoal para a execução adequada dos programas e projetos estabelecidos (BRASIL, 1993).

Na década de 1970, a OPAS foi uma das principais fontes de desenvolvimento de metodologias e projetos voltados à capacitação de especialistas em planejamento, disseminando a ideia de que, a partir de métodos adequados de planejamento, os países poderiam alcançar objetivos e metas definidos segundo diagnósticos bem elaborados. Para tanto, sugeria a necessidade da informação estatística e da formação de especialistas e de unidades especialmente voltadas para a elaboração de planos no interior dos ministérios de saúde (PIRES-ALVES; PAIVA, 2006).

Do ponto de vista político, pode-se dedicar a falta de resultados de médio e longo prazos dos planos elaborados à crise do planejamento estatal, reflexo da própria crise do papel do Estado na sociedade capitalista e do fortalecimento do modelo neoliberal nas décadas seguintes. A questão metodológica do processo de planejamento foi enfatizada, porém, como assinala Onocko-Campos (2000, p.

725): ''o que fazer' é sempre anterior ao 'como fazer', e esse 'o que fazer' não é dado a priori".

2. A década de 1980: crise do planejamento estatal e o enfoque estratégico Nos contextos social e econômico internacionais, de modo distinto do que ocorria anteriormente – quando predominavam as concentrações operárias numa mesma fábrica, cidade, região ou país, e se expandiam os sistemas de seguridade social –, as medidas neoliberais, em curso nos países centrais, priorizaram a desterritorialização do trabalho e das mercadorias e a precarização das condições e relações de trabalho, impactando as condições de vida dos trabalhadores e sua capacidade de organização e resistência (MOTA, 2009).

Nesta década, já se iniciava, no Brasil, o processo de reestruturação produtiva (com a informatização), os programas de qualidade total e a implantação de métodos de 'gestão participativa', inicialmente marcada pela redução de postos de trabalho e pela ampliação da jornada de trabalho para aumentar a produtividade, processo este intensificado nos anos 1990 (MOTA, 2009).

Durante muitos anos, o planejamento de recursos humanos foi um componente importante de cooperação entre os Programas de Desenvolvimento de Recursos Humanos da OPAS e da OMS, e era compreendido como a busca de um equilíbrio entre a oferta e a demanda de pessoal nos sistemas de saúde. E, apesar de, aparentemente, 'técnicos' e 'neutros', os cálculos padronizados originaram-se da pressão política de corporações profissionais ou da preocupação de gestores em conjunturas marcadas por ciclos de superoferta ou escassez de pessoal (QUINTANA; RÍGOLI; PADILHA, 2002).

Ao ignorar as condições políticas, econômicas e sociais, indutoras das necessidades e ofertas da força de trabalho – como o retorno político de abertura de novos cursos de medicina, independentemente das necessidades do sistema de saúde; a defesa corporativa de algumas profissões; a expansão de vagas em instituições privadas, com o objetivo básico de retorno econômico –, o enfoque normativo as 'naturaliza', tomando-as como imutáveis. Ou seja, para esse enfoque, o planejamento da FTS deve encontrar a melhor distribuição da oferta, de acordo com a demanda e, preferencialmente, adequando-se à realidade já existente (QUINTANA; RÍGOLI; PADILHA, 2002).

Em meados dos anos 1980, surgiram as teorias de planejamento estratégico e situacional, como alternativa aos problemas de inefetividade do enfoque normativo. A OPAS promoveu o desenvolvimento de novas abordagens do planejamento de pessoal, que consideravam as dimensões políticas, a instabilidade, as incertezas e a complexidade do campo sanitário e do campo de recursos humanos como condicionantes do processo de planejamento e dos objetivos e componentes do plano (QUINTANA; RÍGOLI; PADILHA, 2002).

Em 1984, a partir das produções de Barrenechea e Trujillo, embasados nos estudos de Carlos Matus, Mario Testa, Paulo Mota e do Instituto Latino- Americano de Planejamento Econômico e Social (ILPES), a OPAS organizou diversas reuniões – com a participação das Escolas de Saúde Pública do Rio de Janeiro, Medellín, México e Buenos Aires – para discutir o tema do planejamento estratégico. Quase simultaneamente, em 1985, esse grupo teve contato com as discussões do Programa Regional de Desenvolvimento de Pessoal de Saúde, da OPAS, e, em conjunto, organizaram vários seminários sobre as experiências de planejamento para as secretarias de saúde, no fim da década de 1980 e início de 1990, em países da América Latina, como Argentina, Peru1 e Brasil (ROVERE, 2006 ).

Esses avanços não foram percebidos nos debates referentes à política de desenvolvimento de recursos humanos da 7ª CNS, em 1980, que enfatizaram, unicamente, a formação de profissionais adequados à organização dos serviços básicos de saúde, e consideraram os recursos humanos meios para alcançar os objetivos propostos por tais programas. Assim, aspectos relacionados à ênfase na especialização médica e na necessidade de formação de profissionais de nível médio e elementar centralizaram o debate (BRASIL, 1993).

Em 1986, foi realizada a 8ª CNS, na qual as deliberações acerca da política de recursos humanos abrangeram aspectos relacionados à gestão, como valorização da dedicação exclusiva ao sistema público, remuneração e plano de cargos e carreiras, constituição de equipes multiprofissionais de acordo com as necessidades da demanda, critérios de cobertura e aspectos relacionados à formação e à qualificação dos profissionais para atuação em um novo modelo de assistência, a ser implantado com a instituição do SUS (BRASIL, 1993).

Neste ano, também foi realizada a 1ª Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde, que teve como tema central a 'Política de Recursos Humanos rumo à Reforma Sanitária', dando continuidade aos debates da 8ª CNS. A necessária articulação entre as instituições formadoras e as de prestação de serviços foi enfatizada nessa ocasião, mas salientou-se que, além das questões referentes à formação, os problemas relativos à gestão, como recrutamento e seleção, concurso, plano de cargos e salários, isonomia salarial, avaliação de desempenho, direitos trabalhistas, entre outros, deveriam ser incorporados às discussões sobre recursos humanos. Também considerou-se que a composição, capacitação e organização das equipes deveriam ser planejadas segundo o diagnóstico das necessidades de saúde da população; já os parâmetros usados para distribuição dos profissionais, segundo o número de leitos, população etc., deveriam ser revistos (BRASIL, 1993).

No texto intitulado A questão dos recursos humanos e a reforma sanitária, redigido, em 1987, pelo grupo de trabalho de Recursos Humanos da Comissão Nacional de Reforma Sanitária2, foram apresentados alguns dos obstáculos para a consolidação da universalização da cobertura e da garantia de equidade das ações de saúde no processo da construção do Sistema Único de Saúde: a distribuição geográfico-social e institucional dos recursos humanos, que concentrava 56% dos empregos de saúde na região Sudeste e apenas 20% na região Nordeste; a desigualdade das condições de inserção no mercado de trabalho (segmentação); a formação e a preparação dos recursos humanos; a composição das equipes de saúde, pois de 60 a 70% do pessoal ocupado nos estabelecimentos de saúde eram formados por médicos e atendentes; e a valorização do profissional (BRASIL, 1993).

Quanto às condições de inserção no mercado de trabalho, esse grupo defendeu a unificação de todos os empregos em uma única modalidade contratual, com isonomia plena de remuneração, direitos e deveres. Para tanto, apontava para a vinculação dos trabalhadores à esfera de gestão responsável pela atividade exercida, resguardando-se a normatização central para assegurar a uniformidade do sistema, que pretendia unicidade de princípios e diretrizes. Já indicava, também, a necessidade de grandes alterações na legislação do exercício dos profissionais de saúde, cuja jornada de trabalho possibilitava a acumulação de empregos, dificultando a viabilização da adscrição de clientela e vínculo (BRASIL, 1993).

Após a 8ª CNS, são incorporadas à Constituição Federal, em 1988, praticamente todas as recomendações aprovadas naquele fórum (BRASIL, 1993). No artigo 200, inciso III, da Constituição Federal de 1988, ficou estabelecido que competia ao SUS, além de outras atribuições, 'ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde'. No entanto, as dificuldades inerentes à regulamentação desse dispositivo constitucional relacionam-se à prerrogativa de autonomia universitária, legalmente garantida pelo art. 207 da Constituição Federal.

Apesar das tentativas, a regulamentação desse artigo, em 1992, por meio do Projeto de Lei do Senado nº 137 e, em 2002, do Projeto de Lei nº 6.240, na Câmara dos Deputados, foi rejeitada, alegando-se o caráter inconstitucional de impor condicionantes para a criação de vagas nas universidades, ferindo o princípio da autonomia (ROMERO, 2008).

Em análise da produção científica acerca da política, do planejamento e da gestão em saúde, Paim e Teixeira (2006) observaram que, nesta década, apareceram estudos sobre programas de extensão de cobertura, de formação e capacitação de pessoal e experiências de integração docente-assistencial. A elaboração e a implantação de propostas de reforma na gestão, planejamento e organização dos serviços e o interesse pelas questões teórico-metodológicas no campo do planejamento e da gestão também foram observadas pelos autores. E, no campo das políticas de recursos humanos, iniciava-se uma discussão a respeito do processo de trabalho em saúde e das relações sociais que permeiam a produção dos serviços de saúde e das práticas e atitudes institucionais que condicionavam essas relações.

Essas discussões possibilitam a emergência da crítica ao termo 'recursos humanos' e a defesa do conceito da 'força de trabalho em saúde', o que possibilita analisar o conjunto dos trabalhadores de saúde, segundo a 'capacidade de realizar trabalho útil que aumenta o valor das mercadorias' (BOTTOMORE, 1988). Além disso, apesar de a força de trabalho também se transformar em mercadoria, no modo capitalista de produção, ela possui características que, ao mesmo tempo que a distinguem das outras mercadorias, expressam importantes contradições nesse sistema: Em primeiro lugar, [...] a força de trabalho não é produzida como as outras mercadorias.[...] Em segundo lugar, o valor de uso da força de trabalho é a sua capacidade de produzir valor. (Portanto) [...] a extração de trabalho da força de trabalho cria outros pontos de conflito entre o comprador (o capitalista) e o vendedor (o operário) [...] trata-se dos conflitos sobre a intensidade e as condições de trabalho (que) estruturam fundamentalmente os aspectos técnicos e sociais da produção capitalista. Finalmente, a venda da força de trabalho aliena o trabalhador da sua capacidade criativa de produção e [...] do produto desse trabalho(BOTTOMORE, 1988, 231-232).

Nesse sentido, trazer à tona as contradições e os conflitos inerentes ao trabalho e ao conjunto dos trabalhadores de saúde, inseridos em um modo de produção capitalista, contribui para desvelar a relação entre as políticas econômicas, sociais e de saúde e a prática do planejamento. Além disso, conforme defendem Quintana; Rígoli; Padilha (2002), a viabilidade política do plano se assegura, em grande parte, pelo envolvimento e pela participação ativa dos sujeitos – trabalhadores e não 'recursos'– a partir da definição das questões políticas a serem enfrentadas e das questões estratégicas para a implantação e a avaliação desse mesmo plano.

Na década de 1980, emergiram importantes contribuições no plano teórico- conceitual, com impactos na legislação sanitária em vigor, tais como a crítica ao enfoque normativo do planejamento de recursos humanos na saúde e as discussões acerca do processo de trabalho em saúde, que, aliás, auxiliam a explicitar a dimensão política dos problemas a serem enfrentados nesse campo até aos dias de hoje.

3. A década de 1990: Estado omisso, planejamento ausente No Brasil, a década de 1990 foi marcada por um quadro de retrocesso das conquistas sociais da década anterior. A redefinição do papel do Estado, no tocante à prestação de serviços, desfazendo-se de responsabilidades assumidas nos anos anteriores, evidenciou-se como consequência das imposições macroeconômicas, expressas pelas orientações de organismos financeiros internacionais e alcançadas por meio de processos de privatização, desregulação e terceirização. Essas reformas administrativas do Estado, por sua vez, repercutiram no mundo do trabalho, desencadeando um aumento do desemprego e a precarização do trabalho (NORONHA; SOARES, 2001; VARELLA; PIERANTONI, 2008; PEREIRA, 2004).

Os primeiros dez anos de vigência das reformas setoriais, denominadas de 'reformas de primeira geração', na maioria dos países, concentraram-se nas mudanças da estrutura dos sistemas (descentralização) e no seu financiamento, assim como na redefinição das responsabilidades e funções do Estado para a saúde, na separação de funções, na mercantilização da saúde, nas mudanças dos modelos de gestão e na privatização dos serviços de saúde (QUINTANA; RÍGOLI; PADILHA, 2002).

Essas reformas também foram implantadas em outros países da América Latina – com graves consequências sociais – em nome de uma suposta 'modernização' e adaptação dos países 'em desenvolvimento' à dinâmica do capitalismo contemporâneo. A área social, incluindo a da saúde, em função da sua relação direta com as condições econômicas de restrição financeira, impostas pelas políticas de ajuste econômico, viu velhos problemas se agravarem e novos surgirem. A capacidade de resposta do Estado aos problemas sociais tornou-se cada vez menos efetiva frente às crescentes demandas, criando condições para uma onda de terceirizações e privatizações de várias formas (NORONHA; SOARES, 2001; VARELLA; PIERANTONI, 2008; PEREIRA, 2004).

No setor saúde, ao contrário do observado no mercado de trabalho, em geral, houve expansão do número de postos de trabalho e aumento do número de ocupações, com a incorporação de diversos outros trabalhadores, que não eram necessariamente profissionais de saúde (administradores, técnicos de outras áreas, pessoal auxiliar etc.). A implantação do SUS traduziu-se em grande alavanca desse mercado, expressa pela expansão dos serviços básicos da rede pública e dos contratos com a rede privada. Apesar do crescimento quantitativo de empregos no setor, o que se observou foram decréscimos qualitativos nas relações contratuais, como o aumento dos vínculos temporários, da quantidade de autônomos e de empregos desregulamentados, da destituição de direitos trabalhistas e da diminuição dos níveis de proteção social, inclusive no setor público, e dos poucos avanços salariais que caracterizaram o mercado de trabalho em saúde dos anos 1990 (VARELLA; PIERANTONI, 2008; PEREIRA, 2004).

Para a FTS, o comprometimento do potencial político-organizativo dos trabalhadores apresentou-se como uma das mais graves consequências das medidas neoliberais, intensificadas, no Brasil, a partir da década de 1990. Essa desorganização política dos trabalhadores, observada no setor da saúde, deveu- se, entre outros fatores, às novas formas de gestão do trabalho, que promoveram o aumento do número de profissionais contratados como autônomos, as terceirizações das atividades de limpeza, higienização e esterilização de materiais, o incentivo às modalidades de atendimento domiciliar do tipo home care, ofertadas por cooperativas, além do incentivo à organização de seguros e planos privados disponibilizados por grupos de profissionais de saúde 'liberais', criando-se, com isso, um mosaico de situações jurídicas e profissionais que tornaram menos visíveis os laços existentes entre os trabalhadores (MOTA, 2009).

Nas diversas modalidades de terceirização ocorridas nesse período, o Estado transferiu para entidades privadas não só a responsabilidade de gerenciar e prestar serviços, mas também os recursos públicos – imóveis, equipamentos e força de trabalho – para que as mesmas executassem os serviços. À medida que se desmontava quase toda a estrutura pública para provisão dos serviços de saúde, entregando-a nas mãos de terceiros, desmontava-se, também, a capacidade de organização e mobilização política dos trabalhadores de saúde, para resistirem a esse quadro de retrocesso durante a construção do SUS (PEREIRA, 2004).

Da mesma forma, o processo de municipalização e suas repercussões para a FTS condicionaram o aumento dos vínculos de trabalho com os municípios; na segunda metade da década de 1990, o Programa de Saúde da Família (PSF) caracterizou-se como o principal mecanismo de inserção de trabalhadores de saúde por meio de contratos precarizados com Organizações Não Governamentais (ONGs), Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs), cooperativas e empresas terceirizadas para esse nível da gestão do sistema de saúde. A forma contratual estatutária para inserção de médicos e enfermeiros na Atenção Básica chegou a 22% e 25%, respectivamente, nesse período (VARELLA; PIERANTONI, 2008; PEREIRA, 2004).

Esse processo de privatização da saúde comprometeu o conjunto do sistema, incluindo o planejamento e a gestão do trabalho, na medida em que implicou a vinculação das decisões próprias do campo da saúde aos interesses empresariais de análises de custo-benefício, em detrimento da lógica dos direitos humanos e das necessidades inalienáveis (BREILH, 2006).

É necessário destacar, aqui, que a precarização dos vínculos de trabalho compromete a relação dos trabalhadores de saúde com o sistema, prejudica a qualidade e a continuidade dos serviços prestados, em razão de consequências como a alta rotatividade de profissionais e a impossibilidade de se efetivarem processos de planejamento de médio e longo prazos. O MS identificou, entre 2001 e 2002, na Estratégia Saúde da Família, variadas formas de vínculo dos trabalhadores municipais dessas equipes: estatutários e celetistas (em menor proporção: aproximadamente, 13%), temporários, comissionados, bolsistas, prestadores, cooperados, além dos contratos informais e verbais (BRASIL, 2006).

Conforme destacam Quintana; Rígoli; Padilha (2002), observaram-se, também, a persistência e o agravamento de problemas relativos à disponibilidade, à distribuição e à estrutura da FTS, além do subfinanciamento dos serviços de saúde e das mudanças na regulação do trabalho e nos modelos de atenção e gestão. Tais condições, mantidas e agravadas pelas reformas do Estado e da administração pública, ocorridas na década de 1990, foram, de fato, profundas reformas na ordem laboral no setor saúde e nas estruturas e processos do trabalho.