Home   |   Structure   |   Research   |   Resources   |   Members   |   Training   |   Activities   |   Contact

EN | PT

EuPTCVHe0871-34132009000600002

EuPTCVHe0871-34132009000600002

National varietyEu
Year2009
SourceScielo

Javascript seems to be turned off, or there was a communication error. Turn on Javascript for more display options.

Pólipos e Cancro do Cólon e Recto

INTRODUÇÃO O cancro colo-rectal (CCR), em não fumadores, é o mais frequente, em ambos os sexos, nos Estados Unidos da América (EUA), Austrália, Nova Zelândia, Europa Ocidental (1).

Nos EUA, em 2005, verificaram-se 145.290 novos casos com 56.290 mortos (2).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (International Agency for Research on Cancer), até 2010, 600.000 pessoas morrerão de CCR em todo o mundo.

Em Portugal (3) o CCR constitui actualmente à causa de morte por tumor maligno, tendo-se verificado em 2005 (Direcção Geral de Saúde), 3.319 óbitos por CCR, morrendo cerca de 10 portugueses por dia. É pois um grave problema de Saúde Pública.

Idade, história familiar, alterações genéticas, hábitos alimentares, sedentarismo, obesidade (4) álcoole tabaco constituem os principais factores de risco de CCR. A influência familiar é idêntica para o cancro do cólon e do recto e deve ser devidamente avaliada (5,6).

Alterações do trânsito intestinal e rectorragias são os sintomas iniciais mais frequentes.

Se o diagnóstico for estabelecido em fase inicial, a taxa de sobrevida aos 5 anos poderá ser superior a 90%. No entanto em cerca de 35% dos casos o CCR é diagnosticado num estadio inicial.

Para que tal se verifique é imprescindível a realização de um rastreio (prevenção secundária), o qual reduz, de forma significativa e demonstrada em múltiplas publicações, a taxa de incidência e mortalidade por CCR.

A prevenção primária, embora de resultados não completamente estabelecidos, é defendida por muitos autores e consiste, fundamentalmente, no recurso a determinados hábitos alimentares (ricos em produtos de origem vegetal e azeite e pobre em carne vermelha e ovos), eliminação de hábitos tabágicos, exercício físico e quimioprevenção (aspirina, anti-inflamatórios não-esteróides, terapêutica de substituição hormonal, carbonato de cálcio, ácido fólico).

O rastreio ou prevenção secundária,incompreensivel-mente limitado, mesmo em países como os EUA (6), deve assentar numa estratificação do risco, considerando-se três riscos fundamentais: risco padrão, risco moderado e alto risco.

No risco padrão estão incluídos os indivíduos com idade superior a 50 anos, assintomáticos, compreendendo 70-75% dos casos de CCR.

A história familiar de polipose e/ou CCR e a história pessoal de cancro do útero, ovário e mama, adenoma ou CCR, constituem risco aumentado e compreendem cerca de 15% a 20% dos casos de CCR (5,7). Neste grupo, o rastreio deverá iniciar-se aos 40 anos.

No grupo de alto risco estão incluídas as síndromes hereditárias de polipose (polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lynch) e a doença inflamatória intestinal (colite ulcerosa, doença de Crohn).

O CCR é o resultado final de um processo em cascata, complexo, cujo conhecimento biológico é limitado (8), no qual o adenoma é o estadio intermédio (9). Uma vez que a quase totalidade dos CCR (95%) têm origem no adenoma (lesão precursora), a remoção dos pólipos adenomatosos reduz o CCR em cerca de 76% a 90% dos casos (10,11).

Os principais métodos de rastreio, na prática clínica, incluem a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) utilizando a resina de guaico ("Hemocult"), a sigmoidoscopia flexível (SF) e a colonoscopia total.

A PSOF, de baixo custo, tem especificidade e sensibilidade muito baixas, com redução na incidência da mortalidade não superior a 20% (12).

A SF tem revelado, em alguns estudos, taxas de redução de mortalidade de 60% a 80% (13).

Segundo Rex DK e Helbig CC (14) "polyp detection is usually the fundamental purpose and the goal of colonoscopy", o que leva a considerar a colonoscopia o meio de rastreio"gold standard"(15). Permite diagnosticar 25% de lesões avançadas não detectadas pelos outros métodos de rastreio (16), podendo, segundo alguns estudos, ser melhorado este "score" com recurso à cromoendoscopia e à colonoscopia de alta resolução.

A ressecção de adenomas em casos de Hemoccult positivo e de SF preditiva de lesões no cólon proximal (idade > 65 anos, adenoma viloso, pólipo > 1 cm, adenomas múltiplos), permite reduzir a incidência de CCR em 80% dos casos.

Os métodos de rastreio deverão ser utilizados em função dos grupos de risco.

No grupo de risco padrão quem defenda o recurso ao PSOF ou à SF. No entanto a colonoscopia tem-se revelado superior na detecção e tratamento dos adenomas.

Será importante ter em consideração os recursos humanos e financeiros de cada país ou instituição.

No grupo de risco aumentado é indiscutível o recurso à colonoscopia.

Os indivíduos que integram o grupo de alto risco devem ser orientados para centros de referência, tendo em vista a complexidade e especificidade destes casos.

A introdução, na prática clínica, de novos métodos de diagnóstico (Tabela 1) (17) poderá vir a desempenhar, no futuro, papel significativo na prevenção de CCR.

Tabela 1 -Novos métodos de diagnóstico.

O "Scottish Bowel Screening Programme" (18) utiliza como teste inicial de despiste de CCR a PSOF (guaico). Nos casos fortemente positivos é realizada colonoscopia e nos fracamente positivos o teste imunoquímico fecal, seguido de colonoscopia em caso de positividade.

A frequência de pólipos em indivíduos assintomáticos é de aproximadamente 9% para idades inferiores a 50 anos e de 17% a 21% nos idosos. No entanto esta percentagem revelou-se muito superior ( 50%) em estudos de autópsia.

Características genéticas, cirurgia prévia, doenças associadas (ex: uretrossigmoidostomia, diabetes, acromegalia, E. de Barrett) e hábitos alimentares, constituem factores de risco dos pólipos do cólon e recto.

Cerca de 60% dos pólipos distribuem-se no recto e sigmóide tendo a maioria diâmetro 10 mm, podendo em 10%-20% dos casos ser 10 mm. Os pólipos com dimensões 35 mm (1%) são mais frequentes no cego e cólon direito.

Os pólipos que se distribuem no recto e cólon sigmóide são geralmente benignos (hiperplásicos, inflamatórios), sendo adenomas (60%-80%) no cólon restante.

A morfologia dos pólipos é variada e a superfície pode ser lisa, rugosa, bosselada, lobulada e ulcerada. A contextura pode ser mole, friável ou dura e a coloração é diversa. Podem ser sésseis ou pediculados, sendo o pedículo curto, longo, fino ou largo.

Os adenomas de alto risco ou adenomas avançados têm diâmetro 10 mm, displasia de alto grau e componente viloso > 20%. O número de pólipos constitui também factor de risco de malignidade.

Em 50% dos casos de adenomas no cólon esquerdo existem mais pólipos noutras localizações (síncronos) e em 30% dos casos virão a desenvolver-se outros pólipos (metácronos).

Histologicamente podemos considerar diversos tipos de pólipos (Tabela 2) e de neoplasia epitelial gastrointestinal (Tabela 3).

Tabela 2 - Histologia.

Tabela 3 - Classificação de Viena para neoplasia epitelial gastrointestinal.

A possibilidade de pequenos adenomas ( 9mm) apre sentam alterações histológicas significativas, pode atingir 4% dos casos (19). A conversão de grandes adenomas em CCR é de cerca de 1% ao ano (20).

A exérese de pólipos - polipectomia - constitui, pois, o método de eleição na prevenção de CCR.

Na polipectomia é utilizado materialdiverso e a exérese depende da localização, características e dimensões dos pólipos. Pode ser efectuada de uma vez ou fragmentada ("picemeal") e pode requerer a injecção submucosa de soro fisiológico ou solução hipertónica (com ou sem adrenalina) em caso de adenomas sésseis (21,22).

Numa percentagem significativa de casos, embora muito variável em diferentes estudos (5% a 27%), os pólipos podem não ser detectados ("polyp miss rate"), mesmo com dimensões 10 mm (23-25).

Se a polipectomia for realizada segundo protocolo bem definido, é uma técnica com grande segurança, embora estejam descritas complicações: perfuração (0,04%- 2,1%), hemorragiaimediata (1,5%) ou tardia (2%) e síndrome de coagulação pós- polipectomia (1%) (26). Este síndrome resulta de uma queimadura transmural, comirritação da serosa e respostainflamatórialocalizada. Apresenta-se como um quadro clínico idêntico ao da apendicite ou diverticulite, sem ar livre no abdómen. Os sintomas surgem 6 h a 5 dias após a polipectomia, com diversos graus de intensidade.

O seguimento após polipectomia (27-29) varia de acordo com diversos parâmetros (Tabela 4).

Tabela 4 -Seguimento ("surveillance").

No seguimento de doentes submetidos a polipectomia, a possibilidade de recorrência de adenomas avançados é maior nos doentes com 3 adenomas ou em caso de adenomas com displasia de alto grau no exame inicial. Existe também risco avançado em caso de adenoma 10 mm e adenomas vilosos (30).

MÉTODOS Entre Junho de 2004 e Outubro de 2008 foram referenciados ao autor deste trabalho, 1114 casos para colonoscopia.

Os motivos principais do pedido de colonoscopia foram: rectorragias, alteração do trânsito intestinal, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, pólipos recto-cólicos diagnosticados mas não removidos, controlo de polipectomia ou de cirurgia prévia e rastreio.

Os doentes foram submetidos a preparação prévia segundo protocolo habitual com recurso ao polietilenoglicol.

As colonoscopias foram realizadas (após obtenção de consentimento informado) com videocolonoscópio Pentax (EC3876FK2).

Todos os doentes receberam sedoanalgesia com propofol. O propofol é um anestésico útil na manutenção de uma sedação profunda e na redução da ansiedade do doente, do desconforto e dor durante a colonoscopia. As doses administradas variaram entre 100 e 300 mg/doente.

As "guidelines" sobre sedação com propofol foram publicadas pela American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e pela American Society of Anesthesiologists (ASA) (31,32).

Vários estudos demonstram a superioridade do propofol em relação aos sedativos tradicionais devido ao rápido início de acção e tempo de recuperação mais curto (33,34).

Tendo em conta a sua segurança, quem proponha a sua administração por pessoal de enfermagem devidamente treinado (35).

Nalguns casos, especialmente em indivíduos jovens, indivíduos com ansiedade e exames prolongados, foram administrados midazolam e fentamina. Por vezes recor- reu-se à butilescopolamina e mais raramente (bradicardia) à atropina.

Em todos os casos foram registados o número de pólipos, dimensões, forma e localização (36).

RESULTADOS Os 1114 doentes referenciados para colonoscopia estão caracterizados na Tabela 5.

Tabela 5 -Doentes referenciados para colonoscopia.

Nos 728 casos sem pólipos ou CCR os achados mais frequentes foram espasticidade cólica, diverticulose, angiodisplasia e melanose coli.

Dos 1114 casos estudados, 26 (2,3%) apresentavam CCR, sendo 14 do sexo masculino (53,8%) e 12 do sexo feminino (46,2%), com maior prevalência no grupo etário dos 65-75 anos. A maioria das lesões estava localizada no recto e sigmóide (87,8%). Todos os 26 casos foram referenciados para cirurgia.

Seleccionamos, para análise mais aprofundada, os últimos 100 casos submetidos a colonoscopia, em que foram detectados pólipos.

Registamos 62 casos no sexo masculino (62%) e 38 casos (38%) no sexo feminino, sendo a idade média nos homens de 61,6 anos (28-83 anos) e nas mulheres de 63,6 anos (43-79 anos).

Quanto à localização, 81% localizavam-se no recto (37%), sigmóide (32%) e cólon esquerdo (12%), sendo os restantes distribuídos pelo transverso (5%), ascendente (11%) e cego (3%).

Em 54 casos existia apenas 1 pólipo, em 16 casos 2 pólipos, em 13 casos 3 pólipos, em 10 casos 4 pólipos, em 7 casos 5 ou mais pólipos detectados no mesmo indivíduo, tendo-se efectuado 205 polipectomias.

Em 27 casos (27%) foram observados pólipos de risco (diâmetro 10 mm), sendo 19 no sexo masculino (70%) e 8 no sexo feminino (30%), com prevalência aumentada nos grupos etários dos 60-70 anos, sendo a idade mais jovem de 43 anos nos homens e 52 anos nas mulheres.

A histologia referente às 205 polipectomias está referenciada na Tabela 6.

Tabela 6 -Histologia dos pólipos (205 polipectomias).

Em relação aos casos de displasia de alto grau verifi-caram-se todos no sexo masculino, com idades entre os 43 e os 78 anos, variando a dimensão dos pólipos entre 10 e 20 mm (Tabela 7).

Tabela_7 - Displasia de alto grau.

Nos 3 casos em que foi diagnosticado um adenocarcinoma, a exérese foi cirúrgica em 2 casos (após tatuagem do pólipo com tinta da china) e endoscópica num caso (Tabela 8).

Tabela_8 -Adenocarcinoma.

É de salientar que em todos estes casos a zona de ressecção estava livre de lesão.

DISCUSSÃO A colonoscopia desempenha um papel importante na prevenção do CCR, ao permitir a exérese dos pólipos adenomatosos responsáveis por cerca de 90%-95% dos casos de CCR (10).

É aceite actualmente que a população de risco padrão deve ser submetida a rastreio do CCR. Se existir história familiar de polipose ou CCR, o rastreio deve iniciar-se por volta dos 40 anos ou 10 anos antes da idade de diagnóstico no familiar mais novo (37).

A colonoscopia no rastreio do CCR tem-se revelado superior a outros métodos disponíveis, permitindo diagnosticar as lesões adenomatosas e proceder à sua exérese (37).

Em relação à colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computorizada - CTT), a sua posição relativamente à colonoscopia total tem sido avaliada nos últimos anos (38,39). O trabalho recente de Lin e col. (40) ao demonstrar uma "estratégia estratificada" com base num índice de risco (sexo, idade, história familiar de CCR), parece poder reduzir o número de colonoscopias totais, desde que a diferença de custo relativo dos dois exames seja significativa. Em Março de 2008, a American Cancer Society, juntamente com a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancere o American College of Radiology, consideraram haver evidência suficiente para considerar a CTT um teste de rastreio em indivíduos de risco padrão, com uma periodicidade de 5 anos e com indicação para colonoscopia em caso de pólipos únicos ou múltiplos com diâmetro 6 mm (41).

A colonoscopia, embora com limitações, é o meio de diagnóstico "gold standard", ao permitir a visualização de todo o cólon (42).

Trabalhos recentes têm chamado a atenção para a possibilidade de percentagem significativa de pólipos poderem não ser detectados ("polyp miss rate") no decorrer da colonoscopia (43). No entanto, a maior parte das técnicas alternativas encontram-se em fase experimental ou revelam-se de aplicação muito limitada (44).

Sabe-se que o índice de detecção dos pólipos depende de muitos factores, incluindo o cumprimento rigoroso do protocolo de preparação cólica, a localização, forma e dimensão dos pólipos e a experiência do observador (45).

É muito importante dispor de uma equipa experiente, como afirma JD Wayne (26): "Agood team ensures quality performance in endoscopic polypectomy endeavors". É igualmente importante dispor de tempo suficiente para a realização dos exames, o que não se verifica quando "obrigatoriedade" de efectuar múltiplos exames em tempo limitado e a equipa não se submete a critérios de qualidade (46).

Referimos os motivos principais quejustificam o pedido de colonoscopia, sendo de salientar que em primeiro lugar estará sempre a prevenção do CCR.

A intubação cecal foi atingida em 95% dos casos. Os factores principais responsáveis pela observação incompleta do cólon estão relacionados principalmente e de acordo com outros autores (47), com a idade, o sexo feminino (cirurgias prévias) e deficiente preparação.

A preparação cólica parece-nos da maior importância na redução dos casos de pólipos não visualizados, limitando a qualidade de exame em cerca de 23% das colonoscopias (48) ou obrigando à sua interrupção ou repetição (12,5% a 20%) (49), independentemente da experiência do endoscopista e da forma, dimensão e localização dos pólipos.

Sabe-se que, na experiência de diversos autores, os pólipos podem não ser detectados mesmo quando têm dimensões 10 mm (50).

No decurso das colonoscopias totais temos recorrido sistematicamente à analgesia com propofol, o que não é praticado por todos os autores e centros de diagnóstico. Esta atitude confere um conforto especial ao indivíduo, perturbado pela preparação do cólon, ansioso em relação ao exame e seu eventual resultado e muitas vezes traumatizado por outras endoscopias anteriores.

Na nossa casuística, a distribuição dos pólipos por sexo e idade é idêntica à descrita por outros autores, assim como a sua localização topográfica.

A possibilidade de existirem vários pólipos no mesmo indivíduo e em localizações diversas justifica a realização da colonoscopia total.

Os pólipos adenomatosos com diâmetro entre 5 e 10 mm podem apresentar também alterações histológicas significativas(19,51).

Em 27% dos casos seleccionados para análise mais detalhada, encontramos pólipos de risco com diâmetro 10 mm, com predomínio evidente no sexo masculino e no grupo etário dos 60-70 anos.

Os pólipos de grande dimensões, muito particular-mente sésseis, exigem exame mais prolongado, mais equipamento, maior recurso à cirurgia e maior risco de complicações (52). É de salientar que os 5 casos com displasia de alto grau e os 3 casos com adenocarcinoma (Tabelas 7 e 8) estavam incluídos neste grupo de risco e histologicamente eram adenomas tubulo-vilosos (4 caso) e vilosos (1 caso).

Os 5 pólipos com displasia de alto grau foram detectados em indivíduos do sexo masculino, com idades entre os 43 e os 78 anos, sendo 4 pólipos pediculados e 1 pólipo séssil.

Os 3 casos em que foidiagnosticado adenocarcinoma, eram lesões polipóides, de limites mal diferenciados, sendo em 2 casos pediculados e 1 caso séssil, com dimensões entre 15 mm (2 casos) e os 20 mm (1 caso), em 2 mulheres (65 e 81 anos) e um homem (65 anos). Em 2 casos recorreu-se à cirurgia, após tatuagem das lesões. Na doente com 63 anos, o pólipo pediculado encontrava-se no sigmóide proximal, com 15 mm de diâmetro, evidenciando a peça operatória um adenoma viloso com adenocarcinoma intramucoso. As margens de ressecção estavam livres de lesão e dos 8 gânglios retirados nenhum evidenciou envolvimento neoplásico.

No doente com 65 anos, assintomático e que realizou o exame por "rotina", tendo uma história familiar de CCR, tratava-se de uma lesão polipóide, com 15 mm de diâmetro, de limites mal definidos, localizada na ampola rectal. A peça operatória evidenciou um adenocarcinoma bem diferenciado, com invasão de submucosa, sem atingir a muscular própria. A revisão endoscópica aos 6 meses evidenciou uma anastomose permeável, sem sinais de recidiva.

Na doente com 81 anos, decidiu-se a exérese por polipectomia, realizada segundo a técnica "picemeal", estando alesão polipóide (20 mm)localizada no sigmóide proximal. Tratava-se de um adenoma viloso com adenocarcinoma bem diferenciado, cominvasão da submucosa, estando a zona de ressecção livre de lesão.

A ressecção endoscópica como no caso da doente com 81 anos, pode ser uma técnica importante e eficaz em situações em que, por diversas razões (idade, doenças associadas) a cirurgia comporte riscos elevados. Como afirmou JD Wayne (26): "As in all medical therapeutic endeavors, the safety of the patients must be foremost at all times".


Download text