Growth in Children with Neurological Impairments
COMENTÁRIOS
O comprometimento do estado nutricional na doença neurológica em idade
pediátrica reveste-se de particular importância, antes de mais, pela sua
elevada prevalência, mas também porque é determinante na morbilidade e
mortalidade destas doenças(1). De facto, e segundo várias referências, a
subnutrição foi documentada em 29 a 46% das crianças com paralisia cerebral, e
documentado sobrepeso em 8-14%, classificação esta baseada em critérios de peso
para a estatura e avaliação de prega tricipital(2,3).
A paralisia cerebral, as doenças neuromusculares, as doenças degenerativas do
sistema nervoso central e as lesões pós-traumáticas craneoencefálicas e
medulares estarão certamente, entre as doenças neurológicas crónicas mais
frequentes e prevalentes. Estas doenças, que podem ainda ter um carácter
congénito ou adquirido, cursam com um maior ou menor grau de comprometimento
permanente da estrutura e/ou função do sistema nervoso. No que concerne à sua
história natural, podem ser não evolutivas ou, pelo contrário, serem
progressivas no tempo.
As limitações nutricionais deste tipo de doentes neste grupo etário estarão
certamente na dependência do grau desse comprometimento do sistema nervoso, do
seu perfil evolutivo no tempo e das características de cada caso de per si. De
um modo geral, o cenário clínico pode contemplar uma série de dificuldades,
nomeadamente a impossibilidade de auto-administração de alimentos, a limitação
da abertura da boca e o encerramento incompleto dos lábios, protrusão
persistente da língua, dificuldades na manutenção da posição de sentado, as
dificuldades de deglutição e sua coordenação (dismotilidade gastroesofágica,
muitas vezes responsável pelo refluxo) e a obstipação. Estas podem prologar
significativamente o tempo das refeições (por vezes tempos incomportáveis),
provocar fadiga e stress com a sua administração oral e episódios de
engasgamento frequentes, com ou sem aspiração de alimentos. Portanto, é
frequente e está facilitada a instalação de um défice de aporte crónico e
sustentado de nutrientes nestas crianças, por vezes exacerbado pela
administração de dietas de muita baixa densidade calórica, particularmente por
gavagem. O impacto psicossocial destas difi culdades alimentares nestas crianças
e cuidadores não deve ser subestimado(2).
Este artigo parece-me especialmente importante por transmitir conhecimentos
nesta área que muitas vezes não são tomados em linha de conta na avaliação e
orientação nutricionais destes doentes:
É importante ter presente que o crescimento linear, ou seja, o potencial de
crescimento pode estar comprometido neste grupo de doenças, mesmo na ausência
de malnutrição, por alterações endócrinas concomitantes e subjacentes, e
eventuais factores genéticos inerentes, bem como pela franca diferença de
estilo de vida destas crianças relativamente a populações de referência,
nomeadamente no que concerne à mobilidade física. Portanto, devemos ser
modestos e sensatos quanto ao grau de recuperação esperado, num programa de
suporte nutricional(4).
Nesta sequência, provavelmente pelas mesmas razões endocrinológicas, se
verifica com frequência alterações ao padrão habitual dos timings do
desenvolvimento pubertário(5).
Ainda, e também por estas razões, é frequente que as necessidades energéticas
destes doentes sejam sobrestimadas, ou seja, que o cálculo dos aportes seja
feito como para populações de referência, não considerando o eventual
comprometimento do crescimento e a inactividade física inerentes. Muitas vezes,
somos levados a pensar que espasticidade de muitos destes doentes implicam
necessidades energéticas mais elevadas; parece não ser assim, e pelo contrário,
as crianças com paralisia cerebral consomem menos energia que as não afectadas.
Mais ainda, o aporte proteico nestas crianças é suficiente, não sendo
necessário o seu reforço (dietas hiperproteicas)(6,7).
Outro ponto importante será que a avaliação laboratorial extensa não é
necessária, especialmente dos micronutrientes, por ser difícil a sua
interpretação e valorização(8,9).
Já a videofluoroscopia pode ser útil para a determinação do grau de disfunção
motora faríngeo-esofágica e portanto para avaliar o risco de aspiração, mas a
videomanometria com impedância é o método ideal, sendo o mais informativo(10).
Os grandes desafios nutricionais que estas crianças nos colocam são
essencialmente, vencer: 1) a malnutrição, muitas vezes instalada sob a forma de
défice ponderal; por vezes, o desequilíbrio é no sentido do sobrepeso (10 a 15%
(2) ); 2) o atraso do crescimento, sendo reconhecida muitas vezes a dificuldade
em determinar uma avaliação estatural fidedigna (espasticidade, escoliose,
contracturas e outras deformidades); 3) a composição corporal mal balanceada
(11). De facto, é frequente a franca limitação da actividade física destas
crianças, o que pode desequilibrar o metabolismo energético relativamente à
proporção de massa gorda e massa magra, no seu contributo para o peso corporal
total.
Seria desejável e urgente a criação de Equipas Multidisciplinares de Suporte
Nutricional com canais privilegiados para a família e cuidados de saúde locais,
que poderão diagnosticar, avaliar, prescrever um plano de recuperação
nutricional e fazer o seguimento e monitorização destas crianças. A
administração durante o período nocturno por gavagem pode reforçar um aporte
insuficiente diurno. A gastrostomia obviará com facilidade as dificuldades de
administração de uma dieta equilibrada em quantidade e qualidade, sendo que as
dietas poliméricas de que podemos dispor com composição adequada e desenhadas
para diferentes faixas etárias, serão certamente, uma preciosa ajuda(12). O
tratamento concomitante do refluxo gastroesofágico e da obstipação não deve ser
esquecido.
De facto, todos os esforços e atitudes terapêuticas, no que concerne ao foro
nutricional, devem ser centrados na melhoria da qualidade de vida e no melhor
prognóstico destas crianças e cuidadores, e não em targets específicos e
desadequados como crescimento linear normal ou modificação da composição
corporal tendo como referência as crianças normais, aspectos que por si só não
vão definitivamente contribuir para o que se pretende.
