Ecoendoscopia e lesões subepiteliais/compressões extrínsecas do tubo digestivo
inferior
INTRODUÇÃO
A designação de lesão subepitelial engloba uma variedade de condições com
origem nas camadas mais profundas da parede do tracto gastrointestinal,
nomeadamente nas camadas muscular mucosa, submucosa e muscular própria. Por
definição a camada mucosa não está envolvida, contudo em algumas situações pode
estar erosionada ou ulcerada. Neste contexto a diferenciação entre lesões
benignas e malignas, com importantes implicações em termos de abordagem e
prognóstico, pode ser difícil durante a avaliação endoscópica convencional, até
porque as biópsias endoscópicas são frequentemente superficiais e não
diagnósticas
1-6
.
Por outro lado, o abaulamento intraluminal da parede coberta por mucosa normal,
o aspecto característico das lesões subepiteliais, pode ser causado por
compressão por estruturas ou órgãos extrínsecos ao tracto gastrointestinal. A
acuidade da endoscopia e dos exames imagiológicos, nomeadamente da ultra-
sonografia, dos exames contrastados e da tomografia computorizada, é baixa
quando consideramos esta diferenciação1-5.
A ecoendoscopia fornece imagens detalhadas da parede do tracto
gastrointestinal, bem como das estruturas ou órgãos adjacentes. Desta forma
desempenha um papel fundamental nos casos de suspeita de lesão subepitelial do
tubo digestivo permitindo, no caso das lesões parietais, a determinação da
camada de origem e a avaliação precisa da ecoestrutura, dos limites e das
dimensões. Paralelamente tem sido reconhecida à ecoendoscopia uma acuidade
próxima dos 100% na diferenciação destas lesões com compressões extrínsecas1.
Vários estudos têm sido publicados acerca do papel da ecoendoscopia na
abordagem das lesões subepiteliais do tubo digestivo proximal7-9. Contudo, têm
surgido escassas publicações acerca da sua aplicação no tubo digestivo
inferior, a totalidade respeitante a séries pouco representativas, nomeadamente
com 8, 46 ou 35 doentes
10-12
.
O objectivo do trabalho foi determinar a utilidade da ecoendoscopia na
avaliação das lesões subepiteliais/compressão extrínseca do tubo digestivo
inferior
MATERIAL E MÉTODOS
Procedemos a uma análise retrospectiva de 128 ecoendoscopias consecutivas
realizadas no período compreendido entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro
de 2007, cuja indicação para o exame foi suspeita endoscópica de lesão
subepitelial do tubo digestivo inferior. Na totalidade dos casos os achados
endoscópicos convencionais e as biopsias endoscópicas não foram diagnósticas. A
ecoendoscopia foi considerada a técnica gold standardpara o estudo das lesões
subepiteliais. Nos casos em que uma segunda ecoendoscopia foi executada no
mesmo doente e com a mesma indicação, durante o período em análise, apenas o
primeiro exame foi considerado.
Os exames foram realizados por dois operadores, com mais de 10 e 3 anos de
experiência em ecoendoscopia, e que realizam uma média, cada um, entre 350 e
400 procedimentos/ano. Foi utilizado o ecoendoscópio radial em 55,5% dos casos
e a mini-sonda de ultra-sonografia endoscópica de 12 MHz em 44,5% dos doentes.
Quanto à localização, o termo distal foi atribuído às lesões com sede no
recto, cólon sigmóide, cólon descendente e ângulo esplénico, tendo todas as
outras sido consideradas como localização proximal.
Foi considerada a existência de compressão extrínseca quando o abaulamento
visualizado na endoscopia era atribuído ao efeito de massa sobre a parede de
uma estrutura ou órgão extrínsecos ao tubo digestivo, mantendo a parede a sua
estrutura pentalaminar habitual. Consideramos que esta compressão não tinha
significado patológico quando podia ser atribuída a uma estrutura anatómica
(vaso ou órgão) normal.
Nas lesões parietais a camada de origem foi identificada como a que apresentava
continuidade com a lesão. A natureza da lesão foi avaliada de acordo com a sua
dimensão, camada de origem, características da ecoestrutura e contornos.
Nos casos de suspeita de tumor mesenquimatoso foram consideradas
características ecoendoscópicas sugestivas de agressividade (malignidade), a
dimensão superior a 30 mm e/ou a ecoestrutura heterogénea e/ou os contornos e
limites irregulares ou mal definidos e/ou a presença de adenopatias
peridigestivas com características suspeitas.
O exame foi considerado normal quando não foi identificada qualquer lesão
parietal ou compressão extrínseca.
Nos casos em que as características ecoendoscópicas não permitiam a sugestão de
apenas um diagnóstico, mas de vários diagnósticos alternativos, foi considerado
haver dúvida diagnóstica.
As comparações foram feitas, no caso das variáveis categóricas, usando o método
de x2. A média e o desvio-padrão foram utilizados para as variáveis numéricas.
A análise estatística foi realizada com SPSS versão 11.5 (SPSS Inc, Chicago,
Illinois), e um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS
No período de estudo considerado foram realizadas 128 ecoendoscopias por
suspeita de lesão subepitelial do tubo digestivo inferior. A idade média dos
doentes foi de 58,4 ± 15,6 anos, com uma idade mínima de 20 anos e máxima de 87
anos. Verificou-se predomínio de indivíduos do sexo feminino (57%).
Inicialmente havia suspeita de lesão distal em 68,7% dos casos, das quais 72,7%
estariam localizadas no recto, 20,4% no cólon sigmóide e 6,8% no cólon
descendente. O exame foi considerado normal em 17,9% dos casos.
Identificada lesão distal em 68,8% dos casos, das quais 72,7% estariam
localizadas no recto, 20,5% no cólon sigmóide e 6,8% no cólon descendente.
O exame foi considerado normal em 18% (23 casos).
Foi identificada compressão extrínseca em 25,8% (33 casos), dos quais 39,4% não
tinham significado patológico, tendo-se identificado compressão parietal do
tubo digestivo pelo útero (69,2%), por ansas de intestino delgado (23,1%) e por
estruturas vasculares (7,7%).
Dos doentes com compressão extrínseca com significado patológico 75% eram do
sexo feminino. As lesões tinham uma dimensão média de 31,3 ± 18,3 mm, com uma
dimensão mínima de 10 mm, e foram identificadas na gordura peri-intestinal
(10%), na gordura perirectal (35%), no espaço perirectal (20%), no septo recto-
vaginal (20%) e no útero (5%), sendo impossível definir a sua localização em
10% dos casos. Foi sugerido o diagnóstico de endometriose em 40% dos casos
(dimensão média de 21,5 mm, com ecoestrutura predominantemente hipoecogénica),
de neoformação extrínseca em 25%, de abcesso em 10%, de lesão cística em 5%, de
lesão vascular (hemangioma) em 5%, não tendo sido sugerido diagnóstico pela
natureza incerta da lesão (as características ecoendoscópicas não sugeriam
nenhuma forte possibilidade diagnóstica) em 15% dos casos.
O quadro 1 resume os achados relativos à compressão extrínseca.
Quadro 1. Compressão extrínseca
Foi encontrada relação estatística significativa (p < 0,05) entre a
identificação de compressão extrínseca com significado patológico e a idade <
50 anos (Quadro 2) e a localização distal (Quadro 3).
Quadro 2. Relação entre a identificação de compressão extrínseca com
significado patológico e o grupo etário (p<0,05)
Quadro 3. Relação entre a identificação de compressão extrínseca com
significado patológico e a localização distal das lesões (p<0,05)
Foi identificada lesão parietal em 56,2% dos casos, com origem na camada mucosa
em 16,6%, na camada muscular mucosa em 4,2%, na camada submucosa em 51,4% e na
camada muscular própria em 27,8%. A dimensão média das lesões era de 18,1 ±
10,5 m, com uma dimensão mínima de 3,3 mm e os contornos eram regulares em
90,3%, tendo sido identificadas calcificações intralesionais e adenopatias
perirectias em apenas 5,6% dos casos.
O quadro 4 resume os achados relativos às lesões parietais.
Quadro 4. Lesões parietais
Foi sugerido o diagnóstico de tumor mesenquimatoso com características
ecoendoscópicas não agressivas (benignas) em 59,7% dos casos. Destes, 65,1%
tinham origem na camada submucosa e ecoestrutura homogénea e hiperecogénica,
compatível com lipoma; estas lesões tinham uma dimensão média de 17,5 mm e
estavam localizadas por ordem decrescente de frequência no cólon ascendente
(21,4%), no cólon sigmóide (17,9%), no cego e no cólon transverso (cada 14,3%)
e no ângulo hepático, no cólon descendente e no recto (cada 10,7%). Dada a
dimensão das lesões (superior a 30 mm) e a sua presença em doentes
sintomáticos, foi sugerida exérese cirúrgica em 10,7% dos casos. Nos restantes
casos não foi sugerido qualquer follow-upe/ou terapêutica.
As restantes lesões compatíveis com tumor mesenquimatoso com características
não agressivas tinham origem na camada muscular própria, tendo sido sugerido o
diagnóstico de tumor do estroma em 73,3% dos casos e de leiomioma nos restantes
(estes últimos exames foram realizados previamente a 2002). As lesões
compatíveis com tumor do estroma eram hipoecogénicas, tinham dimensão média de
21,5 mm e apresentavam contornos regulares. Estavam localizadas no recto
(36,4%), no cólon sigmóide (36,4%), no cólon transverso (18,2%) e no cólon
descendente (9%). Foi sugerida vigilância ecoendoscópica em 27,3% dos casos,
exérese cirúrgica em 27,3% e punção aspirativa com agulha fina (PAAF) guiada
por ecoendoscopia em 9,1%. Não foi sugerida abordagem após o exame nos
restantes casos, tendo esta sido deixada ao critério do Médico Assistente. As
lesões sugestivas de leiomiomas eram igualmente hipoecogénicas, com dimensão
média de 13,2 mm, a totalidade com contornos regulares.
Foi sugerido o diagnóstico de tumor mesenquimatoso com características
ecoendoscópicas agressivas (malignas) em 8,3% dos casos; na sua totalidade
estas lesões tinham origem na camada muscular própria, localizadas no recto,
ecoestrutura heterogénea, contornos irregulares e com uma dimensão média de
33,4 mm. Em 66,7% dos casos existiam adenopatias perirectais. Em 50% dos casos
a lesão era sugestiva de tumor do estroma (dimensão média de 29,1 mm), em 33,3%
de leiomiossarcoma (dimensão média de 35 mm) e em 16,7% de recidiva de sarcoma.
Foi sugerida PAAFem 50% dos casos e exérese cirúrgica nos outros 50%.
Considerando a identificação de lesões suspeitas de corresponderem a tumores
mesenquimatosos, não agressivos e agressivos, foi identificada uma relação
estatística significativa para a idade ≥ 50 anos (Quadro 5) e não significativa
para o sexo (Quadro 6) e localização distal (Quadro 7).
Quadro 5. Relação entre a identificação de lesão sugestiva de tumor
mesenquimatoso e o grupo etário (p<0,05)
Quadro 6. Relação entre a identificação de lesão sugestiva de tumor
mesenquimatoso e o sexo (p=NS)
Quadro 7. Relação entre a identificação de lesão sugestiva de tumor
mesenquimatoso e a localização distal (p=NS)
Foram ainda sugeridos os seguintes diagnósticos, por ordem decrescente de
frequência: pólipos (11,1%), Pneumatosis coli(2,8%), Tumor neuroendócrino
(2,8%), mucocelo do apêndice (2,8%), divertículo evaginado (1,4%), hemangioma
cavernoso (1,4%) e pâncreas ectópico (1,4%). Em 8,3% dos casos surgiu dúvida
diagnóstica.
DISCUSSÃO
As lesões subepiteliais do tubo digestivo inferior continuam a ser achados
raros, embora pareça existir um aumento da sua incidência, associado a uma
maior divulgação e acuidade dos exames imagiológicos e endoscópicos. Contudo, a
caracterização precisa destas lesões, nomeadamente no que diz respeito a
dimensões, camada de origem e natureza histológica, continua a ser um desafio10
,11
.
Alguns autores fazem referência à possibilidade de diagnóstico de lesões
subepiteliais colorectais por Tomografia Computorizada (TC), embora associada à
incapacidade de detectar lesões com diâmetro inferior a 10 mm
11,12
.
Neste contexto, o desenvolvimento da ecoendoscopia abriu uma nova dimensão no
diagnóstico das lesões do tubo digestivo inferior. Comparada com a endoscopia,
com a ultra-sonografia abdominal, com a Tomografia Computorizada e com a
Ressonância Magnética Nuclear, a ecoendoscopia é a técnica com maior acuidade
na avaliação das lesões subepiteliais13. Permite a visualização da ecoestrutura
pentalaminar da parede que apresenta correlação com as camadas histológicas:
camada 1 ' interface dos ultra-sons com a porção superficial da mucosa; camada
2 ' muscular mucosa (porção profunda da mucosa); camada 3 ' submucosa; camada 4
' muscular própria; camada 5 ' subserosa, serosa ou adventícia (dependendo do
local do tubo digestivo que se encontra a ser avaliado)1-6. Desta forma a
camada de origem pode ser determinada pela demonstração da continuidade da
lesão com uma das camadas constituintes da parede11,12. No nosso estudo, no
caso das lesões parietais, verificámos que em 16,6% as lesões tinham origem na
camada mucosa, em 4,1% na camada muscular mucosa, em 51,3% na camada submucosa
e em 27,7% na camada muscular própria.
A dimensão das lesões parietais também pode ser definida com precisão pela
ecoendoscopia, havendo referência na literatura a identificação de lesões com
apenas 2 mm de maior diâmetro11,12. Nos doentes analisados a dimensão média das
lesões parietais foi de 18 ± 10,4 mm; contudo, foi possível a identificação de
uma lesão com apenas 3,3 mm.
A ecoestrutura das lesões pode ser determinante na sua caracterização. Neste
sentido, um dos grandes objectivos e, simultaneamente um dos grandes desafios,
da avaliação ecoendoscópica é a diferenciação concreta entre lesões benignas e
malignas. Continua a existir na literatura alguma controvérsia quanto às
características preditivas de malignidade, embora seja consensual que a
ecoestrutura heterogénea e/ou as grandes dimensões (habitualmente> 3-4 cm) e/ou
os contornos irregulares estão entre os mais importantes1
,2
. No nosso estudo foi sugerido o diagnóstico de tumor mesenquimatoso com
características ecoendoscópicas benignas, ou seja, não agressivas, nomeadamente
lipoma, tumor do estroma ou leiomioma, em 59,7% dos casos. Todas as lesões
sugestivas de lipoma tinham origem na camada submucosa, apresentavam uma
ecoestrutura homogénea e hiperecogénica e, tal como descrito na literatura
14
, o maior número de lesões (21,4%) foi identificada no cólon ascendente. Uma
vez confirmado o diagnóstico de lipoma por ecoendoscopia, não é necessária a
integração do doente em programas de vigilância nem a orientação para qualquer
atitude terapêutica, a não ser nos casos de lipomas sintomáticos (hemorragia ou
suboclusão/oclusão) ou de dúvida diagnóstica13. No estudo em apreço foram
orientados para exérese cirúrgica 10,7% dos casos de lipoma uma vez que a
sintomatologia dos doentes foi atribuída às dimensões do lipoma.
Os tumores do estroma estão entre as lesões mesenquimatosas mais frequentemente
detectadas no tracto gastrointestinal. Na definição do prognóstico dos doentes
com tumores do estroma é recomendado que não seja utilizado o termo benigno
para estas lesões, tendo sido sugerida a utilização de uma estratificação do
risco de comportamento agressivo, na medida em que nenhuma destas lesões pode
ser considerada inequivocamente benigna, uma vez que todas possuem algum
potencial maligno. Aproximadamente 10-30% dos casos são verdadeiramente
malignos1-6,13. A sensibilidade e a acuidade da ecoendoscopia no diagnóstico
dos tumores do estroma é de 95 e 87%, respectivamente13. A sensibilidade na
detecção das lesões malignas varia entre os 80 e os 100%, contudo a ausência de
critérios ecoendoscópicos preditivos de malignidade não permite a exclusão de
potencial maligno
15,16
. Neste contexto, a PAAFguiada por ecoendoscopia e a punção biópsia com
colheita de material para citologia, estudo imunohistoquímico e histologia
aumenta a acuidade diagnóstica
17,18
. A abordagem dos tumores do estroma é controversa. As lesões pequenas (<1 cm),
assintomáticas, raramente são malignas, pelo que uma estratégia de vigilância
poderá ser adequada. A excisão é aconselhável quando se verifica aumento das
dimensões ou uma modificação no padrão ecoestrutural. O tratamento cirúrgico
está indicado para lesões sugestivas de malignidade13.
No nosso estudo, tal como descrito na literatura, as lesões suspeitas de
corresponderem a tumores do estroma com características ecoendoscópicas não
agressivas tinham origem na camada muscular própria, eram hipoecogénicas,
tinham dimensão média de 21,4 mm e apresentavam contornos regulares. Foi
sugerida vigilância ecoendoscópica em 27,2% dos casos, exérese cirúrgica em
27,2% e punção aspirativa com agulha fina (PAAF) guiada por ecoendoscopia em
9%. Nos casos de suspeita de tumor do estroma com características
ecoendoscópicas agressivas, a totalidade das lesões tinha origem na camada
muscular própria, apresentavam ecoestrutura heterogénea, contornos irregulares
e uma dimensão média de 29 mm, tendo sido sugerida PAAFna totalidade das
lesões.
Os leiomiossarcomas representam 1 a 2% das neoplasias malignas do tracto
gastrointestinal e, destas, 10% surgem no cólon e 6% no recto, onde representam
cerca de 1% das neoplasias malignas. A distinção entre leiomioma e
leiomiossarcoma baseia-se nos critérios adoptados para a generalidade dos
tumores mesenquimatosos e nos resultados da PAAF(3,12,18). Esta última, aliada
à imunohistoquímica, permite ainda a diferenciação dos tumores do estroma. Até
2002, altura em que surgiu a nova classificação clínico-patológica dos tumores
do estroma gastrointestinal19, as lesões actualmente sugestivas de GISTeram
anteriormente designadas de leiomioma. A evidência actual mostra que apenas no
esófago é que os leiomiomas são mais frequentes, enquanto os GISTpredominam no
estômago e intestino1,19. No nosso estudo, uma vez que as características dos
leiomiomas e dos tumores do estroma não diferem substancialmente, a designação
de leiomioma poderá ainda ter a ver com a utilização da nomenclatura
previamente aplicada. Contudo, apenas a PAAFe o estudo imunohistoquímico
permitiriam a diferenciação precisa.
No presente estudo as lesões suspeitas de leiomiossarcoma tinham origem na
muscular própria, uma dimensão média de 35 mm, contornos irregulares e
ecoestrutura heterogénea, tendo sido sugerida excisão cirúrgica na totalidade
das lesões.
A identificação de lesões suspeitas de corresponderem a tumores
mesenquimatosos, benignos e malignos, foi mais frequente em indivíduos com
idade igual ou superior a 50 anos (p < 0,05). Não foram identificadas
referências a esta associação na literatura.
Na diferenciação entre lesões parietais e compressão extrínseca, a
ecoendoscopia também apresenta acuidade superior à endoscopia, à ultra-
sonografia abdominal e à TC. Quando a ecoendoscopia demonstra a integridade de
todas as camadas da parede entre o lúmen intestinal e a lesão, é seguro afirmar
que se trata de uma impressão causada por uma estrutura extraluminal, a qual
pode ser fisiológica ou patológica13. No estudo em apreço a compressão
extrínseca sem significado patológico foi induzida maioritariamente pelo útero
e, em menor proporção, por ansas do intestino delgado e estruturas vasculares.
No caso de compressão extrínseca com significado patológico foi sugerido
diagnóstico de endometriose em 40% dos casos, apresentando as lesões uma
dimensão média de 21,5 mm, e uma ecoestrutura predominantemente hipoecogénica.
A identificação de compressão extrínseca com significado patológico é mais
frequente no sexo feminino, embora esta diferença não tenha significado
estatístico, contrariamente ao que acontece para a identificação destas lesões
em indivíduos com idade inferior a 50 anos e suspeita de lesão subepitelial de
localização distal (para ambas p < 0,05). Tal como para a identificação de
tumor mesenquimatoso não foram identificadas referências semelhantes na
literatura, sendo necessários estudos subsequentes no sentido de validar estas
observações.
Do total da amostra o exame foi normal em 17,9% dos casos, evitando desta forma
investigações subsequentes desnecessárias.
Em conclusão, tal como já havia sido demonstrado para o tubo digestivo
proximal, a ecoendoscopia é um exame de primeira linha na avaliação das lesões
subepiteliais/compressão extrínseca do tubo digestivo inferior, permitindo o
diagnóstico e/ou a estratificação dos doentes em grupos de risco e, desta
forma, definir uma estratégia de follow-upe/ou terapêutica.
