Caracterização dos fumadores e factores que influenciam a motivação para a
cessação tabágica
Introdução
O consumo de tabaco é actualmente um dos maiores problemas de saúde pública.
Por ano, cinco milhões de pessoas morrem em todo o mundo devido a doenças
relacionadas com o tabaco. Se a actual tendência se mantiver, a OMS estima que
em 2020 este número suba para dez milhões. Segundo o 4.º Inquérito Nacional de
Saúde (realizado em 2005/2006), Portugal apresenta uma prevalência de consumo
tabágico a nível da região Centro de 27,9% nos homens e de 9,2% nas mulheres
1
. Epidemiologicamente, Portugal encontra-se no estádio 3, em que a prevalência
global começa a diminuir, mas o consumo entre as mulheres continua a aumentar
2
.
O tabaco é um dos principais factores de risco para doenças cardiovasculares e
respiratórias, sendo a primeira causa de doença evitável e tratável no mundo
ocidental. É, pois, importante que os actuais fumadores sejam incentivados a
iniciar cessação tabágica e prevenir o início do consumo por parte dos jovens.
O processo de cessação tabágica pode ser difícil. O fumador deve ser avaliado
do ponto de vista físico (exame objectivo completo, história clínica, exames
complementares de diagnóstico) e psicológico. Aqui, é fundamental avaliar a
motivação (conjunto de forças internas que mobilizam o indivíduo para atingir
um dado objectivo, como resposta a um estado de necessidade, carência ou
desequilíbrio).
Esta não é igual em todos os fumadores. Na consulta de cessação tabágica, a
motivação é avaliada utilizando o teste de Richmond
3
, questionário internacional não validado para Portugal
4
. Um estudo espanhol de 2000 concluiu que o teste de Richmond e o teste de
Fagerström têm valor preditivo positivo para a cessação tabágica, sendo por
isso recomendados para os cuidados de saúde primários
5
.
O conhecimento das características associadas à motivação para deixar de fumar
e à interrupção do hábito de fumar são importantes porque permitem identificar
grupos com maior e menor probabilidade de deixar de fumar e, assim, adequar
estratégias de abordagem
6
e programar intervenções em grupos que terão mais motivação para parar com
sucesso e concentrar esforços diferenciados nos grupos menos motivados para
deixar de fumar
7
.
Há poucos estudos que avaliam a motivação para deixar de fumar
8-11
, mas há alguns que relacionam variáveis individuais directamente com cessação
tabágica, de forma prospectiva ou retrospectiva.
No caso da variável sexo, muitos dos estudos apontam para que os homens façam
mais tentativas de cessação tabágica
7,10-23
. Há, no entanto, estudos em que não há qualquer associação24-31 e um ainda em
que as mulheres revelaram maior probabilidade de planear uma tentativa de
cessação tabágica
9
.
Quanto à idade, a maioria dos estudos verificou que quanto maior esta for,
maior a probabilidade de tentar deixar de fumar e mais duradoura será a
tentativa
6-8,10,14-16,20,24,28,32-38
.
Apontam-se como hipóteses para explicação deste facto a maior prevalência de
morbilidade entre os mais velhos, que está associada a um maior número de
consultas médicas, logo, maior probabilidade de ter sido aconselhado a deixar
de fumar mais vezes
6
.
O início do consumo de tabaco em idades mais jovens está associado a maior
dependência
39-41
, menor confiança na cessação e menor duração da abstinência
40,42-44
, sendo o contrário observado num início de consumo mais tardio
45,46
. Alguns estudos não encontraram relação entre estas variáveis
47,48
.
Quanto à quantidade de consumo de tabaco, a maioria dos estudos concorda que
fumadores leves ou esporádicos têm uma maior probabilidade de cessar o seu
consumo
10,11,14-17,20,28,31,32,45,49
, sendo esta cessação mais mantida, e o oposto é verificado em fumadores
pesados
12,43,44,50
.
Em alguns estudos, uma menor quantidade de tabaco também foi associada a uma
maior motivação e confiança para a cessação tabágica
9,28
. O contrário foi também encontrado, especialmente nos mais velhos, e pensa-se
que será por estes terem sido grandes fumadores que, em vez de deixarem de
fumar, reduziram apenas o consumo
51
.
Vários estudos demonstraram que os fumadores com doença associada ao tabaco
estão mais motivados. Quando estes acreditam que a sua saúde melhoraria se
deixassem de fumar, têm mais vontade de o fazer. Um estudo retrospectivo alemão
demonstrou que o factor preditivo mais forte para a cessação tabágica era o
diagnóstico de uma doença relacionada com o tabaco
52
.
Em relação aos portadores de doenças cardiovasculares crónicas ou com
antecedentes de eventos cardiovasculares com atingimento de órgãos-alvo, como
enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral, o efeito adverso do
tabaco na doença coronária e outras doenças ateroscleróticas é bem conhecido. O
tabaco está fortemente associado ao desenvolvimento e progressão de doenças
cardiovasculares crónicas, bem como a incidência de eventos cardiovasculares,
incluindo a morte.
Não existem muitos estudos que avaliem a motivação para a cessação tabágica nos
doentes com este tipo de morbilidades. Foi realizado um estudo em 1999-2000,
que decorreu em quinze países europeus
53
, e no qual cerca de 48% dos fumadores tinham deixado de fumar após o evento,
sendo a proporção maior nos que tinham sofrido um enfarte agudo do miocárdio.
Apesar de a percentagem de doentes que deixam de fumar após a ocorrência de um
evento cardiovascular ser elevada, alguns destes doentes voltam a fumar
posteriormente.
Este facto pode ser apreciado verificando os resultados de um pequeno estudo
realizado na Holanda para avaliar influência de um ataque isquémico ou de um
pequeno acidente vascular cerebral na cessação tabágica. Neste estudo, o evento
motivou a cessação tabágica de 36 dos 57 doentes fumadores, mas metade dos
doentes voltou a fumar
54
.
O tabaco é a mais importante causa de doença pulmonar obstrutiva crónica
(DPOC). A morbilidade e a mortalidade associadas à DPOC estão continuamente a
aumentar, e prevê-se para 2020 que essa patologia seja a terceira causa de
morte.
55
A cessação tabágica, em qualquer idade, reduz o risco de doença prematura e é
das medidas mais efectivas e com melhor relação custo/efectividade, melhorando
e prolongando a vida dos doentes com DPOC. Vários estudos demonstram que os
indivíduos portadores de doença pulmonar se encontram motivados para a cessação
tabágica. Há vários estudos que revelam que os fumadores com patologias
relacionadas com o tabaco estão mais motivados para deixar de fumar, e os
fumadores que iniciaram consumo tabágico recentemente, sofrendo de sintomas
respiratórios que relacionam com o tabaco, estão mais motivados para a cessação
tabágica
56,57
.
Constatou-se em inúmeros estudos
58-62
que os doentes mentais têm um consumo elevado de tabaco. As perturbações
psiquiátricas, como depressão, ansiedade e patologias comportamentais, estão
directamente relacionadas com o tabaco e com a quantidade de nicotina inalada
63
. Estima-se que, nos EUA, 44,3% dos fumadores são portadores de alguma
patologia mental
64
, e vários estudos revelam que a maior parte dos doentes se encontra motivada
para a cessação tabágica.
Um estudo alemão em 3012 adolescentes e jovens adultos, revelou que o medo
social, a fobia social (classificação DSM -IV) e a ansiedade social estão
significativamente associados à dependência da nicotina
65
, e um outro estudo, americano, sobre 322 fumadores deprimidos, mostrou que 79%
revelaram vontade de deixar de fumar e 24% desses indicam vontade de iniciar a
cessação tabágica nos próximos 30 dias
66
. Um estudo realizado em 60 indivíduos esquizofrénicos fumadores, nos EUA,
revelou que 82% dos doentes estavam interessados em participar num grupo de
cessação tabágica e pareciam muito motivados
67
.
Atendendo a todas estas noções, pretendemos responder às seguintes perguntas de
investigação: quais as características dos fumadores utilizadores das
consultas? Qual a relação entre a motivação para deixar de fumar e a idade, o
sexo, a idade de início do consumo, a quantidade de consumo, as comorbilidades
cardiovasculares, respiratórias e psiquiátricas associadas dos fumadores
utilizadores de 4 ficheiros de utentes de três centros de saúde do distrito de
Coimbra? Pretendeu-se, assim, com este trabalho, atingir os seguintes
objectivos:
' Calcular a prevalência da população fumadora;
' Avaliar a motivação para deixar de fumar nos fumadores;
' Caracterizar a população quanto a variáveis demográficas, história tabágica e
comorbilidades;
' Verificar se existe associação entre a motivação para a cessação tabágica e
variáveis demográficas, história tabágica e comorbilidades.
Material e métodos
Foi feito um estudo descritivo com amostragem aleatória.
A população-alvo foram os utentes entre os 15 e os 65 anos, utilizadores da
consulta de quatro ficheiros de três centros de saúde do distrito de Coimbra
(CS Norton de Matos, CS Lousã, CS Eiras).
A população acessível/inquirida foram os utentes entre os 15 e os 65 anos (no
dia da colheita de dados), utilizadores da consulta de Saúde de Adultos e de
grupos de risco (consulta de hipertensão arterial e de diabetes mellitus) no
período de 25 de Junho a 31 de Agosto de 2007, de quatro ficheiros de três
centros de saúde do distrito de Coimbra (CS Norton de Matos, CS Lousã, CS
Eiras).
A selecção da amostra foi feita de forma aleatória, usando o método de
extracção de números ao acaso de uma caixa, em cada dia de consulta
68
. A dimensão da amostra foi calculada por métodos estatísticos, considerando
uma prevalência de tabagismo esperada de 30%, com um grau de confiança de 95% e
com um nível de precisão de 0,06, sendo estabelecida em 224 utentes.
As variáveis em estudo foram:
1) Caracterização da amostra:
a) Sexo;
b) Idade;
c) Fumadores (definidos como os utentes que fumam há pelo menos 6 meses, 1
cigarro por dia).
2) Caracterização dos fumadores:
a) Idade de início de consumo tabágico;
b) Quantidade de consumo de tabaco (definida como a quantidade em n.º cigarros
por dia calculados pela fórmula [(número de cigarros consumidos durante a
semana x 5 + número de cigarros consumidos ao fim-de-semana x 2)/7];
c) Motivação para a cessação tabágica, definida como a motivação para deixar de
fumar no momento da consulta, em categorias segundo escala de Richmond (0 ' 5
pontos: motivação fraca, 6 ' 8 pontos: motivação média, >8 pontos: motivação
forte);
d) Enfarte agudo do miocárdio /AVC (definida como os doentes que tenham tido
enfarte agudo do miocárdio (K75) ou acidente vascular cerebral (K90), segundo
classificação da ICPC2);
e) Doenças crónicas respiratórias (definidas como as seguintes doenças
respiratórias: asma (R96), DPOC (R95) ou neoplasia maligna do pulmão (N84),
segundo classificação da ICPC2);
f) Doenças crónicas cardio-vasculares (definidas como as seguintes doenças
cardiovasculares: doença arterial e venosa dos membros (K92,K94,K95), isquemia
sem enfarte (K74,K76), arritmia (K78,K79,K80), insuficiência cardíaca (K77),
hipertensão arterial (K86,K87), segundo classificação da ICPC2);
g) Doenças crónicas psiquiátricas (definidas como es seguintes doenças crónicas
psiquiátricas medicadas: depressão (P76), doença bipolar (P73), esquizofrenia
(P72), distúrbio de ansiedade (P74), segundo classificação da ICPC2);
h) Comorbilidades (definidas como a presença de comorbilidades incluídas nas
categorias anteriores).
A recolha de informação foi realizada em folha de registo individual por
questionário feito pelo investigador, oralmente, ao utente seleccionado
aleatoriamente. Os dados foram transferidos para uma matriz, inseridos e
analisados no programa estatístico SPSS versão 17. Para verificar a existência
de associação foi utilizado o teste estatístico qui quadrado com nível de
significância de 0,05.
Resultados
Caracterização geral da amostra
Dos 224 inquiridos, 64,3% eram do sexo feminino e tinham como média de idades
44,9 anos, sendo os homens mais prevalentes nas faixas etárias dos 35 aos 54
anos e as mulheres nas faixas etárias dos 15 aos 34 anos e 55 aos 65 anos (Fig.
1).
A prevalência de fumadores na amostra foi de 17%.
Caracterização dos fumadores
Os fumadores da amostra, 52,6% do sexo feminino, tinham como média de idades
39,4 anos, sendo os homens mais prevalentes nas faixas etárias dos 35-54 anos e
as mulheres nas faixas etárias dos 15-34 anos e 55-65 anos (Fig. 2).
A idade média de início do consumo de tabaco foi de 17,2 anos, ligeiramente
superior nas mulheres: 17,9 anos (Fig. 3).
O número de cigarros consumidos por dia foi, em média, 17,5, sendo o sexo
feminino responsável por muito menor consumo (13,3 cigarros/dia) do que o sexo
masculino (22,2 cigarros/dia) (Fig. 4).
A motivação para deixar de fumar, avaliada segundo a escala de Richmond, foi de
pouca motivação em 47,4%, média em 47,4% e alta em apenas um fumador da
amostra.
Quanto às comorbilidades avaliadas, 50% dos fumadores da amostra apresentavam
algumas destas. As mais prevalentes foram as psiquiátricas crónicas (28,9%),
seguidas das cardiovasculares crónicas (26,3%); o enfarte agudo do miocárdio ou
AVC estava presente em 2,6% e nenhum fumador apresentava comorbilidades
respiratórias crónicas diagnosticadas.
Factores que influenciam a motivação para a cessação tabágica
Quanto aos factores com influência na motivação para a cessação tabágica, não
se verificou associação estatisticamente significativa entre nenhum dos
factores estudados e a motivação para deixar de fumar foi avaliada pela escala
de Richmond (Quadro I).
Discussão
A prevalência geral de fumadores obtida neste estudo foi de 17%. No sexo
masculino, a prevalência foi de 22,5% e no sexo feminino de 13,9%. Comparando
os resultados obtidos com os dados do 4.º Inquérito Nacional de Saúde 2005/
200669, relativos a Portugal continental, verifica-se que são idênticos. Em
relação à prevalência geral, os dados do 4.º Inquérito Nacional de Saúde
revelam uma prevalência de 19,6%, superior à obtida neste estudo. A prevalência
de fumadores de sexo masculino, no referido estudo, foi de 28,7%, também
superior à obtida neste estudo. Contrariamente, a prevalência de fumadores de
sexo feminino obtida neste estudo foi superior à do 4.º Inquérito Nacional
(11,2%).
Verifica-se que, no sexo masculino, a faixa etária onde se encontram mais
fumadores é dos 35-54 anos, com um número reduzido de fumadores abaixo dos 34
anos. No sexo feminino, a faixa etária onde se encontram mais fumadores é mais
baixa (25-34 anos). Até aos 34 anos existe um maior número de fumadores do sexo
feminino.
A média de idades dos fumadores foi de 39,4 anos, inferior à média de idades da
amostra, 44,9 anos. Perante estes resultados, é relevante salientar que
Portugal se encontra em fase 3 da epidemia do tabaco, tendo ocorrido, nos
últimos anos, um aumento do consumo tabágico no sexo feminino. Isto vem
corroborar os resultados encontrados, que mostram um maior consumo de tabaco no
sexo feminino, nas faixas etárias mais jovens.
No entanto, no sexo feminino verificou'se um menor consumo de cigarros por dia
(13,3 cigarros/dia), em relação ao sexo masculino (22,2 cigarros/dia).
A idade média de início do consumo de tabaco foi de 17,2 anos, o que significa
que em termos de prevenção primária esta deve incidir essencialmente nos
adolescentes.
Uma das limitações do trabalho foi que os resultados obtidos se referem aos
utentes utilizadores das consultas nos centros de saúde referidos e não uma
amostra aleatória da população residente. Verifica-se que existe um número
superior de utentes do sexo feminino (64,3%) na amostra, o que está de acordo
com o padrão de utentes utilizadores dos centros de saúde em questão.
A motivação, avaliada pelo teste de Richmond, foi na maioria dos fumadores
baixa ou média. Apenas um fumador apresentava motivação alta para deixar de
fumar, de acordo com os resultados deste teste. O facto de o teste de motivação
ser realizado por um médico num contexto de consulta poderá ter influenciado as
respostas obtidas.
Como outra limitação a apontar, temos a salientar que o teste utilizado para
avaliar a motivação é um teste não validado em Portugal e com grande grau de
subjectividade.
Verificou-se que 50% dos fumadores apresentavam pelo menos uma das
comorbilidades estudadas. As comorbilidades mais prevalentes na amostra foram
as psiquiátricas (28,9%), patologias estas que não são as mais frequentes no
total de utentes dos ficheiros estudados, portanto parecendo haver uma
associação.
Neste tipo de fumadores o processo de cessação tabágica reveste-se de algumas
particularidades, que devem ser tidas em conta, nomeadamente o facto de o
tabaco ser utilizado para diminuir a ansiedade e como fonte de prazer, podendo
conduzir a um agravamento destas patologias durante o processo de cessação.
Também muito prevalentes foram as patologias cardiovasculares crónicas (26,3%).
Estes fumadores apresentam um risco acrescido de eventos cardiovasculares, pelo
que a cessação tabágica deve ser uma prioridade. A ocorrência de eventos
cardiovasculares, como enfarte agudo do miocárdio ou AVC, estava presente em
2,6%, e nenhum fumador apresentava comorbilidades respiratórias crónicas. As
patologias respiratórias crónicas, como a asma e a doença pulmonar obstrutiva
crónica, encontram-se subdiagnosticadas na população, pelo que a sua ausência
pode ser devida a não existirem ou não ter sido realizado o diagnóstico. O
facto de não terem sido identificadas também pode estar relacionado com o facto
de alguns fumadores não serem utilizadores da consulta de medicina geral e
familiar, por não apresentarem nenhuma preocupação relativa à sua saúde. Outra
justificação poderá ser a ocorrência de cessação tabágica nalguns fumadores
após o diagnóstico de uma doença respiratória.
Qualquer que seja a causa, é importante reconhecer os sintomas e realizar um
diagnóstico precoce deste tipo de patologias respiratórias agravadas pelo
consumo de tabaco. Quando são diagnosticadas, deve-se apelar aos ganhos em
saúde obtidos com a cessação tabágica.
Não se verificou associação estatisticamente significativa entre nenhum dos
factores estudados e a motivação para deixar de fumar, avaliada pela escala de
Richmond. Tendo em conta os resultados obtidos, a motivação para a cessação não
é influenciada pelo sexo, idade, idade de início do consumo, quantidade de
consumo ou comorbilidades dos fumadores. Deve haver uma intervenção igualmente
enfatizada, por parte do médico de família, em relação a todos os fumadores que
vêm à consulta. O tipo de intervenção depende da motivação para a cessação,
podendo ser de apoio à cessação tabágica ou de intervenção motivacional.
Conclusão
A prevalência de fumadores é superior no sexo masculino, mas verifica-se que
nas faixas etárias com menos de 34 anos existe um maior número de fumadores de
sexo feminino. Este é certamente um reflexo do aumento de consumo de tabaco no
sexo feminino.
A maioria dos fumadores apresentava uma motivação baixa ou média para a
cessação tabágica.
Metade dos fumadores apresentava comorbilidades, na sua maioria psiquiátricas e
cardiovasculares crónicas.
Não foi encontrada nenhuma associação entre a motivação para a cessação
tabágica e as diversas variáveis estudadas.
Após a conclusão deste estudo, sugerimos a realização de outros trabalhos,
nomeadamente, um estudo de todos os utentes inscritos nos centros de saúde e
não apenas dos utilizadores das consultas, para determinar se os resultados
obtidos são sobreponíveis aos obtidos com os utentes utilizadores. Teria ainda
interesse a realização de um estudo prospectivo para determinar se as variáveis
estudadas e a motivação dos fumadores se correlacionam a longo prazo com a
cessação tabágica.
A existência de um teste de motivação validado e adaptado à população
portuguesa seria um instrumento de trabalho importante para ser utilizado na
intervenção para a cessação tabágica, nomeadamente no âmbito da Medicina Geral
e Familiar.
Agradecimentos e apoios
' Dr. Rui Nogueira
' Dra. Conceição Maia
' Dra. Clara Viseu
' Dra. Patrícia Cardoso
' Dra. Carla Correia
' Orientadoras de formação: Dra. Glória Neto, Dra. Manuela Martins, Dra.
Felismina Albuquerque, Dra. Conceição Maia.
' Utentes que responderam ao questionário
' Dra. Marília Dias Pereira
' Dra. Helena Donato e serviço bibliográfico dos HUC
' Dra. Elisa Ribeiro
