EuPTCVHe0873-21592010000200007

Estarão diferentes as pneumonias agudas adquiridas na comunidade com internamento hospitalar em idade pediátrica na última década?

Introdução A pneumonia aguda da comunidade (PAC) continua a ser nos dias correntes causa importante de morbilidade e mortalidade no grupo pediátrico, sobretudo nos países não industrializados 1-9 . A incidência real é difícil de avaliar, uma vez que a maior parte dos dados epidemiológicos disponíveis provêm de estudos limitados a populações de crianças diagnosticadas e tratadas em meio hospitalar 1 .

Em estudos anteriores, a incidência da PAC nos países industrializados é avaliada entre 1 a 40 casos/1000 crianças/ano 1,3,9-14 , com uma diminuição nos últimos anos que tem sido atribuída à introdução da vacina pneumocócica heptavalente (PnV) 10,11,15-18 . Foi demonstrada eficácia da PnV na redução da incidência de pneumonia em 23% nos dois primeiros anos de vida e 32% no primeiro ano 16 .

A decisão terapêutica fundamenta-se na presunção da etiologia da pneumonia (bacteriana versusviral). A determinação etiológica é, no entanto, difícil quando baseada somente em critérios clínicos, epidemiológicos, radiológicos e analíticos 1,3,6,16,19 , cada um com baixa especificidade diagnóstica, pelo que têm sido descritos modelos preditivos de etiologia combinando vários destes parâmetros 6,11 . O agente etiológico não é identificado em cerca de 50% dos casos de PAC internadas 1,9,14,16,19 , o que pode ser explicado pela baixa rentabilidade diagnóstica dos exames culturais não invasivos. Estudos epidemiológicos indicam que o Streptococcus pneumoniaecontinua a ser o principal agente etiológico das PAC no grupo pediátrico 5,11,16-28 . A emergência de estirpes do agente resistentes à penicilina e cefalosporinas nos últimos anos 4,5,13,17,20,23,24,26-32 tem merecido a preocupação de clínicos e microbiologistas. Estudos efectuados em Portugal apontam, em oposição, para uma diminuição da prevalência de estirpes resistentes à penicilina isoladas no grupo pediátrico, coincidente com a introdução da PnV 33,34 .

Apesar da redução da incidência das PAC, o número de internamentos tem aumentado 3,10 , sendo descritos casos com maior gravidade e maior incidência de complicações associadas 3,10,13,21,28,35-40 . A explicação para a maior gravidade das pneumonias internadas não está determinada 3,28,39 , não parecendo haver relação com a ocorrência de microrganismos resistentes à antibioticoterapia 4,13,21,28,40 .

O aumento em prevalência de estirpes agressivas de Streptococcus pneumoniaeno grupo pediátrico não contempladas na PnV desde a introdução da mesma ' sustentada em vários estudos, incluindo alguns efectuados em Portugal 33,41 ' tem sido postulada como hipótese explicativa 10,37,40,42 , carecendo ainda de estudos multicêntricos dirigidos.

O presente estudo pretendeu caracterizar os casos de PAC internados numa unidade de pneumologia pediátrica de um hospital terciário e a comparação dos dados com aqueles referentes a um estudo desenvolvido da mesma unidade num tempo anterior ao ano de 2001 1 .

Doentes e métodos Foi conduzido um estudo retrospectivo transversal de análise dos processos clínicos de crianças internadas na Unidade de Pneumologia Pediátrica do hospital terciário Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, com o diagnóstico de PAC, durante um período de 6 meses (Outubro de 2007 a Março de 2008).

Foram excluídas do estudo crianças com doenças neuromusculares e fibrose quística.

Definimos PAC como a ocorrência de febre  e/ou sintomas e sinais agudos do tracto respiratório inferior associados a infiltrados parenquimatosos na radiografia do tórax, sendo o diagnóstico feito nas primeiras 48 horas de internamento e na ausência de internamento nos 7 dias prévios. Considerámos o diagnóstico de empiema na presença de derrame pleural (DP) com pH inferior a 7,21 e/ ou isolamento de agente bacteriológico e/ /ou formação de septos e loculações visualizados por ecografia torácica. Considerou'se PAC complicada quando na presença de abcesso, necrotização ou DP.

Recolhemos os dados dos processos clínicos referentes à demografia, comorbilidades, antecedentes familiares, clínica, exames laboratoriais, imagem, terapêutica e evolução.

Foram considerados para análise comparativa com o presente estudo os dados incluídos no estudo efectuado em crianças com diagnóstico de PAC internadas na mesma unidade hospitalar, durante o período de Janeiro de 1996 a Dezembro de 2000 1 .

A análise estatística foi conduzida com recurso ao programa SPSS 15© para o Windows. As variáveis contínuas foram analisadas recorrendo aos testes t, Mann'Whitney U, One Way ANOVA e teste de Kruskal-Wallis. Para a análise das variáveis categóricas foram utilizados os testes ÷2 e teste exacto de Fisher.

Todos os testes foram efectuados com duas caudas, sendo considerado como estatisticamente significativo um valor de p<0,05.

Resultados Foram analisados os processos clínicos de 63 crianças internadas com o diagnóstico de PAC e cumprindo os critérios de inclusão, correspondente a 22% do total de internamentos na unidade durante o período de seis meses. Destas crianças, 30 (47,6%) eram do sexo masculino e 33 (52,4%) do sexo feminino. A idade variou entre um mês e 12 anos, com mediana de 24 meses. De acordo com o grupo etário, 32 (50,8%) tinham entre 0-2 anos, 17 (27,0%) 2-4 anos, 9 (14,3%) 4-6 anos, 1 (1,6%) 6-8 anos, 0 8-10 anos e 4 (6,3%) ≥ 10 anos.

Quanto aos antecedentes familiares, em dois casos (3,2%) havia história de doença pulmonar e em 16 (25,4%) de atopia. Dos 34 casos em que eram conhecidos os hábitos tabágicos dos progenitores, em 14 (41,2%) estavam presentes e em 20 (58,9%) ausentes. Relativamente aos antecedentes pessoais patológicos investigados, oito crianças (12,7%) tinham história de doença pulmonar: duas de sibilância recorrente, uma de asma e uma de bronquiectasias. Duas (3,2%) tinham imunodeficiência confirmada ou suspeitada. Obteve'se informação acerca do estado vacinal com PnV em 19 crianças, tendo sido efectuada em 13 (68,4%).

Todas as crianças internadas tiveram febre no curso da doença, com uma duração mediana de 4 dias (1-21). A duração mediana de febre antes da admissão foi de dois dias (1-15) e durante o internamento de um dia (0-20). Em 40 crianças (63,5%) houve registo de sinais de dificuldade respiratória.

Todas as crianças efectuaram radiografia do tórax na admissão. Em 58 casos (92,1%) verificou-se padrão de condensação/atelectasia, em 17 (27,0%) DP e em um (1,6%) imagem de necrotização. A avaliação imagiológica e/ou analítica confirmou tratarem-se de empiemas 11 dos 17 DP (17,5% dos internamentos).

A avaliação analítica na admissão hospitalar revelou leucócitos >15 000×106/ L em 41 (65,1%) dos casos, com valor médio (±DP) de 24 623,1 ± 7958,2×106/L.

Uma criança apresentava leucopenia (3900×106/L). O valor mediano de proteína C reactiva (mg/dL) foi de 16,3 (mínimo 0,7; máximo 54,3), sendo em 44 crianças (69,9%) superior a cinco.

Foi isolado agente bacteriano em cinco casos (7,9%), três dos quais em hemocultura (dois Streptococcus pneumoniaee um Haemophilus influenzae) e dois no líquido pleural (Streptococcus pyogenes). A rentabilidade diagnóstica do exame cultural do líquido pleural foi de 11,8% e a da hemocultura de 5,8%. As duas crianças com infecção por Streptococcus pneumoniaetinham esquema vacinal com PnV completo, não tendo sido possível a serogrupagem dos agentes.

Em nove crianças (14,3%) tinha sido instituída antibioticoterapia antes da admissão, com uma duração mediana de cinco dias. Durante o internamento foi prescrito antibiótico em 61 (96,8%) casos, com duração mediana de quatro dias por via endovenosa. Foi prescrito na admissão o seguinte esquema antibiótico: ampicilina em 47 (77,0%) casos, amoxicilina e ácido clavulânico em sete (11,5%), ceftriaxone em quatro (6,6%), cefuroxima em um (1,6%) e eritromicina noutro (1,6%).

Em 11 crianças (17,5%) o esquema de antibioticoterapia foi alterado durante o internamento. Vinte e sete (42,9%) necessitaram de oxigenioterapia, com uma duração mediana de cinco dias. Duas (3,2%) foram submetidas a ventilação mecânica, com duração mediana de cinco dias.

O internamento teve uma duração mediana  de cinco dias (1-25).

Foi isolado agente (Streptococcus pyogenes) no líquido pleural em dois dos 11 casos de empiema. Dos restantes nove em que não foi isolado agente, quatro tinham antibioticoterapia instituída previamente. O empiema foi abordado com atitude expectante (sem intervenção) em um caso (9,1%), com colocação de dreno torácico em três (27,3%), instilação de agente fibrinolítico (estreptocinase) em dois (18,2%) e cirurgia (toracoscopia ou toracotomia) em cinco (45,4%). A duração mediana de febre durante o internamento, de acordo com abordagem, foi a seguinte: atitude expectante oito dias, dreno torácico três dias, fibrinolíticos 5,5 dias e intervenção cirúrgica seis dias. A duração mediana do internamento, em relação à mesma variável, foi: atitude expectante 13 dias, dreno torácico 11, fibrinolíticos 10,5 e intervenção cirúrgica 23.

A análise estatística comparativa dos casos de DP com aqueles sem DP (Quadro I) demonstrou idade superior das crianças no primeiro grupo (p≤0,001). As crianças com DP tiveram maior duração de febre no curso da doença (p≤0,001) e durante o internamento (p≤0,001), não havendo diferença estatisticamente significativa para a maior duração de febre antes da admissão (p=0,135). No grupo com DP houve maior frequência de instituição de antibioticoterapia prévia à admissão, apesar de a diferença não atingir significado estatístico (p=0,052). O valor de proteína C reactiva foi superior nas crianças com DP (p≤0,001); não se observou diferença significativa para o número de leucócitos (p=0,606).

Quadro I ' Comparação de dados clínicos entre crianças com derrame pleural e sem derrame pleural

As crianças com DP tiveram maior duração do internamento (p≤0,001) e maior duração de antibioticoterapia endovenosa (p≤0,001).

Na comparação estatística entre o presente estudo e o decorrido entre 1996-2000 (Quadro II), não foram encontradas diferenças na distribuição da idade ou no sexo das crianças.

Quadro II ' Comparação de dados clínicos entre as crianças internadas no estudo actual com as internadas no estudo decorrido entre 1996-20001

No estudo prévio uma maior proporção de crianças cumpria antibioticoterapia na altura da admissão (p=0,008). A ocorrência de febre foi mais prevalente na actualidade (p=0,018).

Relativamente à radiografia torácica efectuada na admissão, a proporção de crianças com sinais de condensação/atelectasia e de DP foi estatisticamente superior no estudo actual (p=0,013 e p≤0,001, respectivamente). A incidência de empiema foi também significativamente mais alta na actualidade (p≤0,001).

Na avaliação analítica, foram constatados valores superiores no presente trabalho em relação ao número de leucócitos (p≤0,001) e de proteína C reactiva (p=0,002). O esquema de antibioticoterapia instituído apresentou diferenças entre os estudos, com prescrição mais frequente de ampicilina no actual (p≤0,001) e de amoxicilina e ácido clavulânico no anterior (p=0,003); não foram encontradas diferenças na prescrição de macrólidos ou de cefalosporinas.

Registou-se maior taxa de isolamento bacteriano no presente estudo, embora sem significância estatística (p=0,167). A duração da febre durante o internamento e a duração do mesmo foram mais prolongadas no trabalho anterior (p≤0,001 para ambas as análises).

Discussão O advento de novas vacinas nos países industrializados, em concreto a introdução da PnV (em muitos países já integrante do plano nacional de vacinação, em Portugal disponível no mercado desde Junho de 2001), tem condicionado alterações na epidemiologia da PAC 7,15,17,18,33 , com evidência de tendência decrescente da doença documentada em vários estudos 10,11,15-18 . Paradoxalmente, tem-se assistido a um aumento no número de internamentos por pneumonia em idade pediátrica 3,10 , assim como a maior gravidade dos casos internados, com maior registo de complicações 3,10,13,21,28,35-40 . Permanece por explicar a razão para o aumento da gravidade das pneumonias, postulando'se causas hipotéticas inerentes ao hospedeiro, ao agente e/ou ao ambiente 3,28,39 . Tem sido, em parte, atribuído a uma alteração nos serotipos de Streptococcus pneumoniaecausadores da doença, com emergência de serotipos mais agressivos (sobretudo os serotipos 1 e 3), não incluídos na PnV 17,21,28,33,35,37,40,41,43 .

Em Portugal foi já documentada em estudos multicêntricos a alteração na prevalência dos serotipos do agente desde a introdução da vacina, com aumento dos não incluídos e simultânea diminuição dos incluídos 33,41 . O aparecimento de um maior número de estirpes de Streptococcus pneumoniaeresistentes à penicilina e a outros agentes antimicrobianos (nomeadamente às cefalosporinas) 4,5,13,17,20,23,24,26-32 foi também colocada como hipótese explicativa, mas tem sido rejeitada por vários estudos 4,13,21,28 , nos quais também se demonstra a eficácia da terapêutica com penicilina e outros â-lactâmicos nas estirpes com sensibilidade intermédia e em algumas com resistência à penicilina 4,6,23,29 .

No presente estudo, a baixa taxa de identificação de agente bacteriano (7,9%), inferior à descrita na literatura 1,16 , poderá dever-se ao não recurso a outros métodos de diagnóstico para além de exames culturais (sangue e líquido pleural), como serologia e pesquisa de antigénios capsulares. A rentabilidade diagnóstica da hemocultura (5,8%) está de acordo com o descrito na literatura 4,13,19 . A rentabilidade do exame cultural do líquido pleural (18,2%), por sua vez, foi mais baixa do que o esperado 1,16,27,36,37 , o que pode em parte ser explicado por cerca de 50% das crianças sem isolamento de agente estarem já medicadas com antibiótico por altura da colheita. Num estudo multicêntrico recente efectuado no Reino Unido 44 , o isolamento de agente no LP foi sobreponível (17%), tendo sido colocada idêntica hipótese explicativa para a baixa prevalência. Não foram considerados para o estudo os resultados culturais da expectoração, pela sua comprovada baixa especificidade 1,4,11,12 .

As elevadas incidências de DP (27,0%) e de empiema (17,5%) nas PAC internadas, superiorà constatada em estudos recentes (15 -16% para o derrame pleural e 0,6 -3% para o empiema) 3,10,35,37,39 , devem ser interpretadas com precaução, dado corresponderem aos internamentos decorrentes numa unidade de pneumologia pediátrica de um hospital terciário, destino de referenciação de várias outras entidades hospitalares. As pneumonias complicadas com derrame ocorreram em crianças mais velhas, dado que está de acordo com um estudo recente 28 , mas em desacordo com outros mais remotos 36 . Não foi comprovada a associação demonstrada em estudos anteriores com a instituição de antibioticoterapia prévia ao internamento 28,35 , apesar de a proporção de crianças previamente medicadas ser maior no grupo com PAC complicada. Concordantes com a literatura estão os parâmetros clínicos associados a maior gravidade da doença nas PAC com derrame, como a maior duração de febre durante o internamento, maior duração de antibioticoterapia endovenosa e maior duração do internamento 28 . No presente estudo foram demonstrados valores mais altos de proteína C reactiva, sem diferença estatística para os valores de leucócitos, dados concordantes com os de estudos recentes 21,35 . O agente isolado nos dois casos de DP, Streptococcus pyogenes, tem sido descrito como um dos principais patogénicos na pneumonia complicada com empiema, apesar de com menor prevalência do que o Streptococcus pneumoniae, o primeiro agente etiológico associado 10,13,16,27,36,37,39,44 .

Outras bactérias frequentemente implicadas no derrame complicado são o Staphylococcus aureuse o Haemophilus influenzae, sendo que a ordem de prevalência entre os agentes varia amplamente entre os estudos 10,13,16,27,36,37,39,44 .

Mais raramente são isolados patogénicos, como Pseudomonas aeruginosa, espécies de micobactérias, Mycoplasma pneumoniae, Klebsiella,  Enterobacter, Proteus, Salmonella, Yersiniae anaeróbios 39,44 .

A abordagem terapêutica do empiema continua a ser controversa e extensamente debatida na literatura mais actual 13,28,30,36,38,44-46 ,tendo sido objecto recente de revisão na unidade do presente estudo. Na presente série, os empiemas tratados com desbridamento cirúrgico (quer por toracotomia quer por toracoscopia) tiveram uma duração de internamento superior à dos tratados com dreno e com instilação de fibrinolíticos.

Correspondendo a uma série pequena, esta constatação não merece análise crítica e pode ser interpretada como resultado de uma maior gravidade dos casos de empiema tratados cirurgicamente. Relembra-se a indicação já descrita na literatura 44 de referenciação dos casos de empiema para centros terciários com experiência na sua abordagem diagnóstica e terapêutica.

A análise comparativa do presente estudo com o realizado na mesma unidade no perío do 1996-2000 1 permite constatar diferenças significativas relativas à gravidade das pneumonias, a atitudes terapêuticas e à evolução das PAC. A incidência de internamento por PAC foi significativamente superior no estudo actual (10,5 internamentos por mês comparando com 5,2 internamentos por mês no estudo anterior); no entanto, deve ser salvaguardado o facto de o presente estudo incluir um período de 6 meses em que, epidemiologicamente, a pneumonia tem maior incidência, em oposição ao estudo prévio que decorreu num período de tempo significativamente superior e incluindo as quatro estações de vários anos.

Constata-se, à semelhança dos recentes relatos da literatura 3,10,13,21,28,35-39 , uma maior gravidade das pneumonias internadas no estudo actual, com valor mais alto de proteína C reactiva e significativamente maior incidência de DP (9,7% vs27,0%) e de empiema (1,6% vs17,5%). Assumiu também diferença estatística o valor de proteína C reactiva, superior no estudo actual.

Ao contrário do que seria esperado face à maior gravidade das PAC no estudo actual, comparativamente ao anterior, a evolução clínica foi mais favorável no primeiro, traduzida por menor duração da febre durante o internamento e por menor duração deste.

Foram ainda encontradas diferenças na abordagem das PAC internadas, constatando-se no presente estudo maior frequência de prescrição de ampicilina e da associação de amoxicilina e ácido clavulânico, o que está de acordo com a tendência actual de prescrição, sem relação com piores resultados 2,16,18,19,24,28,45 . Estas constatações podem suscitar a hipótese de que as PAC são tratadas de modo mais eficaz na actualidade.

Adicionalmente, pode especular-se que a análise crítica efectuada no estudo anterior, em que uma percentagem não desprezível de casos foi considerada presumivelmente de etiologia viral, influenciou a tendência actual de internamento por PAC na mesma unidade, com uma redução no internamento de PAC em crianças com menor gravidade clínica. Estudos efectuados em pneumonias e outras doenças respiratórias agudas sugerem que existe uma aprendizagem feita com base em auditorias, com reflexos na actuação clínica 47-51 .

O estabelecimento de normas orientadoras de diagnóstico e terapêutica das PAC e das PAC complicadas 2,44,46,52 tem condicionado uma uniformização de atitudes nos centros hospitalares dos vários países, apesar das necessárias diferenças relativas às características epidemiológicas próprias de determinadas regiões. As modificações constantes na epidemiologia da doença obrigam à realização continuada de estudos multicêntricos e de revisões sistemáticas baseadas nos mesmos, de modo a assegurar uma continuada adequação de procedimentos.

Conclusões Na última década tem sido documentada maior gravidade das pneumonias internadas, associada a maior taxa de complicações. Não tendo sido estabelecida uma justificação para esta alteração na epidemiologia da doença, tem sido apontada como possível causa a emergência de serotipos do Streptococcus pneumoniaenão contemplados na PnV. A futura introdução no mercado das vacinas 9 'valente e 13 -valente, que integram serotipos considerados agressivos e responsáveis por um número significativo de pneumonias complicadas, assume maior relevância, devendo merecer a atenção dos clínicos. Apesar da maior gravidade descrita, o presente estudo sugere uma mais favorável evolução das PAC internadas, com menor duração dos sintomas e do internamento. Dada a potencial gravidade dos casos de DP no grupo pediátrico e a controvérsia que se mantém em relação à eficácia e morbilidade associadas às várias técnicas, sugere-se o seu tratamento em centros de referência.

Agradecimento O nosso sincero agradecimento à Dra. Sofia Quintas, pela sua colaboração, sem a qual este trabalho não teria sido possível.