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EuPTCVHe1646-21222013000100013

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National varietyEu
Year2013
SourceScielo

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Luxação volar do trapezóide

INTRODUÇÃO As luxações do trapezoide, nomeadamente as luxações volares, são lesões extremamente raras[1] e, como a grande maioria das luxações do carpo, resultam de traumatismos de grande energia[2].

Os autores descrevem o caso clínico de um doente com luxação volar do trapezoide, associada a fratura-luxação trapézio-metacarpiana, fratura do unciforme e fratura do grande osso.

CASO CLÍNICO Um homem, dextro, de vinte e cinco anos, previamente saudável e mecânico, é transferido para a nossa unidade hospitalar no contexto de politraumatismo após acidente em veículo de duas rodas.

Na observação inicial, na sala de emergência, apresentava na mão direita edema marcado e crepitação à palpação, não tendo sido possível fazer-se a pesquisa sensitiva ou motora do membro superior  por o doente se encontrar entubado e sedado. Nas radiografias da mão efetuadas verificou-se um vazio no local normalmente ocupado pelo trapezóide (Figura_1A) e, na incidência oblíqua, uma luxação volar do trapezóide (Figura_1B). O Rx também permitiu diagnosticar uma luxação trapézio-metacarpiana e levantar a suspeita de outras fraturas do carpo.

Além das lesões descritas anteriormente o doente apresentava uma fratura exposta (grau I de Gustillo-Anderson) dos ossos da perna, fratura do acetábulo direito e fratura dos ossos do antebraço esquerdo.

Devido à instabilidade hemodinâmica do doente, o membro superior direito foi imobilizado com uma tala antebraquio-palmar dorsal e a cirurgia ao carpo foi diferida.

Foi pedida uma tomografia computorizada para melhor caracterizar as lesões do carpo o que permitiu diagnosticar para além da luxação do trapezoide, luxação da articulação carpo-metacarpiana do primeiro raio associada a fratura marginal do corpo do trapézio, fratura do corpo do grande osso e fratura do corpo do ganchoso (Figura_1C).

A cirurgia da mão direita foi diferida para os 10 dias pós-trauma aquando da estabilização do doente. Para a redução da luxação trapézio-metacarpiana foi feita uma abordagem dorsal longitudinal na base do primeiro metacarpo (Figura 2A), procedendo-se de seguida à sua fixação com fios de Kirschner. Uma abordagem dorsal longitudinal na base do segundo metacarpo (figura_2B) permitiu reduzir a luxação do trapezoide, com ajuda de tração longitudinal nos e dedos e de um dissector que serviu de palanca, sendo posteriormente fixado com 2 fios de Kirschner. A osteossíntese das fraturas do ganchoso e grande osso foi também levada a cabo através de uma incisão dorsal longitudinal no quarto espaço interdigital (Figura_2C) e com recurso a parafusos de mini-fragmentos.

Figura_2

No pós-operatório imediato o doente foi imobilizado com uma tala antebraquio- palmar dorsal. Nas consultas de seguimento não referiu qualquer défice sensitivo da mão. Às cinco semanas de pós-operatório foi retirada a imobilização e os fios de Kirschner, e o doente iniciou um plano de reabilitação.

Aos 30 meses de seguimento, o doente apresentava uma boa mobilidade do punho com 65º de flexão, 60º de extensão, 19º de desvio cubital e 20º de desvio radial (Figura_3). Não tinha limitação da amplitude ou queixas álgicas à prono- supinação ou com a execução do "dart-throwing motion", e a oponência era completa. A radiografia não revelava sinais de osteonecrose do trapezoide ou de qualquer outro osso do carpo (Figura_4).

Figura_3

DISCUSSÃO Os relatos de luxações volares do trapezoide são raras na literatura científica [2], porque as características anatómicas favorecem a luxação dorsal. De facto, a forma em cunha do trapezoide[3] (a superfície dorsal tem cerca de duas vezes o comprimento da superfície volar)[1], torna-o mais suscetível, embora também raramente, à luxação dorsal. A raridade destas lesões advém da elevada resistência das estruturas ligamentares que unem o trapezoide aos ossos que o rodeiam[4, 5], e classicamente estão associadas a traumatismos de grande energia em indivíduos jovens, com outras lesões associadas[2, 4, 6, 7]. O mecanismo que leva à lesão não é conhecido[8].

O diagnóstico de um trapezoide luxado exige uma observação cuidada dos exames radiográficos. No caso que se descreve, embora fosse possível identificar a luxação no perfil, e a incidência antero-posterior revelasse um vazio ósseo no local reservado ao trapezoide, a incidência oblíqua em pronação permitiu  a melhor visualização da lesão pela sobreposição mínima das restantes estruturas do carpo[2]. Com o recurso à tomografia computorizada, foi possível caracterizar todas as lesões ósseas do carpo e este exame de imagem assume suma importância, devendo ser, na opinião dos autores, efetuada sempre no contexto de uma luxação do trapezoide, uma vez que a maioria das luxações é acompanhada de fraturas dos ossos do carpo e dos metacarpos adjacentes. relatos de várias opções de tratamento na literatura, com bons resultados[8], excetuando o tratamento conservador sem redução[9] e a excisão[5] que resultam na migração proximal do segundo metacarpo, podendo originar alterações degenerativas da articulação mediocárpica[10]. A redução requer uma abordagem dorsal[2, 1, 6, 8], e os autores não encontraram relatos de reduções fechadas de luxações volares do trapezoide na literatura. No caso descrito o movimento combinado de tração do segundo e terceiro metacarpos e o uso de um dissector utilizado como alavanca permitiu a redução do trapezoide.

A vascularização do trapezoide faz-se por vasos dorsais (70%) e volares (30%) que entram no osso pelas superfícies não-articulares, onde se inserem os ligamentos[11]. Por este motivo, alguns autores[2] incentivam à preservação dos tecidos moles ligados ao trapezoide, no momento da abordagem cirúrgica para a redução, no sentido de maximizar a possibilidade de manter-se a irrigação e diminuir a possibilidade de osteonecrose.

A redução e fixação anatómicas das várias fraturas e luxações dos ossos do carpo permitiu um bom resultado clínico com uma excelente amplitude de movimentos, regressando o doente à atividade profissional desempenhada antes do acidente. É de salientar a capacidade de execução do "dart throwing motion" de forma indolor, sendo que este é o movimento da mão mais utilizado nas atividades do dia a dia[12].


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