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EuPTCVHe1646-21222013000100015

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National varietyEu
Year2013
SourceScielo

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Artrodese tibio-talo-calcâneana com cavilha

INTRODUÇÃO Com a disponibilidade de novos bio-materiais e com a transformação de uma cirurgia tecnicamente exigente, invasiva, necessitando imobilizações prolongadas num procedimento pouco invasivo, com boas taxas de consolidação e deambulação imediata, tem-se registado um aumento na popularidade da artrodese tibio-talo-calcaneana com cavilha. Esta, exibe uma superioridade biomecânica nas forças compressivas aplicadas assim como maior rigidez e estabilidade rotacional quando comparada com outros métodos de fixação[1-4].

As principais indicações aprovadas na literatura internacional[5] são: -    Artroses desenvolvidas na tibiotalar e talocalcaneana (de etiologia degenerativa, pós-traumática ou inflamatória) -    Traumatologia aguda severa -    Necroses talares -    Neuropatias periféricas -    Consolidações viciosas -    Não uniões com perdas ósseas importantes (após falência de artrodese ou artroplastias) -    Estabilização após amputações de Chopart

As contraindicações absolutas específicas para a aplicação de cavilha incluem infecções ativas, alterações vasculares severas e deformidades da tíbia que impeçam a normal progressão da cavilha.

Como contra indicação relativa, a presença de uma articulação subtalar saudável e o seu sacrifício visando uma artrodese mecânica imediata e estável tem sido alvo de alguma controvérsia. Pés neurogénicos, talus que não permitam artrodese, patologia traumática severa do pilão tibial ou a incapacidade em realizar descarga provisória sobre o membro afectado são exemplos em que o sacrifício subtalar pode ser equacionado.

TÉCNICA CIRÚRGICA[6] O paciente é colocado em decúbito dorsal ou lateral. A abordagem subtalar e tibiotársica é preferencialmente lateral mas é comum o uso de vias alternativas que muitos doentes apresentam uma pele danificada por sequelas traumáticas ou cirúrgicas. Embora algumas casas comerciais evoquem a não necessidade de abordagem subtalar, a preparação das superfícies articulares, principalmente tibiotársica, é ainda recomendada.

Durante a preparação articular é necessário ter em conta o offset lateral do corpo do calcâneo relativamente à diáfise tibial dado que uma linha recta traçada ao longo do istmo diafisário da tíbia encontra, medialmente, o sustentáculo do calcâneo.

Assim, na aplicação de uma cavilha reta procede-se a uma medialização (com ou sem remoção do maléolo interno) do calcâneo e talus em relação à tíbia de modo a que, entrando distalmente pelo corpo do calcâneo, a progressão da cavilha não provoque um desvio em varo do retro-pé. Alguns autores defendem que esta opção pode provocar um stress nas estruturas vasculares laterais[7], muitas vezes retraídas por cicatrizações antigas. Este argumento, assim como o fato de facilmente se medializar o ponto de entrada distal, potenciando uma fragilização calcaneana, tem levado ao desenvolvimento de cavilhas "anatómicas" com uma curvatura distal de a 10º.  Com um ponto de entrada lateral, asseguram boa progressão pelo corpo do calcâneo poupando tempo cirúrgico na preparação e correção do eixo anatómico[8].

O normal posicionamento do retropé em relação ao tornozelo é de de dorsiflexão, de valgo e  5ºa 10ºde rotação externa.

Após introdução da cavilha, faz-se a aplicação de parafusos no talus, tíbia e calcâneo. Estes, promovem a coaptação e compressão direta das três estruturas anatómicas formando-se um bloco rígido que promove a artrodese. A cavilha permite ainda, se necessário, dinamização da tíbia, ausência de compressão para aplicação de enxerto ósseo, introdução de parafusos no calcâneo para maior estabilidade e até progressão de parafusos pela tuberosidade calcaneana para artrodeses do médio e ante-pé.

Uma das questões mais polémicas refere-se ao comprimento da cavilha que esta, não ultrapassando o istmo, pode provocar um ponto de concentração de stress com hipertrofia cortical e eventual fratura. Noonan e Pinzur demonstraram que em doentes osteopénicos e obesos a progressão da cavilha até 5 cm distal à superfície proximal da tíbia dissipa as forças e evita fraturas de stress.[9]

RESULTADOS Os doentes são normalmente encorajados a deambularem, com ou sem imobilização gessada, em descarga parcial. As queixas clínicas e os parâmetros radiológicos irão ditar, individualmente, o programa de reabilitação.

As taxas de fusão óssea descritas na literatura variam entre 76% e 100%, ficando a maioria dos doentes satisfeitos quanto aos resultados finais. As complicações mais comuns incluem infeções, pseudartroses dolorosas, fratura de parafusos calcaneanos e consolidações viciosas com retropé em valgo ou varo. A taxa de complicações pode chegar, em alguns estudos, aos 55%, com 22% de re- intervenções (e 1,6% de amputações) [10, 11].

EXPERIÊNCIA DO SERVIÇO Desde 2002 que foram seguidos, no serviço de Ortopedia do Hospital Geral do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (antigo centro Hospitalar de Coimbra), 10 pacientes submetidos a artrodese tibio-talo-calcâneana com cavilha, nomeadamente: 2 doentes com sequelas neurológicas (um dos quais com pseudartrose diafisária da tíbia), 1 doente com artrose primária tíbio-talo- calcaneana, 1 caso de necrose talar pós traumática, 1 caso de fratura aguda cominutiva do pilão tibial e 5 casos de consolidações viciosas/não uniões de fraturas distais da tíbia.

O follow up foi de 9 a 117 meses. Em 8 dos casos verificou-se uma progressão para consolidação. Como complicações registámos 1 infecção pós-operatória superficial (resolvida com antibioterapia sistémica), e 2 casos de atraso de consolidação associados a infecção profunda (resolvidas após desbridamento cirúrgico, antibioterapia sistémica e dinamização da cavilha). Registámos em todos os casos satisfação dos doentes, com um score AOFAS Ankle-Hindfoot médio de 70.

Seguem-se dois casos seguidos neste serviço.

CASO CLÍNICO 1 JFCP, 64 anos, Queda com fratura multiesquirolosa do pilão tibial direito - exposta grau 3B de Gustillo e Anderson - tendo-se realizado limpeza, desbridamento e osteotaxia com fixador externo.

Pós-operatoriamente houve deiscência de sutura e exposição óssea necessitando intervenção pela equipa de cirurgia plástica com retalho de cobertura sural.

Desenvolvimento de pseudartrose dolorosa e incapacitante tendo sido submetido a artrodese tibio-talo-calcâneana com cavilha e aplicação de enxerto ósseo autólogo (Figura_1).

Figura_1

Nove meses após aplicação da cavilha o doente mantinha algumas queixas álgicas tendo desenvolvido infeção profunda e fistulização. Foi submetido a nova cirurgia  com desbridamento cirúrgico amplo e dinamização da cavilha.

Um ano após a última cirurgia, o paciente apresenta marcha autónoma sem necessidade de auxiliares de marcha, sem infecção visível e muito satisfeito quanto aos resultados finais. AOFAS Ankle-Hindfoot score 69.

CASO CLÍNICO 2 NDFC, 26 anos, Acidente de viação em Abril de 2007, com "Injury Severity Score">16, do qual resultou fratura do fémur esquerdo com lesão vascular, fratura da extremidade distal dos ossos do antebraço esquerdo, fratura metafisária proximal da tíbia esquerda e fratura-luxação peri-talar esquerda associadas a lesão tipo neurotmese do ciático-poplíteo externo (CPE).

Realizada reparação vascular e osteossíntese. Um ano após procedimentos cirúrgicos, realizava marcha com canadianas e palmilha corretora mantendo dores intensas. Radiologicamente apresentava necrose asséptica do talus. Submetido a artrodese tibio-talo-calcâneana com cavilha (Figura_2).

Figura_2

Dois anos após a artrodese, o paciente apresenta marcha autónoma sem auxiliares de marcha, mantendo ainda algumas dores residuais mas totalmente satisfeito quanto aos resultados cirúrgicos., AOFAS Ankle-HIndfootscore 72.

CONCLUSÃO A artrodese tibio-talo-calcâneana com cavilha é um procedimento reservado para situações particulares e, muitas vezes, de difícil resolução[12]. Embora a literatura refira taxas elevadas de re-intervenções cirúrgicas é necessário compreender quais seriam as alternativas (como a amputação) e ter em conta que estamos, muitas vezes, perante um membro multi-operado.

A evidência atual aponta para bons resultados e uma satisfação geral dos pacientes submetidos a esta técnica, mas os estudos são ainda escassos e na sua maioria descritivos e retrospectivos.

Na nossa série, a taxa de consolidação situou-se nos 80% com poucas complicações e uma satisfação geral dos pacientes.


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