Programas de reabilitação na artroplastia metacarpofalângica
INTRODUÇÃO
As articulações metacarpofalângicas (MCF) são as mais frequentemente envolvidas
na Artrite Reumatoide[1]. A sua destruição começa com uma sinovite
proliferativa que leva à subluxação volar da falange proximal com desvio
cubital e destruição da cartilagem articular. Alterações características
ocorrem nas superfícies articulares, estruturas de tecidos moles
estabilizadoras e suporte ósseo[2].
A mão constitui o modo primário de interação com o meio ambiente e pequenas
alterações da sua função afetam os indivíduos nas suas atividades de vida
diárias, atividades ocupacionais e recreativas[1].
A artroplastia metacarpofalângica é a cirurgia de substituição articular mais
comum ao nível da mão nos doentes com Artrite Reumatoide e tem sido relatada
como a que apresenta maior taxa de sucesso[3]. A rápida e constante evolução
tecnológica que se verifica no aparecimento de novos materiais e técnicas
cirúrgicas ortopédicas, nomeadamente nesta área, oferece ao doente com
patologia osteoarticular da mão uma nova esperança na melhoria da sua qualidade
de vida, não só pelo alívio álgico, como também pelo aumento da funcionalidade
[1-3].
O estabelecimento de protocolos de reabilitação para cada um dos procedimentos
cirúrgicos constitui um importante pilar no outcome funcional, não esquecendo
contudo a necessidade de acompanhamento e ajuste do programa ao longo do tempo
[4].
Introdução Histórica
Swanson e Niebauer, na década de 60, desenvolveram as primeiras próteses das
MCF. Eram implantes em silicone e atuavam como espaçadores; tinham função de
realinhamento e proporcionavam estabilidade. Os resultados iniciais foram
satisfatórios embora o follow-up a médio/ longo prazo tenha revelado elevada
incidência de fraturas do implante e siliconite. O implante de silastic de
Swanson sofreu algumas alterações ao longo do tempo, principalmente no que toca
à qualidade do silicone e respetivo potencial de atingir maiores amplitudes
articulares. Associaram-se grommets no sentido de diminuir a taxa de fratura da
prótese[5,6].
Nos anos 80, a Sutter Corporation desenhou uma prótese de silicone baseada em
alguns aspetos da Niebauer, diferindo nas hastes que eram lisas e retangulares
favorecendo a estabilidade rotacional[5,6].
Em 1998 Peter Weiss criou uma prótese com 30º de flexão ao nível do fulcro para
tentar otimizar a mobilidade e diminuir as forças de tensão - prótese de
Neuflex. Com esta angulação os dedos são mantidos ao nível das articulações
metacarpofalângicas a 30º em repouso[5,6].
Mantendo um raciocínio de aumento da funcionalidade surgiram mais recentemente
as próteses das MCF com dois componentes (Ascension ®, Avanta®) mas estas são
aplicáveis apenas em casos em que haja um bom suporte periarticular[5,6].
Indicações da Artroplastia das Metacarpofalângicas
Os doentes que mais frequentemente beneficiam de tratamento cirúrgico são os
que padecem de Artrite Reumatoide, uma vez que a osteoartrite e eventos
traumáticos muito raramente têm indicação para artroplastia[1].
Na abordagem dos doentes com Artrite Reumatoide não deve ser esquecido o
envolvimento poliarticular e miotendinoso pelo que a mão deve ser tratada como
um todo. Assim, naqueles com deformidade grave, contratura ou subluxação das
MCF a cirurgia está indicada. O estado das articulações do punho,
interfalângicas proximais e interfalângicas distais é muito importante na
decisão cirúrgica. Se houver atingimento das articulações interfalângicas que
justifiquem a artrodese, a mobilidade deverá ser mantida através da
artroplastia da MCF. Aliás, a artrodese raramente está indicada nas
articulações MCF pela limitação funcional que provoca[5,6].
Os procedimentos cirúrgicos disponíveis são a artroplastia de recessão e a de
implante metálico ou de silicone[5,6].
Tratamento pré e pós-operatório
Artroplastia MCF com prótese de Swanson/Sutter
Os implantes de Swanson mantêm-se o gold standard deste tipo de cirurgia
conferindo um maior grau de estabilidade em relação a outros tipos de
artroplastias[1,3]. Uma alternativa comum é o implante de Sutter usado desde a
década de 80 teoricamente mais estável que a de Swanson pelas suas
características embora tal facto ainda seja controverso na literatura. Quanto a
complicações, verifica-se uma taxa mais elevada de fratura do implante com o
primeiro[7].Em doentes com limitação da extensão ativa dos dedos, deverá ser
realizado pré-operatoriamente, fortalecimento muscular isométrico dos
extensores dos dedos e dos intrínsecos responsáveis pelo desvio radial. Deverá
também ser confecionada tala dinâmica em material termomoldável a colocar no
pós-operatório e que mantenha um desvio radial de 10° com extensão das MCF. A
tensão dos slings que a compõem deve ser tal que permita uma flexão de 70° em
D4 e D5, 60° em D3 e 45° em D2[4,8].
O tratamento pós-operatório4,5,8 é igual em ambas as próteses e consiste em
(Quadro_I):
3º - 5º Dia: aplicação da tala dinâmica; membro elevado; início de
exercícios ativos e passivos de flexão de D3, D4 e D5 com tala colocada e
supervisionado pelo fisioterapeuta para manter alinhamento correto dos dedos;
uso de tala de posicionamento noturna;
2ª Semana: esperado arco de movimento de 0º de extensão a 70º de flexão em D4 e
D5,60° em D3 e 45° em D2; mantém-se o uso de talas dinâmicas diurnas e de
posicionamento noturnas;
3ª Semana: tala dinâmica diurna e noturna em extensão; se a flexão ainda
estiver limitada deve ser usado um outrigger 30 minutos, 3 a 5 vezes por dia
associado a mobilização passiva e ativa; programa de exercícios de
fortalecimento muscular dos flexores, extensores, abdutores, adutores e prono-
supinadores do punho, inicialmente de forma isométrica resistida e com
progressão para exercícios isotónicos com carga crescente;
6ª Semana: desmame progressivo da tala dinâmica durante o dia; uso noturno em
extensão ou flexão conforme situação clínica durante 3 meses; manutenção do
programa de mobilização e reforço muscular efetuados até então.
Quadro_I
O programa de exercícios acima referido deve ser mantido por um mínimo de 3
meses.
Artroplastia MCF com prótese NeuFlex
Este implante foi concebido com o objetivo de diminuir a sobrecarga mecânica
sobre a zona fulcro da prótese e simultaneamente aumentar a amplitude de flexão
uma vez que o implante possui uma angulação prévia de 30º, que é a posição da
MCF verificada em repouso num indivíduo saudável . Os estudos realizados
demonstram um aumento da amplitude a nível da flexão para 75-90º, sem défice de
extensão[5,6,9].
O tratamento pré e pós-operatório é semelhante ao de outros implantes de
silicone (previamente descrito) [5,6,9].
Artroplastia total das MCF (Ascension®)
Esta é uma prótese constituída de componente distal e proximal cuja aplicação é
mais limitativa pois não está indicada em doentes com subluxação e laxidez
articular uma vez que necessitam de um correto suporte ligamentar[5,6,10].
Propõem-se como procedimentos a instituir no período pós-operatório[10,11]
(Quadro_I).
Penso pós-operatório: aplicá-lo com uma tala palmar e dorsal mantendo o punho a
10-15º de extensão e ligeiro desvio cubital; as MCF devem ser mantidas em
extensão completa e as interfalângicas proximais (IFP) a 5º-10º de flexão;
2º Dia: aplicar tala de imobilização de braço curto que permita flexão/extensão
completas das IFP e interfalângicas distais (IFD) e que mantenha o punho com
desvio cubital de 0 - 10º e MCF em extensão completa com ligeiro desvio
radial;
2º Dia à 3ª Semana: elevação, massagem e compressão para drenagem de edema;
mobilização articular das articulações interfalângicas; proibição de movimentos
rotacionais e de tração articular;
4ª Semana: ortetização e reforço muscular conforme descrito previamente;
continua a flexão das MCF até aos 45º; inicia atividades funcionais de leve
intensidade com tala dinâmica;
6ª Semana: retirar tala apenas durante exercícios; no restante tempo mantê-la
para correto alinhamento; aumentar flexão para 60º com a tala; atividades de
vida diária (AVD) apenas com tala colocada;
6ª - 12ª Semana: retirada gradual da tala; realização de AVD de leve
intensidade sem tala;
Após 12ª semana: tratamento de reabilitação conforme necessário; segundo o
protocolo apresentado pela empresa que fabrica este material, o uso de tala
noturna de forma vitalícia deverá ser ponderado.
A aplicação de outras modalidades terapêuticas físicas12,13, desde que na
ausência de contraindicações, pode ser benéfica no tratamento destes doentes. A
termoterapia (sob a forma de calor húmido, pacotes de gel hidrocolóide,
parafina, parafango ou banhos de contraste) prévia ou simultânea aos exercícios
de mobilização e fortalecimento muscular atua como agente analgésico e
flexibilizador da articulação. A massagem trófica e desbridante da cicatriz e a
massagem de drenagem devem ser realizadas logo que possível ou indicado. O
estiramento de certos grupos musculares é imperativo na prevenção de
contraturas. A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é útil como
método analgésico não-farmacológico e não invasivo. Esta forma de eletroterapia
tem sido usada eficazmente tanto na dor crónica como na dor aguda pós-cirúrgica
ou pós-traumática.14
DISCUSSÃO
A evolução e aperfeiçoamento do material cirúrgico para a artroplastia das MCF
é inegável, sendo movida pela constante procura da prótese que menos
complicações acarrete, tais como fratura, descelagem ou subluxação protésica. A
prótese em silicone manteve-se a referência para a artroplastia das
metacarpofalângicas embora outros tipos de materiais tenham sido usados no
fabrico de implantes para esta articulação.
A existência de diferentes opções e materiais cirúrgicos implica especificidade
nas diferentes abordagens por Medicina Física e de Reabilitação. Um programa de
Reabilitação adequado e individualizado terá implicações essenciais na
funcionalidade atingida. A ação que o tratamento fisiátrico exerce nas
estruturas abarticulares tanto pelo alívio álgico como pela flexibilização
articular e reforço dos músculos naturalmente amiotrofiados pelo processo
crónico é essencial. A parceria entre as especialidades de Ortopedia e Medicina
Física e de Reabilitação adquire desta forma importância no benefício do doente
e aumento da sua qualidade de vida.
