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EuPTCVHe1646-21222013000300011

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National varietyEu
Year2013
SourceScielo

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alguma diferença entre as próteses de disco cervicais?

INTRODUÇÃO A artroplastia cervical na discopatia degenerativa surgiu como uma alternative à artrodese cervical anterior visando eliminar a "doença do nível adjacente" que assombra as elevadas taxas de fusão da artrodese, superiores a 90% [1, 2].

Admite-se que os níveis adjacentes à fusão estão sujeitos a um aumento da pressão intradiscal que associado à mobilidade levam a um stress biomecânico e doença do disco adjacente. O estudo de longo-prazo de Hilibrand et al[2] engloba 374 doentes submetidos a artrodese cervical anterior e verificam uma incidência da doença do nível adjacente simtomática em 2,9% por ano durante os primeiros 10 anos pós-fusão, e 2/3 destes requerem nova operação. Identificam ainda os níveis C5-C6 e C6-C7 tendo um risco 4,6 vezes maior.

Cummins[3] encorajou a artroplastia cervical desde que foi desenvolvida em 1991 uma vez que paralelamente à descompressão neurológica preserva mobilidade e estabilidade segmentar o que evita a precipitação de alterações degenerativas e novas intervenções cirúrgicas.

Os resultados clínicos da artroplastia cervical são comparáveis à artrodese cervical acrescentando a vantagem da preservação da função dinâmica, menor stress biomecânico no nível adjacente, não necessita enxerto ósseo e permite mobilidade imediata com retorno precoce a atividades e baixa taxa de complicações[4]. Estas vantagens são ainda mais importantes nos doentes jovens.

As próteses de disco apresentam diferentes materiais, design, técnica cirúrgica e mobilidade[5].

Os autores propuseram-se comparar a eficácia de diferentes próteses de disco cervical avaliando a dor, disfunção e complicações.

MATERIAL E MÉTODOS Retrospectivamente foram avaliadas as próteses de disco cervical realizadas no Serviço de Ortopedia entre 2004 e 2010 com um total de 26 implantes em 22 doentes. Todos os doentes apresentaram discopatia com hérnia discal (HD) em um ou 2 níveis conforme imagens de ressonância magnética.

Os resultados de 5 póteses Baguera® realizadas entre 2008 e 2010 foram comparadas com os resultados de 14 Prestige®, 4 PCM® e 3 Bryan® realizadas desde 2004.

Em todos os doentes foi avaliada a dor e disfunção através da escala visual analógica (VAS) e Neck Disability Index (NDI) e foi inquirido o grau de satisfação. As radiografias pré e pós-operatórias estáticas e dinâmicas foram avaliadas por um observador cego independente para determinar mobilidade, estabilidade e alterações degenerativas.

Os resultados foram analizados com SPSS® 19 Statistics software, e o Chi- Square, Mann-Whitney e t-Student Test foram aplicados para comparar as variáveis dos 2 grupos. O nível de significância estatística foi definido como p<0.05.

RESULTADOS Todos os 22 doentes assumem resultados satisfatórios (bom ou excelente).

O gráfico_1 mostra a distribuição anatómica. A artroplastia cervical realizou- se em 2 níveis em 4 doentes com a prótese Prestige®.

As 5 próteses Baguera® foram em doentes do sexo feminino com idade média de 32.2±9.5 anos e follow-up médio 20.2±13.7 meses (12-33 meses). O VAS médio diminuiu de 7.6/10 para 1.4/10, o NDI pré-operatório foi em média 70% melhorando para 9.2% no follow-up final o que corresponde à alteração de disfunção severa para ligeira, e apresentou mobilidade total média de 8.28º (Fig.1). Este grupo não apresentou nenhuma complicação nem "doença do nível adjacente".

Entre os restantes 17 doentes com próteses Prestige®, PCM® e Bryan® 16 (94.1%) foram do sexo feminino, com idade média 42.8±6.7 anos. Os 21 implantes apresentam follow-up médio de 55.2±15.8 meses (20-69 meses). Neste grupo o VAS médio pré-operatório diminuiu de 7.7/10 para 2.9/10 no follow-up final: 7.9 para 1.9  Prestige®; 7.75 para 5.25 PCM® e 7.33 para 1.33 Bryan®. O NDI médio inicial foi 54% melhorando para 23.3% no pós-operatório: 52.9% para 19.2% Prestige®; 58.6% para 43.7% PCM® e 50.9% para 7.7% Bryan®. A melhoria no NDI corresponde a uma alteração modesta de disfunção severa para moderada. A mobilidade funcional total foi em média 5.4º: 3.64º Prestige® (Fig.2);   PCM® e 7.67º Bryan®. Foram registadas complicações em 4 (9.5%) doentes: 2 casos com Prestige® apresentaram mielopatia cervical persistente e necessitaram de reintervenção com extração da prótese e artrodese cervical anterior; e 2 doentes com Prestige® apresentaram ossificação heterotrópica grau II/III e perda total de mobilidade no nível da prótese.

O follow-up do grupo misto foi significativamente maior (p=0.02), no entanto, as complicações registadas ocorreram em média aos 16.3±4.3 meses (9-20 meses), período em que não foram registadas complicações no grupo Baguera®. A taxa de complicações não foi significativamente diferente entre os grupos (p=0.53).

Os grupos não se verificam ser significativamente diferentes quanto à idade, sexo e níveis de distribuição (p>0.05).

Este estudo compara a prótese Baguera® com outras 3 próteses de disco cervical e o grupo Baguera® apresenta significativa superioridade de mobilidade (Gráfico 2) e função (Gráfico_3). Ao comparar doentes com disfunção final nula/ligeira e severa/completa, as próteses Baguera® apresentam vantagem sobre as restantes 3 (Gráfico_4). A avaliação da dor não foi significativamente diferente (Gráfico 5)

DISCUSSÃO A artroplastia cervical é uma opção dinâmica na discopatia degenerativa, uma técnica recente e dependente da experiência, e visa eliminar sintomas, manter a mobilidade intervertebral e diminuir o stress no nível adjacente de forma a evitar as complicações e limitações associadas à artrodese cervical. Existem diversas próteses de disco, com diferentes materiais e variações no design, cinemática e princípios de integração e fixação[4, 5].

Verificou-se perda de mobilidade nas próteses Prestige®, Bryan® e PCM®, em média aos 4.6 anos de follow-up.

A rotação axial da prótese Bryan® não é constritiva e tem sido reportado um movimento anormal no centro de rotação associado a dor com origem nas articulações facetárias que se relaciona com o posicionamento da prótese (4, 6, 7). Apenas apresenta uma medida de altura e a técnica de inserção é complexa, exigindo preparação das plataformas vertebrais e posicionamento da prótese precisos. Na literatura, doentes submetidos a artroplastia com prótese Bryan® apresentam perda focal de lordose no segmento tratado[5].

A prótese Prestige® é semiconstrictiva, tipo ball-and-socket o que permite uma grande translação com a rotação, flexão-extensão e mesmo graus reduzidos de lateralização devido à sua configuração[4].

As plataformas da prótese PCM® estão desenhadas para ajustar à curvatura das plataformas vertebrais e maximizar a carga lateralmente. Trata-se de um implante tipo press fit que não necessita fixação e baseia-se na mobilidade em delta limitada pelas articulações facetarias em vez da rotação angular das próteses ball-and-socket. No entanto, este tipo de movimento poderá causar maior stress nas articulações facetarias[4].

A prótese Baguera® apresenta uma forma anatómica, permite inserção fácil e ajuste adequado entre as plataformas vertebrais, tecnicamente simples e menos agressiva, o que pode reduzir perdas sanguíneas, fibrose e aderências. Segue o princípio ball-and-socket com rotações e translação antero-posterior e medial- lateral. O design da face inferior e o revestimento com polietileno proporcionam deformação elástica, absorção do choque e vibrações.

Neste estudo, a prótese de disco Baguera® apresenta superioridade na mobilidade e função comparativamente com as outras 3 próteses de disco juntas.

Apesar do follow-up diferente, não se registaram complicações na prótese Baguera® com 20.2 meses de follow-up médio e no grupo misto ocorreram 9.5% de complicações em média aos 16.3 meses. Não se verificou doença do disco adjacente em ambos os grupos e apenas 2 doentes desenvolveram ossificação heterotrópica grau II/III no grupo misto, provavelmente mais relacionado com características individuais.

A artroplastia cervical tenta repor o disco biomecanicamente e manter a mobilidade fisiológica o mais aproximada possível. Na literatura, os resultados são comparáveis com artrodese, em geral com bons resultados clínicos e reduzidas taxas de complicações associadas[3-7]. Atualmente decorrem investigações na discopatia degenerativa para regeneração do disco recorrendo às Stem Cells.

Os resultados deste estudo são favoráveis para conduzir a otimização da artroplastia cervical e apenas com estudos a longo prazo será possível determinar se as vantagens teóricas da prótese de disco Baguera® continuam a traduzir benefícios clínicos.

CONCLUSÃO As próteses de disco cervical são efetivas e recomendadas para doentes selecionados, respeitando as indicações. A prótese Baguera® apresenta vantagens teóricas e mostra-se superior em mobilidade e função, mas o follow-up ainda é limitado para estabelecer orientações. As restantes 3 próteses avaliadas perderam mobilidade.

São necessários mais estudos para analisar as diferenças entre próteses, com nível único ou múltiplo, e comparar resultados a longo prazo.

Agradecimentos: Os autores agradecem aos técnicos de radiologia do Departamento de Radiologia do C.H.Porto pelo empenho e trabalho em equipa


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