Metástases Suprarrenais
INTRODUÇÃO
O crescente recurso a exames complementares de diagnóstico imagiológico e o
aperfeiçoamento técnico dos mesmos têm levado nos últimos anos a um aumento do
número de nódulos da glândula suprarrenal detetados, a maioria dos quais em
doentes sem sintomatologia atribuível aos mesmos[1].
A abordagem destas massas suprarrenais clinicamente silenciosas procura o
esclarecimento de duas questões fundamentais: 1 ' A lesão é maligna (primária
ou metastática)? 2 ' A lesão é funcionante? [2]
A grande maioria destas massas são benignas, adenomas, sendo as metástases a
segunda causa mais frequente.[3]
Se num doente sem antecedentes de patologia maligna a probabilidade de um
nódulo suprarrenal ser maligno é muito pequena, o mesmo não acontece no caso de
uma massa diagnosticada em doente com história prévia de neoplasia, em que a
suspeita de metástase deve ser alta, já que as mesmas são encontradas em 32-72
% dos casos.[4]
A glândula suprarrenal é um potencial alvo de metastização de várias
neoplasias, nomeadamente pulmão, mama, rim, cólon e melanoma.[3]
Raramente as metástases suprarrenais são a forma de apresentação de tumor
oculto, ocorrendo a maioria no contexto de neoplasia maligna altamente
disseminada.[5]
O conceito de incurabilidade da doença metastática tem vindo a ser posto em
causa e, se inicialmente se colocavam dúvidas sobre a capacidade curativa da
cirurgia das metástases suprarrenais, vários estudos têm vindo a demonstrar um
aumento da sobrevida em doentes submetidos a resseção das mesmas.[6]
Desde o seu aparecimento em 1992 a via laparoscópica transperitoneal[7] tornou-
se o gold standard para a abordagem da patologia benigna da glândula
suprarrenal, posição que vem sendo questionada, nos últimos tempos, pela via
retroperitoneal[8].
Ambas as vias parecem também estar indicadas no tratamento das localizações
secundárias nesta glândula, ao contrário do que acontece perante o carcinoma
adreno-cortical, em que a cirurgia aberta oferece as maiores possibilidades de
cura.[5]
PREVALÊNCIA
Como já atrás foi referido, as metástases da suprarrenal são a segunda causa
mais frequente de nódulos depois dos adenomas.[3]
Em doentes com história de neoplasia maligna, dados de autópsia mostraram
metástases suprarrenais em 10-27 %.[5]
Quando um nódulo suprarrenal é diagnosticado num exame de imagem efetuado para
estadiamento ou vigilância de neoplasia a probabilidade de se tratar de
metástase aumenta, variando estes números entre os 32-72 %.[4]
A maioria destas, contudo, só são detetadas post-mortemocorrendo bilateralmente
em cerca de metade dos casos.[9]
Raramente é a suprarrenal o primeiro local de metastização.
No hemisfério ocidental os cancros do pulmão (39%) e mama (35%) são os mais
frequentemente associados a metástases suprarrenais (SR), contrastando com a
maior prevalência de tumores hepáticos e da árvore biliar e gastroesofágicos no
Oriente.
No ocidente também os carcinomas coloretais , do rim, melanoma e
hepatocarcinoma se associam com frequência a metástases SR.[5]
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
A grande maioria dos doentes com metástases SR estão assintomáticos (95%).
Quando sintomáticos, tipicamente, apresentam-se com dor dorso-lombar (por
invasão local ou hemorragia retroperitoneal por necrose tumoral) ou
sintomatologia associada à insuficiência suprarrenal.[9]
Excetuando os poucos casos de incidentalomas que se revelam metástases de
neoplasia oculta, o processo diagnóstico começa com a descoberta de um nódulo
suprarrenal durante o estadiamento ou vigilância de um paciente com neoplasia
conhecida.
Esta lesão, não podendo em sentido estrito ser considerada um incidentaloma, já
que a descoberta não foi incidental (um termo mais apropriado será massa
suprarrenal clinicamente inaparente) deve contudo ser avaliada com a mesma
metodologia utilizada na avaliação dos verdadeiros incidentalomas, que visa a
exclusão da funcionalidade e malignidade dos mesmos.
Avaliação funcional
A exclusão de feocromocitoma é mandatória, através dos doseamentos das
metanefrinas e normetanefrinas livres plasmáticas, juntamente com as
catecolaminas e metanefrinas urinárias.
Estudos recentes sugerem que uma única medição das metanefrinas plasmáticas tem
a mesma sensibilidades das análises urinárias, evitando assim o incómodo
associado á colheita da urina das 24 horas.[4]
A avaliação deve incluir também a medição do cortisol livre urinário e uma
Prova de Supressão com dexametasona (1 mg) para exclusão de hipercortisolismo.
Em doentes hipertensos é importante excluir Hiperaldosteronismo primário
através das determinações dos electrólitos séricos, renina e aldosteronas
plasmáticas.
Diagnóstico imagiológico
A ecografia abdominal tem um papel limitado na avaliação de nódulos
suprarrenais, embora seja frequente a sua deteção em exames efectuados por
outras razões clínicas.
A caracterização imagiológica deve ser efetuada por TAC ou MRI.[10]
A comparação com exame prévios é de grande importância: qualquer nódulo que
aumenta de tamanho em seis meses é fortemente suspeito de malignidade.
Lesões maiores que 4 cm (particularmente as maiores que 6 cm) têm grande risco
de corresponder a uma lesão maligna.
A diferenciação morfológica entre lesões malignas e benignas por TAC ou MRI
assenta na quase ausência de gordura intracitoplasmática nas lesões malignas,
ao contrário das massas benignas que apresentam grande conteúdo de lípidos
intracelulares.
Há uma relação linear inversa entre a gordura citoplasmática de um adenoma SR e
a sua densidade imagiológica.[3]
Lesões não adenomatosas apresentam maior densidade, pois o seu citoplasma é
pobre em lípidos.
A presença de linfadenopatias regionais e a invasão local são sugestivos de
malignidade.
A MRI pode fornecer informação adicional útil na distinção das lesões malignas,
nomeadamente através de uma melhor definição dos planos tecidulares e da
presença de invasão local.[10]
Também a PET pode ter um papel importante na diferenciação entre lesões
malignas e benignas, já que a maioria dos adenomas têm baixa atividade
metabólica ao contrário da generalidade das lesões malignas.[4] Este exame tem
a vantagem de permitir localizar com maior precisão anatómica as lesões
hipermetabólicas.[10] No contexto de um doente com neoplasia conhecida, a PET
permite avaliar a existência de outros focos metastáticos (exceto cerebrais).
Alguns falsos negativos podem ocorrer em metástases de tumores primários não
PET-ávidos como o carcinoma de células renais, carcinóides e carcinoma
pulmonar não de pequenas células tipo brônquio-alveolar ou na presença de áreas
extensas de necrose ou hemorragia.[3]
Processos inflamatórios podem dar falsos resultados positivos.[3]
Se o tumor primitivo for PET ávido uma imagem de características benignas num
PET/TC é suficiente para excluir metástase suprarrenal. Caso não o seja, poderá
ser necessário realizar biopsia.
Do ponto de vista prático, sendo o nódulo suprarrenal suspeito habitualmente
por exame de imagem integrado num protocolo de estadiamento ou seguimento de
neoplasia conhecida (habitualmente TAC abdominal) a estratégia diagnostica
subsequente depende em grande parte da disseminação da doença, já que a
presença de outros focos metastáticos poderá tornar desnecessária a
caracterização do nódulo.
Nesse sentido o PET tem papel relevante, sendo o exame de eleição para a
avaliação de possível metastização multifocal.
Biopsia percutânea
A biopsia percutânea tem escassas indicações na avaliação da patologia
suprarrenal, podendo contudo ter papel importante em doentes com malignidade
extra-adrenal e nódulo suprarrenal concomitante, sobretudo se os exames de
imagem forem inconclusivos.
Nestes pacientes a biópsia está indicada se o nódulo suprarrenal tiver diâmetro
menor que 4 cm (nódulos maiores têm indicação operatória não necessitando de
caracterização histológica), não existirem outros focos de malignidade nem
hipersecreção hormonal.
Podendo ser efectuada por aspiração com agulha fina ou core biopsy, e
atualmente, guiada por TAC, os valores de sensibilidade da biópsia percutân
para doença metastática variam muito por autor, encontrando-se séries entre os
57 e os 80%, sendo contudo os valores de especificidade muito elevados (>90%),
bem como o valor preditivo positivo, com a ausência quase absoluta de falsos
positivos.[5]
Factor limitativo importante é a disponibilidade de um citopatologista com
experiência, que possa confirmar a adequabilidade da amostra.
As complicações são raras (3-13%), sendo a maioria leves e autolimitadas.[5] As
mais frequentes são a presença de dor abdominal, hematúria, hematoma, abcesso
retroperitoneal e pneumotórax. Foram descritos raros casos de pancreatite aguda
pós biopsia.
A implantação tumoral no trajeto de punção, apesar de descrita, é ainda mais
rara, estando o uso de agulhas finas associado a um menor número de
complicações.
É imperativo excluir feocromocitoma antes da biopsia, evitando assim
complicações hemodinâmicas e vasculares graves (hipertensão arterial grave,
enfarte de miocárdio ou acidentes vasculares cerebrais), potencialmente
mortais.[5]
Na figura_1 apresentamos fluxograma de abordagem de nódulo suprarrenal em
doente com antecedentes de neoplasia maligna extra-adrenalec.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicações
A resseção de metástases suprarrenais isoladas, apesar de ser efetuada desde há
longos anos com a forte convicção de proporcionar um aumento da sobrevida dos
pacientes, continua pouco sustentada por estudos efetivamente conclusivos.
A quase ausência de estudos prospetivos randomizados, leva a que sejam
utilizados estudos retrospetivos com critérios de inclusão díspares e desde
logo contaminados pelo efeito do estado do doente, já que invariavelmente
foram considerados elegíveis para resseção pacientes com melhor estado geral
que os propostos para outras formas de tratamento.
Em Maio de 2011 a European Society of Endocrine Surgeons realizou, em Lyon, uma
reunião de consenso onde foi sugerido ser considerada a adrenalectomia num
doente com suspeita de metástase suprarrenal quando [5]:
a) foi conseguido o controlo da doença extra-adrenal ou existe um
plano definido para o mesmo;
b) existem metástases isoladas numa suprarrenal, ou nas duas;
c) a imagiologia é altamente sugestiva de metástase ou a mesma foi
demonstrada por biopsia;
d) a metástase está confinada à suprarrenal conforme confirmado em
exame de imagem recente (um mês);
e) o estado funcional do paciente permite a intervenção cirúrgica.
À margem destas conclusões alguns autores consideram a adrenalectomia paliativa
para alívio da dor, em pacientes em que este sintoma é o maior incomodo, mesmo
assumindo não haver benefício na sobrevida destes doentes.[9]
Cirurgia Aberta ou Laparoscopia
Desde o seu início em 1992 a laparoscopia não demorou muito a tornar-se o gold
standard da cirurgia suprarrenal por patologia benigna.[7]
Comparada com a cirurgia convencional a adrenalectomia laparoscópica está
associada a menos dor no pós-operatório, menores perdas sanguíneas, morbilidade
reduzida e menor tempo de internamento.[12] A abordagem das lesões malignas é
mais controversa, levantando-se a questão de ser ou não a laparoscopia
equivalente á cirurgia aberta em termos de taxas de recorrência, sobrevida e
intervalo livre de doença.
A agressividade local do carcinoma adrenocortical torna mandatória uma resseção
alargada incluindo linfadenectomia regional, que para muitos contraindica a
laparoscopia, não existindo atualmente consenso sobre este assunto. As
Guidelines de 2013 da SAGES (Society of American Gastrintestinal and Endoscopic
Surgeons) e de 2012 da NCCN (National Compreensive Cancer Network®) advogam a
cirurgia aberta nestes casos.[6]
Estando as metástases suprarrenais, habitualmente, confinadas à cápsula da
glândula, a laparoscopia pode ter indicação no tratamento das mesmas, devendo a
gordura peri-adrenal ser excisada em bloco, para reduzir o risco de recorrência
local.
São escassas as contra-indicações absolutas (quadro_1) já que algumas situações
anteriormente consideradas como tal podem ser abordadas com segurança por via
laparoscópica ou retroperitoneoscópica à medida que a experiência cirúrgica na
técnica vai aumentando [3].
Num estudo comparativo (31 adrenalectomias laparoscópicas transperitoneais por
doença metastática versus 63 cirurgias abertas num período de 11 anos) Strong
et al não demonstraram diferenças significativas no tempo de sobrevida (mediana
30 meses) e na presença de margens microscópicas positivas entre os dois
grupos.
O tempo operatório, tempo de internamento, perdas sanguíneas e número total de
complicações foram significativamente inferiores nos doentes operados por
laparoscopia. Quatro doentes necessitaram conversão para via aberta.
Outros estudos de menores dimensões têm mostrado resultados semelhantes.[6]
A maioria dos autores não reportou metástases nas portas cirúrgicas ou
recorrências loco-regionais.
Adrenalectomia posterior retroperitoneoscópica
Em 1994 Walz efectuou a primeira adrenalectomia retroperitoneal por via
posterior.
Não sendo o primeiro a tentar essa abordagem, foi contudo o grande
impulsionador da mesma.[6]
Sustentado em estudos fisiológicos demonstrou a tolerância dos pacientes a
pressões de insuflação elevada (>20 mm Hg), essenciais à criação do espaço de
trabalho necessário para execução da técnica.[13]
Esta permite um acesso direto e rápido à glândula, mesmo em pacientes com
cirurgias abdominais prévias ou com índices de massa corporal elevados.
Estudos subsequentes mostraram uma diminuição do tempo operatório, do tempo de
recuperação global e da utilização de analgésicos comparados com a via
transperitoneal.[8]
A maior limitação da técnica está relacionada com o tamanho do tumor, tornando-
se a cirurgia mais difícil em tumores maiores de 6 cm ' contraindicação
relativa.
A utilização desta técnica para a resseção de metástases suprarrenais tem
resultados comparáveis aos da laparoscopia transperitoneal sendo uma opção
válida no tratamento destes pacientes.[8]
PROGNÓSTICO
A presença de metástases suprarrenais, ainda que isoladas, é por si um factor
de mau prognóstico.
O primeiro relato de sobrevida a longo prazo após resseção de metástases SR
isoladas remonta a 1982, com a descrição por Twomey de dois casos de pacientes
livres de doença seis e 14 anos após a excisão de uma metástase suprarrenal
isolada de carcinoma do pulmão.[14] Desde então várias séries confirmaram que a
resseção de metástases adrenais isoladas pode proporcionar uma sobrevida
prolongada.[6]
Foram recentemente publicados os resultados de um estudo multicêntrico europeu
envolvendo 317 doentes submetidos a adrenalectomia por metástases SR recrutados
de 30 centros, entre 1999 e 2011. A sobrevida média desses doentes foi de 29
meses, resultados consistentes com os obtidos por outras séries.[6] Globalmente
a sobrevivência média dos doentes submetidos a adrenalectomia por metástases
isoladas varia entre os 20 e os 30 meses, valor significativamente maior que os
seis a oito atingidos pelos doentes não submetidos a resseção.[15]
A taxa de sobrevivência aos cinco anos para os doentes adrenalectomizados varia
entre os 20 e os 45 %.[6] As metástases de carcinoma de células renais
(particularmente metácronas) estão associadas a sobrevidas prolongadas.[16]
O tamanho das metástases parece não influenciar a sobrevida na maioria dos
estudos efetuados.[16]
Outros factores que influenciam favoravelmente o prognóstico são o intervalo
livre de doença (superior a seis meses = melhor prognóstico), metástase
metácrona e a resseção completa (R0).[16]
Casos especiais
Carcinoma renal
A proximidade com a glândula suprarrenal faz do rim um caso particular, já que
o avanço do carcinoma renal pode levar à invasão da mesma (pT3a) ou ao
aparecimento de metástases por disseminação hematogénea (estadio IV) com
prognósticos diferentes e desfavoráveis para o segundo caso.[5]
As metástases suprarrenais podem ocorrer de forma síncrona ou mesmo muitos anos
após o tumor primário, do mesmo lado ou contralaterais.[5]
A adrenalectomia simultânea não está indicada na ausência de envolvimento
local, já que não aumenta a sobrevida nem diminui o risco de metástases
metácronas.[16]
Carcinoma do pulmão (não pequenas células) (CPNPC)
Sendo o tumor primário mais frequentemente associado a metástases SR, a
presença destas parece estar associada a uma maior sobrevida quando comparada
com a sobrevida alcançada quando as metástases ocorrem noutros órgãos.[5]
Landry, num estudo envolvendo 6577 doentes com CPNPC dos quais 874 apresentaram
metástases suprarrenais, confirmou a vantagem da adrenalectomia na sobrevida se
aquelas são isoladas, quando o controle da doença extra-adrenal é conseguido.
[17]
TRATAMENTOS NÃO CIRÚRGICOS
Ablação por radiofrequência
A ablação por radiofrequência tem-se revelado eficaz no tratamento de
neoplasias de vários tecidos, nomeadamente fígado, baço, pulmão, mama, próstata
e rim.
A sua utilização em doentes com metástases suprarrenais irressecáveis ou risco
operatório elevado foi reportada em vários estudos, sem grandes complicações e
com aceitável controlo local, podendo ser uma opção terapêutica, essencialmente
paliativa, quando a cirurgia estiver contraindicada.[3]
Radioterapia corporal estereotáxica
A radioterapia tem, tradicionalmente, um papel adjuvante após a terapêutica
cirúrgica das metástases suprarrenais, podendo, isoladamente, ter uma ação
paliativa por conseguir excelente controlo da dor com toxidade limitada.
Recentemente tem sido estudado o potencial curativo da radioterapia corporal
estereotáxica em doença metastática limitada, com resultados de sobrevida aos
cinco anos entre os 22 e os 56%, a justificar a continuação dos estudos de
forma a validar esta alternativa terapêutica.[5]
Outras técnicas ablativas
Várias outras técnica ablativas têm sido utilizadas no tratamento de metástases
SR ' crioterapia, injeção de etanol, radiofrequência combinada com
quimioembolizacão, etc. ' contudo a escassa experiência atual para cada uma das
técnicas impede a sua correta avaliação.[5]
CONCLUSÕES
Apesar da impossibilidade quase absoluta de efetuar estudos prospectivos
randomizados comparando a ressecção de metástases suprarrenais com outras
formas de tratamento, já que qualquer tentativa seria contaminada por viés de
seleção, os dados existentes provenientes de múltiplas séries, favorecem uma
abordagem agressiva no seu tratamento, desde que a doença extra-suprarrenal
esteja controlada ou exista um plano definido para o tratamento da mesma, sendo
expetável uma taxa de sobrevida global acima dos 25 % aos cinco anos nestes
pacientes.
A via laparoscópica permite resultados oncológicos semelhantes à via aberta,
com as vantagens conhecidas (menor tempo de internamento, menos dor, menores
perdas sanguíneas, menor taxa de complicações).
Para lesões menores de 6 cm a via retroperitoneoscópica parece apresentar ainda
melhores resultados em termos de dor e tempo operatório.
