Hérnia Inguinal: Anatomia, Patofisiologia, Diagnóstico e Tratamento
INTRODUÇÃO
Desde a introdução da herniorrafia por Bassini, em 1884, que a cirurgia da
hérnia inguinal tem sofrido transformações radicais tanto na técnica como no
material cirúrgico.
As técnicas de herniorrafias descritas por Bassini e Shouldice foram remetidas
para segundo plano com o aparecimento de próteses sintéticas que vieram
diminuir a recidiva das herniorrafias.
Mas não foi apenas a técnica que mudou, o tipo de doente que chega ao
consultório do cirurgião também é diferente do que aparecia há alguns anos
atrás. Hoje em dia são raras as hérnias inguino-escrotais, a maioria dos
doentes apresenta hérnias de pequenas dimensões, sendo que algumas delas são
hérnias assintomáticas que colocam ao cirurgião o dilema de as tratar
cirurgicamente ou não.
Atualmente os debates em torno deste tema cirúrgico centram-se sobretudo na
relação custo-benefício das técnicas minimamente invasivas, no melhor
tratamento das hérnias pediátricas e na seleção da melhor técnica para tratar
as recidivas.
Neste artigo, os autores descrevem a anatomia da região inguinal do ponto de
vista da abordagem cirúrgica, os fatores predisponentes e desencadeantes do
aparecimento da hérnia inguinal, o diagnóstico desta patologia, a evolução da
cirurgia e a seleção da melhor técnica cirúrgica perante diferentes situações
clínicas.
ANATOMIA
Não se pode discutir a anatomia do canal inguinal e da patofisiologia da hérnia
inguinal sem um conhecimento concreto do espaço miopectineo de Fruchaud. Este
espaço corresponde a uma parte da parede abdominal anterior não muscular
constituída apenas pela fáscia transversalis e por peritoneu, pelo que torna
esta região vulnerável ao aparecimento de hérnias abdominais. O espaço descrito
por Fruchaud em 1956 é delimitado superiormente pelos músculos oblíquo interno
e transverso, inferiormente pelo ligamento pectíneo (ex. Cooper), lateralmente
pelo músculo íleopsoas e medialmente pelo músculo reto abdominal. O espaço
miopectineo é dividido pelo ligamento inguinal num compartimento inferior
(local de aparecimento de hérnias femorais) e num compartimento superior que é
subdividido pelos vasos epigástricos inferiores num compartimento medial ou
triângulo de Hesselbach (local de aparecimento de hérnias inguinais diretas) e
num compartimento lateral (local de aparecimento de hérnias inguinais
indiretas)2.
Abordagem anterior
O início de uma cirurgia a hérnia inguinal por via anterior começa com o
reconhecimento de duas estruturas ósseas: o tubérculo púbico e a espinha ilíaca
antero-superior.
Depois de realizar a incisão cirúrgica entramos num plano superficial
constituído por pele e tecido celular subcutâneo que contém vasos, nervos
superficiais e linfáticos1. A maioria dos vasos que encontramos neste plano são
superficiais e de pequeno calibre podendo ser cauterizados sem se esperar
complicações, contudo os vasos epigástricos superficiais podem atingir um
calibre considerável, devendo ser laqueados a fim de evitar hematomas no pós-
operatório, especialmente nos doentes hipocoagulados ou anti-agregados (Figura
1A).
Antes de atingirmos a aponevrose do músculo oblíquo externo atravessamos duas
estruturas fibrosas, a fáscia de Scarpa e a fáscia imnominada(que está aderida
à aponevrose do músculo oblíquo externo), podendo existir tecido adiposo entre
estas duas fáscias. Nas crianças e em alguns adultos a fáscia de Scarpa pode
estar de tal maneira desenvolvida que simula a aponevrose do músculo oblíquo
externo podendo dar a falsa ideia de que entrámos no canal inguinal. Para
evitar que isto aconteça, White relembra que “não atingimos a aponevrose do
músculo oblíquo externo enquanto encontrarmos tecido adiposo”2.
Após incisão da aponevrose do músculo oblíquo externo entramos no canal
inguinal. Neste espaço devemos identificar e isolar o cordão espermático e seus
constituintes e identificar dois nervos importantes para não serem seccionados:
o nervo ílio-inguinal e o ílio-hipogástrico (Figura_1B)1-2.
Rebatendo o cordão espermático encontramos a parede posterior do canal
inguinal. As hérnias inguinais diretas surgem medialmente aos vasos
epigástricos inferiores (triângulo de Hesselbach) e as indiretas lateralmente a
esses vasos (pelo orifício inguinal profundo) (Figura_1C).
O canal inguinal está compreendido entre os orifícios inguinais superficial e
profundo e é delimitado superiormente pelos músculos oblíquo interno e
transverso e respetivas aponevroses; inferiormente pelo ligamento inguinal e
ligamento lacunar; anteriormente pela aponevrose do músculo oblíquo externo e
parte do músculo oblíquo interno mais lateralmente e posteriormente pela fusão
do músculo transverso abdominal e fáscia transversalis na grande maioria dos
indivíduos enquanto que noutros é formada apenas pela fáscia transversalis1-2.
Abordagem intra-abdominal
Com o aparecimento da laparoscopia no início do século XX, emergiu a
necessidade de reformular o conhecimento anatómico.
Numa abordagem intra-abdominal para cirurgia de hérnia inguinal existem pregas
peritoneais importantes na parede abdominal anterior: prega mediana (úraco),
pregas mediais (artérias umbilicais obliteradas) e pregas laterais (vasos
epigástricos inferiores). As hérnias inguinais diretas originam-se medialmente
ao ligamento lateral enquanto que as hérnias inguinais indiretas originam-se
pelo orifício inguinal profundo que se encontra lateralmente a esse ligamento
(Figura_2)2. Rebatendo o peritoneu que recobre o espaço miopectineo entramos no
espaço pré-peritoneal onde devemos identificar algumas estruturas: os vasos
epigástricos, os vasos ilíacos externos, os vasos gonadais, o ducto deferente
(ou ligamento redondo do útero) e o trato ilio-púbico. Estas estruturas definem
dois triângulos de extrema importância para o tratamento cirúrgico das hérnias
por esta abordagem: o triângulo “da morte” (limitado pelo ducto deferente/
ligamento redondo do útero medialmente e pelos vasos gonadais lateralmente)
onde passam os vasos ilíacos externos e o triângulo da dor (limitado pelos
vasos gonadais medialmente e pelo trato ilio-púbico supero-lateralmente) onde
passa o nervo femoral e diversos ramos nervosos cutâneos2.
Assim, numa abordagem laparoscópica não se deve fixar a prótese inferior e
infero-lateralmente ao orifício inguinal profundo a fim de evitar estes
triângulos anatómicos e por conseguinte possíveis lesões vasculares e/ou
nervosas3.
Abordagem pré-peritoneal
O espaço existente entre o peritoneu e a fáscia transversalis é conhecido como
o espaço pré-peritoneal ou espaço de Bogros e contém tecido adiposo,
linfáticos, vasos e nervos 1-2.
Diversas técnicas por via anterior (exemplo: Gilbert, Kugel, Stoopa) colocam
uma prótese neste espaço para reforçar a parede posterior do canal inguinal.
Contudo a abordagem laparoscópica totalmente extra-peritoneal (TEP) veio exigir
um conhecimento anatómico detalhado e difícil deste espaço1, 3.
Na TEP, depois de insuflado o balão para dissecar o espaço pré-peritoneal, a
primeira referencia a procurar é o púbis; seguidamente procuramos os vasos
epigástricos inferiores que nos orientam para os vasos ilíacos externos. A
última referência anatómica a identificar antes de progredirmos com a cirurgia
é o trato ilio-púbico que nos ajuda a evitar lesar diversos nervos cutâneos que
se encontram inferiormente a esta estrutura (Figura_3)3.
PATOFISIOLOGIA
Teoria congénita vsTeoria adquirida
No início do século XX, Russel surgiu com a teoria congénita para o
aparecimento de hérnias inguinais. Segundo este autor, as hérnias inguinais
indiretas eram devido à presença de um divertículo peritoneal pré-existente
(processo peritoneo-vaginal) desde a vida fetal e as hérnias inguinais diretas
seriam secundárias a um defeito congénito “musculoaponeuroticofascial” do
tendão conjunto e da sua inserção no púbis1.
Alguns anos mais tarde, autores como Arthur Keith e Harrison vieram contrariar
a teoria congénita de Russel defendendo que a pressão exercida pela postura
ereta na parede abdominal anterior, especialmente na fáscia transversalis,
seria responsável pelo desenvolvimento de hérnias inguinais1.
Fatores anatómicos
Existem diversos fatores anatómicos que podem explicar a etiologia de algumas
hérnias inguinais: o tamanho do orifício inguinal profundo e resistência dos
seus bordos (na hérnia indireta) e a alteração da resistência da fáscia
transversalis no triângulo de Hesselbach e o tamanho desse triângulo (na hérnia
direta)1.
Fatores ambientais
O senso comum associa o aparecimento de hérnias da parede abdominal,
nomeadamente as hérnias inguinais, a esforços físicos intensos feitos pelo
doente. Contudo, não é só o esforço físico intenso que causa aumento da pressão
intra-abdominal, existem também diversas situações que aumentam a pressão de
forma crónica/persistente como a gravidez, doença pulmonar obstrutiva crónica,
obesidade, ascite, prostatismo e obstipação.
Um indivíduo ao elevar um objeto pesado faz com que se aumente subitamente a
pressão intra-abdominal. Durante este esforço os músculos da parede abdominal
contraem e configuram-se de modo a proteger o espaço miopectineo e o canal
inguinal: as fibras do músculo transverso e oblíquo interno movem-se
inferiormente, diminuem a região vulnerável do espaço miopectineo e encerram o
espaço inguinal interno.4 Esta pressão exercida sobre a parede abdominal
provoca distorção e distensão progressiva em zonas de fraqueza como o orifício
inguinal profundo e o triângulo de Hesselbach. Esta distribuição da força de
tensão não é uniforme e varia com a constituição do indivíduo o que se reflete
no tipo de hérnia que se desenvolve. Assim os indivíduos mais altos têm maior
incidência de hérnias indiretas, os de estatura média maior incidência de
hérnias bilaterais ou diretas e os mais baixos e as mulheres maior incidência
de hérnias femorais1.
Na elevação crónica da pressão intra-abdominal (ex.: obesidade, ascite,
prostatismo) os músculos da parede abdominal não se contraem para proteger as
zonas de fraqueza e impedir o desenvolvimento de hérnias. Na gravidez, para
além do aumento progressivo da pressão abdominal sem a existência do mecanismo
compensatório de contração muscular, existem ainda uma hormona, a relaxina, que
agrava esse relaxamento muscular4.
O colagénio – Teoria unificadora
Um estudo de revisão recente defende que, com base no conhecimento atual, os
fatores que aumentam a pressão intra-abdominal revelam a hérnia inguinal mas
não a causam, sendo o colagénio e as suas alterações o fator principal para o
desenvolvimento da hérnia inguinal5.
A corroborar esta teoria do colagénio existem diversos estudos microscópicos
que mostram que a arquitetura tecidular da fáscia nos indivíduos com hérnias
apresentam menor densidade de colagénio e menor organização estrutural que nos
indivíduos sem hérnias4. Existem ainda outros estudos que mostram que
portadores de doenças congénitas do colagénio, como a doença de Marfan e a
Doença Renal Poliquística, têm maior incidência de hérnias que a população
geral1, 4-5.
Contudo, não são só as alterações congénitas do colagénio que estão implicadas
no aparecimento de hérnias inguinais. Os fumadores apresentam desregulação do
balanço protease/anti-protease que condiciona maior atividade elastolítica e,
por conseguinte, destruição da arquitetura do colagénio. Os doentes com
escorbuto apresentam deficiência de vitamina C necessária à maturação do
colagénio e maior incidência de hérnia inguinal1, 4-5.
Iatrogenia
Em 1976, Tobin, Clark e Peacock descreveram um mecanismo muscular de
encerramento do orifício do anel inguinal profundo. Segundo estes autores,
partes específicas do músculo transverso abdominal seriam responsáveis por esse
encerramento durante atividades que aumentassem a pressão intra-abdominal a fim
de evitar a protusão de conteúdo abdominal pelo anel inguinal profundo. Com
base neste mecanismo, surgiram estudos que mostraram que a realização de uma
apendicectomia laparotómica vai provocar desnervação cirúrgica dessa região e,
por conseguinte, aumentar a incidência de hérnias inguinais nos doentes
apendicectomizados1.
Em conclusão, as hérnias pediátricas são congénitas e originárias da
persistência do processo peritoneo-vaginal, enquanto que no adulto a etiologia
é multifatorial e dependente da constituição anatómica individual, da proteção
da fáscia transversalis e do aumento da pressão intra-abdominal.
Nesta teoria multifatorial as alterações do colagénio (tanto congénitas como
adquiridas) seriam o fator predisponente e o aumento da pressão intra-abdominal
o fator desencadeante.
O aumento da pressão intra-abdominal é o único fator que demonstrou relação
estatisticamente significativa com a incidência de hérnias inguinais numa
relação direta: aumento do peso da carga e do tempo de esforço implicam maior
incidência de hérnias inguinais1.
DIAGNÓSTICO
Classificação
A discrição tradicional das hérnias baseava-se na localização do defeito (ex.:
indireta, direta, femoral), o conteúdo do saco herniário (ex.: deslizamento,
Ritcher, Littre) e a forma como se encontra o conteúdo (ex.: redutível,
encarcerado, estrangulado)4.
No entanto, a variabilidade desta classificação não permitia comparar estudos e
doentes, pelo que surgiu a necessidade de desenvolver outras escalas de
classificação (Nyhus, Gilbert, Rutkow/Robbins, Schumpelick, Harkins, Casten,
Halverson and McVay, Lichtenstein, Bendavid, Stoppa, Alexandre, Zollinger
Unified)6.
Uma das escalas mais utilizadas é a classificação de Nyhus/Stoppa7:
• Tipo1: hérnia indireta com anatomia normal do anel inguinal
profundo
• Tipo 2: hérnia indireta com dilatação do anel inguinal profundo
• Tipo 3: hérnia com defeito no pavimento do canal inguinal
· A: hérnia inguinal direta
· B: hérnia inguinal direta e indireta (pantaloon)
· C: hérnia femoral
• Tipo 4: hérnia recidivada
· A: direta
· B: indireta
· C: femoral
· D: combinada
Campanelli desenvolveu uma classificação para hérnias inguinais recidivadas que
permitiria orientar a estratégia cirúrgica8:
• R1 (9,4%): primeira recorrência, redutível, defeito com <2cm perto
do anel inguinal profundo
• R2 (60,6%): primeira recorrência, redutível, defeito com <2cm acima
do tubérculo púbico
• R3 (30,0%): multi-recorrência ou irredutível ou defeito >2cm ou
recorrência femoral
No congresso da Sociedade Europeia da Hérnia de 2004 as classificações
existentes foram revistas com o intuito de desenvolver uma classificação que
fosse fácil de memorizar e de aplicar peri-operatoriamente (por via aberta ou
laparoscópica) e que melhorasse a comparação de resultados descritos na
literatura. Assim, em 2007 foi publicada uma tabela pela Sociedade Europeia da
Hérnia9 que classifica a hérnia usando uma letra (de acordo com a localização:
Llateral; Mmedial; Ffemoral) e um número (de acordo com o tamanho do defeito,
medido com o dedo indicador: 0sem hérnia; 1menos que um dedo; 2um a dois dedos;
3três ou mais dedos, xhérnia não evidente). Deve-se igualmente utilizar a letra
Pou Rpara classificar a hérnia como primária ou recidivada. No caso da hérnia
ser mista (ex.: direta e indireta ou indireta e femoral) deve-se classificar
ambas as hérnias. Para as hérnias recidivadas uma descrição detalhada como a
proposta por Campanelli8 deve ser utilizada. Situações particulares como lipoma
do cordão ou fraqueza do pavimento do canal inguinal também podem ser
classificados nesta tabela: o lipoma do cordão deve ser classificado como L1 e
a fraqueza do pavimento deve ser classificada com hérnia medial, no entanto se
o defeito não for suficientemente grande que permita uma sutura de aproximação
da fáscia transversalis a hérnia deve ser classificada como Mx.
Exame clínico
O diagnóstico de uma hérnia inguinal pode ser na maioria das situações baseado
na história clínica e no exame físico com uma sensibilidade de 74.5-92% e
especificidade de 93%6. O principal sinal referido pelo doente é uma tumefação
da região inguinal que poderá estar associado a dor ou desconforto10.
Perante um doente com suspeita de hérnia inguinal deverá ser realizado exame
físico com o doente sentado e deitado e avaliar sempre a redutibilidade do
conteúdo herniado. A região inguinal deverá ser inspecionada e palpada para
pesquisar assimetrias, massas ou tumefações (pedir ao doente para tossir ou
realizar manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia). O
examinador coloca o dedo indicador dentro do canal inguinal e repete o exame.
Esta técnica aumenta a acuidade diagnóstica e pode ajudar a diferenciar entre
uma hérnia inguinal indireta (tumefação que desce ao longo do dedo de lateral
para medial) ou direta (tumefação que se sente na parede posterior do canal
inguinal), no entanto esta distinção não é importante, pois a abordagem
cirúrgica é a mesma. Contudo, uma tumefação que se sinta abaixo do dedo
introduzido no canal inguinal pode ser indicador da presença de hérnia femoral,
e neste caso a abordagem cirúrgica será diferente10.
Diagnósticos diferenciais
• Diagnósticos diferenciais de tumefação da região inguinal6, 10:
• Hérnia inguinal (primária ou recidivada)
• Hérnia femoral
• Hérnia incisional
• Aumento de gânglio linfático (inguinal ou femoral)
• Aneurisma
• Variz (veia safena magna)
• Quisto sebáceo
• Abcesso do músculo psoas
• Tumor de tecidos moles (lipoma, linfoma, neoplasia metastática)
• Hidrocelo
• Varicocelo
• Anomalias genitais (testículo ectópico)
• Endometriose
Diagnóstico diferencial de dor na região inguinal sem tumefação evidente6, 10:
• Epididimite
• Torção testicular
• Tendinite do adutor
• Osteite do púbis
• Artrose da anca
• Bursite ileopectínea
• Dor lombar com irradiação
• Endometriose
Exames auxiliares de diagnóstico
Dúvidas de diagnóstico podem existir no caso de tumefação da região inguinal
duvidosa ou de localização pouco específica, tumefação intermitente que não é
palpável no exame físico e queixas álgicas referidas à região inguinal sem
nenhuma tumefação presente6. Nestas situações poderá justificar-se a realização
de exames auxiliares de diagnóstico:
Radiografia convencional1: apesar de em algumas situações se poder observar uma
convergência de ansas intestinais através do orifício herniário, este exame tem
baixa sensibilidade diagnóstica, pelo que não se utiliza por rotina na
avaliação dos doentes com suspeita de hérnia inguinal.
Ecografia1, 6: exame não invasivo com boa acuidade diagnóstica, mas operador
dependente. Sensibilidade 33-100% e especificidade 81-100%.
Tomografia computorizada6, 10: útil na avaliação na identificação de hérnias
ocultas ou atípicas, especialmente se houver envolvimento da bexiga no conteúdo
herniado. Sensibilidade 83% e especificidade 67-83%.
Ressonância magnética6, 11-12: exame dispendioso mas que permite diagnosticar
outras patologias (ex.: inflamação ou tumor) como causa dos sintomas do doente,
útil na avaliação das queixas dos desportistas e poder ser realizado com
manobras dinâmicas (ex.: realização da manobra de Valsalva). Sensibilidade
94.5% e especificidade 96.3%.
Herniografia1, 6: injetar contraste iodado na cavidade peritoneal para observar
as regiões inguinais e o pavimento pélvico melhora a acuidade diagnóstica e
permite identificar hérnias ocultas, contudo não permite identificar o lipoma
do cordão como causa de tumefação/dor da região inguinal. Apesar de segura,
esta técnica apresenta risco de complicações entre 0-4.3% (alergia ao
contraste, perfuração do intestino, hematoma da parede abdominal, dor após o
procedimento) e de falsos negativos se houver tamponamento do orifício de
entrada por gordura abdominal.
TRATAMENTO
Evolução da cirurgia da hérnia inguinal
Erasistratus de Keos (330 a 250 AC) foi o primeiro a realizar cirurgia da
hérnia13. Em 1363, Guy de Chauliac descreveu a redução manual da hérnia13.
Pierre Franco publicou o livro Traité des Hernies(primeira edição 1556) no qual
descreveu a primeira técnica cirúrgica para tratamento das hérnias
estranguladas que consistia em colocar uma sonda entre o intestino e o saco o
que permitira cortá-lo sem lesionar o intestino13.
No final do século XIX dá-se a revolução do tratamento cirúrgico das hérnias
inguinais com Henry Marcy ao evidenciar a importância da obliquidade do canal
inguinal para o tratamento cirúrgico. Este cirurgião em 1871 descreveu um
método de laqueação alta do saco herniário e de rafia do anel inguinal profundo
(Figura_4), que ainda hoje é um dos métodos mais escolhidos para tratamento das
hérnias pediátricas13. Contudo, foi Edoardo Bassini a ser considerado o pai da
herniorrafia moderna ao descobrir a importância da fáscia transversalis na
patofisiologia da hérnia13. O método de Bassini, descrito em 1884, consiste na
sutura dos músculos oblíquo interno e transverso e da fáscia transversalis,
denominada por Bassini de “tripla camada”, ao ligamento inguinal (Figura_5)14.
Nas cirurgias realizadas pelo próprio Bassini a recidiva era de 2.3%, contudo
estudos noutros centros cirúrgicos evidenciam taxas de recidiva mais elevadas
(3.2-10%)1, 4.
Em 1939, McVay modificou ligeiramente o método de Bassini ao utilizar o
ligamento de Cooper em vez do ligamento inguinal para ancorar os músculos da
parede abdominal anterior (Figura_6)2. Este método apresenta uma recidiva
semelhante ao método de Bassini (11.2%)1.
Em 1952, Shouldice, Obney e Ryan desenvolveram um método diferente que consiste
na reparação em dupla camada da parede posterior usando uma técnica de sutura
contínua (Figura_7) que impõe menos tensão à sutura, o que leva a menor
recidiva (0.7%-1.7% nas clínicas especializadas e 1.7-15% na prática global)4,
14.
A segunda revolução da cirurgia da hérnia começou com a introdução de próteses
sintéticas em 1958 por Usher15, contudo, foi Lichtenstein que em 1986
introduziu o conceito de tension-freena cirurgia da hérnia inguinal, baseado na
evidência que a taxa de recidiva está relacionada com a tensão da sutura13. O
método de Lichtenstein é um método simples, facilmente reprodutível e com uma
curva de aprendizagem pequena e que consiste na aplicação de uma prótese de
polipropileno no canal inguinal onde é fixada ao ligamento inguinal e ao tendão
conjunto (Figura_8)14. Esta técnica tem uma taxa de recidiva muito baixa
(0.5%)4. As guidelineseuropeias consideram-na a melhor técnica de hernioplastia
por via anterior6.
Em 2007 surgiu o sistema ProGripconstituído por monofilamento de poliéster e
ácido poliláctico reabsorvível que adere aos tecidos do canal inguinal sem
necessidade de pontos de fixação15.
Teoricamente, o método de Lichtenstein coloca a prótese do lado errado do
defeito herniário. A colocação pré-peritoneal de uma prótese que recobrisse
todo o orifício miopectineo seria, em teoria, o melhor método de tratamento da
hérnia inguinal, pois segundo a lei de Pascal, a tensão que causou a hérnia
permitiria manter a prótese no local6.
Nos anos 90 desenvolveram-se as abordagens cirúrgicas que utilizam o espaço
pré-peritoneal para colocar a prótese. Gilbert desenvolveu um método de
hernioplastia sem necessidade de sutura que ficou conhecido como Prolene Hernia
System(PHS) que consiste em duas camadas de polipropileno unidas por um
conector: uma camada é colocada no espaço pré-peritoneal e a outra
superficialmente à fáscia transversalis (recidiva muito baixa) (Figura_9)4, 13.
Rutkow e Robbins desenvolveram um sistema semelhante que consiste na colocação
de um plugatravés do orifício inguinal profundo ou do defeito do canal inguinal
e colocação de meshnesse canal, esta técnica ficou conhecida como mesh-plug
technique(recidiva <1%) (Figura_10)2, 4. Kugel, em 1994, desenvolveu uma
prótese auto-expansível que é colocada no espaço pré-peritoneal através de uma
incisão mínima (3-4cm) de modo a cobrir todo o orifício miopectíneo e ancorada
na fáscia transversalis para impedir a movimentação (recidiva 0.4%) (Figura
11)4, 15.
Após a primeira herniorrafia inguinal laparoscópica realizada por Ger em 1982,
a abordagem laparoscópica tem tido uma importância crescente no campo da
cirurgia de reparação da hérnia inguinal2. Este tipo de cirurgia permite
identificar o defeito herniário mais facilmente, tem incisões menores, diminui
a dor pós-operatória e permite uma recuperação mais rápida4, 10. Atualmente a
abordagem laparoscópica pode ser por via abdominal ou extra-peritoneal. Na
técnica totalmente extra-peritoneal (TEP) um balão é insuflado dentro do espaço
pré-peritoneal permitindo a visualização do defeito herniário (Figura_12)10.
Existem duas técnicas para a abordagem laparoscópica por via abdominal:
transabdominal preperitoneal(TAPP) e intraperitoneal onlay mesh(IPOM). Em ambas
as técnicas a prótese é colocada a recobrir o orifício miopectineo, a diferença
consiste que na TAPP a prótese é colocada no espaço pré-peritoneal pelo que
necessita de dissecar o peritoneu parietal (Figura_13), enquanto que na IPOM
usa-se uma prótese diferente que é colocada diretamente na parede abdominal
anterior podendo ficar em contacto com as vísceras10.
Que técnica escolher?
Na prática clínica a escolha do tipo de cirurgia depende em muito da
disponibilidade do material/prótese no hospital e da experiência do cirurgião,
contudo existem algumas orientações definidas nas guidelinesda Sociedade
Europeia de Hérnia6 (tabela_1).
Na escolha da técnica cirúrgica há vários fatores a ter em atenção,
nomeadamente: sintomatologia, idade e tipo de hérnia.
Doente assintomático
No doente que se apresenta assintomático ou minimamente assintomático (hérnia
que não interfere nas atividades da vida diária), em que a hérnia foi um
achado, a necessidade de cirurgia deve ser muito bem ponderada. A cirurgia
nestes doentes seria apenas para evitar um possível encarceramento, algo que é
pouco provável que ocorra (0.3-3% por ano). Assim, as recomendações são para
vigilância destes doentes, especialmente nos idosos, e ponderar cirurgia quando
a hérnia se tornar sintomática6.
Hérnias pediátricas
As hérnias inguinais pediátricas apresentam-se como hérnias indiretas por
persistência do processo peritoneo-vaginal. Este remanescente encontra-se
presente em 60% dos recém-nascidos do sexo masculino com 2 meses, diminuindo
para 40% aos 2 anos de idade e 35% aos 16 anos4, 16. Apesar desta elevada
incidência da persistência do processo peritoneo-vaginal, apenas 5% dos recém-
nascidos desenvolvem hérnias inguinais (os prematuros e os com baixo peso ao
nascimento têm maior risco: 13% nos prematuros com <32 semanas e 30% nos com
peso <1000gr)4.
Dez por cento das hérnias pediátricas são bilaterais o que leva à controvérsia
de procurar ou não a existência de uma hérnia contra-lateral assintomática. A
avaliação do lado contra-lateral pode ser efetuado por ecografia no pré-
operatório (acuidade diagnóstica 95-97%) ou exploração laparoscópica intra-
operatória do lado contra-lateral (sensibilidade 99,4% e especificidade 99,5%),
com o objetivo de evitar uma segunda anestesia, minimizar a ansiedade dos pais
e da criança, evitar o risco de encarceramento e diminuir os custos4, 17-18.
O canal inguinal desenvolve-se ao longo do crescimento da criança, passando de
1-1,5cm no recém-nascido para 6-9cm no adulto, fazendo com que muitos dos
pequenos sacos herniários existentes no recém-nascido não sejam clinicamente
evidentes no adulto (estima-se que apenas 25-50% possam ser responsáveis pelo
aparecimento de hérnias no adulto)16. De modo semelhante às hérnias
assintomáticas do adulto, o objetivo da cirurgia de reparação das hérnias
inguinais pediátricas seria o de evitar um possível encarceramento. O
encarceramento é um problema mais frequente nas crianças que nos adultos, mas
diminui ao longo do crescimento: 30% nos recém-nascidos (prematuros em maior
risco), 10-15% ao 1 ano de idade e 1% aos 8 anos16. No entanto, 80% das hérnias
encarceradas pediátricas são reduzias manualmente apenas com sedação4.
Tal como todas as cirurgias, a reparação de hérnia pediátrica não se encontra
livre de complicações: 10% desenvolvem atrofia testicular, 9% recidivam e 14%
mantém queixas álgicas na idade adulta, podendo ser intensas em 2%16.
Comparativamente com o método aberto, na laparoscopia consegue-se uma melhor
visualização de todas as estruturas anatómicas e não há necessidade de dissecar
o cordão espermático (diminuindo o risco de lesão e atrofia testicular), é bom
método diagnóstico e terapêutico para as hérnias inguinais e tem melhores
resultados cosméticos19.
Não existem um timingdefinido para a realização de herniorrafia. Devido ao
risco da cirurgia nos prematuros, muitos cirurgiões preferem esperar que as
crianças atinjam determinado peso e idade antes de avançarem para a cirurgia.
Contudo, com os avanços na anestesiologia e cuidados neonatais, cada vez mais
cirurgiões realizam a cirurgia precocemente, mesmo antes de as crianças terem
alta da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais18.
No entanto, não existem estudos suficientes para a realização de
guidelinesbaseadas na evidência clínica que definam quais as crianças que
necessitam de cirurgia e qual a melhor técnica cirúrgica16.
Hérnia inguinal unilateral
A escolha da abordagem cirúrgica deve ser tomada entre o cirurgião e o doente,
ponderando os riscos e benefícios de cada técnica, e depende da experiência do
cirurgião e da disponibilidade do hospital4.
Atualmente, o gold standardpreconizado para o tratamento de hérnia inguinal
unilateral não recidivada no adulto é a hernioplastia por via aberta realizada
sobre anestesia local em regime de ambulatório15, pelos seguintes motivos:
• Hernioplastia:A realização de herniorrafias tem diminuído face à
evidência de que estas técnicas aumentam o risco de recidiva em 3,8x.
Porém, se estiver indicado a realização de uma técnica sem colocação
de prótese a técnica de Shouldice é a que apresenta melhores
resultados 6, 20.
• Via aberta:Apesar das técnicas laparoscópicas terem menor
incidência de infeções da ferida, de formação de hematoma e de dor
crónica e recuperação mais rápida, acarretam maior tempo operatório e
maior custo, podendo não se justificar o seu uso nas hernioplastias
unilaterais6, 15.
• Anestesia local: A maioria das cirurgias por método aberto para
tratamento de hérnias inguinais redutíveis podem ser com anestesia
local por técnica de infiltração, bloqueio dos nervos ileo-
hipogástrico ou ileo-inguinal, ou combinação das duas. A técnica de
anestesia local (com mistura de fármacos de curta e longa ação) é
vantajosa por ser uma técnica fácil, o doente referir menos dor no
pós-operatório, menos complicações anestésicas e recuperação mais
rápida com alta precoce6, 15. A técnica de infiltração local
associada a sedação com fármacos de curta duração de ação é segura e
compatível com a cirurgia em ambulatório, no entanto apresentar maior
incidência de complicações que a anestesia local6. Os doentes
ansiosos, com obesidade mórbida e com hérnias encarcerados podem
apresentar resultados insatisfatórios com a anestesia local, sendo de
considerar outras técnicas anestésicas6.
• Ambulatório:Todos os doentes (que cumpram os critérios de inclusão
em regime de ambulatório definidos pelo hospital) devem ser
considerados como candidatos a realização de cirurgia em regime de
ambulatório por ser um regime igualmente seguro e eficaz, mas com uma
relação custo-eficácia melhor que o regime de internamamento6, 15.
Hérnia inguinal bilateral
Os estudos epidemiológicos estimam que 8-30% dos doentes com hérnia inguinal
possuem hérnias bilaterais21. Um estudo recente identificou a existência de 22%
de hérnias inguinais contra-laterais ocultas em doentes que estavam previstos
serem submetidos a cirurgia a hérnia inguinal unilateral22.
Há 30 anos atrás, estava preconizado que os doentes com hérnia bilaterais
seriam submetidos a duas cirurgias com 2-12 semanas de intervalo por se pensar
que a cirurgia simultânea aumentaria o risco de complicações e recidiva.
Contudo, alguns anos depois vários estudos vieram demonstrar bons resultados
com a realização de hernioplastias inguinais bilaterais por método aberto ou
com um método pré-peritoneal (Stoppa). Atualmente a laparoscopia apresenta-se
como uma técnica nova de abordagem das hérnias bilaterais com as vantagens de
diminuir a dor pós-operatória, recuperação mais rápida, colocação da prótese no
espaço pré-peritoneal, tratamento de ambas as hérnias com apenas um acesso e
identificação de hérnia inguinal contra-lateral oculta21.
A Sociedade Europeia de Hérnia recomenda a cirurgia laparoscópica (por
apresentar um custo-benefício favorável na população ativa) se houver um
cirurgião experiente em abordagem laparoscópica. Apesar de poder existir maior
grau de conversão, o método TEP é recomendado, pois o TAPP apresenta maior
risco de lesão visceral e de hérnias pelas incisões dos trocares6. A
recomendação da abordagem laparoscópica também é apoiada pelo National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)23
Hérnia inguinal recidivada
O tratamento de hérnias recidivadas ocupa cerca de 12% da cirurgia da hérnia
inguinal e a escolha da melhor técnica cirúrgica é atualmente um dos temas de
maior controvérsia nesta área cirúrgica24.
Uma meta-análise recente de estudos controlados randomizados foi realizada a
fim de definir qual a melhor abordagem cirúrgica. Os resultados deste estudo
mostram que a laparoscopia apresenta menor dor no pós-operatório, menos infeção
das incisões e recuperação mais rápida, enquanto que o método aberto apresenta
menor tempo operatório; não foram encontradas diferenças em termos de
incidência de seroma e hematoma, dor crónica ou recidiva. Os autores concluíram
que a seleção cuidadosa dos doentes e a experiência do cirurgião são os fatores
mais importantes a ter em conta na escolha da técnica cirúrgica24. Apesar de
não haver consenso, as guidelinesda Sociedade Europeia da Hérnia defendem que a
opção cirúrgica na recidiva da hérnia inguinal deve ser diferente da realizada
inicialmente, ou seja, se a primeira cirurgia tiver sido uma abordagem anterior
deve-se escolher um método aberto posterior ou técnica endoscópica, porém, se a
técnica inicial tiver sido posterior deve-se escolher uma abordagem anterior
(Litchenstein)6. As guidelinesdo National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE)recomendam a cirurgia laparoscópica em todas as hérnias
inguinais recidivadas, não havendo consenso na escolha do método (TAPP
vsTEP)23.
Emergência na hérnia inguinal
A taxa de encarceramento e estrangulamento encontra-se estimada em 0.3-3% por
ano e são indicações absolutas para cirurgia de hérnia, sendo mais frequente
nas hérnias com orifício pequeno do que naquelas com defeito maior4, 6.
A cirurgia urgente apresenta 2.2% de risco de mortalidade. Comparativamente à
cirurgia de rotina, a cirurgia urgente aumenta em 7 vezes o risco de
mortalidade, podendo alcançar 20 vezes se houver necessidade de ressecção
intestinal4.
A apresentação intra-operatória da hérnia é que vai determinar o tipo de
cirurgia. Se a cirurgia for limpa (hérnia encarcerada, mas não estrangulada),
deve-se usar a mesma técnica de hernioplastia que na cirurgia de rotina4, 25-
26. No entanto se a hérnia apresentar ansa estrangulada deverá realizar-se uma
laparotomia para avaliar a viabilidade da ansa intestinal. Neste caso a
colocação de prótese sintética deve ser evitada pois aumenta o risco de fístula
e rejeição, devendo o cirurgião deve decidir entre uma herniorrafia (consciente
que o edema e destruição tecidular dificulta a execução da técnica) ou o uso de
biopróteses4.
A aplicação de biopróteses por via laparoscópica na cirurgia contaminada
mostrou ser uma alternativa viável e segura com recorrência mínima e resultados
satisfatórios a longo prazo27.
CONCLUSÃO
Atualmente existem diversas técnicas cirúrgicas disponíveis, pelo que o
cirurgião deve escolher a melhor técnica discutindo os riscos e benefícios de
cada uma com o doente. A escolha da técnica deve levar em consideração diversas
variáveis: taxa de recidiva, segurança (risco de complicações), recuperação
pós-operatória e qualidade de vida (retorno ao trabalho), grau de dificuldade e
reprodutibilidade (curva de aprendizagem) e custos (custos hospitalares e
sociais).
A literatura é consensual em não aconselhar o tratamento cirúrgico nos doentes
assintomáticos e nos doentes sintomáticos não existe consenso sobre a melhor
técnica cirúrgica. O gold standardpreconizado para o tratamento de hérnia
inguinal unilateral não recidivada no adulto é a hernioplastia por via aberta
realizada sobre anestesia local em regime de ambulatório, contudo a
laparoscopia apresenta vantagens evidentes, nomeadamente nos doentes com hérnia
inguinal bilateral ou recidivada.
