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EuPTCVHe1646-706X2015000400010

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National varietyEu
Year2015
SourceScielo

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Recanalização subintimal total femoropoplítea após falência de bypass infrapoplíteo: redefinindo estratégias

Introdução A falência do bypass femoropoplíteo infra-articular, em especial em doentes com lesões ateroscleróticas longas e complexas, está tradicionalmente associado ao desenvolvimento de isquemia crítica, com elevada taxa de amputação1. Em doentes sem hipótese de revascularização, a mortalidade anual global pode atingir os 50%1.

O desenvolvimento de novos dispositivos para revascularização endovascular tem produzido resultados promissores a curto e médio prazo. Este facto está demonstrado em estudos recentes na utilização de stents de alta resistência e flexibilidade na reconstrução do sector femoropoplíteo. Em doentes com falências sucessivas de enxertos para bypass, protésicos ou autólogos, a revascularização endovascular pode apresentar-se como segunda ou única opção terapêutica possível.

O presente artigo pretende demonstrar um caso clinico de um doente com isquemia crítica após falência sucessiva de várias revascularizações, cirúrgicas e endovasculares, com especial interesse na decisão terapêutica, técnica utilizada e resultados.

Caso clínico Doente de 62 anos de idade, com antecedentes de tabagismo, hipertensão arterial e dislipidemia, medicado com antidislipidémico e anti-hipertensor com controlo tensional e analítico. Referia história de claudicação arterial não limitante (grau IIa na classificação Lerich-Fontaine) do membro inferior esquerdo de longa data.

Foi observado no serviço de urgência em julho de 2014 no contexto de agudização da sintomatologia, apresentando-se com dor e parestesias em repouso do esquerdo. Ao exame físico apresentava sinais de perfusão de todo o , com pulso femoral esquerdo presente e simétrico, sem pulso palpável do sector poplíteo e distal. O estudo hemodinâmico revelou índice tornozelo-braço (ITB) de 0,4.

O doente foi submetido a estudo angiográfico, que revelou placas aterosclerótica a nível da artéria femoral comum esquerda e oclusão total da artéria femoral superficial, com repermeabilização na artéria poplítea, com etiologia aterosclerótica provável.

Tendo em conta os achados, procedeu-se à revascularização cirúrgica com endarterectomia femoral comum esquerda e construção de bypass femoropoplíteo supra-articular, utilizando um enxerto protésico reforçado de PTFE. Não se observaram complicações pós-operatórias, com resolução dos sintomas e recuperação de pulsos distais a nível do . O doente teve alta com medicação prévia e antiagregação simples com aspirina 100 mg/dia.

Em outubro de 2014, 3 meses após a revascularização inicial, o doente recorre novamente com dor intensa progressiva com 24 h de evolução, associada a impotência funcional, parestesias do e cianose do antepé. O estudo hemodinâmico não detetou presença de fluxo nos 3 eixos distais e o estudo ecográfico demonstrou oclusão de bypass, pelo que foi proposto para trombólise dirigida por cateter com perfusão de alteplase a 0,5 mg/h, após bólus inicial de 1 mg.

Por agravamento da isquemia e insucesso terapêutico durante a trombectomia química, foi necessário interromper o tratamento após 24 h e optou-se pela construção urgente de um novo bypass até à poplítea infra-articular, não apresentando conduto venoso superficial compatível para bypass na avaliação ecográfica pré-operatória (fibrose e hipoplasia das veias grandes e pequena safena bilateralmente).

Não se observaram complicações pós-operatórias, com recuperação de pulso pedioso. Pela lesão necrótica a nível do hallux, procedeu-se à amputação de dedo, com cicatrização eficaz. O estudo pró-trombótico subsequente foi negativo, não apresentava sinais e/ou sintomas ou marcadores analíticos sugestivos de neoplasia ou infeção de prótese.

Em fevereiro de 2015, 4 meses após a construção do novo conduto, observou-se nova oclusão de bypass e isquemia crítica com lesão trófica e neurológica.

Procedeu-se a nova tentativa de trombólise química com sucesso inicial, sem evidência de estenoses intra e pós-bypass, com permeabilidade dos eixos distais. Constatou-se, contudo, estenose da artéria ilíaca comum esquerda previamente não observada (complicação provável de acesso contralateral para trombólise), tendo-se executado uma angioplastia com stenting primário do setor ilíaco. Novamente, ao 5.◦dia após trombólise, observou-se nova oclusão do bypass, tendo-se decidido nova trombectomia mecânica por abordagem do enxerto e remoção de trombo com balão fogarty. O estudo angiográfico intraoperatório revelou boa saída de contraste para os eixos distais com permeabilidade até ao .

Apesar das múltiplas tentativas de trombectomia da prótese, houve recorrência da oclusão ao 3.◦dia após a última cirúrgica (fig._1). Pela falência do tratamento inicial, com trombose sucessiva de condutos vasculares protésicos, em doente sem conduto venoso autólogo compatível com bypass venoso distal único, propôs-se para tentativa de revascularização endovascular de todo o setor femoropoplíteo.

O procedimento endovascular foi iniciado por acesso arterial anterógrado, por punção percutânea do patch de endarterectomia femoral comum esquerda prévia, para aumento do suporte e controlo de fios e cateteres. Após tentativa de recanalização intraluminal sem sucesso, procedeu-se à entrada do espaço subintimal na artéria femoral superficial no terço proximal e recanalização em loopaté à poplítea infra-articular, com reentrada intraluminal utilizando um cateter angulado (Berenstein).

Posteriormente, procedeu-se à pré-dilatação femoropoplítea e implante de 3 stents Supera®(Abbott®), um de 5 x 200 mme2de5 x 100 mm, até ao terço proximal da artéria femoral superficial. A angiografia de controlo em extensão do membro e flexão do joelho demonstrou boa patência do stent, sem estenoses residuais e boa saída de fluxo arterial para os eixos distais (figs._2 e 3).

No pós-operatório imediato não se observaram complicações do procedimento ou do acesso, com boa perfusão distal do membro, com fluxometria bifásica na tibial posterior e peroneal a nível do tornozelo (oclusão da artéria tibial anterior desde a origem) e ITB de 0,79 no membro inferior esquerdo. O estudo ecográfico às 48 h demonstrou patência dos eixos arteriais tratados, sem estenoses com significado hemodinâmico, com superfície luminal regular em todo o stent (fig.

4). Dada a lesão trófica a nível dos dedos do , o doente foi submetido a amputação transmetatársica com encerramento direto e cicatrização da incisão cirúrgica após 2 semanas de intervenção.

Comentários A isquemia aguda dos membros inferiores, conforme apresentado nas guidelines do consenso transatlântico TASC II (TransAtlantic Inter-Society Consensus II)1, apresenta uma taxa associada de amputação aos 30 dias que atinge os 30%.

Associado a este facto, cerca de metade dos doentes com patologia arterial periférica obliterante agudizada, sem hipótese de revascularização, tem uma esperança de vida inferior a um ano após a instalação da isquemia crítica.

Em doentes com lesão arterial obliterante do setor femoropoplíteo, a escolha da revascularização, cirúrgica ou endovascular, não demonstrou diferença significativa na taxa livre de amputação aos 2 anos, segundo um estudo recente (BASIL trial)2. Contudo, a análise diferencial após esse período revelou resultados superiores em doentes com revascularização cirúrgica como primeira opção, em comparação com doentes submetidos a angioplastia simples com balão.

A escolha do conduto para bypass, apesar de melhoria recente dos condutos protésicos e na técnica cirúrgica3, mantém resultados favoráveis na opção por conduto venoso autólogo4, com taxas de patência primárias a chegar perto dos 70% aos 5 anos5.

No caso clinico exposto, com obliteração femoropoplítea longa (TASC D), a escolha do tipo de conduto encontrava-se condicionada pela ausência de veia compatível com bypass. A taxa de patência primária e secundária de bypass femoropoplíteo infra-articular com recurso a conduto protésico simples é baixa (primária e secundária aos 24 meses de 29,1 e 34,9%, respetivamente)12, em especial na ausência de técnicas adjuvantes como construção de cuff venoso na anastomose distal, que permite melhoria da patência do bypass4,12.

Um estudo unicêntrico recente, que teve como objetivo a análise dos resultados no tratamento endovascular em lesões femoropoplíteas de classificação TASC II tipo D1, revelou resultados promissores com esta opção terapêutica, com taxa de patência primária, primária assistida e secundária a um ano de 63, 77 e 96%, respetivamente6. Não se observaram amputações aos 12 meses de seguimento, e a análise univariável determinou que o número de eixos de saída é um potencial preditor de reestenose/oclusão. Estes dados sustentam resultados obtidos previamente no seguimento a longo prazo de revascularizações endovasculares de lesões do setor femoropoplíteo7.

A escolha terapêutica na falência do bypass poplíteo infra-articular no doente descrito teve como base estes dados promissores. A presença de bom fluxo arterial de saída pelos eixos distais, fator preponderante na patência do tratamento cirúrgico e endovascular, reforçou a escolha.

A entrada recente no arsenal terapêutico endovascular de stents com alta flexibilidade e resistência, como os stents Supera®Abbott®, veio colmatar uma história perda de patência primária no stenting primário em zonas de flexão, como é exemplo a articulação do joelho7.

Segundo o registo publicado em 2014, o Leipzig SUPERA 500 registry8, com tratamento de lesões femoropoplíteas complexas com extensão média de 126 mm (52,6% dos membros com oclusão total crónica), a taxa de patência primária e secundária aos 24 meses atinge os 72,8 e 92%, respetivamente. Estes dados vêm reforçar os resultados publicados em 2011 por Scheinert et al.9, com taxas a variar entre 76,1 e 91,9%, primária e secundária aos 2 anos, sem evidência de fraturas de stent no controlo por Rx aos 16,8 ± 7 meses de seguimento, com sucesso terapêutico a atingir os 99%. Os resultados não diferem, aparentemente, com a severidade inicial dos sintomas, extensão do stent e no implante femoral/ poplíteo, conforme descrito por Chan et al10.

Aproveitando os bons resultados dos estudos publica-dos com o Supera®, mesmo em lesões complexas, tendo em conta a falência dos bypasses protésicos previamente construídos, a opção da reconstrução endovascular foi a opção de primeira linha. Associado a esse facto, a falência dos tratamentos adjuvantes de trombectomia, química e mecânica, prediziam uma esperada falência posterior de novas revascularizações cirúrgicas, agravada pela ausência de conduto venoso compatível. Essa mesma falência ocorreu mesmo com a melhor terapia médica disponível, que incluía a dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel, que segundo o estudo CASPAR, está associada a aumento de permeabilidade de bypass protésico infragenicular, em comparação com tratamento com varfarina11.

Apesar dos resultados promissores a curto prazo da revascularização endovascular longa e complexa do setor femoropoplíteo, em especial com stenting primário com dispositivos de alta flexibilidade e resistência, a sua escolha como terapêutica de primeira linha é ainda motivo de controvérsia. Estudos a longo prazo são ainda necessários.

Conclusão A revascularização cirúrgica por bypass é ainda a escolha de primeira linha em lesões obliterantes femoropoplíteas longas e complexas, especialmente com utilização de condutos autólogos. Contudo, na ausência dos referidos condutos ou como primeira opção em casos selecionados, a revascularização endovascular femoropoplitea apresenta-se como opção válida e eficaz, com boas taxas de patência primária e secundária, peculiarmente no stenting primário total com stents de alta flexibilidade e resistência.

Responsabilidades éticas Proteção de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados.Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.


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