Factores Determinantes para as Necessidades em Saúde das Pessoas Consumidoras
de Drogas: Uma Revisão Bibliográfica
Factores Determinantes para as Necessidades em Saúde das Pessoas Consumidoras
de Drogas: Uma Revisão Bibliográfica.
Introdução
A prestação de cuidados, visando a satisfação das necessidades em saúde, tem
acompanhado a prática e a investigação em Enfermagem. As necessidades em saúde
podem ser entendidas como essenciais para o bem-estar, melhor aptidão funcional
e a sua satisfação possibilita maior probabilidade de ausência de doença.
A globalidade do nosso sujeito de cuidados e a abrangência com que hoje
definimos saúde, coloca-nos em parceria com o utente para a avaliação e
concretização das suas necessidades.
Devemos entender necessidade como o que está sendo enquanto está sendo, o que é
necessário e evidente num dado momento (Rosa & Basto, 2009). Esta visão não
minimiza a nossa capacidade de antecipar necessidades para prevenir risco e
complicações (Horta, 1979).
Necessidade é algo inerente ao ser humano e ao seu contexto que o indivíduo
sente como tal, com todas as condicionantes. Manifesta-se quando o
funcionamento psicológico e social funciona de forma insatisfatória ou está em
risco e necessita de uma intervenção específica (Almeida, 1997).
Quando pretendemos avaliar necessidades das pessoas, estamos a avaliar aspectos
subjectivos (OE, 2001;Rodrigues, 2006) que podem ser expressos individualmente
ou em grupo (família) e para os enfermeiros há necessidade de formular
necessidades a partir da praxis, tendo atenção a cultura dos indivíduos (Holmes
& Warelow, 1997).
Podemos definir necessidades em saúde como uma gama complexa de características
relacionadas aos indivíduos ou comunidades, que indica a falta de uma ou mais
condições para se obter a saúde plena (Cecílio, 2001). Incorporam as
necessidades de cuidados e é algo considerado essencial para o desenvolvimento
de qualquer pessoa, grupo ou comunidade, que as sente e expressa como não sendo
capaz de satisfazer a si própria ou, que alguém (que pode ser um profissional)
identifica como tal (J. Amendoeira, comunicação pessoal, 2011, Março 31).
Conjugando com o conceito de saúde (OE, 2001) podemos afirmar que o estado de
saúde de uma população é "bom" sempre que se verifique a satisfação das
necessidades dessa população em cuidados de saúde.
A avaliação das necessidades deve ser na globalidade da pessoa e não
compartimenta-la dependendo do contexto (Meleis, 1991; Watson, 2002).
Tentando definir necessidades como foco da atenção para os enfermeiros Holmes
& Warelow (1997) afirmavam que na enfermagem, as necessidades surgem num
contexto de dependência, as necessidades de uma pessoa são sempre diferentes de
pessoa para pessoa. O desafio é saber se os enfermeiros conseguem distinguir
quais necessidades e quais são relevantes num dado momento. Outro desafio será
identificar quais são sensíveis aos cuidados de enfermagem (Henriques &
Gaspar, 2010).
Quando identificamos necessidades, importa a reflexão sobre os seus
determinantes. Entendemos determinantes em saúde como os factores que
influenciam, condicionam e determinam o aparecimento de necessidades numa
pessoa ou grupo de pessoas. É consensual que decorrem de factores individuais
(genéticos, biológicos, psicológicos e comportamentais), ambientais,
económicos, sociais e culturais (OMS, 2001; DGS, 2005). São essenciais para se
fazer a correcta avaliação da saúde das populações (DGS, 2004). Inclui por
exemplo a auto-percepção do estado de saúde e os comportamentos nocivos à
saúde.
A intervenção em diferentes níveis de prevenção implica a atenção a estes
determinantes que se relacionam com os estilos de vida, ao longo do ciclo
vital. A prestação de cuidados visando a satisfação de necessidades, focada nos
défices, tem que ser olhada de forma crítica (Basto & Rosa, 2009). A
promoção e capacitação para a autonomia devem ser priorizadas.
A percepção dos enfermeiros sobre as necessidades em saúde das pessoas
consumidoras de drogas pode também ser influenciada por factores pessoais e
sociais (mitos, estigma, histórias de vida pessoal e familiar, género e idade).
Ao abordarmos este foco da prática dos enfermeiros, com este grupo de pessoas
vulneráveis, evidenciam-se algumas particularidades. É relevante a relação
entre as necessidades e a sua satisfação como um direito, e neste caso, pode
não haver concordância entre a percepção da pessoa e do enfermeiro, tal como em
outros contextos da prática em saúde mental e psiquiátrica. A continuidade de
consumos, entre outras decisões, faz parte da autonomia do doente. As
implicações éticas desta prática colocam desafios complexos (Nunes, 2001;
Ashton, 2004; Nabais, 2008).
É muito importante avaliar o estado de saúde das pessoas antes da entrada num
programa com objectivos terapêuticos e diríamos ainda que é igualmente
importante, identificarmos com a pessoa, o padrão das necessidades a satisfazer
com vista ao seu bem-estar e a sua qualidade de vida.
Foi importante para a avaliação e satisfação das necessidades em saúde dos
consumidores de substâncias, a descriminalização do consumo há cerca de 10
anos. Possibilitou a assistência a diferentes níveis e uma resposta às
necessidades. Consideramos que esta alteração permitiu a sociedade encarar os
determinantes destas necessidades de outra forma (Seabra et al., 2010).
Face a estas considerações realizamos uma revisão bibliográfica com o
objectivo: Identificar os determinantes mais relevantes para as necessidades em
saúde de pessoas consumidoras de drogas.
Metodologia
Iniciamos esta revisão bibliográfica no âmbito de uma investigação acerca das
necessidades em saúde das pessoas consumidoras de drogas. Percebemos a
importância dos principais determinantes dessas mesmas necessidades.
Pesquisamos nas bases de dados scielo e b-on, algumas publicações
especializadas de relevo quer nacionais quer internacionais. Consultamos ainda
o repositório disponível de algumas universidades nacionais. Seleccionamos
estudos sobre avaliação de necessidades com dependentes de drogas, estudos que
caracterizavam populações integradas em programas de tratamento, relatórios de
intervenções e opinião de peritos. Foram analisados 32 artigos, 2 monografias,
2 dissertação, 4 relatórios institucionais (IDT e WHO) e o Plano Nacional de
Saúde. Os descritores foram; avaliação de necessidades, resultados, severidade
da adição, qualidade de vida. Pesquisavamos dados sobre as populações acima dos
36 anos que é a idade média das pessoas que recorrem aos serviços
especializados da rede pública (IDT, 2008). A escolha dos descritores,
nomeadamente a severidade da adição e a qualidade de vida deveu-se ao facto de
serem reconhecidos e difundidos na investigação comparativa em saúde e
comportamentos de adição e porque é reconhecido na literatura que a gestão de
sintomas e a qualidade de vida são indicadores sensíveis a intervenção de
enfermagem (Irvine 2002; Johnson 2004;Henriques & Gaspar, 2010; J.
Amendoeira, comunicação pessoal, 2011, Março 31).
Resultados
Quando falamos nas necessidades em saúde de consumidores de substâncias
percebemos a abrangência de necessidades psicobiológicas, psicossociais e
psicoespirituais (Horta, 1979; Sequeira, 2006; Seabra & Sá, 2011) e
percebemos a influência de alguns determinantes. Actualmente na literatura,
evidenciam-se três determinantes: o padrão de policonsumo cada vez mais
característico, as comorbilidades (físicas e psíquicas) e o envelhecimento da
população consumidora.
Os Policonsumos
Podemos afirmar que os utentes consumidores de mais que uma substância têm
aumentado. A associação é multivariada e se incluirmos o consumo associado de
álcool, então, estamos perante quase todo o universo da população utilizadora
de centros públicos de ambulatório (IDT, 2008).
Tem havido uma alteração nos padrões de consumo em Portugal. Desde 2003, tem
aumentado o número de pessoas cuja droga principal é a cocaína, alterando o
padrão mais uniforme do consumo de heroína das pessoas que procuravam ajuda. A
prevalência de consumo de drogas de síntese tem igualmente aumentado (IDT,
2008).
O policonsumo é transversal a vários factores relacionados com o consumo de
drogas, como a idade, o género, o acesso a diferentes programas de
acompanhamento medicamentoso (Seabra, et al. 2010; Seabra & Sá, 2011).
Relaciona-se com necessidades percepcionadas de ordem psicobiológicas e
psicossociais (Seabra & Sá, 2011).
A intervenção junto de pessoas que consomem múltiplas substâncias, deve incluir
a atenção as características de cada uma delas pois estas requerem respostas
particulares. Umas com um potencial mais aditivo, outras mais destabilizadoras
a nível físico ou psicológico, outras com maior impacto social. Alguns estudos
realçam a heroína como a substância psicoactivas que provoca mais efeitos
nefastos na população enquanto indivíduos, outros defendem que o álcool é a
substância que mais afecta em termos sociais (Nutt, et al., 2010).
Há respostas medicamentosas de suporte à intervenção para algumas destas
substâncias, mas para outras não existem soluções com semelhante efeito ao
nível do sistema nervoso central. Isto condiciona a abordagem terapêutica a
implementar (Patrício, 2002). É preciso igualmente perceber a relação que cada
pessoa tem com as diferentes substâncias (Rodrigues, 2006).
Em relação as questões de género, as mulheres evidenciam uma escalada mais
rápida nos consumos, mais rapidamente ficam dependentes e a experiencia do
consumo é vivida de forma diferente (Cook, 2005; Fornazier & Siqueira,
2006).
O policonsumo interfere ao nível da qualidade de vida e nas necessidades em
saúde de diferentes maneiras. Mesmo consumindo a pessoa pode percepcionar
qualidade de vida e diferentes substâncias afectam este indicador
diferentemente. Por vezes mesmo suspendendo o consumo de uma substância mas
mantendo outras, não se percepciona melhoria na qualidade de vida e mantêm-se
muitas necessidades alteradas (Ashton, 2004).
O policonsumo acarreta um padrão de alteração de necessidades, que condiciona
não só o tratamento mas a longa manutenção destas pessoas nos centros de
tratamento (Murcho & Pereira, 2011).
As Comorbilidades
A dependência de drogas é responsável pelo aumento da taxa de mortalidade, da
prevalência de condições médicas crónicas e agudas associadas aos sintomas de
dependência, infecções e acidentes, e ainda incapacidades associadas ao consumo
de drogas (Machado & Klein, 2005; Gonçalves & Tavares, 2007). Por outro
lado a existência de comorbilidades dificulta o processo de recuperação da
adição (Ford, et al., 2008).
Parte da evidência de algumas comorbilidades como Hepatite C e B, Tuberculose,
etc., está associada a abordagem ao tratamento do VIH como uma doença crónica
desde que haja adesão ao regime terapêutico. Temos uma população consumidora de
drogas cada vez mais velha e cada vez mais doente (Reis & Seabra, 2010).
As comorbilidades psiquiátricas estão presentes em 70% dos dependentes e as
pessoas com distúrbios mentais consomem mais substâncias. Depressão e uso de
drogas, são factores e risco uma da outra. Ansiedade e depressão duplicam o
risco de abuso de drogas, muitas vezes como automedicação e tem relação com o
suicídio. A perturbação da personalidade mais frequente é a personalidade anti-
social. As pessoas com personalidade borderline têm mais uso de drogas
(opiáceos) e mais risco de suicídio (Almeida et al., 2005). O consumo de
diferentes substâncias evidencia diferenças nas comorbilidades psíquicas
(Ashton, 2004; Escudeiro et al., 2006).
As mulheres têm mais problema de saúde e mortalidade. Mais depressão e
ansiedade (Cook, 2005; Escudeiro et al., 2006).
Há uma evidência de níveis elevados de comorbilidades físicas e psíquicas
associadas a uma baixa percepção da qualidade de vida quer em pessoas em fase
de consumos quer em fase de abstinência (Escudeiro et al., 2006). Apesar de
tudo, o conceito de qualidade de vida sendo significativamente aceite na
comunidade científica é também subjectivo, e deve ser relativizado face a co-
morbilidade psíquica (Torrens, 2008).
Este determinante influencia necessidades de ordem psicobiológicas,
psicossociais e psicoespirituais (Seabra & Sá, 2011)
O Envelhecimento
A população toxicodependente está a mudar em termos etários. Estão
progressivamente mais velhos e mais doentes.
Sabemos que o número de pessoas com mais de 50 anos e que continua a ter
problemas com drogas, está a aumentar. Nos EUA entre 2000 e 2020 estima-se que
se passe dos 1,7 milhões para 4,4 milhões e em Inglaterra, nos centros de
atendimento de 2 regiões, o número de pessoas seguidas com mais de 50 anos
triplicou de 1998 a 2005 (Gfroerer et al., 2003). Na Europa espera-se que
duplique (EMCDDA, 2008).
Os velhos utilizadores de droga têm uma morbilidade superior a população em
geral (Hser et al. citados por Roe, et al., 2010) e sofrem mais de isolamento
social, stress e medo de ser vitimizados (Levy & Anderson, 2005).
Os efeitos do consumo de drogas no envelhecimento evidenciam problemas de saúde
como consequência do uso e a cronicidade de doenças físicas e mentais que por
vezes levam a internamentos. Estudos (Roe, et al., 2010) demonstram problemas
de saúde associados ao envelhecimento: circulatórios (tromboses venosas
profundas, úlceras nos locais de punção), golpes, problemas respiratórios,
diabetes, hepatite e cirrose, malnutrição, perda de peso, obesidade, mobilidade
comprometida. Consequências na saúde mental, perda de memória, paranóia,
mudanças de humor com ansiedade e fúria. Lesões acidentais relacionadas com
quedas e overdoses. Confrontam-se com a morte com facilidade. Apesar de fazerem
planos para o futuro, alguns manifestam vontade de continuar a consumir drogas,
o que nos remete para a intervenção em redução de riscos e minimização de
danos. A intervenção nestes problemas (necessidades) é tão ou mais importante
que a abstinência (Rodrigues, 2006; Seabra, et al., 2010).
Quando pensamos na redução de riscos e minimização de danos, importa ainda
olhar o estudo de Roe, et al., (2010), em que os utilizadores referem as
condições de vida e habitabilidade como factores de risco para os consumos,
embora refiram mais cuidados com os riscos. Referem como maiores problemas o
isolamento, as perdas de relações, os problemas de saúde e estilos de vida, a
vulnerabilidade a vários factores. No que se refere a assistência que recebem
nos serviços de saúde, apontam alguma falta de humanização dos cuidados nos
hospitais, mas referem gostar do atendimento nos centros especializados.
Às consequências negativas do uso de drogas, temos que acrescentar as
consequências do próprio envelhecimento (Beynon, et al., 2007; Roe, et al.,
2010). Os efeitos negativos manifestam-se na qualidade de vida, nas relações
sociais, rede de apoio. As suas necessidades especiais devem ser reconhecidas.
As necessidades de utilizadores mais velhos e com mais anos de consumo são
diferentes das dos jovens. As conversas dos jovens sobre droga, roubos e
vendedores não interessam aos mais velhos. São precisos serviços mais adaptados
para atender as necessidades deste grupo vulnerável (Roe, et al., 2010) para
promover a proximidade ao sistema de saúde (Aston, 2004; Seabra, et al., 2010).
Identificamos também em relação a este determinante, uma influência nas
necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais.
Discussão
A dependência de drogas é hoje considerada uma doença crónica. A perspectiva
dos cuidadores alterou-se. O tratamento consistia num conjunto de intervenções
visando a paragem de todos os consumos tóxicos, imaginando que a extinção da
dependência física seria a solução dos problemas. Depois percebeu-se que esta
era uma visão limitada do tratamento e que só levando em conta os aspectos
psicológicos, a integração familiar, social e laboral podia-se contribuir para
uma abstinência mais sólida (Patrício, 2002; Ashton, 2004; Rodrigues, 2006). A
classificação como doença crónica e suas implicações são sustentadas em estudos
longitudinais que demonstram a natureza crónica e de recaídas e necessidade de
tratamento com estratégias de longo prazo (Conway & Levy, et al., 2010) e
pela classificação da OMS.
O policonsumo levanta-nos problemas adicionais para a satisfação das
necessidades das pessoas. A resposta aos nossos cuidados é dificultada pela
escassez de respostas medicamentosas abrangentes e pela acção variada em termos
comportamentais. Condicionam de diferentes formas, o plano de cuidados para dar
respostas as diferentes necessidades.
As co-morbilidades físicas e psíquicas levam-nos a traçar com os utentes o
objectivo da manutenção de períodos de abstinência, cada vez mais alargados.
Outros objectivos serão a diminuição dos consumos, alteração da via de
administração, a redução dos comportamentos de risco, a melhoria da saúde
física e psicológica e do funcionamento social, laboral e familiar, a redução
da actividade criminal e a passagem da dependência a consumos ocasionais (Cruz,
2005; Rodrigues, 2006; Seabra, et al., 2010).
Consideramos como relevante, o envelhecimento das populações utilizadoras de
drogas e a atenção que os técnicos de saúde têm que desenvolver com os aspectos
do "envelhecer a consumir drogas" ou a receber assistência nos serviços de
saúde especializados de tratamento. Requerem atenção na generalidade dos
serviços.
A dificuldade na transição da pessoa deve ser o foco de enfermagem (Conway
& Levy, et al., 2010). Acreditamos que os enfermeiros são técnicos de saúde
com especial capacidade para ajudar a pessoa toxicodependente nas suas
necessidades, na melhoria da sua qualidade de vida e na gestão da sua
dependência (Seabra 2005, Sequeira & Lopes, 2009, Lucas & Grilo, 2009).
Há um longo caminho a percorrer quando pensamos nesta problemática e na
necessidade de demonstrar que a integração dos enfermeiros nas equipas é uma
mais-valia para os utentes. Ao pesquisar o "campo de actuação" dos
profissionais que trabalham em centros de ambulatório com pessoas adictas,
evidencia-se que os enfermeiros necessitam de ganhar mais espaço dentro das
equipas, reconhecendo que a assistência clínica é minoritária no seu trabalho,
atrás de questões administrativas (Seabra, 2005; Herédia & Marziale, 2010).
O papel dos enfermeiros neste contexto é também garantir o direito aos
cuidados, a justiça que visa ou não a descriminação das pessoas e a igualdade
de oportunidades para efectivos ganhos em saúde (Vieira, 2002).
Conclusão
Face às necessidades identificadas ou percepcionadas, consideramos estes
determinantes (policonsumo, comorbilidades e envelhecimento) como os que mais
influenciam as necessidades das pessoas, a frente de outros de base mais
social, como o desemprego, a marginalidade, a relação familiar, a habitação,
relações afectivas. Estes são percepcionados como afectados por aqueles
determinantes centrais.
Estes determinantes vão influenciar claramente o estado funcional, o auto
cuidado, a gestão de sintomas, a dor e a segurança, variáveis fundamentais para
a compreensão das necessidades em saúde.
Esta reflexão e pesquisa revelou-se pertinente pois poderá enquadrar a prática
clínica, sinalizando os determinantes que melhor enquadram as problemáticas das
pessoas consumidoras de drogas.
O uso de múltiplos modelos de enfermagem podem ser aplicados às necessidades,
transcendendo os modelos clássicos, baseados na satisfação de necessidades.
Refere- se a isto como uma "polinização cruzada". Esta necessidade de cruzar
formas de abordar parece revelar a evidência de que os enfermeiros percepcionam
maioritariamente necessidades psicoemocionais e psicobiológicas e não
percepcionam necessidades psicoespirituais.
Ao perspectivar a acção destes determinantes para a génese de algumas
necessidades em saúde, parece-nos que em qualquer intervenção junto de pessoas
com este distúrbio, deve ser incluído a avaliação da qualidade de vida, da
normalização da vida quotidiana, a opinião dos utentes e outros factores
subjectivos como indicadores de resultado. O efeito do policonsumo e das
comorbilidades acentua-se no envelhecimento a consumir substâncias pois é cada
vez maior o isolamento social e familiar.
Encontramos poucos estudos que abordem as necessidades, baseados na avaliação
sistemática com os utentes. Na maioria dos estudos encontrados os autores
analisam as necessidades das pessoas com base na percepção dos investigadores,
pela análise das práticas, pelos diagnósticos mais elaborados pelos enfermeiros
ou baseada nas políticas de saúde. Poucos se referem as necessidades reais,
auto expressas, percepcionadas e transmitidas pelas próprias pessoas, pela sua
"voz".
