Os muito idosos: Avaliação da funcionalidade na área de saúde mental
Introdução
O envelhecimento populacional é um fenómeno global que assenta no aumento da
esperança média de vida e na diminuição das taxas de fertilidade (Organização
Mundial de Saúde [OMS], 2011).
Em Portugal, o número de idosos também tem vindo a aumentar, quer em termos
absolutos quer em termos relativos (Ferreira, Rodrigues, e Nogueira, 2006),
refletindo a diminuição da natalidade, o aumento da longevidade e, mais
recentemente, o crescimento dos fluxos emigratórios da população ativa
(Instituto Nacional de Estatística [INE], 2013).
O índice de envelhecimento é, atualmente, de 131 pessoas idosas (≥65 anos) por
cada 100 jovens (0-14 anos), sendo a esperança média de vida de 79,8 anos (INE,
2013). Este fenómeno é mais acentuado nas mulheres, refletindo a sua maior
longevidade (INE, 2013).
O número e proporção dos muitos idosos (≥85 anos) tem vindo a aumentar,
constituindo cerca de 12,0% da população nos países desenvolvidos e sendo, em
alguns países, a faixa etária com crescimento mais rápido (OMS, 2011). Estes
indivíduos apresentarão maior risco de incapacidade na área de saúde mental
sendo um foco relevante de estudo e intervenção.
A saúde mental pode ser definida como um “estado de bem-estar em que o
indivíduo tem perceção do seu próprio potencial, consegue lidar com o stresse
diário, trabalhar produtivamente e contribuir para a sua comunidade” (OMS,
2014, p. 2).
A saúde mental da pessoa idosa relaciona-se tanto com as suas experiências
passadas, como com o contexto específico do envelhecimento e o período pós-
reforma e está intimamente relacionada com fatores como o estatuto
socioeconómico, habilitações literárias, género, etnia, idade e saúde física
(OMS & Fundação Calouste Gulbenkian [FCG], 2014).
Cerca de 20,0% dos adultos com mais de 60 anos sofrem de um problema de saúde
mental, ou neurológico, sendo os mais prevalentes a depressão e a demência
(OMS, 2013).
A depressão é uma doença que se pode tornar muito incapacitante,
impossibilitando os idosos de realizar as suas atividades de vida diária (AVD)
e é frequentemente subdiagnosticada. A sua deteção precoce, com tratamento
eficaz e personalizado, otimizaria os ganhos em saúde na população idosa (Lima,
Silva, e Ramos, 2009).
A demência é uma síndrome caraterizada por declínio na memória, pensamento e
comportamento, concomitante com a incapacidade para realizar as AVD de forma
autónoma, e afeta sobretudo a população idosa (OMS, 2013). Deve dar-se especial
atenção ao declínio cognitivo ligeiro, com uma prevalência estimada de 3,0 a
17,0%, que constitui um estágio de transição entre as alterações cognitivas
normais do envelhecimento e um estágio inicial de demência, pelo que poderá ser
um foco relevante de intervenção precoce, prevenindo situações de declínio
cognitivo mais graves (Costa e Sequeira, 2013).
A depressão e o declínio cognitivo estão muito frequentemente
interrelacionados. No estudo de Lima et al. (2009), a prevalência de depressão
foi significativamente maior nos idosos com função cognitiva alterada e
naqueles mais dependentes fisicamente. Estes problemas estão subidentificados,
especialmente nos idosos, pois o estigma permanentemente associado à doença
mental funciona como um obstáculo à procura de ajuda (OMS, 2013).
Ao analisar as diferenças de género os estudos demonstram que as mulheres
apresentam pior saúde mental do que os homens. Sendo que, os problemas de saúde
mental nos homens estão mais relacionados com doenças crónicas, enquanto nas
mulheres estão mais relacionados com os fatores sociais (OMS & FCG, 2014).
Nas diferenças entre grupo etário, observa-se que há um aumento do risco de
incidência de depressão com o avançar da idade tanto para homens como para
mulheres (OMS & FCG, 2014).
Os problemas relacionados com a saúde mental, particularmente a depressão,
estão associados a um maior risco de morbilidade, negligência no autocuidado e,
inclusivamente, maior risco de suicídio. A depressão pode, ainda, funcionar
como impulsionadora de doenças crónicas, tal como inversamente, as doenças
crónicas podem agravar os sintomas depressivos (Cavaleiro, Queirós, Azeredo,
Apóstolo, e Cardoso, 2013).
Similarmente, a disfunção cognitiva poderá levar a dificuldades na tomada de
decisão e na realização de tarefas, traduzindo-se numa redução das relações
sociais e aumentando a propensão para o isolamento e depressão (Figueiredo,
Assis, Silva, Dias, e Mancini, 2013).
Neste contexto, desenvolveu-se em Coimbra um projeto com o intuito de avaliar
as áreas funcionais de recursos sociais, recursos económicos, saúde mental,
saúde física e AVD, e a utilização e necessidade sentida de serviços de saúde e
de apoio social, pelos indivíduos com idade igual ou superior a 75 anos.
No presente artigo iremos debruçar-nos sobre os dados relativos à avaliação da
capacidade funcional na área de saúde mental, evidenciando as diferenças entre
sexos e grupos etários.
Metodologia
Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo quantitativo de tipo descritivo e correlacional,
realizado no concelho de Coimbra, no âmbito do projeto de investigação Os muito
idosos: estudo do envelhecimento em Coimbra (PTDC/CS-SOC/114895/2009).
População e Amostra
A população alvo é constituída pelos utentes com idade ≥75 anos (a 31 de
dezembro de 2011) inscritos e residentes na área geográfica dos seis centros de
saúde do concelho de Coimbra, pertencentes ao Agrupamento de Centros de Saúde
Baixo Mondego. Englobava 16474 indivíduos tendo sido obtida uma amostra
(aleatória simples, estratificada por sexo, ano de nascimento e área de
residência) de 1153 participantes, correspondendo a 7,0% da população.
Procedimento para a Recolha de Dados
O primeiro contacto com os participantes foi realizado pelo seu Enfermeiro.
Caso este se mostrasse disponível, era contactado pelo investigador e agendada
a entrevista.
A fase de recolha de dados decorreu de junho de 2012 a outubro de 2013. As
entrevistas ocorreram, preferencialmente, no domicílio mas também no centro de
saúde de acordo com a preferência do entrevistado, com uma duração média de 47
minutos.
Caraterização da Amostra
A amostra é constituída por 422 participantes do sexo masculino e 731 do
feminino. Quanto ao grupo etário é constituída por 814 indivíduos de 75-84 anos
e 339 com ≥85 anos.
O estado de solteiro foi referido maioritariamente por mulheres (10,1% do sexo
feminino e 1,4% do sexo masculino), enquanto a percentagem de homens casados é
superior (76,1% e 33,9%, respetivamente). A situação de viúvo é mais frequente
nas mulheres (52,5% e 20,6%, respetivamente).
Não sabiam ler nem escrever 8,8% dos homens e 26,0% das mulheres. Detinham o
ensino básico primário, 51,4% dos homens e 45,6% das mulheres, e o ensino
superior 9,5% dos homens e 6,0% das mulheres.
Para estas variáveis, a diferença entre sexo, e grupo etário, são
significativas (p<0,001).
Instrumento de Recolha de Dados
O instrumento utilizado foi o Questionário de Avaliação Funcional
Multidimensional para Idosos (QAFMI), versão portuguesa do Older Americans
Resources and Services (OARS).
O QAFMI é composto por duas partes: a A avalia a funcionalidade nas áreas de
recursos sociais, recursos económicos, saúde mental, saúde física e AVD; a B
recolhe informação sobre a utilização e necessidade sentida, nos últimos seis
meses, de 23 serviços.
A avaliação da saúde mental inclui: o Short Portable Mental Status
Questionnaire (SPMSQ) que avalia o défice da função cognitiva, determinando se
o idoso é idóneo para responder ou se é necessário recorrer a um informante; o
Short Psychiatric Evaluation Schedule (SPES) para identificação de sintomas
psiquiátricos; e a autoavaliação da saúde mental.
O SPES é composto por 15 perguntas (resposta sim ou não) e avalia quatro
fatores (satisfação com a vida; perturbação do sono; energia; e paranoia).
O modelo QAFMI/OARS de pontuação permite a agregação desta informação,
sintetizando-a numa escala que classifica o indivíduo em função da existência
de sintomas psiquiátricos desde não significativos a sintomas psiquiátricos
graves.
A partir destes parâmetros é definido o padrão de funcionalidade de cada
participante, pontuando-o de 1 a 6, que corresponderá a excelente, boa,
limitação pequena, limitação moderada, limitação grave e limitação total
(Ferreira et al., 2006).
Tratamento Estatístico dos Dados
Os dados obtidos foram processados no programa informático SPSS® versão 22.0
(Statistical Package for the Social Sciences) do Windows, tendo-se recorrido à
estatística descritiva e inferencial.
Considerações Ético-legais
O estudo foi autorizado pela Administração Regional de Saúde do Centro, e
obteve parecer positivo da Comissão Nacional de Proteção de Dados (autorização
Nº1713/2012) e da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da
Saúde: Enfermagem, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (parecer Nº 90-
05/2012). Foi obtido o consentimento informado dos participantes.
Resultados
Para a análise às respostas ao SPMSQ calculou-se o número de erros, criando-se
dois grupos (<5 erros; ≥5 erros). A análise foi efetuada por grupo etário e
sexo recorrendo ao teste de qui-quadrado (opção three-way). Para avaliar o
sentido da relação, nos casos em que os testes apresentavam significância
estatística (p<0,05), calcularam-se os resíduos ajustados estandardizados,
assim como, a medida de associação correspondente (j), para caracterizar a
“força” da associação na tabela de 2x2.
Como se pode observar na tabela_1, relativamente à distribuição dos erros por
sexo e grupo etário, as diferenças encontradas nos três testes realizados são
estatisticamente significativas (p<0,001), sendo o valor das medidas de
associação modestos.
A leitura da tabela mostra, recorrendo aos resíduos ajustados estandardizados
por célula que as maiores diferenças entre frequências observadas e esperadas
se situam a nível do género masculino do seguinte modo: idade de 75-84 anos e
<5 erros, e idade ≥85 anos com um nível ≥5 erros. Este sentido da relação
mantem-se nas tabelas seguintes, querendo significar que é mais provável
encontrar a ocorrência de menos de cinco erros nas idades de 75-84 anos.
Para avaliar a distribuição das respostas ao SPES os sintomas psiquiátricos
foram categorizados em quatro grupos (sintomas graves, evidentes, leves enão
significativos), em função do sexo e grupos etários. Procedeu-se ao cálculo do
teste do qui-quadrado para comparação de proporções (c2), incluindo a medida de
associação V de Cramer (VC).
Como se pode observar na tabela_2, no grupo 75-84 anos encontramos diferenças
estatisticamente significativas (p<0,001), em termos de distribuição do grau de
sintomatologia em função do sexo, sendo o valor da medida de associação modesto
(VC=0,28). Uma leitura mais atenta permite-nos verificar que os sintomas
graves, evidentes e ligeiros estão mais presentes nas mulheres,
comparativamente aos homens cuja sintomatologia não é significativa.
Diferenças significativas (p<0,001) são também encontradas ao nível da
distribuição conjunta das duas variáveis, mas tendo agora em análise apenas o
grupo etário com idade ≥85 anos. Neste caso, os homens voltam a manifestar
sintomas não significativos, enquanto nas mulheres são mais preponderantes os
sintomas evidentes.
Quando analisada a distribuição dos sintomas e sexo dos participantes, mas
tomando a amostra global (não dividindo em termos de grupos etários), o padrão
da distribuição é idêntico ao grupo 75-84 anos, sendo que as mulheres
apresentam sintomas leves, evidentes e graves, enquanto os homens sintomas não
significativos. O valor da medida de associação também é modesto.
No sentido de verificar como se distribuem as respostas às dimensões paranoia,
energia, perturbação do sono, satisfação com a vida e não integrado, em função
do sexo e incluindo na análise os grupos etários em separado e no total,
procedeu-se ao cálculo do teste de comparação de proporções (teste z) com
correção de Bonferroni, a partir do procedimento multiple response table do
SPSS.
Da leitura da tabela_3 podemos verificar que nos itens relativos ao fator
paranoia, apenas no item vontade de fugir de casa, as mulheres apresentam uma
frequência maior, comparativamente aos homens, e esta diferença observa-se
apenas no grupo 75-84 anos.
No fator energia as diferenças significativas (p<0,05) observam-se nos
seguintes itens: período em que não podia mais (tanto no grupo 75-84 anos, como
no grupo ≥85 anos, sendo comparativamente superior nas mulheres); sente que não
serve para nada (no grupo ≥85 anos); sente-se muitas vezes fraco (sendo em
ambos os grupos superior nas mulheres); dificuldade em manter o equilíbrio
(superior para ambos os grupos nas mulheres); palpitações e falta de ar
(superior nas mulheres no grupo 75-84 anos); e bem a maior parte do tempo (item
de interesse com contagem não, sendo em ambos os grupos superior nas mulheres).
No fator perturbações do sono, apenas se observam diferenças significativas no
item acordar fresco e descansado (item de interesse com contagem não) no grupo
75-84 anos, sendo superior nas mulheres.
No fator satisfação com a vida, não se observam diferenças com significado
estatístico em nenhum dos itens.
No item não integrado, podemos verificar que as dores de cabeça surgem com
maior frequência nas mulheres para ambos os grupos.
No que respeita à autoavaliação feita pelos idosos relativamente à sua saúde
mental, podemos observar a partir da tabela_4, diferenças estatisticamente
significativas nos três testes realizados, quer analisando a associação entre
autoavaliação da saúde mental e sexo, diferenciando o grupo etário, quer ainda
no global da amostra. Os valores das medidas de associação obtidas revelam-se
modestos nos três casos.
Da análise do sentido das relações obtidas, podemos constatar que no grupo 75-
84 anos, a autoavaliação da saúde como ótima e boa surge, mais do que o
expectável, nos homens, enquanto nas mulheres a autoavaliação recai nas
categorias razoável e má.
No grupo etário com idade ≥85 anos observamos que os homens se autoavaliam mais
do que o expectável na ótima e as mulheres na má. Quando analisados o global da
amostra em termos de sexo e autoavaliação, a perceção da saúde mental dos
homens tende a estar associada à ótima e boa e as mulheres à razoável e má.
No que concerne à perceção da saúde mental comparativamente com há cinco anos
atrás (tabela_5), os resultados dos testes revelam diferenças significativas
nos diferentes grupos etários e no total da amostra, sendo que o sentido da
relação é semelhante nos três casos, isto é, os homens a considerarem-na igual,
enquanto as mulheres pior. Também neste caso os valores das medidas de
associação são modestos, ainda que os testes apresentem significado
estatístico.
Relativamente ao estudo da relação entre os sintomas psiquiátricos e a
autoavaliação da saúde mental procedeu-se, tal como previamente, ao cálculo do
teste de c2. Como se pode observar na tabela_6, a relação encontrada entre as
variáveis é estatisticamente significativa, com um valor da medida de
associação moderado.
A análise dos resíduos, permitiu-nos verificar que, tendencialmente, os idosos
que apresentam sintomas graves e evidentes percecionam a sua saúde mental como
razoável e má, enquanto os que apresentam sintomas leves e não significativos,
tendem a avaliar-se como tendo uma saúde mental ótima ou boa.
Por último, os resultados obtidos nas respostas relativas à preocupação com as
coisas em geral e o que acha da sua vida. Relativamente à preocupação dos
idosos com as coisas (de um modo geral), a preocupação é evidente, sendo que o
valor conjunto das opções sempre/quase sempre e algumas vezes representa 71,9%
das respostas. Ainda assim é de salientar que 23,1% consideram nunca/quase
nunca se preocupar. Quanto à perceção que os idosos têm da sua vida, 39,7%
consideram-na interessante, 32,2% monótona e 22,1% aborrecida.
Discussão
Ressalvamos que os dados obtidos não revelam um diagnóstico mas poderão
auxiliar na identificação de sinais e sintomas psiquiátricos úteis no
encaminhamento para cuidados especializados.
De acordo com os autores da versão original do questionário, se o indivíduo
errar mais de 5 perguntas no SPMSQ deverá ser um informante a responder ao
questionário, o que implica a perda das respostas subjetivas. Contudo, de
acordo com Rodrigues (2009), poderá ser necessária uma maior flexibilização
tendo em conta que o número de respostas incorretas poderá resultar de outros
fatores, como o baixo nível de escolaridade, e não de uma incapacidade do
indivíduo para responder ao questionário, por outro lado, pode ocorrer o
fenómeno contrário com a pessoa com nível de escolaridade mais elevado
(Malhotra, Chan, Matchar, Seow, & Chuo, 2013). No presente estudo este
aspeto foi tido em conta de forma a promover, dentro do possível, a resposta
pelo próprio indivíduo e não por um informante.
As mulheres, independentemente do grupo etário a que pertencem, parecem
apresentar piores resultados (sintomas graves a evidentes). A referência na
literatura de que as mulheres idosas apresentam um declínio cognitivo mais
acentuado é uma constante, podendo ser devido à sua maior longevidade o que
favorece a prevalência de problemas de saúde mental (Macedo, Cerchiari,
Alvarenga, e Oliveira, 2012).
Quando questionadas sobre a sua saúde mental, as mulheres voltam a avaliar-se
mais negativamente do que os homens. Em termos comparativos, utilizando um
horizonte temporal anterior de cinco anos, referem estar pior, comparativamente
aos homens, fenómeno também observado por Silva (2014) e que poderá ser
explicado pelos fatores supracitados.
Ao analisarmos as diferenças entre grupos etários observamos que os indivíduos
de idade ≥85 anos apresentam piores resultados, com mais sintomatologia
psiquiátrica e classificando-se pior do que os indivíduos do grupo etário mais
jovem, como verificado em estudos anteriores (Lima et al., 2009; Oliveira et
al., 2010; Rodrigues, 2012; Silva, 2014) e evidenciando um declínio na área de
saúde mental (Rodrigues, 2009). De igual modo, o sexo, as habilitações
literárias, o grupo etário, as condições habitacionais e morar acompanhado são
fatores fortemente associados com o declínio cognitivo (Alvarenga, Oliveira,
Faccenda, e Souza, 2011; Macedo et al. 2012).
É, assim, notório que com o envelhecimento diminui a capacidade funcional na
área de saúde mental e aumenta a prevalência de demências. O investimento na
manutenção da saúde cognitiva, através da estimulação cognitiva é fulcral na
prevenção do compromisso cognitivo e da incapacidade funcional do idoso
(Apóstolo, Cardoso, Marta, e Amaral, 2011; Costa e Sequeira, 2013).
Conclusão
Da avaliação da saúde mental da população com mais de 75 anos do Concelho de
Coimbra ressalta uma diferença significativa entre géneros, e entre grupos
etários, apresentando as mulheres e os indivíduos com mais de 85 anos as piores
classificações, revelando uma feminização do processo de envelhecimento e um
declínio da capacidade nesta área com o avançar da idade.
Face aos resultados descritos torna-se evidente a necessidade de uma avaliação
multidimensional da pessoa idosa englobando a área da saúde mental e a
integração de serviços de saúde mental no âmbito dos cuidados de saúde
primários e das intervenções comunitárias já que a incapacidade nesta área
combinada com limitações nas AVD apontam para a institucionalização ou para o
intenso apoio domiciliário.
Neste contexto, a promoção da saúde mental na população idosa apresenta-se como
um desafio no âmbito dos cuidados de saúde e de apoio social, sendo crucial uma
intervenção integrada destes setores de forma a responder às necessidades
emergentes deste grupo populacional.
Implicações para a Prática Clínica
Os resultados apresentados remetem-nos para a necessidade de desenhar
intervenções que potenciem os aspetos positivos e promovam ativamente o
envelhecimento. Algumas pistas para a ação passam pelo estabelecimento de
programas conducentes à promoção do envelhecimento ativo. Assim, qualquer
estratégia deve assentar na promoção do bem-estar físico, social e mental, com
a participação e integração das pessoas idosas, para que estas possam
beneficiar da proteção, segurança e de cuidados adequados.
É regularmente referenciado na literatura o prejuízo e declínio cognitivo
associados ao envelhecimento. Contudo, em Portugal, existe um número reduzido
de estratégias e programas, para a estimulação cognitiva, fundamentais para
aumentar a proteção contra a demência (podendo atrasar o seu início), prevenir
a dependência e incapacidade do autocuidado (Apóstolo e Cardoso, 2014), como o
caso dos programas The Meeting of the Minds programme e o The Upstream Healthy
Living Centre já implementados na Nova Zelândia e em Inglaterra, respetivamente
(OMS, 2004).
Estes resultados poderão contribuir para o planeamento das intervenções de
Enfermagem na promoção do envelhecimento ativo e saudável das comunidades,
centradas nas exigências decorrentes do Plano Nacional de Saúde Mental: 2007-
2016.
