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Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais REVISÃO / REVIEW

DOENÇA CELÍACA: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais

Vera Lucia SDEPANIAN*, Mauro Batista deMORAIS** e Ulysses FAGUNDES-NETO***

=============================================================================== RESUMO¾ Nos últimos anos, alguns aspectos da doença celíaca têm sido discutidos na literatura, especialmente relacionados à predisposição genética, patogênese, formas de apresentação clínica e critérios diagnósticos. Inúmeros estudos demonstraram anormalidades imunológicas características da doença como a presença de anticorpos circulantes e de linfócitos com receptores gama/delta presentes em grande número a nível intraepitelial da mucosa intestinal. Outras formas de apresentação clínica, além da forma clássica, têm merecido destaque como baixa estatura, anemia resistente à ferroterapia oral, hipoplasia do esmalte dentário, constipação intestinal, manifestações neurológicas e osteoporose, dentre outras. A forma assintomática foi reconhecida especialmente nas duas últimas décadas após o desenvolvimento de marcadores sorológicos como anticorpo antigliadina, anti-reticulina e antiendomísio. Até o presente momento, a biopsia de intestino delgado continua sendo imprescindível para o diagnóstico da doença celíaca. No Brasil, fatos marcantes ocorreram nos últimos anos, como a promulgação da Lei Federal que dispõe sobre a obrigatoriedade dos rótulos dos produtos industrializados informarem sobre a presença de glúten.

Houve, também, aumento do número de portadores de doença celíaca cadastrados na Associação dos Celíacos do Brasil.

DESCRITORES¾ Doença celíaca. Glúten.

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A clássica descrição da doença celíaca (DC) foi feita há mais de 100 anos por Samuel Gee, em 1888, sob a denominação de "afecção celíaca", relatando as seguintes características: "indigestão crônica encontrada em pessoas de todas as idades, especialmente em crianças entre 1 e 5 anos"(8, 74).

No entanto, foi durante o período da Segunda Guerra Mundial que se associou os efeitos deletérios de certos tipos de cereais à doença celíaca. Neste período, Dicke, um pediatra holandês, observou que durante o período de racionamento de trigo na segunda Guerra Mundial, a incidência do "sprue celíaco" havia diminuído muito. Posteriormente, quando os aviões suecos trouxeram pão para a Holanda, as crianças com doença celíaca voltaram rapidamente a apresentar sintomas, confirmando a importância do trigo na gênese da doença (11).

Poucos anos depois, com o advento da biopsia do intestino delgado peroral, comprovaram-se as características histopatológicas da mucosa intestinal na doença celíaca(86).

A DC é uma intolerância permanente ao glúten, caracterizada por atrofia total ou subtotal da mucosa do intestino delgado proximal e conseqüente má absorção de alimentos, em indivíduos geneticamente susceptíveis(69, 108).

EPIDEMIOLOGIA A possibilidade atual de realização de rastreamento sorológico com os anticorpos antigliadina e antiendomísio permitiu a identificação de outras formas de manifestação clínica da doença, além da digestiva. Alguns estudos realizados na Grã-Bretanha e Irlanda(22, 28, 53, 95), observaram decréscimo da incidência da DC quando o glúten era introduzido tardiamente na dieta. Porém, estudo subseqüente(39) demonstrou que a introdução tardia do glúten na dieta retarda o início da sintomatologia, com redução das formas típicas e proporcional aumento das formas atípicas da doença tanto na criança, quanto no indivíduo adulto. Recentemente, estudos de rastreamento têm demonstrado alta prevalência da doença em crianças(20, 21, 66) e adultos(40) aparentemente saudáveis. Um estudo epidemiológico realizado numa província italiana(21), publicado em 1994, demonstrou que a prevalência de DC no grupo em que foi realizado o rastreamento sorológico foi de 1 para cada 300 indivíduos estudados. Posteriormente, um estudo multicêntrico italiano observou que prevalência de doença celíaca na população pesquisada foi de 1 para cada 184 indivíduos estudados(18).

O fenômeno epidemiológico da Dinamarca é interessante, pois há alguns anos a DC era considerada rara naquele país, com incidência de 1/10.000 nascidos vivos (109), enquanto que em países vizinhos, como Suécia e Finlândia, que apresentam herança genética similar, observava-se aumento da incidência, a qual foi atribuída à diminuição da prática da amamentação e aumento do consumo de alimentos contendo glúten entre os lactentes(5). Entretanto, estudo sorológico posterior evidenciou que a incidência de DC na Dinamarca é semelhante a da Suécia (1/300)(6). Assim, é possível postular-se que, anteriormente, a maioria dos casos não era diagnosticada, provavelmente devido à diminuição dos casos típicos.

Um grande estudo multicêntrico promovido pela Sociedade Européia de Gastroenterologia e Nutrição (ESPGAN) envolvendo 36 centros de 22 países, forneceu importante informação epidemiológica(100). A incidência média encontrada foi de 1 caso para cada 1000 nascidos vivos. Considerando o intervalo de confiança de 95% das freqüências observadas em cada região, verificou-se que não há diferença significante entre os diferentes países estudados. Incidência comparável foi verificada na América do Sul(76).

Ainda não se sabe com certeza a razão da baixa incidência da DC nos EUA, mesmo nas populações caucasianas, que têm ancestrais comuns aos indivíduos que vivem na Europa. A experiência européia demonstra que a apresentação clínica pode divergir em países vizinhos devido a fatores como: tipo de fórmula láctea, amamentação, idade de introdução do glúten na dieta, quantidade e qualidade dos cereais, quantidade de ingestão de trigo, etc. Seria possível que estes fatores ocorram nos EUA e sejam responsáveis por formas atípicas da doença, dificultando sua identificação na prática clínica?(34). A comunidade científica americana considera que a DC é rara nos EUA, o que reflete o limitado número de publicações científicas nos últimos 30 anos. Uma pesquisa no Medline mostrou que de 6276 publicações a respeito da DC entre 1966 e 1996, somente 48 (0,8%) foram originadas dos EUA(34). Resultados preliminares de um rastreamento com anticorpos antigliadina e antiendomísio em 2000 americanos doadores de sangue, sugere que a incidência da doença não difere dos estudos similares de rastreamento realizados na Europa(34). Portanto, a dimensão do "iceberg" da DC dos americanos é semelhante a dos europeus; no entanto, a porção visível do mesmo parece ser menor, pois a maior parte parece estar submersa. A razão para esta divergência até o presente momento é desconhecida. É interessante observar que, baseado na experiência de LLOYD- STILL(54), no Children's Memorial Hospital de Chicago, até 1978, 70% das crianças encaminhadas com diarréia crônica, foram tratadas sintomaticamente com dieta isenta de trigo, muito embora não se tivesse estabelecido um diagnóstico de certeza. Nos EUA é prática comum prescrever dieta isenta de leite, ovo e trigo para o tratamento de diarréia recurrente em crianças, o que pode ter causado impacto tanto na apresentação clínica, quanto na idade de início da DC (34).

Estudos envolvendo populações que emigraram da Europa para países não Europeus, como a Nova Zelândia, por exemplo, revelaram baixa incidência da doença, quatro vezes menor na população pediátrica, se comparada com a população européia. Os investigadores concluíram que, como os fatores genéticos não poderiam explicar estas diferenças, as possibilidades mais prováveis para entender a discrepância de incidência, seriam as diferenças dietéticas e a subestimação diagnóstica (34).

ETIOPATOGENIA Para que ocorra a expressão da DC, além do uso do glúten na dieta, é também necessária a presença de outros fatores, tais como: genéticos, imunológicos e ambientais.

O glúten é uma proteína que está presente no trigo, centeio, cevada e aveia.

Os cereais que pertencem à família Gramineaepodem ser divididos em quatro subfamílias, a saber: Bambusoidea, Pooideae, Panicoideae e Chloridiodeae. A subfamília Pooideae compreende dois subgrupos: Triticeae que contém a maioria dos cereais: trigo (triticum), centeio (secale), e cevada (hordeum); e Aveneaeque contém a aveia (avena)(4).

Os fragmentos polipeptídicos do glúten, que constituem a fração do glúten solúvel em álcool, são denominados de prolaminas. Estas, em geral, representam 50% da quantidade total do glúten e diferem de acordo com o tipo de cereal: gliadina no trigo, secalina no centeio, hordeína na cevada e avenina na aveia.

Atualmente está comprovada a toxicidade da gliadina, assim como da secalina na DC. Quanto à hordeína e avenina ainda existem controvérsias(4).

A DC é precipitada em indivíduos geneticamente susceptíveis. Sua ocorrência em mais de um membro da família foi descrita há mais de 50 anos(97). Estudos posteriores de amostras de biopsia de intestino delgado de parentes de primeiro grau(57, 72) corroboraram a evidência de que fatores genéticos podem influenciar na susceptibilidade desta doença. A prevalência da DC em parentes de primeiro grau varia de 2%(93) a 20 %(96) com média de 8 % a 12 % na maioria dos estudos(57, 72), sendo igual a 70% em gêmeos monozigóticos.

Fatores Genéticos Há forte associação entre DC e antígeno de histocompatibilidade (HLA), de classe II, HLA-DR3 e HLA-DQ2 (DQA1*0501 e DQB1*0201)(92). A grande maioria dos pacientes com DC DR3 negativos são DR5/DR7 heterozigotos(92). Os genes DQA1*0501 e DQB1*0201 estão locados em cis (no mesmo cromossomo) em indivíduos DR3, enquanto estão locados em trans (em cromossomos opostos) em indivíduos heterozigotos DR5/DR7. Assim, a susceptibilidade primária na maioria dos pacientes, aproximadamente 90%, é devida ao heterodímero DQ (A1*0501 e B1*0201), isto é, DQ2, enquanto que 2% a 10% dos que não levam o DQ (A1*0501 e B1*0201), apresentam diferentes variantes de DR4 e DQ (A1*0301 e B1*0302), isto é, DQ8(91). Assim, a DC parece estar associada, principalmente, ao DQ2 e menos freqüentemente ao DQ8.

Fatores Imunológicos O mecanismo pelo qual o glúten exerce sua ação tóxica ainda permanece obscuro.

A presença de células T produtoras de citocina na lesão celíaca ativa e a estreita associação com o antígeno de histocompatibilidade - HLA, sugerem que o sistema imunológico celular tem papel importante no desenvolvimento da doença (91, 98).

Especula-se sobre a possibilidade de que os linfócitos T, portadores de receptores gama/delta, presentes em grande número a nível intraepitelial - linfócitos intraepiteliais - (LIE)(59) em pacientes celíacos (tanto em atividade, como em remissão com dieta isenta de glúten) poderiam constituir um marcador precoce da DC, o que permitiria identificar inclusive as formas latentes(81). Observa-se que tanto familiares de primeiro grau de pacientes celíacos, quanto alguns pacientes com dermatite herpetiforme, podem apresentar importante infiltrado de LIE, sem manifestações digestivas, tampouco atrofia vilositária. No entanto, a especificidade destas células, assim como sua importância na etiopatogenia da DC, não foram, até o momento, suficientemente comprovadas(81). As células T CD4+ glúten-específicas da lâmina própria da mucosa do intestino delgado de pacientes com DC, reconhecem os peptídios derivados do glúten, principalmente quando apresentados por heterodímeros associados à DC, isto é, DQ (A1*0501, B1*0201) ou DQ (A1*0301, B*0302)(56).

Todos os clones de células T secretam interferon-gama em altas concentrações, e alguns deles também secretam uma ou várias das citocinas IL-4, IL-5, IL-6, IL- 10 e fator de necrose tumoral. Portanto, é possível que o interferon-gama e outras citocinas produzidas pelas células T ativadas da mucosa do intestino delgado, estejam envolvidos no desenvolvimento da lesão celíaca(73).

Recentemente, SOLLID et al.(92), assim como outros pesquisadores(46, 103, 104), caracterizaram o peptídio de ligação principal do DQ2.

A associação da DC com outras doenças de base imunológica apoia a teoria etiopatogênica de uma resposta imunológica alterada, tanto da imunidade celular, quanto da humoral.

Fatores Ambientais Além dos fatores genéticos e imunológicos, foram estudados outros fatores ambientais além do glúten para explicar a patogênese da DC. KAGNOFF et al.(47) descreveram alto grau de equivalência entre uma seqüência de aminoácidos alfa- gliadina (fragmento 12-amino ácido alfa-gliadina) e o adenovírus sorotipo 12 (fragmento E1b proteína tipo 12 do adenovírus), determinando reação de anticorpos cruzada à proteína do vírus e à gliadina. Alguns anos mais tarde, encontraram anticorpos contra o adenovírus tipo 12, no soro de portadores de doença celíaca não tratada, com freqüência significantemente maior do que nos controles(48). Por outro lado, dados contraditórios revelam que o adenovírus 12 não seria elemento importante no desencadeamento da doença(44).

QUADRO CLÍNICO Após a descrição clássica de Samuel Gee em 1888(8, 74), novas formas de apresentação da doença ainda estão sendo descritas. Em 1991, Richard Logan comparou a distribuição das várias formas da DC a um "iceberg" devido a existência de casos de apresentação sintomática, que corresponderiam à porção visível do mesmo, e os de apresentação assintomática, que corresponderiam à porção submersa do "iceberg"(19).

Assim, a DC pode ter as seguintes formas clínicas de apresentação: clássica, não-clássica, latente e assintomática(81).

A mais freqüente é a forma clássica que se inicia nos primeiros anos de vida, manifestando-se com quadro de diarréia crônica, vômitos, irritabilidade, falta de apetite, déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição do tecido celular subcutâneo e atrofia da musculatura glútea. Após semanas ou meses da introdução de glúten na dieta, as fezes tornam-se fétidas, gordurosas e volumosas, e o abdome distendido. Esta forma de apresentação foi a mais freqüente nos dois estudos realizados na cidade de São Paulo na década de 80.

KODA e BARBIERI(50) estudaram 27 crianças com DC e observaram distensão em 100%, diarréia e déficit ponderal em 93% dos casos. ROSALES et al.(85) acompanharam 72 crianças com DC e relataram que as principais queixas no momento do diagnóstico foram diarréia crônica (84,4%), distensão abdominal (81,1%) e perda de peso (70,2%). Um inquérito nacional brasileiro sobre DC, realizado em 1989(10), que registrou 886 casos em 24 instituições, constatou que a forma clássica (78% dos casos) foi mais freqüente que a forma não- clássica (22% dos casos).

Poucos pacientes apresentam-se gravemente enfermos com diarréia levando à desidratação e choque (crise celíaca).

As formas não-clássicas caracterizam-se por quadro mono ou paucisintomático, no qual as manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Esta forma apresenta-se mais tardiamente na infância. Os pacientes deste grupo podem apresentar manifestações isoladas, como por exemplo: baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à ferroterapia oral, artralgia ou artrite, constipação intestinal, hipoplasia do esmalte dentário, osteoporose e esterilidade.

Aproximadamente 10% dos indivíduos com baixa estatura isoladamente submetidas a biopsia de intestino delgado, apresentaram atrofia vilositária total(15).

A hipoplasia do esmalte dentário, embora pouco assinalada na literatura, é um sinal freqüente em crianças e adolescentes celíacos não tratados. É definida como um defeito do esmalte da dentição permanente, distribuído simétrica e cronologicamente em todas as quatro secções da dentição. Estudos demostraram que a hipoplasia do esmalte dentário estava presente em 96% das crianças e 83% a 100% dos adultos com DC, comparados com 4% da população controle(1, 3, 58).

Estas alterações também estiveram presentes de forma estatisticamente significante em pacientes adultos com dermatite herpetiforme, quando comparados com uma população controle, sugerindo que estes pacientes já apresentavam uma enteropatia glúten-induzida subclínica, no momento do desenvolvimento da dentição permanente(2). A hipoplasia do esmalte dentário na DC também foi analisada quanto a sua correlação com o antígeno de histocompatibilidade em 82 crianças italianas. As alterações foram significantemente menores no grupo controle, sendo que a presença de HLA-DR3 aumentou significantemente o risco de lesão, enquanto que HLA-DR5/DR7 parecia proteger dos defeitos do esmalte. A análise de regressão logística mostrou que apenas os antígenos DR discriminavam pacientes com DC daqueles sem defeito de esmalte dentário(62). BALLINGER et al.

(9), comparando 45 pacientes adultos com DC com 18 controles, concluiram que a hipoplasia do esmalte dentário é pouco freqüente em pacientes adultos com DC (9,5%), sendo de baixa sensibilidade para teste de rastreamento. No entanto, o defeito foi significantemente mais freqüente naqueles indivíduos que apresentaram sintomas gastrointestinais antes dos dois primeiros anos de vida.

Estes achados reforçam a teoria de que a DC pode se desenvolver em diferentes épocas da vida, sugerindo que os indivíduos que manifestam a doença na vida adulta não devem ter tido enteropatia glúten-sensível na infância, posto que o desenvolvimento do esmalte dentário mostrou-se normal.

Descreveu-se a tríade epilepsia, calcificação intracraniana occipital bilateral e DC(38). Também, propôs-se a associação de hepatite crônica "criptogenética" e DC(102).

A DC assintomática, comprovada fundamentalmente entre familiares de primeiro grau de pacientes celíacos, vem sendo reconhecida com maior freqüência nas últimas duas décadas após o desenvolvimento de marcadores séricos específicos, especialmente, os anticorpos antigliadina, antiendomísio e anti-reticulina(16, 17).

Portanto, pacientes com DC ativa, quer seja com manifestações da forma clássica, quer seja não-clássica, assim como os portadores da forma assintomática, caracterizam-se por apresentar mucosa jejunal com alterações características, com atrofia subtotal das vilosidades intestinais, que revertem à normalidade com a introdução de dieta isenta de glúten.

Nos últimos anos novas terminologias foram introduzidas como as definições de DC latente e DC potencial, para melhor compreensão da enteropatia glúten- sensível(35). Ambas condições são caracterizadas por ausência de anormalidades morfológicas da mucosa, enquanto o indivíduo faz uso de dieta com glúten.

Apresentam DC latente, aqueles pacientes com biopsia jejunal normal consumindo glúten, sendo que, em outro período de tempo, que pode ser anterior(61, 90) ou posterior(60), apresentam atrofia subtotal das vilosidades intestinais, que reverte à normalidade com a utilização dieta sem glúten(35, 101).

A Sociedade de Gastroenterologia Pediátrica da Itália revisou 10 anos prévios de 25 centros e agrupou os indivíduos em dois grupos: 19 pacientes no primeiro grupo, que apresentavam mucosa intestinal normal com dieta normal e que posteriormente apresentaram alteração grave da arquitetura da vilosidade intestinal, e cinco pacientes no segundo grupo, que haviam preenchido os critério da ESPGAN de 1970, mas que apresentavam biopsia jejunal normal após o mínimo de dois anos de dieta com glúten. Do ponto de vista clínico, os pacientes do primeiro grupo apresentavam sintomas sugestivos de DC, exceto três assintomáticos, todos com diabetes mellitus insulino-dependente. Este fato sugere que os indivíduos pertencentes a grupos de risco devem realizar mais de uma vez análise sorológica e biopsia jejunal. Em quatro de nove pacientes a sorologia apresentava títulos altos, porém com biopsia normal, sendo em dois casos positivos para anticorpo antiendomísio(101).

Apesar da maioria dos pacientes com DC apresentarem recurrência das anormalidades histopatológicas no período de dois anos após a reintrodução do glúten, o diagnóstico da mesma não deve ser descartado se, dentro deste período de tempo, o indivíduo continuar apresentando mucosa intestinal normal. POLANCO e LARRAURI(77) descreveram cinco casos em que a mucosa intestinal permanecia normal após quatro anos da reintrodução do glúten na dieta, observando-se alteração histopatológica após cinco, seis, sete e nove anos do início do desencadeamento com glúten.

Demonstrou-se uma seqüência de lesões da mucosa induzidas pelo glúten: fase inicial mostrando um padrão infiltrativo, posteriormente lesão hiperplásica e, finalmente, um quadro destrutivo de mucosa totalmente atrofiada(64). Na fase inicial, a mucosa caracteriza-se por apresentar vilosidade normal, sendo o epitélio preenchido por numerosos linfócitos pequenos e não mitóticos. Esta alteração pode ocorrer em pacientes que foram desencadeados com baixas doses de gliadina, em parentes de primeiro grau de pacientes celíacos e, em muitos casos, de dermatite herpetiforme. A fase seguinte caracteriza-se essencialmente por hiperplasia críptica. A fase final apresenta a clássica lesão de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e grandes linfócitos intraepiteliais em mitose.

WEINSTEIN(110) sugeriu a existência de um estado pré-celíaco e descreveu dois pacientes com dermatite herpetiforme e biopsia jejunal normal em que a típica lesão celíaca se desenvolveu algumas semanas após 20 g de glúten que foi adicionada a sua dieta que já continha glúten.

Segundo FERGUSON et al.(35) a descrição anatomopatológica da DC deveria ser revista e o tratamento com dieta sem glúten (cuidadosamente monitorado) orientado para pacientes com mínimas formas de enteropatia. Um novo termo deveria ser proposto para descrever indivíduos que devem ter diagnóstico de DC latente ou considerados como DC de baixo grau de comprometimento - como aqueles com aumento da contagem de linfócitos intraepiteliais, anticorpos intestinais positivos para o padrão celíaco, linfócitos intraepiteliais com alta expressão gama-delta, parentes de celíacos e pacientes com deficiência de IgA.

O termo DC potencial(35) foi proposto para aqueles indivíduos que não apresentam e que jamais apresentaram biopsia jejunal característica de DC, e que já têm anormalidades imunológicas similares àqueles encontrados nos pacientes celíacos. Os prováveis marcadores da DC potencial(101) são: presença de anticorpo antiendomísio; grande quantidade de linfócitos intraepiteliais nas vilosidades; aumento da densidade de linfócitos intraepiteliais expressando receptor gama delta da célula T; sinais de atividade da imunidade celular da mucosa como a expressão de CD25 e B7 pelas células mononucleares da lâmina própria; expressão aumentada de moléculas MHC classe II no epitélio e adesão de moléculas na lâmina própria. Todos estes fatores estarão alterados no desencadeamento realizado in vitro, padrão anticorpo intestinal "coeliac- like" e desencadeamento retal com glúten positivo.

O significado do número aumentado de linfócitos intraepiteliais gama-delta positivos como marcador de DC potencial não está claro. Até 41% dos parentes de primeiro grau de pacientes celíacos têm níveis altos de gama-delta relacionados com HLA. Até o presente momento, não está estabelecido se a presença de gama- delta positivo representa apenas um marcador genético ou se é um sinal de enteropatia glúten induzida(101).

Doenças Associadas A dermatite herpetiforme pode ser considerada uma variante da DC. Apresenta-se comumente como erupção pruriginosa, papulovesicular em crianças e adolescentes, sendo que a diferenciação com outras doenças bolhosas da infância pode ser difícil(67). McGOVERN e BENNION(67) descreveram uma apresentação não usual em um adolescente com púrpura macular e papular, palmar, pruriginosa como manifestação da dermatite herpetiforme. Posteriormente, este paciente desenvolveu as lesões extensoras vesicobolhosas típicas e sintomas da enteropatia glúten-sensível. Todas as lesões regrediram com dapsona e dieta isenta de glúten.

Embora o termo dermatite herpetiforme tenha sido utilizado pela primeira vez em 1884 por Duhring, foi MARKS et al., em 1966(63), que descobriram que a maioria dos pacientes com dermatite herpetiforme apresentavam lesões intestinais similares à DC.

Estudando a existência de enteropatia em 29 pacientes com dermatite herpetiforme que recebiam dieta com glúten, CUARTERO et al.(26) observaram que em 71% dos casos, existia lesão intestinal grave, indistingüível da DC, com pouca expressão clínica, sendo que somente três crianças apresentavam peso e estatura abaixo ou no percentil 3. Aproximadamente 18% apresentavam atrofia moderada e 10% apresentavam mucosa normal ou com mínima alteração. Com o emprego de dieta isenta de glúten, todas as lesões intestinais regrediram e as dermatológicas desapareceram em 17 pacientes ou regrediram em 8, persistindo brotes em outros 3 que transgrediam a dieta. Quanto ao antígeno de histocompatibilidade (HLA) de classe II houve associação total com DQw2 e de 85% com DR3, idêntico ao grupo controle com DC. Estes achados conduzem à consideração de que dermatite herpetiforme e DC são distintas expressões clínicas de uma mesma sensibilidade ao glúten, associada a uma disfunção imunológica e com base genética comum ligada a determinadas moléculas HLA.

Várias doenças auto-imunes estão associadas com a DC, tais como: doenças tiroideanas(71), doença de Addison(83), trombocitopenia auto-imune(94), sarcoidose(29), nefropatia por IgA(41) e deficiência seletiva de IgA(88).

Aproximadamente 2% a 4% dos pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente apresentam DC(89).

DIAGNÓSTICO Anamnese detalhada associada a exame físico cuidadoso permitem estabelecer o diagnóstico de suspeita naqueles casos que cursam com sintomatologia clássica.

No entanto, o conhecimento atual de diferentes formas de apresentação da DC demonstram que o diagnóstico clínico é uma utopia(80, 81).

Sua investigação diagnóstica pode ser dividida nos seguintes estudos: função digestivo/absortiva, sorológico e histopatológico do intestino delgado.

Estudos da função digestivo/absortiva Os testes de absorção intestinal, como a prova de absorção da D-xilose, dosagem de gordura nas fezes e estudos hematológicos como determinação de folatos nos glóbulos vermelhos, têm valor somente nas crianças que apresentam quadro clínico florido de síndrome de má absorção. Recentemente, dois fatores reduziram a importância dos estudos da função intestinal como testes de rastreamento para a DC: primeiro, os testes sorológicos, segundo, o reconhecimento de que pacientes com DC podem ser assintomáticos, podendo não apresentar síndrome de má absorção(70). Não há alterações específicas da função digestivo/absortiva na DC. O teste da D-xilose, por exemplo, além de apresentar limitações dependentes do tempo de esvaziamento gástrico e da função renal, pode ser anormal em outras doenças como intolerância à proteína do leite de vaca, enteropatia ambiental e diarréia protraída(68).

Estudos de rastreamento sorológico Nestes últimos anos, com o objetivo de selecionar os pacientes que deverão se submeter a biopsia de intestino delgado, foram desenvolvidos testes sorológicos que representam os marcadores imunológicos de atividade da doença, sendo importante destacar que nenhum destes testes é patognomônico para o diagnóstico (70, 106).

Há grande número de artigos publicados com respeito a sensibilidade e especificidade dos anticorpos antigliadina. Duas classes de anticorpos, imunoglobulinas G e A, têm sido analisadas, sendo em geral, os marcadores IgG mais sensíveis, enquanto que os IgA mais específicos(106). Cerca de 2% de pacientes celíacos têm deficiência isolada de IgA, portanto a determinação de rotina de anticorpo antigliadina da classe IgG reduz a possibilidade de não se detectar estes pacientes durante o rastreamento sorológico. Assim, para o rastreamento devem ser determinadas ambas classes IgG e IgA. De acordo com a literatura mais recente a sensibilidade de anticorpos antigliadina da classe IgG varia entre 62% a 96%(106). Anticorpos antigliadina da classe IgG também foram encontrados em crianças normais; com doença auto-imune, como artrite reumatóide, síndrome de Sjögrens, sarcoidose, eczema atópico, pênfigo(99); intolerância à proteína do leite de vaca; diarréia aguda e crônica e parasitose (12); e em pacientes com hepatopatias, como cirrose biliar primária, hepatite não-A, não-B(37). A especificidade de anticorpos antigliadina da classe IgG varia entre 63% a 97%(106). Com relação ao AGA da classe IgA a especificidade apresenta valores mais altos de 83% a 100% enquanto a sensibilidade de 46% a 92%(106).

MEDEIROS et al.(68) estudaram 236 crianças com síndrome de má absorção, concluindo que os anticorpos antigliadina foram úteis no diagnóstico diferencial entre DC e outras enteropatias, sendo o da classe IgG mais sensível e o da classe IgA mais específico no diagnóstico. No seguimento dos pacientes com DC os títulos dos anticorpos foram significantemente mais altos na vigência do emprego do glúten na dieta do que na fase de restrição, demonstrando ser um bom indicador da presença de lesão intestinal nesses pacientes.

ROMALDINI e BARBIERI(84) também demonstraram utilidade dos anticorpos séricos antigliadina IgA para o diagnóstico diferencial entre DC e hipersensibilidade alimentar, assim como no acompanhamento dos pacientes com DC em relação à adesão à dieta sem glúten.

Além de anticorpos para antígenos exógenos como a gliadina, foram detectados auto-anticorpos no soro de pacientes celíacos que reagem com elementos das camadas musculares do intestino, reticulina (ARA) e endomísio (EmA). Além destes, auto-anticorpos para jejuno humano normal (JAB) foram demonstrados.

Todos estes três auto-anticorpos, anticorpo anti-reticulina (ARA), anticorpo antiendomísio (EmA) e anticorpo antijejunal (JAB), são analisados por imunofluorescência indireta. Para isto, são utilizados estômago, rim e fígado de camundongo para determinação de anticorpo anti-reticulina; esôfago de macaco, e mais recentemente, cordão umbilical humano para determinação de anticorpo antiendomísio; e jejuno de feto humano para avaliação do anticorpo antijejunal. Apesar do auto-anticorpo IgG ser detectável, são o auto-anticorpo da classe IgA do anticorpo anti-reticulina, anticorpo antiendomísio e anticorpo antijejunal que refletem a lesão da mucosa na DC(106).

Anticorpo anti-reticulina da classe IgG apresenta baixa sensibilidade e especificidade. Anticorpo anti-reticulina da classe IgA é mais útil com sensibilidade de 43 a 90% e especificidade de 99 a 100%(70).

A sensibilidade e especificidade do anticorpo antiendomísio IgA, como também do anticorpo antijejunal IgA, geralmente é maior se comparada com anticorpo anti- reticulina IgA e anticorpo antigliadina IgA e IgG. No entanto, a sensibilidade é dependente da idade; assim, crianças menores de 2 anos apresentam anticorpo antiendomísio e anticorpo antijejunal com sensibilidade inferior ao anticorpo antigliadina(49).

A sensibilidade do anticorpo antiendomísio IgA variou entre 83% a 100%, enquanto a especificidade de 98 a 100%(106). Anticorpo antiendomísio foi positivo no soro de algumas crianças normais e com intolerância à proteína do leite de vaca(23). Com o advento do conceito de DC latente é difícil comentar se alguns destes pacientes apresentam doença subclínica que irá se manifestar posteriormente.

Com relação aos auto-anticorpos para jejuno há poucos estudos no momento, encontrando-se sensibilidade de 93 a 96%(49, 105) e especificidade de 100%(49).

Se levarmos em conta apenas um teste sorológico, o anticorpo antiendomísio deve ser considerado o mais preciso, porém apresenta duas limitações: primeira, cerca de 2% dos pacientes com DC têm deficiência de IgA, assim, anticorpo antiendomísio sendo da classe IgA, não será positivo nesse grupo de pacientes; segunda, é a relativa baixa sensibilidade nas crianças menores de 2 anos de idade(70). Considerando estes fatores, a combinação destes marcadores proporcionará melhor valor diagnóstico desses testes. Num estudo em que AGA- IgG, AGA-IgA e EmA-IgA foram positivos, o valor preditivo positivo foi de 99,3% e quando todos os três foram negativos, o valor preditivo negativo foi 99,6% (14).

Estudos recentes têm utilizado os marcadores sorológicos para rastreamento populacional. CATASSI et al. publicaram, em 1994(21), estudo realizado numa província no centro da Itália, comparando a DC a um "iceberg", analisando 3351 estudantes de 11 a 15 anos de idade. No primeiro nível de investigação realizou AGA-IgG e AGA-IgA por punção digital. Os 71 estudantes (2%) que apresentaram pelo menos um desses exames positivos, foram convocados para um segundo nível de investigação em que no sangue venoso foram dosados AGA-IgG, AGA-IgA, EmA-IgA e IgA sérica. Dezoito indivíduos foram convocados para um terceiro nível de investigação que correspondia à realização de biopsia de intestino delgado, 11 destes apresentaram alteração compatível com DC. A prevalência de DC subclínica no grupo em que foi realizado o rastreamento sorológico foi de 1 para cada 305 indivíduos estudados. Em 1996, CATASSI et al.

(18)deram continuidade ao estudo piloto publicado em 1994, realizando estudo multicêntrico na Itália para caracterizar a prevalência da DC naquele país.

Foram analisados AGA-IgG e AGA-IgA, em amostras de sangue capilar ou venoso, de 17.201 estudantes de 6 a 15 anos de idade. Mil duzentos e oitenta e nove (7,5%) apresentaram AGA IgG e/ou IgA positivos e foram convocados para um segundo plano de investigação, que consistia na dosagem de AGA-IgG e IgA, EmA-IgA, e dosagem sérica de imunoglobulina A. Cento e onze indivíduos com AGA-IgA positivo e/ou EmA positivo ou AGA-IgG positivo com deficiência sérica de IgA foram convocados para um terceiro plano de análise caracterizada pela biopsia de intestino delgado. Dos 111 indivíduos, 98 realizaram a biopsia de intestino delgado e 82 destes foram considerados afetados pela DC. Sua prevalência no grupo analisado, incluindo os casos já diagnosticados, foi de 1 para cada 184 indivíduos estudados. A razão de casos já diagnosticados em relação aos casos não diagnosticados de DC antes da realização do rastreamento populacional, foi de 1 para 7, confirmando que a maioria dos indivíduos com DC não são diagnosticados, a não ser que se realize uma pesquisa ativa.

Estudos histopatológicos do intestino delgado Para o diagnóstico da DC é imprescindível a realização da biopsia de intestino delgado, sendo a amostra obtida, preferentemente, da junção duodeno-jejunal (107).

As amostras de intestino delgado podem ser obtidas mediante cápsulas perorais, durante a duodenoscopia ou mediante a utilização de uma cápsula de biopsia de intestino delgado endoscopicamente dirigida(81). Apesar de a endoscopia gastrointestinal apresentar a vantagem de analisar visualmente a mucosa, havendo também oportunidade de examinar o esôfago e o estômago, além de possibilitar a realização de múltiplas biopsias do intestino delgado com mínimo risco de complicações, as amostras obtidas resultam pequenas, apresentam artefatos por esmagamento e estão limitadas ao duodeno proximal. Em geral, as vilosidades duodenais são mais largas e curtas do que as do jejuno, tendendo a ramificar-se e, ocasionalmente, a se fundir nos extremos. Os critérios mínimos que se podem aceitar como adequados para a interpretação de uma biopsia de intestino delgado são a presença de muscularis mucosa e a ausência de artefatos tangenciais devido a uma orientação inadequada. A maioria das biopsias duodenais que se realizam com fórceps endoscópico, não chega a alcançar a muscularis mucosa, além do que não está orientada antes de ser introduzida no fixador correspondente(81). Estas são algumas das razões porque a ESPGAN continua aconselhando que as biopsias de intestino delgado obtidas para o diagnóstico de DC sejam realizadas mediante cápsula(107).

Há uma tendência progressiva de substituição da biopsia intestinal com cápsula pela biopsia endoscópica com pinça. Esta tendência se iniciou na Gastroenterologia de adultos e está se estendendo na Gastroenterologia pediátrica. Comparando a informação obtida de cada uma dessas biopsias, o fragmento obtido com cápsula permite informações mais confiáveis porque a biopsia endoscópica é habitualmente mais proximal do que a com cápsula e as dimensões do fragmento de mucosa obtido com cápsula são quase sempre maiores que os obtidos por pinça endoscópica(87).

Classicamente, o estudo histológico da biopsia de intestino delgado obtida de pacientes com DC que estão em dieta com glúten, evidencia mucosa cujas vilosidades intestinais desapareceram na sua totalidade, atrofia total, ou que estão reduzidas a pequenos esboços que não se destacam da superfície da mucosa.

Devido a altura da vilosidade não ser superior a 50 micras, a relação vilosidade/cripta é menor do que 1. No entanto, a espessura total da mucosa está ligeiramente diminuída, apresentando-se com hiperplasia críptica com aumento da atividade mitótica. O epitélio de superfície tem aspecto cubóide, de baixa altura, com citoplasma basofílico e com núcleos hipercromáticos que mostram pseudoestratificação e borramento ou perda de seu rebordo na porção apical. A celularidade da lâmina própria está evidentemente aumentada, às custas de uma população celular polimorfa, composta por linfócitos, macrófagos e alguns eosinófilos, destacando-se a quantidade de células plasmáticas(80, 81).