Contribuição à anatomia arterial do cólon sigmóide aplicável a operações de
abaixamento
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
A vascularização do sigmóide apresenta variações que podem ser importantes no
uso daquele segmento nas operações de intestino grosso.
Na presença de tumor primitivo do reto, em que sua ressecção total se faz
necessária, existe a preocupação dos cirurgiões de tentar o abaixamento do
sigmóide e, assim, preservar o trânsito intestinal fecal.
Quando o tumor atinge o reto-ânus, há necessidade de se fazer a ressecção
alargada em que o conjunto de esfíncteres fica englobado. Com isto, o paciente
terá uma colostomia abdominal definitiva.
Na tentativa de se preservar ao máximo o paciente desta condição pouco
agradável, há o empenho no sentido de que o abaixamento do cólon esquerdo
propicie uma colostomia perineal e alguns autores como HABR-GAMA(9), SCHMIDT
(22), WONG e WEE(28) e SIMONSEN(23) tentaram vários recursos para buscar uma
continência mesmo relativa em certos casos.
O sigmóide é muito útil porque apresenta boa extensão e, em certos pacientes,
ótima vascularização. Ele precisa ser dissecado e manipulado para se obter o
abaixamento bem vascularizado. No paciente magro a visão das arcadas fica mais
fácil, no obeso isto não ocorre, mesmo com transiluminação.
Diante disso, na busca de melhor recurso para o uso do cólon sigmóide em
operações, desenvolveu-se uma investigação anatômica em que sua vascularização
arterial fosse estudada, com análise dos seus modelos vasculares arteriais.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi realizado através da observação e dissecação de 33 cadáveres
adultos formolizados, sendo 11 do sexo feminino e 22 do masculino.
A via de acesso utilizada à cavidade peritonial foi por laparotomia
longitudinal mediana xifopúbica, seguida de laparotomia transversal bilateral,
a partir do nível da 11ª costela, da extremidade flanco-lombar esquerda à
direita.
Na cavidade peritonial de todos os cadáveres foi investigada e constatada,
macroscopicamente, a ausência de alterações macroscópicas viscerais e
vasculares. Identificou-se em um cadáver masculino a presença do rim esquerdo
em situação pélvica, o que não prejudicou o estudo de seu mesocólon sigmóide.
A dissecção da região retroperitonial infrapancreática foi iniciada sobre a
veia cava inferior, preservando, a princípio, o conteúdo anterior à aorta
abdominal.
Iniciou-se, então, a dissecção da aorta abdominal, logo abaixo da emergência da
artéria mesentérica superior.
A partir da exposição do óstio interno da origem da artéria mesentérica
inferior na aorta, foi introduzido por 0,5 cm na mesma artéria um cateter de
policloreto de vinil (PVC) atóxico, siliconizado, de número 6, com a ponta
seccionada transversalmente e aí fixada por ligadura externa de fio de
poliéster trançado, pré-cortado 2-0, tomando-se o cuidado de não obstruir o
lúmen do cateter.
O contraste utilizado constou de solução de aguarrás (solventes alifáticos),
thinner (etanol, solventes aromáticos, acetatos, ésteres e glicóis), adquirida
no comércio num único preparo com nome de "thinner 3.500", na quantidade de 10
cm3, misturados a 5 cm3 de tinta látex vermelha, sendo que a esta última
solução adicionaram-se 3 g de PVC em fragmentos pequenos de plástico, extraídos
de folhas do mesmo material.
O preparo foi misturado manualmente, durante 5 minutos, fazendo-se com que
ficasse homogêneo e fluido o bastante para preencher os ramos arteriais mais
finos da região estudada, procedimento feito em dois cadáveres de cada vez.
O contraste obtido era, então, aspirado para uma seringa descartável de 10 cm3
e injetado manual e lentamente, 7 cm3 do mesmo na artéria mesentérica inferior
através da conexão de um cateter de PVC atóxico de número 6, siliconizado, do
tipo uretral, introduzido na mesma artéria pela luz da aorta abdominal e fixado
por ligadura de fio de poliéster trançado 2-0, na origem da aorta.
Esta dissecção compreendeu todo o mesocólon sigmóide, a porção inferior da
aorta, os vasos ilíacos comuns, externos e internos esquerdos, o ureter e vasos
gonadais do mesmo lado e, também, o retroperitônio pélvico à esquerda da coluna
vertebral.
A artéria mesentérica inferior foi dissecada juntamente com a artéria retal
superior, até o nível da borda superior e anterior do corpo da terceira
vértebra sacral, através da face anterior do mesocólon sigmóide e da face
lateral direita do início do mesorreto.
Foram dissecados todos os ramos da artéria mesentérica inferior no mesocólon
sigmóide, desde o início do sigmóide, incluindo-se número variável de ramos
retossigmóideos da transição do cólon sigmóide com o reto. Considerou-se o
início do cólon sigmóide aproximadamente no nível da crista ilíaca como
relatado por GARDNER et al.(6) e HOLLINSHED e ROSSE(10).
Mensurou-se a distância entre a origem da artéria mesentérica inferior e o
ângulo inferior da dicotomia da aorta abdominal em artérias ilíacas comuns.
Mediu-se, também, o comprimento da artéria mesentérica inferior, desde sua
origem até o início das artérias sigmóideas e o comprimento do ramo sigmóideo
mais central, incluindo possíveis ramos secundários, segmentos da arcada
marginal e seus ramos retos, até a face mesocólica do sigmóide. Conseguiu-se,
assim, uma medida entre a origem da artéria mesentérica inferior e o cólon
sigmóide, a mais retilínea e central possível.
RESULTADOS
Como não foi possível obter dados biométricos, a estatística foi feita com os
dados das artérias estudadas.
Artéria mesentérica inferior
Em todos os 33 cadáveres estudados, a artéria mesentérica inferior estava
presente, tipicamente, vascularizando o cólon esquerdo e o reto superior. Em
nenhum dos casos estava obstruída por coágulos.
A artéria mesentérica inferior de todos os cadáveres dissecados emergia,
predominantemente, da face anterior esquerda da aorta abdominal, sempre abaixo
da origem das artérias gonadais, porém a uma distância variável do ângulo
inferior da bifurcação da aorta abdominal em artérias ilíacas comuns. Esta
distância variou de 3,2 cm a 6,4 cm (Tabela_1).
Artéria cólica esquerda
A artéria cólica esquerda estava presente nos 33 cadáveres dissecados, em que
era responsável pela irrigação de todo o cólon descendente e da transição deste
com o sigmóide. A artéria cólica esquerda originava-se sob duas formas:
diretamente da artéria mesentérica inferior ou de um ramo comum com um ramo de
artérias sigmóideas ou com uma artéria sigmóidea (Tabela_2).
O nível de origem da artéria cólica esquerda relacionado com o nível de término
do cólon descendente pouco variou neste estudo. Em 29 casos, ou seja, em 87,9%
a artéria cólica esquerda emergiu direta ou indiretamente da aorta abdominal em
nível mais baixo que o do término do cólon descendente. Em apenas dois casos
essa origem se fez neste nível e também em outros dois, acima do término do
descendente.
A delimitação do ângulo inferior da bifurcação da aorta abdominal em artérias
ilíacas comuns foi de grande importância, pois a artéria cólica esquerda se
originava acima deste ponto em 26 casos (17 do sexo masculino e 9 do feminino).
Após suas origens, as artérias cólicas esquerdas tomavam uma direção para a
esquerda, estando incluídas próximo à lateral esquerda da raiz superior dos
mesocólons sigmóides, junto aos seus vértices. Deste ponto em diante, as
artérias cólicas esquerdas estudadas apresentaram curto trajeto no interior dos
mesocólons sigmóides, ramificando-se em um ramo ascendente e outro descendente,
o que foram constatados em 26 dos 33 cadáveres, ou seja, 78,8% dos casos. O
ramo ascendente tinha seu trajeto para a flexura esquerda do cólon e o
descendente tomava uma direção para área de limite entre os cólons descendente
e sigmóide, por isso preferiu-se chamá-lo de ramo para a transição descendente-
sigmóide. Em todos os 33 cadáveres, a artéria cólica esquerda contribuiu para a
arcada marginal.
A artéria cólica esquerda de 21 cadáveres originou um ou mais ramos para o
cólon sigmóide, sendo que desses 21 casos, 16 originavam um ramo para o
sigmóide (10 masculinos e 6 femininos), quatro cadáveres masculinos
apresentavam dois ramos, e em um caso, também masculino, emitiam-se três ramos
para o cólon sigmóide. Nos outros 12 casos, 5 femininos e 7 masculinos, a
artéria cólica esquerda não emitia ramos para o sigmóide.
Artérias sigmóideas
O número de artérias sigmóideas nos cadáveres dissecados no presente estudo
variou de uma a cinco, como mostram respectivamente as Figuras_1, 2, 3, 4,
sendo que no sexo feminino este número apresentou-se de um a três ramos
sigmóideos. No sexo masculino foram evidenciadas até cinco artérias sigmóideas
(Tabela_3).
Observou-se que não houve relação entre o número maior de artérias sigmóideas
com maior largura de mesocólons sigmóide.
Todas as artérias sigmóideas comunicavam-se entre si, exceto no cadáver de
número 13 do sexo feminino, no qual a última dessas artérias não se
anastomosava com outra sigmóidea que a antecedia, ou seja, uma segunda artéria
sigmóidea. A última artéria sigmóidea, em quase todos os casos, comunicava-se
com a artéria retal superior, exceto nos cadáveres de números 6, 15, 13 e 16,
sendo os dois primeiros do sexo masculino e os dois últimos do sexo feminino,
mostrando que esta anastomose não estava presente.
Modelos arteriais do mesocólon sigmóide
Seguindo um dos objetivos deste estudo, foi medida a distância da origem da
artéria mesentérica inferior à parede do cólon em sua face mesocólica,
distância esta obtida sobre o trajeto da mesma artéria e seus ramos sigmóideos
e retos mais centrais do mesocólon sigmóide. Esta distância variou de 9,9 cm a
18,6 cm (Tabela_4).
Pelo mesmo método e princípio, foi determinada a medida em todos os cadáveres,
da distância entre a arcada marginal e o ponto de implantação do mesocólon
sigmóide no cólon. Esta distância variou de 0,8 cm a 3,5 cm nos cadáveres
femininos, de números 21 e 7, e de 0,8 cm a 3,6 cm nos do sexo masculino, de
números 17 e 24, verificando-se também que quatro cadáveres apresentavam esta
distância em 2,5 cm, os de números 11, 26, 27 e 29, quatro outros com esta
mensuração igual a 2 cm, os cadáveres de números 10, 14, 22 e 33 (Tabela_5).
DISCUSSÃO
GRIFFITHS(8) observou que os vasos cólicos deveriam ser estudados com a víscera
in situ. A retirada da peça de sua localização poderia trazer informações
equivocadas.
WAINSTEIN(27) relatou que a artéria cólica esquerda, por ele chamada de
superior, originava-se da artéria mesentérica inferior, ou mesmo de um ramo
comum com as artérias sigmóideas. Sua observação concorda com as de CORSY e
AUBERT(1), CUNÉO(2) e HOVELACQUE(11).
MICHELS et al.(16), NAHAS(19) e ESPER(5) relataram que a artéria mesentérica
inferior dividia-se em um ramo ascendente e outro descendente, tendo trajeto
ascendente e não horizontal.
VanDAMME(25) e ROSENBLUM et al.(21) relataram que a artéria cólica esquerda ou
ramo ascendente da artéria mesentérica inferior, alcançava o ângulo esplênico.
GOLIGHER(7), MICHELS et al.(16) e HOLLINSHEAD e ROSSE(10) relataram número
variável de uma a cinco artérias sigmóideas.
DEGNI(3) relatou que as artérias sigmóideas apresentavam três formas de origem.
No primeiro grupo, as artérias sigmóideas originavam-se da mesentérica
inferior, de forma isolada (6,7%), por um ramo comum (9,7%) ou por um ramo
comum e isolado (17,3%). No segundo grupo, essas artérias emergiam das artérias
mesentérica inferior e cólica esquerda, isoladamente, em 40,4% desta última e
por um ramo comum da artéria mesentérica inferior e, vice-versa, em 23%. As
artérias sigmóideas do terceiro grupo originavam-se da artéria cólica esquerda
em 2,8% dos casos.
Vários autores, ao longo de anos, vêm definindo e demonstrando arcadas
arteriais anastomóticas paralelas ao trajeto dos cólons. Muitas interpretações
foram dadas a essas arcadas.
RIOLAN(20) descreveu a arcada arterial no mesocólon transverso, que
anastomosava o território da artéria mesentérica superior com o da artéria
mesentérica inferior. Porém, von HALLER(26) foi o primeiro a descrever que
ramos da artéria mesentérica superior anastomosavam-se com os da artéria
mesentérica inferior, próximos da parede colônica. Esta foi a primeira
descrição da arcada marginal.
DRUMMOND(4) relatou a importância da arcada marginal como suprimento vascular
para as resssecções colônicas, sendo o primeiro a usar o termo artéria
marginal.
KORNBLITH et al.(13), ROSENBLUM et al.(21) e MOSKOWITZ et al.(18) redefiniram
as conexões entre as artérias mesentéricas superior e inferior. A conexão
periférica mais próxima e paralela ao intestino grosso seria a arcada marginal.
A mais medial, anastomosando as artérias cólicas média e esquerda, foi definida
como artéria anastomótica central. Aquela conexão localizada na raiz do
mesocólon transverso, unindo a artéria cólica média ao ramo ascendente da
cólica esquerda, seria a arcada de Riolan. Os dois últimos autores, apesar de
pequena divergência, redefiniram essas vias e mostraram que a interpretação das
mesmas depende da anatomia funcional e da variação anatômica de cada caso.
O cólon sigmóide é bem vascularizado somente pela anastomose entre os sistemas
das artérias mesentéricas superior e inferior, via arcada marginal. Mesmo com a
necessidade da ligadura da artéria mesentérica inferior em sua emergência na
aorta abdominal, para abaixamento cólico sem tensão dos vasos ou com
preservação da mesma e não-angulação dos vasos retos, esta anastomose é de
vital importância para o sucesso da operação. Faz-se, porém, necessário traçar
um caminho de ligaduras dos ramos da artéria mesentérica inferior, mesmo com ou
sem a sua preservação, para efetivo abaixamento da metade proximal do cólon
sigmóide ao períneo ou ânus e boa ressecção linfonodal, havendo ou não a
mobilização do cólon descendente e parte do transverso. Sendo esta necessária,
a artéria mesentérica inferior deveria ser ligada em definitivo, somente após a
constatação da continuidade da arcada marginal na parte esquerda dos cólons. O
fluxo sangüíneo viria, então, dos ramos cólicos médios da artéria mesentérica
superior, ou mesmo através dos cólicos direitos, na ausência destes últimos
(15).
Para abaixamento efetivo do cólon sigmóide, os ramos mesocólicos da artéria
mesentérica inferior deveriam ser ligados de maneira a abranger maior campo
linfonodal com a preservação da metade proximal do sigmóide.
As ligaduras vasculares abrangeriam, de inferior para superior, os vasos retais
superiores, os vasos sigmóideos, com preservação dos vasos cólicos esquerdos,
na possibilidade de manutenção do fluxo sangüíneo pela artéria mesentérica
inferior e também pela arcada marginal. Essas ligaduras, portanto,
anatomicamente, não impediriam o fluxo de chegar à extremidade distal do coto
sigmóideo proximal. Elas deveriam ser feitas a uma distância correta da face
mesocólica do sigmóide, a fim de não lesarem a arcada marginal(15).
Na possibilidade de preservação da artéria mesentérica inferior a dissecação e
exérese do mesocólon sigmóide, juntamente com seus linfonodos, iniciar-se-ia
logo após a origem do ramo cólico esquerdo, na maioria dos casos no nível da
bifurcação da aorta abdominal, a aproximadamente 4 cm da origem da mesentérica
inferior, onde seria procedida a ligadura dos vasos retais superiores. A partir
deste ponto, prosseguiria em sentido lateral, em direção ao ramo cólico
esquerdo, sempre respeitando o trajeto da arcada marginal que poderia ser
constatada por transiluminação ou procedendo-se a ligadura dos vasos sigmóideos
a uma distância segura da mesma arcada(15), que neste estudo variou de 0,8 cm a
3,6 cm da face mesocólica do sigmóide. Segundo STEWARD e RANKIN(24) esta
distância é inconstante, variando de 1 cm a 8 cm.
Na necessidade de ligadura da artéria mesentérica inferior para o abaixamento,
nos casos de mesocólon e cólon sigmóide curtos, ou mesmo na suspeita de
comprometimento linfonodal da raiz da mesma artéria, todo o mesocólon sigmóide
deveria ser retirado em bloco com o reto, preservando-se, porém, ao máximo, a
faixa de mesocólon que traz consigo a arcada marginal, com fluxo sangüíneo
provindo da artéria mesentérica superior. Algumas vezes, portanto, a
mobilização do cólon descendente e parte do transverso far-se-ia necessária
(15).
Toda a área do mesocólon sigmóide que seria retirada em bloco com o reto, nos
casos de preservação da artéria mesentérica inferior, consistiria neste plano
arterial acessório de irrigação do cólon sigmóide. Este plano conteria os vasos
mesocólicos não essenciais à vitalidade do segmento sigmóideo a ser abaixado,
compreendido entre os pontos de ligaduras vasculares, anteriormente assinalados
(15).
MILES(17) baseou-se nas vias linfáticas de disseminação da neoplasia maligna do
reto e apresentou seus princípios, sendo sua técnica de amputação radical
difundida, colocando em plano secundário a questão de preservação dos
esfíncteres.
Segundo LÁZARO-da-SILVA(14), a colostomia abdominal definitiva nem sempre é
mais aceitável que a neoplasia em si, ou mesmo a sua recidiva.
JAMIESON e DOBSON(12) e DEGNI(3) preconizaram a ligadura da artéria mesentérica
inferior, após a origem da artéria cólica esquerda, o que levaria a um ótimo
fluxo sangüíneo ao segmento a ser abaixado, não sendo necessário remover os
linfonodos da raiz da artéria mesentérica inferior, acima da origem da artéria
cólica esquerda por não serem linfonodos primários e, assim, menos afetados
pela neoplasia. A ligadura da artéria mesentérica inferior abaixo de cólica
esquerda permitiria melhor mobilização do cólon sigmóide.
LÁZARO-da-SILVA(15) relatou que na indicação de ligadura dos vasos mesentéricos
inferiores, o cólon descendente e parte do transverso deveriam ser mobilizados,
preservando-se, quando possível, a arcada marginal.
Estes três últimos trabalhos, mesmo estudando sobretudo os aspectos anatômicos,
fizeram referências a possível aplicação anatômica quando se vai proceder o
abaixamento perineal.
No abaixamento, o que se busca é a vitalidade do segmento levado ao períneo,
preservando-se ao máximo as arcadas arteriovenosas.
Neste estudo, a conclusão é que se obteria melhor resultado expondo-se a raiz
da artéria mesentérica inferior e ligando-a somente após a emergência da
artéria cólica esquerda. Logo, o conhecimento da vascularização do cólon
sigmóide e a criteriosa observação desta no transoperatório poderiam orientar
melhor a tática e a técnica cirúrgica para amputação do reto com abaixamento
colônico ao períneo e colostomia perineal.