Papel dos testes provocativos esofagianos na investigação de pacientes com dor
torácica de origem indeterminada
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
Dor no peito representa um sintoma alarmante que, freqüentemente, leva
pacientes a procurarem atendimento médico por receio de evento coronariano, que
ocasiona risco de morte. Após excluída a causa cardíaca, essa condição passa a
ser denominada dor torácica não-cardíaca ou, como mais recentemente proposto
por CASTELL(12), dor torácica de origem indeterminada (DTOI), já que mesmo com
coronárias normais, resta a possibilidade de angina microvascular(8).
A real magnitude do problema não é conhecida. Estima-se que nos Estados Unidos
cerca de 1,5 milhões de angiografias coronárias sejam realizadas por ano para
investigação de dor torácica, sendo 30% destas normais ou com alterações
mínimas, o que representa pelo menos 450.000 novos casos de DTOI a cada ano.
Estes números estão subestimados, já que muitos pacientes são diagnosticados
como portadores de DTOI com base em exames não-invasivos(23).
Doenças do esôfago constituem as principais causas de DTOI, identificadas em
29% a 60% dos casos(3, 6, 16), sendo a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
a alteração mais freqüentemente encontrada, seguida pelos distúrbios motores
esofagianos (DME)(33).
Os conceitos fisiopatológicos da DTOI sofreram grande desenvolvimento nas
últimas três décadas, possivelmente devido ao aprimoramento do arsenal
propedêutico esofagiano. Inicialmente atribuia-se aos distúrbios motores
esofagianos papel primordial na gênese da DTOI, o que posteriormente foi
relacionado à DRGE que, mais recentemente, deu lugar ao conceito de
hipersensibilidade visceral, identificado em muitos pacientes com DTOI(2).
A simples exclusão de doença cardíaca geralmente não elimina a dor ou
tranqüiliza os pacientes que, mesmo possuindo excelente prognóstico,
continuarão a apresentar intenso comprometimento da qualidade de vida, com
limitações pessoais e profissionais persistentes e uso contínuo de recursos de
saúde(46, 54). Faz-se necessário a adoção de uma rotina de investigação capaz
de comprovar a origem esofagiana da dor, permitindo, assim, a conscientização
dos pacientes e correta programação terapêutica.
Os métodos habitualmente empregados na avaliação de pacientes com DTOI, isto é,
endoscopia digestiva alta, esofagomanometria e pHmetria prolongada (pHMP),
possuem a limitação de freqüentemente observarem anormalidades esofagianas
(DRGE ou DME) na ausência de dor, o que permite um diagnóstico de probabilidade
na maioria dos casos. Os testes provocativos (TP) de dor esofagiana empregam
estímulos físicos, químicos e/ou farmacológicos, com o objetivo de reproduzí-la
em laboratório e, assim, comprovar a sua origem, além de permitir a
identificação de pacientes com hipersensibilidade visceral(48).
Sendo assim, os objetivos deste estudo foram: 1. determinar a positividade dos
TP (edrofônio, perfusão ácida e distensão esofagiana com balão) na investigação
de pacientes com DTOI; 2.comparar o desempenho dos TP em relação aos exames
habitualmente empregados, estabelecendo o ganho diagnóstico com seu emprego.
PACIENTES E MÉTODOS
Foi realizado estudo prospectivo transversal que incluiu pacientes com DTOI,
encaminhados dos ambulatórios de Cardiologia ou Clínica Médica, ou internados
no Serviço de Emergência do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) Rio de Janeiro, RJ, por dor
torácica, de maio de 1999 a dezembro de 2000. Os critérios de inclusão foram:
angiografia coronária normal ou com alterações mínimas (obstrução inferior a
30%), realizada no máximo até 6 meses do início da investigação, e pacientes
com pelo menos um episódio de dor torácica por semana. Foram excluídos
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica moderada a grave, asma,
arritmias cardíacas, miocardiopatias ou doença orovalvular.
Os pacientes foram submetidos a um protocolo constando de história clínica,
exame físico, endoscopia digestiva alta, esofagomanometria, pHMP e testes
provocativos de dor torácica, que incluíram o teste de perfusão ácida, teste do
edrofônio e o teste de distensão esofagiana com balão, realizados pelo mesmo
investigador (LJA).
Todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito e o
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF-UFRJ.
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Após jejum de 6 horas, com o paciente em decúbito lateral esquerdo e tendo sido
realizada anestesia tópica com xilocaína a 10 % associada à sedação endovenosa
(em geral diazepam associado ou não a petidina e hioscina), o aparelho da marca
Olympus GIF XQ-20 acoplado à microcâmera de vídeo era introduzido pelo
esfíncter superior do esôfago, estudando-se seqüencialmente o esôfago, estômago
e duodeno. A classificação de SAVARY-MILLER et al.(50), foi adotada para
caracterização macroscópica de esofagite e para o diagnóstico endoscópico da
hérnia hiatal, considerou-se elevação da linha Z 2 cm ou mais acima do
pinçamento diafragmático.
Esofagomanometria (EMN)
Foi realizada após jejum de 4 horas, com interrupção na véspera, caso em uso,
de bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos e procinéticos. Os detalhes de
técnica já foram descritos previamente(41). Foi empregado cateter de polivinil
de 4,5 mm de diâmetro com oito canais (quatro aberturas distais no mesmo nível
dispostas radialmente e as quatro seguintes dispostas a cada 5 cm) conectado a
transdutores de pressão externos e continuamente perfundidos com água destilada
a 0,6 mL/min, por uma bomba capilar hidráulica de baixa complacência (Biomedics
California, EUA). As pressões intraluminais eram registradas por um polígrafo
(PC Polygraf VIII, Synectics Medical, Suécia) e a informação digital
transferida para um PC (software Polygram versão 6.4). Foram empregados valores
normais para amplitude de onda em corpo esofagiano distal obtidos a partir de
32 voluntários saudáveis (16 homens, 16 mulheres, média de idade de 43 anos)
(media + 2 DP) estudados no laboratório do HUCFF-UFRJ(41). Os critérios
utilizados para definição dos distúrbios da motilidade estão listados no Quadro
1.
pHmetria prolongada (pHMP)
Os exames eram realizados em ambulatório, por técnica previamente descrita(39),
empregando-se sistema digital portátil (MKII Synectics), programa de computador
(EsopHogram, versão 5.5) e cateter com eletrodo de antimônio e referência
externa, posicionado 5 cm acima do limite superior do esfíncter inferior do
esôfago (EIE), previamente definido pela esofagomanometria.
Adotaram-se como valores normais os descritos por DeMEESTER et al.(21): tempo
total de pH <4 <4,5%; tempo total de pH <4 na posição ereta <7% e tempo total
de pH <4 na posição supina <2,5%.
O índice de sintomas empregou janela de 2 minutos (antes e após episódio de
dor) e foi calculado conforme o critério de WIENER et al.(58), sendo
considerado positivo quando igual ou superior a 50%. O índice de sintomas era
considerado negativo quando o paciente apresentasse dor torácica, porém esta
não coincidia com episódio de refluxo.
Testes provocativos (TP)
Todos os testes provocativos foram realizados no mesmo dia da
esofagomanometria, iniciando-se com o teste do edrofônio, seguido pelo teste de
distensão esofagiana com balão e pelo teste de perfusão ácida para evitar a
sensibilização esofagiana pelo ácido(43).
Teste do edrofônio (TE)
Imediatamente após o estudo manométrico do EIE e corpo esofagiano, com o
paciente em posição supina e com a abertura distal do cateter posicionada 3 cm
acima do limite superior do EIE, era realizada administração endovenosa de 10
mL de solução salina a 0,9%, seguida de seis deglutições úmidas com intervalo
de 20 segundos. Em seguida, era administrada solução de edrofônio (Tensilon®,
Roche) 80 mcg/kg diluída em salina a 0,9%, seguida por 10 deglutições úmidas,
com intervalo de 20 segundos. O teste foi considerado positivo quando o
paciente apresentava reprodução da dor típica após administração do edrofônio e
não com salina, independente das alterações manométricas observadas.
Dez voluntários saudáveis (oito homens e duas mulheres, média de idade de 44,4
anos) foram submetidos ao TE (grupo controle), sendo que nenhum deles
apresentou dor ou desconforto torácico.
Teste de perfusão ácida
Com a abertura distal do cateter posicionada 6 cm acima do limite superior do
EIE e com o paciente em posição supina, infundia-se inicialmente salina a 0,9%
a um fluxo de 7-8 mL/min por 20 minutos e, em seguida, sem a percepção do
paciente, a solução era trocada para ácido clorídrico a 0,1N com o mesmo fluxo
e pelo mesmo tempo. O teste foi considerado negativo quando nenhum sintoma foi
relatado após o término da infusão de ácido clorídrico. Na ocorrência de dor
torácica durante a infusão ácida, retornava-se à infusão de salina até o
desaparecimento da dor ou por até 10 minutos, quando então era reiniciada a
infusão ácida. O teste foi considerado positivo quando havia reprodução da dor
torácica típica durante as infusões de ácido e não com salina.
Teste de distensão esofagiana com balão
O balão foi montado no próprio laboratório segundo a descrição de BARISH et al.
(4). Em linhas gerais, um dreno de Penrose no. 1 (Cirúrgica Brasil, São Paulo,
SP) com 3 cm de extensão era fixado na abertura capilar situada a 20 cm da
extremidade distal da sonda de manometria.
O teste era realizado posicionando-se o balão 10 cm acima do EIE, distendendo-
o manualmente de forma escalonada, com incrementos de 1 cc, até a reprodução da
dor ou um volume total de 20 cc. A insuflação ocorria rapidamente (até 2
segundos) e era mantida por 10 segundos, permanecendo o balão desinsuflado por
iguais 10 segundos.
Na ocorrência de dor, o balão era desinsuflado. Em seguida simulava-se
insuflação (seringa desconectada ' placebo) e novamente reinsuflava-se no
volume que havia desencadeado a dor.
O teste foi considerado positivo quando havia reprodução de dor torácica típica
com volume abaixo de 8,4 cc, valor de corte (média + DP) obtido em 10
voluntários saudáveis (3 mulheres e 7 homens, média de idade de 36,4 anos)
Diagnóstico final da origem da dor torácica
Os pacientes foram classificados como portadores de dor esofagiana comprovada,
se apresentassem reprodução de sua dor típica durante algum teste provocativo
ou quando ocorresse índice de sintomas positivo à pHmetria; dor esofagiana
provável, se todos os testes provocativos fossem negativos e a
esofagomanometria apresentasse algum distúrbio motor esofagiano (exceto
hipotensão isolada do EIE) e/ou pHMP anormal com índice de sintomas negativo ou
sem sintomas durante a monitorização e dor esofagiana não comprovada, se todos
os testes provocativos fossem negativos com pHMP normal e esofagomanometria
normal ou exibindo hipotensão isolada do EIE.
RESULTADOS
O total de 86 pacientes foi avaliado para inclusão no presente estudo, sendo
que 48 preenchiam os critérios para isso. Destes, oito não completaram toda a
rotina de investigação e foram excluídos. O grupo final constou de 40
pacientes, 32 (80%) do sexo feminino, com média de idade de 54,7 ± 8,4 anos (38
a 72 anos). A duração média dos sintomas foi de 24 meses (1 a 360 meses).
Endoscopia digestiva alta (EDA)
Foi anormal em 27 pacientes (67,5%), mas apenas 2 (5%) apresentavam esofagite
erosiva (grau I). Os outros achados compreenderam: gastrite em 19 (47,5%),
hérnia hiatal em 5 (12,5%), cicatriz de úlcera gástrica, cicatriz de úlcera
duodenal, úlcera gástrica em atividade e duodenite em 1 (2,5%).
Esofagomanometria (EMN)
Vinte e quatro pacientes (60%) apresentaram anormalidades à esofagomanometria
que incluíram: distúrbio motor inespecífico em nove (37,5%) [motilidade
esofagiana ineficaz em sete {29,2%}, relaxamentos incompletos do EIE em um
{4,1%} e ondas distais com duração aumentada em um {4,1%}], esôfago em quebra-
nozes em oito (33,3%), EIE hipertenso em cinco (20,8%) e hipotensão isolada do
EIE em dois (8,2%).
pHmetria prolongada (pHMP)
Foi anormal em 14 (35%) pacientes, sendo 8 (57,1%) em posição supina, 2 (14,3%)
em posição ereta e 4 (28,6%) em ambas as posições. Trinta e dois (80%)
pacientes referiram pelo menos um episódio de dor torácica típica durante a
monitorização, mas apenas sete (17,5%) apresentaram índice de sintomas positivo
(um deles com tempo de exposição ácida nos limites da normalidade).
Testes provocativos
O teste do edrofônio foi positivo em 8 (20%) pacientes, o teste de perfusão
ácida em 10 (25%) e o teste de distensão esofagiana com balão em 15 (37,5%). A
positividade global dos testes foi de 57,5% (23 pacientes) considerando-se,
pelo menos, um teste provocativo positivo. Em dois pacientes, todos os testes
foram positivos, em três os testes do edrofônio e da perfusão ácida foram
positivos, em dois os testes do edrofônio e da distensão com balão foram
positivos e em um os testes de distensão com balão e perfusão ácida foram
positivos. A distribuição da positividade nos três testes está demonstrada na
Figura_1.
Diagnóstico final
Baseado nos exames habitualmente empregados, 7 (17,5%) pacientes foram
classificados como portadores de dor torácica de origem esofagiana comprovada,
19 (42,5%) como dor torácica de origem esofagiana provável (8 com DRGE e 11 com
distúrbio motor esofagiano) e nos 14 (35%) restantes como dor torácica de
origem esofagiana não comprovada.
O emprego dos testes provocativos permitiu a identificação de mais 18
pacientes, classificados anteriormente como dor torácica de origem esofagiana
provável (n = 12) ou de origem esofagiana não comprovada (n = 8), totalizando
25 (62,5%) pacientes com dor torácica de origem esofagiana comprovada, o que
representou um ganho diagnóstico de 45% (18 pacientes em 40) (Tabelas_1, 2).
DISCUSSÃO
Os últimos anos foram marcados por grande desenvolvimento nos conceitos
fisiopatológicos da DTOI. No entanto, a investigação e o tratamento desses
pacientes permanecem um grande desafio.
As causas esofagianas de DTOI incluem a DRGE, os distúrbios motores esofagianos
e, mais recentemente, a hipersensibilidade visceral(2). A hipersensibilidade
visceral se caracteriza pela redução do limiar de percepção de dor, o que foi
bem caracterizado nos estudos de distensão esofagiana com balão, representando
um elo comum entre diversas doenças funcionais do sistema digestório ou fora
dele (fibromialgia e enxaqueca, por exemplo) e que freqüentemente se associam
(2).
Diversos fatores são responsáveis pela dificuldade no diagnóstico da DTOI,
cabendo citar a inexistência de um teste padrão-ouro, a freqüente observação de
anormalidades na ausência de sintomas (impedindo o diagnóstico de certeza da
origem da dor) e o caráter intermitente das alterações esofagianas. Os métodos
usualmente empregados na avaliação de pacientes com DTOI são: a endoscopia
digestiva alta, a esofagomanometria e a pHMP.
A EDA constitui exame de eleição na avaliação inicial destes pacientes,
permitindo não só o diagnóstico das conseqüências da DRGE, como de outros
diagnósticos diferenciais tais como úlcera péptica e neoplasias. O pequeno
número de pacientes com esofagite erosiva encontrado no presente estudo (5%)
está de acordo com o observado na literatura. FROBERT et al.(24), estudando 49
pacientes com DTOI, encontraram esofagite erosiva em apenas 2% dos casos e HSIA
et al.(30) relataram-na em 24% de 100 pacientes. LEMME et al.(40), estudando
240 pacientes com DTOI, encontraram esofagite erosiva em 4,9% dos casos.
A EMN é considerada padrão-ouro no diagnóstico dos distúrbios motores
esofagianos. Estudos empregando a EMN em pacientes com DTOI demonstraram
anormalidades moto- ras esofagianas em 21% a 74% dos casos(13, 28, 29, 34, 40,
49, 55). No presente estudo, a EMN foi anormal em 60% dos casos e o distúrbio
motor mais freqüente foi o distúrbio motor inespecífico, identificado em 37,5%
dos casos (motilidade esofagiana ineficaz em 29,2% dos casos), seguido pelo
esôfago em quebra-nozes (EQN) em 33,3% e pelo EIE hipertenso em 20,8%. Estudo
nacional em uma população de 240 pacientes com DTOI, encontrou anormalidades
manométricas em 63% dos casos, sendo a mais comum o distúrbio motor
inespecífico (DMI) em 39,7%, seguido pela hipotensão isolada do EIE em 35,7% e
EQN e espasmo esofagiano difuso em 10% cada(40). A literatura norte-americana
descreve o EQN como a principal alteração manométrica encontrada em pacientes
com DTOI.(13, 34, 49), KATZ et al.(34) observaram em 910 pacientes com DTOI 28%
de EMN anormal, sendo que o EQN esteve presente em 48,2% dos casos, seguido
pelo DMI em 36% e espasmo esofagiano difuso em 10%(34). Em estudo recente
realizado por DEKEL et al.(20) em 140 pacientes com dor torácica, a
esofagomanometria esteve alterada em 30% dos casos, sendo o distúrbio motor
mais freqüentemente encontrado a hipotensão isolada do EIE em 61%, seguida
pelos distúrbios motores inespecíficos, EQN e hipertensão do EIE (10% cada),
acalásia e espasmo esofagiano difuso (2% cada), resultados semelhantes aos
descritos por LEMME et al.(40).
A maior incidência de EQN encontrada no presente estudo talvez se justifique
pelo curto espaço de tempo entre o episódio doloroso e a investigação
esofagiana (inferior a 6 meses), o que aumenta a chance de identificação de
anormalidades esofagianas(37). Além disso, os diagnósticos de EQN e EIE
hipertenso, foram feitos a partir de valores obtidos em 32 voluntários
saudáveis, ou seja, amplitude distal >140 mm Hg e pressão do EIE >32 mm Hg(41),
sendo os valores empregados nos demais trabalhos de 180 mm Hg e 45 mm Hg,
respectivamente. Espasmo esofagiano difuso e acalásia, embora em raros casos
possam se apresentar como DTOI, não foram encontrados na presente série.
A DRGE é a principal anormalidade identificada em pacientes com DTOI, com
prevalência entre 21,6% e 63,5%(17, 22, 28, 32, 37, 40), em estudos empregando
a pHMP . Neste estudo, a pHMP foi anormal em 35% dos casos e destes, apenas
dois pacientes apresentavam esofagite erosiva à EDA, achados semelhantes à
experiência nacional, que descreve DRGE em pacientes com DTOI em 39%(40) e
51,4%(44) dos casos. Além de permitir o diagnóstico da DRGE sem esofagite, a
pHMP assume importante papel no diagnóstico de certeza da causa da DTOI,
através da positividade do índice de sintomas. Neste estudo, 32 pacientes
referiram dor torácica durante a pHMP. Destes, sete (23,3%) apresentaram índice
de sintomas positivo, o que permitiu confirmar a origem esofagiana da dor. A
positividade do índice de sintomas relatada na literatura é de 8,4% a 58,7%(15,
29, 40, 47).
Os testes provocativos foram introduzidos na investigação de pacientes com DTOI
com o objetivo de reproduzir a dor em laboratório e assim confirmar a sua
origem esofagiana. Possuem baixo custo e são de fácil realização pois não
necessitam de equipamentos complexos, apresentando positividade que varia de
10% a 66,6%(4, 9, 18, 27, 34, 45, 53). Embora existam vários testes
provocativos descritos na literatura, os mais utilizados são os testes de
perfusão ácida, o do edrofônio e o da distensão esofagiana com balão. Suas
limitações incluem a falta de um padrão-ouro como referência, possibilidade de
surgimento da dor em outro órgão e subjetividade do resultado (exigindo
controle com placebo)(48).
O teste do edrofônio foi positivo em 20% dos casos, sendo descrita na
literatura positividade de 14% a 55%(5, 25, 28, 34, 42, 53). No estudo de KATZ
et al.(34), em 910 pacientes com DTOI, 23% apresentaram-no positivo. Nenhum
efeito colateral grave foi observado, quer nos voluntários ou nos pacientes,
confirmando a segurança do teste.
O teste de perfusão ácida foi positivo em 25% dos casos, sendo descrito na
literatura positividade de 6% a 55%, com média de 22%(5, 18, 27, 30, 31, 34,
45, 53). Estes resultados devem ser analisados, levando-se em consideração a
grande variabilidade da metodologia empregada. A introdução da pHMP na
avaliação da DRGE tornou o teste obsoleto para o diagnóstico da DRGE, sendo
atualmente empregado para demonstração de sensibilidade esofagiana a ácido(19).
Para o teste de distensão esofagiana com balão foi confeccionado balão no
próprio Serviço, de acordo com a descrição de BARISH et al.(4) tendo este se
mostrado o de maior positividade, de mais fácil realização e menor custo. Em
37,5% dos casos, a distensão com balão foi capaz de reproduzir a dor em um
limiar inferior à média obtida nos 10 controles saudáveis, confirmando, assim,
a origem esofagiana da dor. Esta positividade é descrita na literatura entre 5%
a 68%(4, 7, 9, 11, 26, 31, 45).
Quando analisados em conjunto, os testes provocativos foram capazes de
comprovar a origem esofagiana da dor em 23 pacientes (57,5%). Destes, 12 (30%)
haviam sido classificados como dor esofagiana provável e 6 (15%) como dor
esofagiana não comprovada, de acordo com os métodos convencionais, o que
representou um ganho diagnóstico de 45%.
Poucos estudos empregaram os três testes provocativos em conjunto à endoscopia
digestiva, esofagomanometria e pHmetria na investigação de pacientes com DTOI.
No estudo de GHILLEBERT et al.(26), em 50 pacientes com DTOI, os testes
provocativos comprovaram dor torácica de origem esofagiana em 52% dos casos,
com ganho diagnóstico de 24% em relação à monitorização prolongada de pressão e
pH, cujo ganho diagnóstico havia sido de 10%. NEVENS et al.(45), em estudo
semelhante que incluiu 37 pacientes com DTOI, relataram positividade dos testes
provocativos em 51% dos casos, com ganho diagnóstico de 35% contra 0% para
monitorização prolongada de pressão e pH. HUMEAU et al.(31) observaram
positividade de, pelo menos, um dos testes provocativos em 42,2% de 45
pacientes com DTOI, com ganho diagnóstico de 35,5% em relação aos exames
habitualmente empregados.
Apenas 20% dos pacientes estudados não apresentaram indícios de anormalidades
esofagianas com a metodologia empregada. É possível que a inclusão da
monitorização prolongada de pressão na investigação representasse mais ganho
diagnóstico para estes pacientes, o que pode ocorrer, como referido em até 10%
dos casos(51). Entretanto, a análise de custo-benefício e a dificuldade técnica
na interpretação dos resultados da monitorização prolongada de pH e pressão
esofagianas talvez dificultem sua utilização na prática clínica(36). É preciso
também considerar outros diagnósticos diferenciais neste grupo, incluindo
doenças osteomusculares e psiquiátricas, que muitas vezes podem se superpor e
confundir ainda mais o diagnóstico.
A identificação do esôfago como causa de DTOI e a reafirmação da benignidade
desta condição tem se mostrado útil em reduzir o número e intensidade dos
episódios dolorosos e a utilização de recursos médicos, o que reforça a
necessidade de um diagnóstico definitivo. WARD et al.(57), estudando 119
pacientes com DTOI, identificaram 53% de pacientes com dor comprovada/provável
e após acompanhamento médio de 21,8 meses, observaram menor restrição das
atividades diárias por dor e menor utilização de recursos médicos no grupo de
dor esofagiana comprovada, quando comparados àqueles em que a dor não fôra
diagnosticada.
Finalmente é preciso salientar que, embora a literatura aponte como limitação
dos testes provocativos, sua incapacidade de demonstrar a anormalidade
esofagiana subjacente (DRGE, distúrbio motor) responsável pela dor(48), é
possível que a correlação de seus resultados com os dos exames habitualmente
empregados sugira a existência de hipersensibilidade visceral em muitos desses
pacientes. Este fato se reveste de grande importância, uma vez que há claras
evidências da importância desta hipersensibilidade no processo fisiopatológico
que resulta na dor torácica de origem indeterminada e cujo diagnóstico depende
exclusivamente dos testes provocativos.
A identificação da hipersensibilidade visceral em pacientes com DTOI pode
justificar a falta de resposta terapêutica aos antisecretores em até 20% dos
pacientes com DRGE e DTOI(1), assim como aos relaxantes de musculatura lisa em
pacientes com distúrbios motores espásticos (2, 35, 52, 59). À luz destas
evidências, novas abordagens terapêuticas capazes de modular a dor no sistema
nervoso central (por exemplo a imipramina(10) ou a trazodona(14)) vêm sendo
propostas, demonstrando resultados iniciais favoráveis, porém estudos
randomizados e placebo controlados são aguardados para definir a utilidade
desses medicamentos nesse grupo de pacientes.
Concluindo, a inclusão dos testes provocativos na avaliação deste grupo de
pacientes com DTOI permitiu apontar a dor como de origem esofagiana comprovada
em 62,5% dos casos, o que representou um ganho diagnóstico de 45%, quando
comparados aos exames habitualmente empregados, constituindo ferramenta
importante na investigação de pacientes com dor torácica de origem
indeterminada.
