Tratamento cirúrgico videolaparoscópico de insulinomas utilizando ultra-
sonografia intra-operatória
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE
Tratamento cirúrgico videolaparoscópico de insulinomas utilizando ultra-
sonografia intra-operatória
Laparoscopic surgical treatment of insulinomas with the use of intraoperative
ultrasonography
Tárik Olívar de Nunes ValenteI; Pedro Luiz BertevelloI; Dan L. WaitzbergII;
Joaquim Gama-RodriguesII
IServiço de Cirurgia PRO-GASTRO ' Coloproctologia, Gastroenterologia Clínica e
Cirúrgica da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Benefi cência '
Hospital São Joaquim
IIDisciplinas de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
O insulinoma é tumor funcionante produtor de insulina em excesso, originado
principalmente das células beta pancreáticas das ilhotas de Langerhans, com
sintomas neurovegetativos e neuroglicopênicos(1).
Foi descrito inicialmente por Nicholls, em 1902, e Wilder, em 1927; entretanto,
foi a partir de 1935, com Whipple e Frantz, que se iniciou o melhor
conhecimento da doença(1).
Apresenta baixa incidência (4/1 milhão de pessoas), habitualmente entre a
quinta e a sexta décadas de vida, é mais comum em mulheres (2:1), sendo o tumor
pancreático endócrino funcionante mais freqüente (50% a 60%)(6). O
comportamento é benigno, exceto quando seu diâmetro é maior de 2 cm(2, 6, 10).
Pode estar associado à síndrome da neoplasia endócrina múltipla (NEM 1)(2, 6,
10).
O diagnóstico é clínico-laboratorial, caracterizado pela tríade de Whipple e a
presença de sintomas neuropsiquiátricos, freqüentemente levam a erros e atrasos
no diagnóstico, associados à existência de poucas publicações a respeito dessa
neoplasia(1, 10).
A localização do insulinoma na glândula pancreática pode ser feita através da
ultra-sonografia, tomografia, ressonância nuclear e ultra-sonografia
endoscópica, porém, o melhor método para localização da lesão consiste na
utilização de ultra-sonografia intra-operatória associada à palpação cirúrgica,
com 95% de especificidade(6, 10).
A cirurgia é o único tratamento com potencial curativo(1, 6, 10). Pode-se
realizar cirurgias que incluem a simples enucleação da lesão até ressecções
amplas(10).
O avanço da videolaparoscopia nas cirurgias pancreáticas oferece uma via de
acesso menos invasiva, com recuperação mais rápida no pós-operatório e baixos
índices de complicações, quando comparadas à cirurgia aberta, para grupos
selecionados de pacientes com insulinoma: lesões pequenas, únicas, isoladas,
localizadas na superfície da glândula pancreática, sem contato com o ducto
pancreático principal(2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13).
A utilização da ultra-sonografia laparoscópica é parte integrante das
ressecções dos insulinomas por videolaparoscopia, pois define se a lesão é
única, determina suas proporções e a distância do ducto pancreático principal,
interferindo na escolha do procedimento cirúrgico a ser adotado(3, 4, 5, 8, 10,
13).
A cirurgia videolaparoscópica com a ultra-sonografia laparoscópica intra-
operatória, ainda não se encontra disponível em todos os centros médicos, por
isso, propõe-se a utilização da cirurgia videolaparoscópica para o pâncreas,
utilizando a ultra-sonografia intra-operatória convencional, reduzindo custos,
procedimento proposto em cinco casos de insulinomas tratados cirurgicamente
aqui apresentados.
MÉTODO
Estudo realizado no Hospital São Joaquim da Real e Benemérita Associação
Portuguesa de Beneficência, na cidade de São Paulo, SP, no período de setembro
de 2003 a agosto de 2005, compreendendo três homens e duas mulheres, com idade
variando de 20 a 53 anos.
Todos os pacientes apresentavam a tríade de Whipple e, após diagnóstico
clínico-laboratorial, a confirmação das lesões nodulares pancreáticas foi feita
por exames de imagem.
Todos foram submetidos a intervenção cirúrgica por meio de técnica
videolaparoscópica e utilização de ultra-sonografia intra-operatória, conforme
descrito a seguir:
1. Posicionamento do aparelho de videolaparoscopia, paciente e equipe médica,
conforme Figura_1;
2. Paciente em decúbito dorsal horizontal, sob efeito de anestesia geral;
3. Assepsia e antissepsia com Povidine® e colocação dos campos operatório;
4. Incisão periumbilical para punção do pneumoperitônio com agulha de Veress;
5. Passagem de trocater de 10 mm, periumbilical, para entrada da óptica de 30°,
conforme Figuras_1 e 2;
6. Passagem de outros quatro trocateres sob visão direta: 5 mm em apêndice xifóide e
hipocôndrio direito; 10-12 mm em hipocôndrio esquerdo e fossa ilíaca esquerda,
conforme Figuras_1 e 2;
7. Retirada do trocater 10-12 mm passado em fossa ilíaca esquerda e introdução,
através do seu trajeto, de transdutor ultra-sonográfico convencional, IOE ' 703F
de 7,5 MHz, conforme Figuras_2 e 3;
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8. No orifício de entrada do transdutor IOE ' 703F de 7,5 MHz, utilizou-se pontos na
pele e tecido celular subcutâneo, com fio de Mononylon® 2-0, para evitar escape do
pneumoperitônio;
9. Após inspeção da cavidade foi feita a abertura do ligamento gastrocólico com
bisturi harmônico, Ultracision Ethicon Endosurgery®, para tração do estômago com
pinça de apreensão e exposição completa do pâncreas;
10. Realizada ultra-sonografia intra-operatória do pâncreas, diretamente no órgão e por
sobre o estômago, melhorando a visualização do pâncreas, utilizando-se transdutor
IOE ' 703F de 7,5 MHz, manipulado através de pinça laparoscópica de apreensão, com
localização da lesão tumoral, sua dimensão e distância do ducto pancreático
principal, conforme Figura_4;
[/img/revistas/ag/v44n1/06f4.jpg]
11. Manipulação e dissecção (nodulectomia) cuidadosa do tumor utilizando bisturi
harmônico Ultracision Ethicon Endosurgery®;
12. Retirada do tumor da cavidade, em proteção plástica, com inspeção da
integridade da cápsula, conforme Figura_5;
[/img/revistas/ag/v44n1/06f5.jpg]
13. Revisão hemostática do leito cirúrgico;
14. Posicionamento de dreno túbulo-laminar/laminar, exteriorizado em hipocôndrio
esquerdo.
15. Pontos na pele e curativo seco.
No momento da ultra-sonografia intra-operatória, dispunha-se da colaboração de
médico radiologista experiente, do serviço de Radiologia do Hospital São
Joaquim da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência.
Durante o intra-operatório, no momento de manipulação da lesão tumoral,
procedia-se à verificação de glicemia capilar, que se apresentava alterada pela
liberação de insulina pelo tumor.
Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório e, após a alta hospitalar,
fizeram seguimento em regime ambulatorial, com consultas mensais até 6 meses de
pós-operatório, obrigatoriamente, e a partir desta data com retorno apenas em
casos de sintomatologia.
O tamanho amostral apresentado neste trabalho (n = 5) não permite realizar
cruzamentos entre variáveis e possíveis aplicações de testes com níveis de
significância (P). Assim, os dados devem ser tratados apenas de forma
descritiva como em um estudo de casos.
RESULTADOS
Os cinco pacientes apresentaram hipoglicemia, com taxas elevadas de insulina e
hemoglobina glicosilada normal. A tríade de Whipple, composta por hipoglicemia,
sintomas neuroglicopênicos e melhora do quadro após alimentação(10) se fez
presente nos cinco casos estudados. Alterações clínico-laboratoriais e
radiológicas, compatíveis com o diagnóstico de insulinoma, podem ser observadas
nas Tabelas_1 e 2.
Dos cinco pacientes estudados, três eram do sexo masculino e dois do sexo
feminino e a idade variou de 20 a 53 anos, com média de 37,2 (DP + 12,4) anos,
conforme Tabela_1.
O tempo cirúrgico, iniciado na indução anestésica e finalizado após sutura da
pele e curativo, transcorreu com média de 164 (DP + 25,3) minutos. Foram
encontradas massas nodulares pancreáticas com o auxílio do ultra-som intra-
operatório de tamanho médio de 1,7 (DP + 0,3) cm e sua localização predominava
na cabeça do pâncreas. As lesões foram ressecadas com emprego de bisturi
harmônico e a cavidade abdominal foi drenada em quatro casos (Tabela_3).
Todos os doentes se recuperaram da hipoglicemia por ocasião do primeiro dia de
pós-operatório e tiveram alta hospitalar em média no 6° dia após a cirurgia,
como se vê na Tabela_3.
O exame anatomopatológico confirmou insulinoma em todos os espécimes
pancreáticos enucleados, com pesquisa para insulina positiva em todos eles
(Tabela_4).
Não houve a necessidade de conversão do acesso laparoscópico para a
laparotomia.
Um paciente evoluiu com pseudocisto pancreático, 1 ano após a cirurgia, sendo
tratado endoscopicamente. Outro paciente evoluiu com fístula pancreática no
pós-operatório, tratada conservadoramente, com resolução espontânea em 7 dias,
justificando sua internação prolongada em relação aos demais.
DISCUSSÃO
Tumores neuroendócrinos são formados por células maduras, que passam a ser
funcionantes com a produção e liberação de um ou mais peptídios ativos. Existe
grande variedade destes, sendo os mais freqüentes os insulinomas, gastrinomas,
glucagonomas, VIPomas (VIP = "vasoactive intestinal peptide"), somatostatinomas
e ACTHomas (ACTH = "adrenocorticotropic hormone")(6). Vários tumores
funcionantes podem estar associados a síndromes ou doenças, como a síndrome NEM
1 e a doença de von Hippel-Lindau(6, 7, 10, 13).
O insulinoma é o mais freqüente desses tumores, representando 70% de todos eles
(6, 13). Geralmente são lesões únicas, isoladas, de caráter benigno quando seu
diâmetro é inferior a 2 cm e localizadas na cabeça e corpo pancreático(1, 2, 3,
6, 7, 9, 10, 13). Os cinco casos de insulinomas estudados na presente série
apresentavam estas características, estando em concordância com a literatura.
Apesar de ser mais freqüente nas mulheres, na proporção de 2:1(1, 6, 10), o
presente estudo evidenciou predomínio no sexo masculino. Entretanto, a
diferença absoluta entre os sexos é representada apenas por um caso, nesta
série, sem significado estatístico.
A idade dos pacientes estudados ficou em torno da terceira década de vida,
demonstrando faixa etária mais jovem do que a comumente encontrada na
literatura, em torno dos 50 e 60 anos de idade(1, 6, 5, 10).
O diagnóstico do insulinoma é dado pela tríade de Whipple, caracterizada por
sintomas neuroglicopênicos, hipoglicemia inferior a 50 mg/dL e reversão dos
sintomas com a administração de glicose(1, 3, 6, 7, 9, 10). Apesar desta tríade
não ser patognomônica dos insulinomas, ela está presente em cerca de 92% dos
casos(1, 7).
Todos os pacientes desta série apresentaram a referida tríade, detectada
durante a anamnese, que ainda é a melhor forma de se orientar no diagnóstico
inicial da hipoglicemia induzida pelo hiperinsulinismo(1, 7, 10).
Na anamnese dos pacientes com insulinoma, chamam a atenção os sintomas
neuroglicopênicos, bem como a inespecificidade dos sintomas gastrointestinais
(1, 7). Cerca de 50% dos pacientes com insulinoma, antes de ter a doença
neuroendócrina diagnosticada, são submetidos a tratamento neuropsiquiátrico,
devido aos sintomas relacionados à hipoglicemia provocada pelo tumor, que são:
visão turva, diplopia, amnésia, confusão, perda transitória da consciência(1,
6, 7).
Na presente casuística, tal fato aconteceu em 80% dos pacientes, quatro casos,
que vinham mantendo acompanhamento neuropsiquiátrico, em uso de medicações
neurológicas e antidepressivos, por períodos de até 2 anos, retardando desta
forma, o diagnóstico e tratamento definitivo da patologia.
É muito importante, na investigação da hipoglicemia, a dissociação dos níveis
plasmáticos de insulina e glicose. Não se pode afirmar a presença de insulinoma
se a hipoglicemia alcançada com o jejum não for acompanhada de
hiperinsulinemia, sendo portanto, necessário descartar as inúmeras causas de
hipoglicemia(1, 6, 7, 10). A confirmação da mesma, mediante dosagem da glicemia
em jejum e o teste do jejum prolongado, com dosagem da insulina, apresenta
resultados significativos no diagnóstico do insulinoma, com positividade de 95%
(1, 6, 7, 10).
O índice insulinemia/glicemia (I/G) sugere o diagnóstico de insulinoma quando
sua relação atinge valores superiores a 0,3(1, 7, 10)..Este índice foi obtido
em todos os pacientes desta casuística, com valores variando de 0,5 a 1,2,
acima do limite da normalidade preconizado pela literatura(1, 7, 10)..
Em relação ao diagnóstico radiológico, a determinação topográfica da neoplasia
nos períodos do pré e intra-operatório, vem sendo um dos aspectos mais
estudados ultimamente, sendo considerada padrão-ouro no tratamento do
insulinoma(10). Na literatura encontram-se resultados muito variáveis em
relação à localização dos insulinomas por exames de imagem, variando sua
positividade entre 15% e 70%, sendo este fato conseqüência do aprimoramento e
modernização dos equipamentos radiológicos disponíveis nos mais variados
serviços(1, 6, 7, 10).
Entre os métodos de imagem não-invasivos utilizados na localização dos
insulinomas, destacam-se a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a
ressonância magnética(1, 3, 6, 7, 10).
A ultra-sonografia transabdominal tem sua limitação devido a posição
retroperitonial do pâncreas, além de ser exame operador dependente(1, 10). Como
conseqüência, apresenta resultados muito variáveis, de 0% a 63%(1, 6, 10).
A tomografia computadorizada é método mais freqüentemente citado, até mesmo
como padrão-ouro para avaliação do pâncreas, porém, dependendo da técnica
empregada: convencional, helicoidal ou MULTISLICE, seus resultados variam
bastante, de 20% a 64%, para detectar lesões tumorais até 0,7 cm(7, 10).
A ressonância nuclear magnética, conforme a literatura(3, 6, 7, 10), tem
eqüivalência em relação à tomografia computadorizada MULTISLICE na detecção das
lesões pancreáticas, entretanto, sua positividade pode variar de 55% a 100%(3,
6, 7, 10).
No presente estudo, a detecção radiológica topográfica pré-operatória da lesão
foi de grande importância, devido à técnica da videolaparoscopia proposta. Esta
casuística mostra positividade da ultra-sonografia abdominal de 20% e da
tomografia computadorizada convencional em 40%; a tomografia MULTISLICE foi
realizada em todos os casos e detectou a lesão em todos eles, dados
eqüivalentes à ressonância nuclear magnética, com 100% de positividade na
detecção das lesões tumorais pancreáticas, quando realizadas, compatíveis com a
literatura(1, 3, 6, 7, 10).
A ecoendoscopia, realizada na fase pré-operatória, pode chegar à positividade
de mais de 90%(1, 2, 3, 7, 10); este método foi empregado em apenas um dos
casos desta série, devido a problemas técnicos-operacionais, nos quais inclui-
se a não disponibilidade do equipamento da ecoendoscopia no Serviço, no período
do presente estudo. Entretanto, no único caso em que foi realizada, sua
positividade foi precisa na localização da lesão.
Em relação aos métodos invasivos para diagnóstico e localização dos
insulinomas, a arteriografia seletiva por cateterização do tronco celíaco,
melhorou a localização desta neoplasia para taxas de 70% a 80%. Apesar de sua
alta positividade, entretanto, trata-se de método sujeito a complicações1, 7,
10).
As dosagens seriadas de insulina no sistema portal, após estimulação arterial
com cálcio, apesar de sua alta positividade na localização topográfica dos
insulinomas, é método passível de complicações e até mesmo de óbito. Contudo,
na atualidade, é considerado o melhor recurso propedêutico, isolado, para
localização dos insulinomas(1, 7, 10, 13).
Pelos riscos de complicações e ausência de afeição às técnicas de suas
execuções, na presente série, não foram utilizados métodos diagnósticos
invasivos para localização dos insulinomas.
A distribuição das lesões no pâncreas é maior no corpo e cauda do órgão(7, 10),
apesar de estudos recentes, mostrarem ser mais uniforme por toda a glândula
pancreática: cabeça, corpo e cauda(1, 6, 5, 13). A localização extra
pancreática dos insulinomas pode chegar até 2%, porém, é evento raro e quando
presentes devem ser ressecadas(1, 13). Na presente série, a localização das
lesões fez-se predominantemente na transição da cabeça/corpo pancreático, três
casos (60%), sendo um caso na cabeça da glândula, um na transição cabeça/
processo uncinado e um na transição cabeça/colo pancreático. Ainda detectaram-
se dois casos, 40%, de lesões no corpo pancreático. Não foram detectadas
metástases à distância em nesta casuística.
O tratamento cirúrgico pode determinar a cura do paciente, de modo que esforços
devem ser envidados para a confirmação da localização e tamanho do tumor no
período pré-operatório, para facilitar a programação cirúrgica.
Tempo importante do procedimento cirúrgico é a exposição completa do órgão
(pâncreas), para a inspeção/palpação da glândula e uso da ultra-sonografia
intra-operatória, possibilitando a pesquisa intra-operatória da lesão, quando
não for possível a detecção de sua topografia no pré-operatório.
A ultra-sonografia intra-operatória tem especificidade de até 95% e, quando
associada à palpação intra-operatória do órgão, permite a identificação de 100%
dos insulinomas, sendo esta associação o melhor método de localização destes
tumores(2, 3, 4, 5, 10, 13).
O tipo de cirurgia e o tamanho da ressecção pancreática estão relacionados à
localização, dimensão, relações do tumor com estruturas adjacentes, distância
do ducto pancreático e tendência à malignidade, quando o seu diâmetro for
superior a 2,5 cm(1, 2, 3, 7, 9, 10, 13).
A intervenção cirúrgica mais utilizada é a enucleação do nódulo, no caso de
lesões únicas, superficiais e, principalmente, se localizadas na cabeça do
pâncreas(2, 3, 5, 7, 10, 13). Deve-se optar por ressecções mais amplas quando
houver suspeita de lesão maligna, respeitando-se os princípios oncológicos(4,
5, 9, 13).
Recentemente, a videolaparoscopia tornou-se uma nova via de acesso cirúrgico
para a enucleação dos insulinomas, utilizando a mesma técnica de localização e
exérese da lesão empregada na cirurgia convencional, porém com caráter menos
invasivo e propiciando melhor recuperação no pós-operatório(4, 5, 8, 11, 12,
14, 15, 16 17, 18, 19, 20, 21, 22).
A primeira enucleação de insulinoma por videolaparoscopia foi publicada por
Dexter (1995), nos Estados Unidos da América, com retirada de lesão única,
superficial de 1 cm de diâmetro, localizada no corpo pancreático e próxima aos
vasos esplênicos. O tempo cirúrgico foi de 270 minutos, sendo utilizada ultra-
sonografia intra-operatória laparoscópica, com transdutor laparoscópico de 7,5
MHz, de alta definição. A enucleação da lesão foi feita com bisturi ultra-
sônico, com pouco sangramento e mínima lesão do tecido pancreático adjacente ao
tumor. A cavidade abdominal foi drenada pelo período de 48 h, com o paciente
evoluindo sem complicações, recebendo alta hospitalar no 5° dia de pós-
operatório, apresentando remissão completa da hipoglicemia(4, 5, 8).
Segundo DEXTER et al.(8), é imprescindível a utilização da ultra-sonografia
intra-operatória, com equipamento ultra-sonográfico videolaparoscópico(5, 8,
15, 19). A não disponibilidade de ultra-sonografia intra-operatória constitui
dificuldade para a prática do acesso videolaparoscópico, pois a não utilização
da mesma prejudica a visualização do nódulo tumoral, sua relação com o ducto
pancreático principal, margem de segurança para enucleação da lesão e a
detecção de outros nódulos(15, 19). A ultra-sonografia intra-operatória
laparoscópica, embora exeqüível, ainda não é viável em muitos serviços de
cirurgia pelo seu alto custo e tecnologia avançada, associada à carência de
profissionais capacitados para a sua realização(5, 12, 14, 15, 19, 20, 22).
Por esses motivos, o estudo prévio do paciente, por meio de estádio clínico
adequado e localização por imagem da lesão, permite ao cirurgião programar o
procedimento cirúrgico. A disponibilidade de bisturi harmônico para dissecção
pancreática, favorece em muito o ato operatório. Mesmo com a ausência da ultra-
sonografia intra-operatória laparoscópica, é possível utilizar-se da via
videolaparoscópica no tratamento cirúrgico de insulinomas, adequando o aparelho
convencional de ultra-sonografia intra-operatória, conforme relata o presente
estudo.
A via laparoscópica traz benefícios para o doente, refletidos na sua rápida
recuperação, com baixos índices de complicações, em detrimento das grandes
incisões para realizar a enucleação de lesões ora pequenas(5, 12, 14, 15, 18,
19, 20, 21).
O tempo cirúrgico médio foi de 164 minutos, de acordo com a literatura, que
apresenta variações de 95 a 274 minutos(5, 8, 15, 19, 20, 22). A drenagem da
cavidade abdominal, o tempo de internação hospitalar (7 a 10 dias) e o retorno
precoce às atividades habituais, foram compatíveis com os descritos na
literatura(5, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
A completa retirada do tumor determina a normalização da glicemia. Caso a
hipoglicemia persista, pode ser indicativo de ressecção tumoral incompleta ou
presença de insulinomas múltiplos que ocorrem em até 20% dos casos(2, 9, 13,
15, 18, 19, 20). Entretanto, a hiperglicemia observada no pós-operatório
imediato e nos primeiros dias que seguem à cirurgia é considerada reacional.
Sua reversão, com estabilização da glicemia em níveis normais, faz desta
ocorrência fato passageiro, recebendo por alguns a denominação de hiperglicemia
transitória, fato ocorrido em um dos pacientes do presente relato(2, 5, 11, 13,
16, 19, 20).
Dentre as complicações pós-operatórias, a mais freqüente é a fístula
pancreática que pode ocorrer em até 58% dos casos, principalmente relacionada
às amplas ressecções de parênquima. No caso da videolaparoscopia, estes relatos
não ultrapassam 30%(1, 5, 7, 8, 12, 13, 15, 16, 18, 19, 20). A evolução dessas
fístulas é favorável na sua maioria, não necessitando reabordagem cirúrgica,
apenas tratamento clínico de suporte. No presente estudo, houve a presença de
fístula pancreática pós-operatória em um enfermo, tratada conservadoramente,
com resolução em 7 dias, de acordo com os dados da literatura.
Outra complicação nesta casuística foi a presença de cisto pancreático em um
dos casos estudados, com aparecimento 1 ano após o procedimento cirúrgico,
tendo sido tratado por drenagem transgástrica endoscópica, com resolução do
quadro, fato este não descrito na literatura.
Na presente observação, os dados referentes ao procedimento cirúrgico estão de
acordo com a literatura disponível. A técnica operatória utilizada no Serviço
onde o trabalho foi desenvolvido, é semelhante à relatada na literatura, com
exceção da utilização da ultra-sonografia intra-operatória, realizada com
equipamento convencional.
A proposta visa o melhoramento da cirurgia videolaparoscópica para cirurgia
pancreática, sobretudo nos tumores neuroendócrinos funcionantes, em especial o
insulinoma, com características benignas e favoráveis para sua ressecção por
laparoscopia, dispondo do arsenal médico oferecido, visando a inovação, o bem
estar e a integridade do paciente.
CONCLUSÃO
O tratamento cirúrgico dos insulinomas é factível e exeqüível por
videolaparoscopia, utilizando-se a ultra-sonografia intra-operatória. A
completa ressecção das lesões permite a reversão dos quadros clínico e
laboratorial nos doentes com insulinoma do pâncreas, com baixos índices de
complicações.
