O uso de telas Parietex® e Surgisis® na correção de defeitos produzidos na
parede abdominal de coelhos
GASTROENTEROLOGIA EXPERIMENTAL EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY
O uso de telas Parietex® e Surgisis® na correção de defeitos produzidos na
parede abdominal de coelhos
The repair of abdominal defects in rabbits with Parietex® and Surgisis® meshes
abdominal wall
João Batista Baroncello; Nicolau Gregori Czeczko; Osvaldo Malafaia; Jurandir
Marcondes Ribas-Filho; Paulo Afonso Nunes Nassif; Andreas Ulrich Dietz
Correspondência
INTRODUÇÃO
As hérnias incisionais representam freqüente complicação das operações
abdominais, com incidência que varia de 2% a 20% das laparotomias. Ocorrem como
resultado do excesso de tensão e da cicatrização inadequada, freqüentemente
associada a infecções do sítio cirúrgico(5).
A obesidade, idade avançada, desnutrição, diabete melito, doença pulmonar
crônica, ascite, gravidez e condições que aumentam a pressão intra-abdominal
são fatores predisponentes para o seu desenvolvimento(9). O reparo primário das
hérnias incisionais pode ser realizado quando o defeito for pequeno (<4 cm) e
se houver viabilidade dos tecidos circunvizinhos. Os grandes defeitos (>4 cm)
apresentam elevada taxa de recurrência quando fechados primariamente e devem
ser reparados com prótese. O material protético pode ser colocado como tampão
para reparar a lesão tissular(8).
Estudo multicêntrico(10), prospectivo, relatou 40% de recurrência quando as
hérnias incisionais eram fechadas primariamente, e menores índices quando
usadas próteses, porém associadas a algumas complicações como aderências,
obstruções e fístulas por estarem em contato com vísceras. Esforços têm sido
feitos para desenvolver novos materiais biocompatíveis, resistentes, não-
tóxicos, de boa integração tecidual e que propiciem a neoperitonização,
separando a superfície cruenta das vísceras.
A prótese mais utilizada é a de polipropileno, que foi introduzida na prática
cirúrgica por USHER(18), em 1958. Inicialmente teve pouca aceitação e somente
cerca de duas décadas após é que sua utilização passou a dominar o cenário das
hernioplastias. O polipropileno preenche a maioria dos critérios de
biocompatibilidade, por ser inerte, resistente, ter excelente incorporação, não
alterar-se bioquimicamente, ser inexpansível e não ser carcinogênico. No
entanto, está associado à alta incidência de complicações quando colocado em
contato direto com o peritônio visceral, tais como dor, aderências, obstruções
e fístulas intestinais. Assim, variedade de telas têm sido desenvolvidas, com
boa força tensil, mais inertes, com melhor incorporação aos tecidos, melhores
características de manuseio. Com esses predicados, elas provocam menor
quantidade de aderências e complicações quando colocadas em contato direto com
as vísceras(12).
Com a finalidade de criar interface visceral e manter a resistência, foram
criadas telas compostas em dupla face, como a Parietex®.
Em outra opção, surgiram as derivadas de material biológico, como a Surgisis®,
de origem xenogênica, com várias camadas de submucosa intestinal suína,
biocompatível, acelular, mantendo todas as características da matriz
tridimensional extracelular. Esta estrutura permite, no hospedeiro, a
proliferação de células, vasos, entrada de nutrientes e acesso ao sistema
imunológico. A tela é gradualmente absorvida e substituída, mantendo a
resistência mecânica suficiente para dar suporte ao tecido, ao mesmo tempo que
age como armação para a incorporação, remodelando o tecido de substituição
local.
O objetivo deste estudo foi comparar as correções de orifícios produzidos em
parede abdominal de coelhas, com essas duas telas em contato direto com as
vísceras abdominais.
MÉTODOS
Este estudo foi realizado no Instituto de Pesquisas Médicas do Programa de Pós-
Graduação em Princípios da Cirurgia do Hospital Universitário Evangélico de
Curitiba, Faculdade Evangélica do Paraná, em Curitiba, PR. Respeitaram-se os
Princípios Éticos para o Uso de Animais de Laboratório, propostos pelo Colégio
Brasileiro de Experimentação Animal - COBEA. O projeto recebeu aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Evangélica Beneficente de Curitiba.
Utilizaram-se 16 coelhas (Oryctolagus cuniculus) da linhagem New Zealand,
adultas jovens, sadias, pesando entre 2,7 e 4,5 kg. O protocolo experimental
constou de três etapas.
Na primeira, realizou-se procedimento cirúrgico sob anestesia geral com
anestésico, aplicado por via intramuscular, que consistiu na ressecção total da
parede, incluindo o peritônio, a 2 cm da linha alba, no ponto médio entre os
arcos costais e púbis nos flancos direito e esquerdo. Utilizou-se para
padronização de tamanho da área ressecada, molde triangular de 2 cm de base por
2,5 cm de altura. Obteve-se, assim, acesso livre à cavidade abdominal. As áreas
ressecadas foram obliteradas com as telas Parietex® na direita e Surgisis® na
esquerda. O tamanho das telas também foi padronizado em forma retangular com 3
cm de base e 3,5 cm de altura. Na sua estrutura, a Parietex® possui duas
camadas: uma reticular resistente inabsorvível de poliéster com 2 mm de
espessura e poros de 3 mm e outra de colágeno-polietilenoglico-glicerol,
laminar, gelatinosa, hidrofílica e absorvível em torno de 3 semanas após o
contato com o organismo (Figura_1A).
A Surgisis® possui quatro camadas idênticas fusionadas, cujo resultado é uma
matriz extracelular, composta de colágenos e outras proteínas não-colagenosas,
incluindo glicosaminoglicanos, proteinoglicanos e glicoproteínas da submucosa
intestinal suína que é substituída pelos tecidos circunjacentes do hospedeiro
entre 4 a 12 semanas (Figura_1B).
No flanco direito, a Parietex® foi acomodada no interior do peritônio, fixada
com seis pontos simples de polipropileno (Prolene®) 3-0 (Figura_2A), em plano
total - aponeurose-músculo-peritônio-tela-peritônio-músculo-aponeurose -
separados e eqüidistantes, e no flanco esquerdo, da mesma maneira com a tela de
Surgisis® (Figura_2B). Após a colocação das telas seguiu-se o fechamento da
pele em chuleio contínuo e antibioticoprofilaxia.
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No pós-operatório, a ferida era limpa diariamente com solução de cloreto de
sódio a 0,9%, permanecendo exposta, e as coelhas foram mantidas em gaiolas em
número de quatro animais.
Na segunda e terceira etapas, respectivamente 30 dias (oito animais) e 60 dias
(oito animais) após o procedimento cirúrgico, foram efetuadas as necropsias,
analisando-se os resultados macroscópicos. Posteriormente, realizaram-se
estudos histológicos e imunoistoquímicos.
Cada animal foi submetido a eutanásia sob anestesia geral por via intra-
muscular.
Avaliação macroscópica
Observou-se a área demarcada, sendo feita a inspeção da pele, da cicatriz
cirúrgica, presença ou ausência de erosões cutâneas causadas pelas telas,
coleção líquida no tecido celular subcutâneo e infecção local.
Realizou-se pneumoperitônio, propositalmente acentuado, com aproximadamente
1000 mL de ar comprimido até distender-se bem a parede abdominal e observarem-
se possíveis herniações do conteúdo abdominal sobre a pele. Uma incisão de
plano total da parede abdominal, ampla em U, hipogástrio/flancos foi realizada,
tendo acesso à cavidade peritonial.
Para a avaliação do grau das aderências utilizou-se a classificação proposta
por NAIR et al.(15). Para as herniações, foi observada a integridade das telas,
deiscência de sutura, ruptura e absorção da tela, cicatrização do orifício e a
presença ou não da própria hérnia.
Após avaliação, realizou-se secção em bloco, sendo incluídos à tela, peritônio,
músculos, aponeurose e pele nos respectivos lados (Figura_3).
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O tamanho original das telas era de 10,5 cm2 (3 cm X 3,5 cm). Na porção média
de cada área do espécime contendo tela foi realizada planimetria, medindo-se a
largura e altura para se observar a cicatrização, demonstrar a retração das
telas e diferenças entre os dois lados.
Transcorrido o período de exposição em solução de formaldeído a 10% por 24
horas, cada peça foi seccionada em plano total periférico ao orifício
previamente formado na operação, incluindo parede abdominal contendo a tela, e
preparados três blocos em parafina para estudo histológico.
Avaliação microscópica
Análise histológica da cicatrização
Com os blocos de parafina já confeccionados, realizou-se microtomia de
espessura de 3 µm corados pela técnica da hematoxilina-eosina. Analisaram-se os
seguintes parâmetros: processo inflamatório agudo, processo inflamatório
crônico, proliferação fibroblástica, colagenização, reação tipo corpo estranho.
Cada item foi classificado por grau de intensidade que variou de 0 a 3.
Análise histológica da densitometria do colágeno
Para o estudo da densidade do colágeno, os cortes histológicos foram submetidos
a coloração de picrosirius-red. Os cortes histológicos foram analisados por
meio de microscopia óptica em aumento de 400 vezes, utilizando-se fonte de luz
polarizada, determinado o percentual de colágeno tipo I e III, englobando tela
e parede.
Análise histológica da reparação e remodelação tecidual por imunoistoquímica
Em cada bloco de parafina foram realizados cinco cortes de tecido em micrótomo
rotatório de 2 µm. Para a desparafinização das lâminas, os cortes foram
submersos em série de concentração decrescente de etanol.
A recuperação antigênica dos tecidos contidos nas lâminas foi obtida através de
solução preparada com 41 mL de tampão obtido com citrato de sódio 0,7 m/mol,
adicionado a 9 mL de tampão feito com ácido cítrico 0,6 m/mol e 450 mL de água
destilada.
Após preparados, procedeu-se à incubação das lâminas com anticorpos primários
específicos não-conjugados metaloproteinases MMP1, MMP8 e MMP13. O princípio da
coloração constou da ligação de anticorpo específico, porém desconjugado, ao
respectivo antígeno. Este foi, a seguir, corado mediante anticorpo secundário
(Horseradish peroxidase, HRP) (Figura_4).
A análise quantitativa da coloração imunoistoquímica foi realizada mediante o
uso do software ImagePro-Plus - versão 5.1 (Media Cybernetics, Silver Spring,
Maryland, EUA). As medições foram realizadas a partir de microfotografias
digitalizadas e analisadas com função macro, confeccionada exclusivamente para
esta leitura.
Análise estatística
Na comparação dos grupos, considerando-se cada uma das telas, foram usados o
teste não-paramétrico de Mann-Whitney e o exato de Fisher. Para a comparação
das telas, dentro de cada grupo, foram usados o teste não-paramétrico de
Wilcoxon e o binomial. Valores de P <0,05 indicaram significância estatística.
Para variáveis de avaliação em cada tipo de tela, testou-se a hipótese nula de
que a probabilidade de presença da variável para animais com sacrifício no 30º
dia é igual a esta probabilidade para animais com sacrifício no 60º dia, versus
a hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
Para cada grupo de animais definidos pelo dia do sacrifício, testou-se a
hipótese nula de que a probabilidade de presença da variável para o lado com
tela Parietex® é igual à probabilidade de presença da variável para o lado com
tela Surgisis®, versus a hipótese alternativa de probabilidades diferentes.
RESULTADOS
Avaliação macroscópica
À palpação abdominal não se evidenciou a presença de hérnias incisionais e o
pneumoperitônio realizado não mostrou nenhum abaulamento tipo hérnia da parede
abdominal dos animais.
No 30° dia do pós-operatório ocorreram erosões da pele (Figura_5) sobre as
telas Parietex® e Surgisis® em 25% dos casos. Já no 60° dia, ocorreram nas
telas Parietex® em 25% e Surgisis® em 18,75%, não havendo diferenças
significantes entre ambos os lados.
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Na Figura_6 observam-se detalhes dos resultados em relação às aderências
viscerais. Quando comparadas, as aderências não substanciais (graus 0 e I) e
substanciais (graus II, III e IV) entre as telas, tanto no 30°, quanto no 60°
dia do pós-operatório, não mostraram diferenças estatisticamente significantes.
Na planimetria, as telas Parietex® do 30º dia do pós-operatório mostraram área
média nas oito coelhas de 5,84 cm2 e no 600 dia, 7,75 cm2, sendo significante a
diferença entre os dois períodos (P = 0,003). A média das telas nas 16 coelhas
foi de 6,79 cm2, com retração de 35,33% em relação ao tamanho original.
Nas telas Surgisis® do 30º dia do pós-operatório obteve-se área média nas oito
coelhas de 5,30 cm2 e no 600 dia, 6,64 cm2, não sendo significante a diferença
entre os dois períodos (P = 0,065). A média das telas nas 16 coelhas foi de
5,97 cm2, retraindo-se 43,14% em relação ao tamanho original.
Quando comparada a retração dos dois tipos de telas pela planimetria média, não
houve diferença estatística significante entre elas.
Avaliação microscópica
Análise histológica da cicatrização
A reação inflamatória aguda foi menos intensa na tela Parietex®, comparada à
Surgisis®, no 30° dia do pós-operatório com significância estatística (P =
0,031) e semelhante nas duas telas no 60° dia. Quando comparados diferentes
períodos de cada tela, a reação inflamatória aguda foi semelhante na tela
Parietex® e significantemente menor na Surgisis® (P = 0,007) no 60° dia do pós-
operatório.
A proliferação fibroblástica estava presente em todos os sítios das telas nos
dois períodos examinados, isto é, em nenhum caso ocorreu o grau 0. Não houve
diferenças estatísticas entre as duas telas.
Quando comparados diferentes períodos de cada tela, na Parietex® houve
diminuição significativa de células fibroblásticas no 60° dia do pós-operatório
(P = 0,010), enquanto que na tela Surgisis® não ocorreram diferenças
significantes.
A colagenização foi significantemente menor na tela Parietex®, comparada à
Surgisis® (Figura_7) no 30° e no 60° dia do pós-operatório (P = 0,016).
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Quando comparados diferentes períodos para cada tela, não houve diferença
estatística em nenhuma delas.
Análise histológica da densitometria do colágeno
Não houve diferenças significantes da presença de colágeno tipo I entre as
telas Parietex® e Surgisis® dos animais sacrificados nos períodos 30º e 60º dia
do pós-operatório.
Quando o grupo sacrificado no 30º dia foi comparado ao grupo sacrificado no 60º
dia do pós-operatório, individualmente para as telas Parietex® e Surgisis®, não
foram encontradas diferenças significantes.
Não houve diferença significante na presença de colágeno tipo III entre as
telas Parietex® e Surgisis® dos animais sacrificados nos períodos 30º e 60º
dias do pós-operatório.
Quando o grupo sacrificado no 30º dia foi comparado ao sacrificado no 60º dia,
foi encontrado aumento significante de fibras colágenas tipo III no 2º mês,
tanto para a Parietex® quanto para a Surgisis® .
Análise histológica da reparação e remodelação tecidual por imunoistoquímica
Em relação às metaloproteinases, não houve diferença significante da presença
da enzima MMP1 entre as telas nos períodos 30° e 60° dias do pós-operatório.
Quando comparados os dois períodos individualmente para cada tela, também não
foi encontrada diferença significante da presença desta enzima.
No 30º dia pós-operatório na tela Parietex® ocorreu produção significantemente
maior de enzima MMP8 que na Surgisis® (P = 0,012). Para o grupo de animais
sacrificados no 60º dia do pós-operatório, não houve diferença significante
entre os sítios das telas em relação à esta enzima. Quando comparados os dois
períodos, não houve diferença significante em ambos os sítios das telas.
Não houve diferença significante da presença da enzima MMP13 entre ambas as
telas nos períodos de 30° e 60° dias do pós-operatório. Quando comparados os
diferentes períodos na tela Parietex®, a produção de enzima MMP13 aumentou
significantemente no 60° dia (P = 0,015). Já na Surgisis® não foi encontrado
aumento significante.
DISCUSSÃO
A cada dia surgem novos modelos de telas que, além de sua biocompatibilidade,
tenham como propósito serem mais seguras, mais eficientes, provocarem menos
aderências e complicações pós-operatórias. Novas telas e técnicas foram e estão
sendo desenvolvidas e novos princípios vêm sendo criados juntamente com seu
desenvolvimento. Muitas vezes há necessidade de próteses que tenham contato
direto com o peritônio visceral e que promovam dano menor aos tecidos
intraperitoniais(8, 11). O presente estudo centrou-se em duas novas promissoras
próteses, as telas Parietex® e Surgisis®, que procuram atender esses critérios.
Ambas, além de manterem a resistência, têm como propósito provocar menos reação
inflamatória e do tipo corpo estranho e, conseqüentemente, menos aderências e
complicações, quando em contato direto com o peritônio visceral(1, 12).
Em relação às erosões de pele provocadas pelas telas, elas são pouco relatadas
na literatura. Neste trabalho, as telas foram fixadas à musculatura abdominal
ventral das coelhas e ficaram em contato direto com o subcutâneo, o que
propiciou que 25% delas provocassem erosões da pele, não havendo diferença
estatística entre os dois tipos e nos diferentes períodos de tempo analisados.
Na laparotomia exploradora pôde-se confirmar a ausência de hérnias incisionais
ou deiscências de suturas com o uso de ambas em todas as coelhas e períodos
examinados. Esses dados comprovam que essas telas foram efetivas e se equivalem
na manutenção da força tênsil e integridade da parede abdominal, mesmo se
considerando a forma diferente dos defeitos de parede (triangulares) e das
telas (retangulares), houve superposição dos defeitos. No planejamento do
projeto, este detalhe foi incluído para propiciar teoricamente o surgimento de
hérnias devido à variabilidade das superposições. No modelo analisado, todavia,
esta variabilidade não foi relevante. Provavelmente, o tipo de atividade física
dos animais agiu como fator protetor na ausência de hérnias. Este aspecto
deverá ser reavaliado em outro modelo animal. Trabalhos similares não relataram
recurrências de hérnias nos animais estudados com uso das mesmas(2, 6, 11, 13).
Em todos os sítios de implantação houve aderências no 30° dia pós-operatório e
ambas diminuíram no 60° em número e grau, com menos processo inflamatório e
aderências mais frouxas neste período, porém sem significado estatístico. Em
nenhum momento se evidenciou obstrução intestinal, fistula digestiva ou
complicações descritas em virtude do processo de aderência.
Houve retração em ambos os tipos de telas, maior na Surgisis® (43%) que na
Parietex® (35%), porém sem significado estatístico nos dois períodos. Segundo a
literatura, a retração ocorre devido à reação tipo corpo estranho da tela com
remodelação da cicatriz que se incorpora ao tecido normal. A contração do
tecido cicatricial resulta na retração e subseqüente redução da superfície da
tela que pode variar de 20% a 50% do tamanho original(14).
Em relação à reação inflamatória aguda, caracterizada principalmente pela
presença de eosinófilos, ela foi significantemente menor na Parietex® no 30°
dia, porém sem diferença significante no 60°. Isso pode ser explicado por serem
estas telas compostas por uma fina camada microporosa, possibilitando menos
aderências viscerais(4).
Quanto à reação inflamatória crônica, caracterizada pela presença de
macrófagos, foi menor na Parietex® no 60° dia e sem diferença significativa com
o 30°.
O lado visceral microporoso, liso e regular da tela Parietex® provoca menos
reação tipo corpo estranho e menor processo inflamatório, resultando em
neoperitonização ordenada, homogênea e bem vascularizada(4).
Ao contrário da proliferação fibroblástica, que não apresentou diferenças
significativas entre as duas telas para diferentes períodos, a colagenização da
Surgisis® foi significantemente maior que a Parietex® nos dois períodos
examinados. Em ambas as telas a deposição foi homogênea e organizada, formando
cordões espessos em meio a fibroblastos.
Os resultados deste estudo demonstram que o colágeno tipo I não apresentou
diferenças estatísticas entre as telas nos dois períodos examinados. No estudo
individualizado de cada tela, comparando-se o 30º e o 60º dias, também não
ocorreram diferenças significantes, demonstrando que as duas telas se equivalem
em provocar resposta do organismo na produção de colágeno tipo I.
Também em relação aos resultados da quantificação do colágeno tipo III não
ocorreram diferenças estatísticas entre as telas nos dois períodos examinados.
Somente no estudo de cada tela individualmente houve aumento significativo do
colágeno tipo III do 30º para o 60° dia do pós-operatório, tanto para a
Parietex® como para a Surgisis®, mostrando que as duas telas se equivalem e
provocam resposta semelhante no organismo na produção de colágeno tipo III.
A integridade dos tecidos conjuntivos do corpo humano é determinada pelo
balanço entre reabsorção e reparo de componentes da matriz extracelular. Existe
considerável evidência de que, entre as possíveis proteinases, as
metaloproteinases desempenham papel principal na reabsorção fisiológica do
colágeno e outras macromoléculas durante a reabsorção patológica associada, por
exemplo, à invasividade de tumores malignos e à reabsorção de estruturas
lesadas. Em relação às metaloproteinases estudadas (MMP1, MMP8 e MMP13), a
literatura é ainda controversa e escassa, dificultando a comparação dos
resultados aqui encontrados com outros relacionados à cicatrização. Dados
sugerem, todavia, que o MMP13 está aumentado em feridas crônicas, o que no
presente estudo está demonstrado pelo aumento significativo após 60 dias no
grupo Parietex®, devido à reação crônica ao poliéster.
No futuro, não apenas a cicatrização e o comportamento biológico de próteses
será o foco de estudos, mas também a morfologia dos defeitos da parede ventral
do abdome, bem como os fatores de risco para o desenvolvimento de hérnias
incisionais(8). Perspectivas apontam que a imunoistoquímica será de grande
validade no futuro para avaliar trabalhos experimentais com telas(7, 16, 18).
CONCLUSÕES
As telas Parietex® e Surgisis® foram eficientes na correção de defeitos
produzidos na parede abdominal de coelhas, tendo sido semelhantes em diversos
itens analisados. A Parietex®, porém, desencadeou menor reação inflamatória e
maior quantidade de metaloproteinases MMP8 e MMP13 em relação à Surgisis®.
