Desenvolvimento de neoplasias/adenomas avançados colorretais no seguimento a
longo prazo de pacientes submetidos a colonoscopia com polipectomia
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Desenvolvimento de neoplasias/adenomas avançados colorretais no seguimento a
longo prazo de pacientes submetidos a colonoscopia com polipectomia
Development of colorectal advanced neoplasia/adenomas in the long-term follow-
up of patients submitted to colonoscopy with polipectomy
Renata Andreoli RostirollaI; Júlio Carlos Pereira-LimaII; Cláudio Rolim
TeixeiraIII; Aline Weyne SchuchIV; Camila PerazzoliIV; Carlos SaulV
ISanta Casa de Porto Alegre
IIDepartamento de Gastroenterologia da UFCSPA
IIIFUGAST, Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)
VFundação Rio-grandense Universitária de Gastroenterologia (FUGAST)
Correspondência
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal é a quarta neoplasia maligna mais frequente no Brasil e a
terceira causa de morte por câncer(4). O número de óbitos pela doença no nosso
País supera o causado por câncer de colo uterino na população feminina(4). Sua
incidência é maior nas regiões mais ricas, particularmente nos estados do
sudeste e sul(4, 6). O Ministério da Saúde considera a necessidade crescente de
um programa de rastreamento para sua detecção precoce com vistas à diminuição
dos índices de mortalidade.
A efetividade dos diferentes métodos de rastreamento foi analisada por força-
tarefa do Serviço Preventivo dos Estados Unidos. Na ocasião foram estudados e
comparados, em relação a custo-efetividade, os exames de sangue oculto nas
fezes, retossigmoidoscopia flexível, a combinação dos anteriores, e à
colonoscopia(10, 12, 15, 17). Nos últimos anos, estudos comparativos têm
enfatizado e indicado a colonoscopia como o exame inicial para o rastreamento
do câncer colorretal devido sua melhor custo-efetividade em relação às outras
opções de rastreamento, especialmente se considerados os níveis de adesão
vislumbrados na prática clínica - critério que influencia diretamente a relação
custo-efetividade de qualquer exame com tal finalidade(15, 17). Desde então, a
colonoscopia é tida como exame de eleição para rastreamento da população geral
entre 50 e 60 anos de idade devido a sua elevada precisão diagnóstica e
associado poder terapêutico.
Os adenomas colorretais - que se apresentam na forma de pólipos ou lesões
planas - são as neoplasias mais frequentemente encontradas em colonoscopias de
rastreamento, assim como em pacientes sintomáticos acima dos 50 anos(3, 19).
Devido ao conhecimento da sequência adenoma-carcinoma e das evidências
científicas de que esta é a via principal da carcinogênese colorretal, é
possível diminuir a incidência e a mortalidade da doença através de programas
de rastreamento populacional(5).
Entre os anos de 1970 e 1990 era aceita a prática de colonoscopia anual a
partir do diagnóstico de pólipo adenomatoso colorretal. A partir de estudos dos
anos 90, a evolução dos adenomas passou a ser melhor compreendida e,
atualmente, os pacientes são estratificados de acordo com o número, tamanho e
histologia destas lesões pré-malignas diagnosticadas em exame chamado inicial
e, a partir destes critérios, são recomendados para uma estratégia de
vigilância endoscópica(7, 11, 19).
Dada a escassez de estudos de seguimento endoscópico, pretendeu-se avaliar a
taxa de aparecimento de lesões adenomatosas colorretais avançadas em populações
de alto e baixo risco, que se encontram sob vigilância endoscópica em serviço
de referência do Rio Grande do Sul.
MÉTODOS
Foram incluídos no estudo 392 pacientes entre 19 e 99 anos de idade submetidos
a dois ou mais exames colonoscópicos completos entre janeiro de 1995 e dezembro
de 2005, constantes no banco de dados da Fundação Universitária Rio-grandense
de Gastroenterologia (FUGAST), e que apresentaram em pelo menos um dos exames
uma neoplasia colônica adenomatosa de qualquer tamanho (lesão polipóide ou
plana). Todos os pólipos e lesões planas identificados foram removidos através
de biopsia excisional com pinça fria ou "hot biopsy", ressecção com alça
diatérmica ou mucosectomia em bloco ou por fatiamento ("piecemeal"). A FUGAST
não atende pelo Sistema Único de Saúde e é serviço de referência para
realização de procedimentos endoscópicos no sul do país. No serviço são
realizadas atualmente cerca de 2.000 colonoscopia por ano.
Os exames foram realizados por três experimentados endoscopistas (com
realização de mais de 5.000 exames cada) e a análise histológica das lesões
ressecadas, realizada por patologista com especial interesse na área. A
localização das neoplasias foi estimada usando marcos endoscópicos conhecidos
e/ou através da medida do colonoscópio durante sua retirada a partir do ceco.
Todas as informações foram coletadas de um banco de dados informatizado, onde
constavam os laudos endoscópicos, nome, sexo e data de nascimento dos
pacientes, data e fotografias dos exames, resultados anatomopatológicos e todos
os exames colonoscópicos anteriores e subsequentes ao período, realizados na
instituição por cada paciente.
Foram excluídos do estudo os pacientes com diagnóstico endoscópico de doença
inflamatória intestinal, polipose (mais de 100 pólipos) adenomatosa ou
hiperplásica, e neoplasia maligna avançada diagnosticada no exame inicial, além
dos pacientes com exames incompletos ou preparo de cólon considerado
inadequado.
O estudo foi realizado nos moldes de uma coorte histórica, sendo os pacientes
alocados em três grupos de acordo com os achados endoscópicos do exame índice
como mostra a Tabela_1.
Todas as lesões neoplásicas identificadas foram removidas e analisadas
histologicamente durante todo o período estudado. Para a classificação dos
pacientes foi considerada a lesão histologicamente mais avançada de cada exame.
O tamanho das lesões foi determinado, sempre que possível, através da medição
direta da peça in vitro ou por comparação com a pinça de biopsia aberta (padrão
de 8 mm). Os pólipos de histologia inflamatória ou hiperplásicos não foram
considerados neste estudo.
O desfecho principal foi o aparecimento de neoplasia colorretal avançada,
definida como adenoma maior que 10 mm, ou com histologia vilosa, ou displasia
de alto grau, ou carcinoma - in situ ou invasivo. Além destes critérios,
pacientes com três ou mais adenomas, independente da natureza histológica,
foram considerados como apresentando o desfecho principal ou de alto risco.
Lesões de menor relevância clínica e colonoscopias sem neoplasia adenomatosa
foram consideradas desfechos secundários.
Os critérios avaliados e considerados para a estratificação de risco foram
exclusivamente extraídos dos achados endoscópicos, não sendo considerados
informações clínicas como indicação do exame, história familiar de pólipos ou
de câncer colorretal.
Foi considerado como tempo de seguimento o intervalo entre a primeira e a
última colonoscopia ou quando houvesse o surgimento do desfecho neoplasia
avançada - quando o paciente era recenseado.
Os pacientes submetidos a colonoscopias com intervalo de até 6 meses após o
exame inicial, tiveram os achados endoscópicos do segundo exame considerados
como já existentes na colonoscopia índice e não como novas lesões neoplásicas.
Os dados foram imputados em uma planilha do MS Excel e posteriormente
analisados com recursos do pacote estatístico SPSS 13.0. As variáveis
quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio-padrão e as
qualitativas, através de frequência e percentual. Para a comparação de médias
fez-se uso de análise de variância (ANOVA); para identificação de relação entre
variáveis categóricas, qui ao quadrado de Pearson. Verificou-se a significância
da relação das categorias pelos resíduos ajustados observados nas células.
Foram confeccionadas curvas de sobrevida, pelo método Kaplan-Meier e estimadas
as médias para os grupos, que foram comparadas por log rank. O nível de
significância assumido foi de 5%(9).
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da FUGAST, vinculado ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL), RS.
RESULTADOS
Trezentos e noventa e dois pacientes foram incluídos no estudo. Destes, 121
eram homens (30,9%) e 271 mulheres (69,1%). A idade dos pacientes variou de 19
a 99 anos. A média foi de 59.54 ± 11.74 anos.
O número de colonoscopias estudadas foi de 1.232 (342 no grupo 1, 698 no grupo
2 e 192 no grupo 3), sendo 949 pólipos removidos e analisados histologicamente.
Foram considerados os achados endoscópicos para análise estatística de 784
colonoscopias - considerando a primeira e a última de cada paciente ou a que
apresentasse o desfecho principal.
De acordo com os achados endoscópicos do exame de base, os pacientes foram
alocados em três grupos, conforme previamente mencionado. O grupo 1 foi
composto por 106 pacientes que apresentavam adenomas com algum critério de
gravidade como tamanho maior que 10 mm, componente viloso, displasia de alto
grau, em número de três ou mais, ou carcinoma em pólipo ou lesão plana (in situ
ou invasivo) à colonoscopia inicial; do grupo 2 fizeram parte 229 indivíduos
apresentando até dois adenomas tubulares menores que 10 mm e sem displasia de
alto grau; o grupo 3 foi composto por 57 pacientes cuja primeira colonoscopia
era negativa para lesões adenomatosas.
Dos 392 pacientes estudados, 26,4% (n = 28) apresentaram na primeira
colonoscopia adenomas avançados, preenchendo critérios de alto risco para
desenvolvimento de carcinoma colorretal. A maioria dos indivíduos (n = 229 ou
58,4%) tinha lesões neoplásicas menores e/ou com histologia benigna, enquanto o
menor grupo (n = 57 ou 14,5%) não apresentava adenomas no exame inicial.
A média de idade (anos) dos pacientes dos grupos 1, 2 e 3 foi 61,27 ± 11,25,
59,01 ± 11,29 e 58,28 ± 14,12, respectivamente. Não houve diferença estatística
entre as médias de idade, nem quanto ao número mediano de colonoscopias a que
se submeteram os pacientes nos três diferentes grupos que foi igual a 3
(intervalo entre os quartis de 2,0 a 4,0).
Os resultados obtidos com a análise da evolução de cada grupo revelaram
diferença estatística quanto ao aparecimento do desfecho (Tabela_2).
De acordo com os resultados, 26,4% das pessoas que apresentavam neoplasia
avançada no primeiro exame o fizeram novamente ao longo da vigilância
endoscópica. No acompanhamento do segundo grupo, observou-se que apenas 10,9%
dos indivíduos desenvolveram lesões de alto grau e que uma minoria (5,3%) do
grupo inicialmente sem adenomas foi flagrada apresentando lesões de relevância
clínica ao longo do seguimento (P<0,05).
Dez pacientes do grupo 1, sendo 50% homens, apresentaram à colonoscopia
inicial, lesões com diagnóstico histológico de carcinoma in situ. Destes, seis
lesões eram planas e quatro de morfologia polipóide. Durante o seguimento dos
pacientes foram diagnosticados mais dois casos de igual histologia, sendo os
dois carcinomas identificados em espécimes de lesões planas, em ceco e cólon
descendente. Ambos os pacientes, um de cada sexo, pertenciam inicialmente ao
grupo 2 e apresentaram tal desfecho 47 e 7 meses após a colonoscopia inicial.
Todos os 12 pacientes com diagnóstico de carcinoma in situ foram submetidos a
tratamento endoscópico completo das lesões.
Dos 56 pacientes diagnosticados com neoplasia avançada ao longo do seguimento
endoscópico, 28 pertenciam ao grupo 1, 25 ao grupo 2 e apenas 3 eram oriundos
do grupo 3. A Tabela_3 mostra a caracterização destas lesões identificadas na
última colonoscopia, grupo por grupo.
O período médio de acompanhamento dos pacientes foi de 123,35 meses e o tempo
de seguimento entre a primeira colonoscopia e o desfecho diferiu
estatisticamente entre os grupos. Conforme a análise estatística e ilustrado na
Tabela_4, o grupo 1 levou em média 104 meses para desenvolver o desfecho,
enquanto os grupos 2 e 3, considerados como de baixo risco, apresentaram
período mais longo entre o exame inicial e o aparecimento do desfecho, estimado
em 115,3 e 122,6 meses, respectivamente.
Na Figura_1, a curva de sobrevida de Kaplan-Meier demonstra que o grupo 1
apresenta maior aparecimento de neoplasia avançada em relação aos demais grupos
ao longo do tempo (P<0,05). Ou seja, pode-se afirmar que no grupo 1 surge mais
rapidamente a neoplasia avançada que no grupo 2. Neste, entretanto, surge mais
rapidamente a neoplasia avançada quando comparado ao grupo 3. Durante 2 anos,
em 19,6% dos pacientes do grupo 1, surgiu uma neoplasia avançada, enquanto que
o grupo 2, 6,7% dos pacientes apresentaram este desfecho. Já no grupo 3 não
houve casos com esta evolução no mesmo período (P<0,05).
DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou o desenvolvimento de neoplasias colorretais avançadas
em uma população de pacientes submetida a colonoscopia em serviço de referência
no Rio Grande do Sul, estratificada em três grupos: alto risco, baixo risco e
sem neoplasia no exame inicial. Além disto, foi determinado o tempo decorrido
entre o primeiro exame e o aparecimento do desfecho nos diferentes grupos.
Os pacientes que apresentavam lesões adenomatosas avançadas no início do
período em estudo tiveram maior percentagem (P<0,05) de diagnóstico destas
lesões ao longo do tempo (26.4%) em comparação com os demais grupos (10,9% e
5,3%, respectivamente). Os resultados desta série corroboram os dados da
literatura que elenca a multiplicidade de pólipos, o tamanho maior que 10 mm, a
presença de componente histológico viloso e o alto grau de displasia dos
adenomas, como fatores preditivos positivos para a ocorrência de lesões
avançadas e do carcinoma colorretal(11, 19).
É fato a escassez de estudos contemporâneos sobre rastreamento e seguimento de
lesões neoplásicas colorretais. Quando recursos financeiros e humanos são
disponíveis, a indicação da colonoscopia como exame inicial parece ser a mais
adequada, já que representa o método diagnóstico considerado como padrão-ouro
para detecção do câncer colorretal em todas as suas fases de evolução, bem como
para sua prevenção, posto que possibilita a ressecção endoscópica das lesões
precursoras(6).
Ensaios clínicos randomizados e vários estudos de coorte mostraram que a
colonoscopia com polipectomia reduz a incidência do câncer colorretal de 76% a
90%, em comparação com o registro populacional geral(8, 18). Para minimizar a
incidência e a mortalidade do câncer colorretal, pacientes com adenomas devem
ser acompanhados em programas de vigilância endoscópica periódica para remoção
de lesões sincrônicas não visualizadas inicialmente, assim como de adenomas
metacrônicos e carcinomas(2, 14).
Os intervalos entre os exames de seguimento devem seguir as recomendações
sugeridas pelos estudos populacionais e publicadas em guias atualizados,
desenvolvidos pelas sociedades médicas afins. As características dos adenomas
ressecados consideradas como preditivas para lesões avançadas futuras são: três
ou mais adenomas, tamanho maior que 10 mm, histologia vilosa e displasia de
alto grau(1, 8, 16, 19, 21). Atualmente sugerem-se para pacientes sem outros
fatores de risco para câncer colorretal, exceto a presença de pólipos
intestinais ressecados, as seguintes recomendações: (1) pacientes com pólipos
hiperplásicos, especialmente retais, sejam considerados como tendo colonoscopia
normal; (2) pacientes com até dois adenomas menores que 10 mm ou com displasia
de baixo grau sejam reexaminados em 5 anos ou mais; (3) pacientes com três ou
mais adenomas ou, pelo menos um deles maior de 10 mm ou com componente viloso
ou displasia de alto grau, sejam submetidos a nova colonoscopia em 3 anos,
desde que todos os pólipos tenham sido adequadamente removidos; (4) pacientes
com mais de 10 pólipos devam repetir o exame num período inferior a 3 anos, de
acordo com julgamento clínico, assim como devam ser considerados para possível
síndrome familial subjacente, e (5) pacientes com pólipos sésseis removidos
endoscopicamente por técnica de fatiamento devam fazer revisão colonoscópica em
intervalos de 2 a 6 meses para verificar a remoção completa das lesões(19).
Van STOLK et al.(16) demonstraram que pacientes apresentando três ou mais
adenomas na colonoscopia inicial tinham mais chance de apresentarem adenomas
nos exames subseqüentes, quando comparados aos indivíduos inicialmente
diagnosticados com até duas lesões.
A maioria dos estudos reporta que o tamanho do adenoma maior que 10 mm é fator
preditivo de risco para lesões avançadas futuras. Alguns autores como ATKIN et
al.(1) e YANG et al.(21) mostraram, através de estudos com
retossigmoidoscopias, que pólipos adenomatosos volumosos (maiores que 10 mm)
apresentam associação positiva com o risco de neoplasia avançada durante a
vigilância endoscópica.
Assim, como sugerem os resultados do presente estudo, muitas coortes
observacionais demonstraram que a presença de componente viloso em adenomas
ressecados durante exame de colonoscopia é fator preditivo para lesões
avançadas nos exames que se seguem(19).
A displasia de alto grau, quando presente, geralmente acontece em adenomas
grandes e com componente viloso. LIEBERMAN et al.(11) observaram que 10,9% dos
doentes com adenomas com displasia de alto grau no início do seguimento,
independente do tamanho da lesão, desenvolviam lesões avançadas num período de
seguimento de 5 anos. A análise estatística dos dados da presente casuística
mostrou que num período de 2 anos de seguimento, 19,6% dos pacientes do grupo 1
apresentaram lesão neoplásica colorretal avançada, revelando assim, pior
evolução deste grupo em comparação à literatura.
O estudo do grupo de Lieberman foi o primeiro grande estudo de seguimento a
longo prazo de pacientes submetidos a colonoscopias de rastreamento(11). Nessa
casuística, a maior proporção de pacientes com adenomas durante o primeiro
exame apresentava lesões tubulares menores que 10 mm e sem displasia de alto
grau. Da mesma forma, verificou-se nesta casuística que 58,4% dos indivíduos
apresentavam adenomas com estas características no exame inicial. Vale
ressaltar, porém, que neste estudo não foram consideradas as indicações dos
exames índices, diferentemente do trabalho prospectivo citado acima em que a
indicação do exame era de rastreamento. Os autores concluíram que pacientes com
até dois adenomas tubulares menores que 10 mm representam um grupo de baixo
risco comparados com outros pacientes com neoplasia colônica(11).
Neste estudo a média de idade não apresentou diferença estatística entre os
grupos. Embora a quase totalidade dos trabalhos sobre seguimento colonoscópico
em pacientes apresentando adenomas não relacione a idade como fator preditivo
para desenvolvimento de lesão avançada, estudos japoneses encontraram esta
relação e consideram a idade como fator de risco independente para tal desfecho
(20).
REX et al.(13) publicaram em 1996, trabalho sobre o risco de pacientes com
colonoscopias inicialmente normais desenvolverem adenomas após acompanhamento
de 5 anos. Seus resultados revelaram que 27% dos indivíduos apresentaram pelo
menos um adenoma no seguimento, porém apenas um paciente de 154 examinados
desenvolveu adenoma maior que 10 mm. Os autores consideraram o intervalo de 5
anos seguro para o reexame de pacientes inicialmente sem adenomas. Também no
presente estudo, a maioria dos pacientes (54,4%) do grupo com colonoscopia de
base sem adenomas desenvolveu lesões de baixo grau ao longo do tempo.
Entretanto, tal comparação não é possível, uma vez que os critérios de inclusão
no presente estudo tenham selecionado pacientes com adenoma em pelo menos um
dos exames colonoscópicos, sendo assim impossível estimar, com os dados que se
têm, qual o risco de desenvolvimento de adenomas de uma população inicialmente
sem a presença destas neoplasias.
Uma das críticas que poderia ser feita ao presente trabalho é sobre o
delineamento retrospectivo, com coleta de informações em banco de dados. Porém,
tal característica foi contrabalançada pelo expressivo número de pacientes
incluídos no estudo, assim como pelo extenso período de 10 anos em que foram
acompanhados. De fato, não há estudo semelhante prospectivo com seguimento de
10 anos. Caberia também a observação de que pacientes com adenomas avançados na
colonoscopia índice tendem a ser submetidos a maior número de colonoscopias e
em menor tempo que os demais grupos, o que poderia criar um fator de confusão,
favorecendo o diagnóstico de mais lesões em menores intervalos de tempo no
grupo 1, influenciando assim, nos resultados obtidos. Entretanto, a mediana de
colonoscopias a que os pacientes foram submetidos foi a mesma (3) nos três
grupos examinados, o que anula este possível viés. Outro fator relevante é que
informações clínicas como história familiar de câncer colorretal ou de
adenomas, indicação do exame e presença ou não de sintomas, não foram
consideradas, embora sejam aspectos que reconhecidamente afetam o
desenvolvimento do desfecho em questão. Todavia, o objetivo deste estudo foi
avaliar exclusivamente os achados endoscópicos em colonoscopias consideradas de
base e, a partir deles, analisar sua relação com o surgimento de lesão
colorretal avançada.
O estudo dos exames de colonoscopia realizados na população rio-grandense com
diagnóstico de adenoma e sob vigilância endoscópica permite concluir que os
pacientes com adenomas avançados, diagnosticados à primeira colonoscopia, têm
maior chance de apresentarem tais lesões no decorrer do seguimento endoscópico,
quando comparados àqueles oriundos de grupos de menor risco. Além disto, o
tempo médio para o aparecimento de lesões avançadas também é menor no grupo de
alto risco, em comparação aos demais, corroborando a necessidade de vigilância
endoscópica mais agressiva nessa população.
