Achados colonoscópicos em pessoas sem quadro clínico de doença colorretal
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Achados colonoscópicos em pessoas sem quadro clínico de doença colorretal
Colonoscopic findings in asymptomatic people
Andy PetroianuI; Luiz Ronaldo AlbertiI; David Corrêa Alves de LimaII; Heather
Lynn HauterIII; Kelly Cristine de Lacerda RodriguesIII; Julia Cristina de
Almeida MendesIV
IDepartamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG
IIInstituto Alfa de Gastroenterologia - Hospital das Clínicas da UFMG
IIIMédica
IVCurso de Medicina da Faculdade de Medicina da UFMG
Correspondência
INTRODUÇÃO
O câncer colorretal (CCR) é uma das neoplasias mais diagnosticadas no mundo. Os
programas de rastreamento para essa doença têm grande importância no
prognóstico, pois podem detectar lesões pré-cancerosas, como o pólipo
adenomatoso, que ao serem retiradas previnem a instalação do câncer(2, 3, 6,
22). Apesar de ainda não ser possível determinar quais adenomas irão progredir
para o câncer, algumas de suas características patológicas estão relacionadas
com o risco de progressão para CCR: tamanho maior ou igual a 10 mm,
tubuloviloso ou viloso na histologia e displasia moderada ou alta(8, 14, 18,
21). Mesmo quando já houve a transformação maligna, o tratamento do câncer
inicial pode curar ou aumentar a sobrevida. Ao contrário de outras doenças em
que a forma de rastreamento está bem estabelecida, no CCR há vários métodos em
uso. Os exames incluem a pesquisa de sangue oculto nas fezes, a
retossigmoidoscopia flexível, a colonoscopia e o enema de duplo contraste(2, 3,
6, 22).
A presença de sangue nas fezes é um exame pouco útil pois são elevados os
índices de falso-positivo e de falso-negativo. Mesmo quando positivo, requer
outros exames para identificar a origem e causa do sangramento. Nesse sentido,
é preferível realizar de início os exames endoscópicos ou de imagem(3, 6, 22).
A retossigmoidoscopia flexível é limitada, por não permitir o exame da maior
parte do cólon. COLLETT et al.(3) encontraram lesões proximais sincrônicas
durante colonoscopia em 30% dos indivíduos com neoplasia distal de cólon,
previamente rastreados por sigmoidoscopia flexível. Ao estudarem 2.686
indivíduos assintomáticos com idade igual ou superior a 50 anos, IMPERIALE et
al.(6) concluíram que as pessoas com pólipos no cólon distal são mais propensas
a desenvolver neoplasia avançada no cólon proximal. Entretanto, se a
colonoscopia for realizada apenas nas pessoas com pólipos distais, cerca da
metade dos casos de neoplasia avançada em outras partes de cólon não seriam
detectadas.
O enema de duplo contraste, apesar de ser sensível mesmo para pequenos pólipos,
deixa passar lesões iniciais planas que não provocam defeito de enchimento(3,
8). Outro inconveniente é a necessidade de se completar a propedêutica com
colonoscopia para biopsiar ou retirar completamente a lesão. Sendo assim, é
preferível que a colonoscopia seja feita desde o início.
Quanto à colonoscopia, ainda não há estudos aleatórios que mostrem benefício
com relação à mortalidade quando esse exame é usado para rastreamento de CCR,
mas ela tem sido adotada por permitir a observação de todo o cólon, remoção dos
pólipos e outras lesões eventualmente encontradas. O elevado custo em relação
aos outros métodos e a possibilidade de complicações durante o procedimento são
os principais inconvenientes para seu estabelecimento como exame rotineiro no
rastreamento do CCR(22).
Dentre os fatores de risco para o desenvolvimento de CCR em indivíduos
assintomáticos estão a história familiar para parentes de primeiro grau com
CCR, tabagismo, alcoolismo moderado ou intenso. Por outro lado, a ingestão
habitual de cereais, vitamina D e uso de anti-inflamatórios não-esteróides
(AINEs) reduzem a probabilidade dessa doença. Nenhuma associação foi
estabelecida com o índice de massa corporal (IMC), colecistectomia prévia ou
nível de colesterol plasmático(9).
A idade que tem sido recomendada para início do rastreamento para câncer
colorretal é 50 anos em indivíduos sem história familiar positiva. Nos Estados
Unidos, entre 45 e 49 anos, a incidência anual de câncer colorretal é de 24
casos por 100.000 habitantes, enquanto entre 50 e 54 anos, chega a 48 por
100.000 habitantes. Entretanto, aproximadamente 7% a 30% dos casos de CCR
ocorrem em pessoas abaixo de 50 anos, muitas delas sem fator aparente de risco
para a doença(6).
Apesar dos muitos estudos que relacionam o rastreamento do CCR com fatores de
risco, ainda há pouca pesquisa na população assintomática no geral. Nesse
sentido, o objetivo do presente trabalho foi verificar os achados
colonoscópicos em pessoas sem quadro clínico de doença colorretal.
MÉTODO
Este estudo foi realizado de acordo com as recomendações da Declaração de
Helsinque e da Resolução nº 196/96 do Ministério da Saúde, sobre pesquisa
envolvendo seres humanos(12) e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Foram estudados 153 indivíduos consecutivos adultos, de ambos os sexos,
assintomáticos, submetidos a colonoscopia, como rastreamento para afecções
colorretais na Clínica Biogastro de Belo Horizonte, MG, no período de abril de
2000 a maio de 2006. Trata-se de hospital privado que realiza cerca de 4.000
colonoscopias ao ano. Os indivíduos vieram encaminhados por diversos
especialistas (cardiologista, clínico geral, gastroenterologista,
ginecologista), que solicitaram o procedimento como exame de prevenção para
câncer de cólon.
Todos receberam a mesma orientação para o preparo colônico, com dieta sem
resíduos na véspera do exame e dieta líquida exclusiva, além de 10 mg de
laxante de contato (bisacodil) no dia anterior à colonoscopia. Foi estimulado o
aumento do consumo de líquidos ao longo do preparo, apenas proibindo o consumo
de laticínios e bebidas contendo corantes escuros. Quatro horas antes da
realização do exame, os indivíduos receberam solução de manitol a 10%, tendo
que consumir 1.000 mL da solução em período de 1 hora.
Os indivíduos foram identificados por sexo e idade, tendo sido pesquisada
história pessoal e familiar para carcinomas colorretal, de endométrio, de mama,
de bexiga e de rim, além de pólipos colorretais, doença inflamatória
intestinal, tabagismo e etilismo. A história familiar foi considerada apenas
para irmãos e pais e tios de primeiro grau.
Os exames foram realizados por um único endoscopista em todos os casos. Pessoas
com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, história pessoal de pólipos,
CCR ou outra afecção colorretal, dor abdominal crônica ou outros sintomas
gastrointestinais, incluindo sangramento, diarreia, alterações recentes de
hábito intestinal ou alteração das fezes foram excluídas.
Durante a colonoscopia, foi verificada a qualidade do preparo intestinal,
definido como adequado quando foi possível verificar a superfície mucosa desde
o reto até o ceco sem a necessidade de lavagens durante o exame e inadequado
quando houve a necessidade dessas lavagens. A progressão do aparelho até a
transição ileocecal e fundo cecal foi também considerada.
Os seguintes aspectos foram investigados durante o procedimento colonoscópico:
presença de pólipos (adenoma tubular, tubuloviloso, viloso, hiperplásicos),
angiodisplasias, doença diverticular, inflamação do cólon, ileíte e melanose, e
neoplasias. Em todos os casos, foram realizados exames histológicos e
caracterização completa da afecção. As neoplasias foram dimensionadas e
quantificadas. Em relação aos pólipos, a avaliação macroscópica constituiu-se
da caracterização de seu número, tamanho em milímetros e distribuição deles em
relação às regiões anatômicas intestinais. Para classificar o padrão das
criptas colônicas, com base nos critérios de Kudo, foi feita aspersão do
corante de contraste índigo-carmin, seguida de magnificação e cromoendoscopia
digital. Os pólipos foram retirados por técnica específica (polipectomia e
mucosectomia) e submetidos a estudo histológico.
O dimensionamento da amostra teve por base o cálculo amostral normal segundo a
fórmula: n = z2 1-α/2/4d2 , considerandoα= 0,05 eβ= 0,90. Por esse cálculo, a
amostra mínima confiável é de 96 indivíduos. Para avaliar a comparabilidade dos
grupos com base na idade, realizou-se o teste t de Student para amostras
contínuas não pareadas. Para avaliar a homogeneidade da amostra e as diferenças
entre os parâmetros, foram utilizados os testes do qui ao quadrado e exato de
Fisher. Calculou-se também o odds ratio e o intervalo de confiança das
variáveis analisadas. Análise de regressão logística multivariada foi realizada
para verificar a relação entre a presença de pólipos e seu fatores preditivos.
As diferenças foram consideradas significativas para valores correspondentes a
P<0,05.
RESULTADOS
Não houve complicação imediata na presente casuística. Todos os indivíduos
recuperaram-se do procedimento anestésico e colonoscópico sem intercorrências.
Um paciente apresentou sangramento sem repercussão clínica no terceiro dia pós-
polipectomia em cólon ascendente, que cessou espontaneamente e requereu apenas
suporte clínico, sem necessidade de hemotransfusão, tendo sido internado por 1
dia.
Foram estudados 66 (43,1%) indivíduos do sexo masculino e 87 (56,8%) do sexo
feminino. A idade média global foi de 52,47 ± 11,64 anos, sendo de 52,03 ±
12,37 entre os homens e de 52,81 ± 11,13 entre as mulheres.
O preparo colônico foi adequado em 140 indivíduos (91,5%) (58 homens e 82
mulheres), permitindo excelente visão da superfície mucosa do reto ao ceco. Em
14 pessoas (8 homens e 6 mulheres) o preparo inicial não foi satisfatório e
houve a necessidade de lavagem no período do exame para que houvesse adequada
visão da mucosa intestinal. Entretanto, o exame colonoscópico foi possível de
ser realizado de forma satisfatória com a progressão do aparelho até o fundo
cecal, permitindo observação adequada de todo o intestino grosso, do óstio
apendicular e da válvula ileocecal.
História familiar de carcinoma colorretal foi relatada por 31 pessoas (17
homens e 14 mulheres). Nenhum dos 153 pacientes relatou história familiar para
carcinoma de endométrio e de bexiga ou rim. História familiar para pólipos
colorretais foi identificada em 35 pacientes (13 homens e 22 mulheres). Houve
relação entre a história familiar de pólipos e a presença de pólipos nos
indivíduos desta casuística (P = 0,023). Os demais pacientes (53 homens e 66
mulheres) não apresentavam história pessoal ou familiar de pólipos. História
familiar de doença inflamatória intestinal foi relatada por apenas quatro
pacientes, todas do sexo feminino.
Em relação à neoplasia de outra localização, três homens e duas mulheres
relataram história familiar positiva para o carcinoma de mama e quatro mulheres
já relataram passado pessoal de câncer de mama.
Tabagismo foi encontrado em 17 indivíduos (13 homens e 4 mulheres). Outros 13
indivíduos (8 homens e 5 mulheres) foram tabagistas previamente. Foi observada
incidência maior de tabagismo no sexo masculino (P = 0,002; RR = 4,41; 1,51 <RR
<12,52). Alterações colonoscópicas foram verificadas em 12 indivíduos. Não foi
encontrada relação entre o hábito de fumar e a presença de pólipos (P = 0,41).
Etilismo esteve presente em 49 pessoas (30 homens e 19 mulheres). Apenas um
paciente do sexo masculino relatou ter abandonado o etilismo. A maioria dos
indivíduos informou não fazer uso de bebida alcoólica (20 homens e 48
mulheres). Foi observada uma incidência maior de etilismo no sexo masculino (P
= 0,0006; RR = 2,12; 1,33 <RR <3,44). Alterações colonoscópicas foram
verificadas em 29 indivíduos etilistas. Não foi encontrada relação estatística
entre o etilismo e a presença de pólipos colorretais (P = 0,23).
Alterações colonoscópicas foram verificadas em 99 indivíduos (64,28%) (47
homens e 52 mulheres). Não houve diferença na incidência de alterações em
relação ao sexo (P = 0,1215; RR = 1,19; 0,95 <RR <1,50). A Tabela_1 descreve as
alterações encontras nesses 99 indivíduos. Em 16 pessoas do sexo masculino e 18
do feminino encontraram-se mais de uma alteração colonoscópica.
Pólipos foram verificados em 59 pessoas (30 homens e 29 mulheres),
correspondendo a 38,3% desta casuística. Desses, 35 apresentaram apenas um
pólipo, 8 tiveram dois pólipos, 3 tiveram quatro pólipos e pólipos múltiplos
foram verificados em 12 indivíduos. A Tabela_2 mostra a distribuição de pólipos
de acordo com as regiões anatômicas intestinais. Observa-se incidência maior de
pólipos múltiplos hiperplásicos na região do reto (78,57%) quando comparados a
de outras localizações (P = 0,018). Observa-se também a elevada incidência de
adenomas em região de ceco e cólon ascendente (45,76%).
Pólipos hiperplásicos foram encontrados em 17,53% dos indivíduos desse estudo,
sendo 11 casos entre os homens e 17 entre as mulheres. Lesões
adenocarcinomatosas não foram verificadas. A Tabela_3 mostra a distribuição dos
pólipos de acordo com seu tamanho e localização anatômica. Observa-se que a
maioria mediu menos que 10 mm. Entretanto, em dois indivíduos houve pólipos
maiores que 20 mm no cólon descendente e reto.
A presença de adenoma tubular foi verificada em 20,77% dos indivíduos com
alterações colonoscópicas, sendo 22 homens e 10 mulheres (P = 0,003; RR = 2,90;
1,48 <RR <5,70). Adenoma tubuloviloso foi verificado em quatro indivíduos (três
homens e uma mulher) (P = 0,314). Adenoma viloso não foi encontrado nesta
série.
Houve incidência maior de pólipos nos indivíduos acima de 50 anos, quando
comparada com os de idade inferior (P = 0,018). A análise de regressão
logística multivariada mostrou serem a idade e o sexo fatores preditores
significativos para pólipos (RR = 1,69; 1,23 <RR <2,51).
Doença diverticular foi verificada em 27,92% do total de indivíduos (19 homens
e 24 mulheres). Reação inflamatória inespecífica do cólon foi verificada em
9,74% dos indivíduos (nove homens e seis mulheres). Ileíte reacional
inflamatória não foi encontrada no presente estudo. Melanose colônica foi
verificada em 4 indivíduos do sexo feminino e alterações vasculares do tipo
angiodisplasia ocorreram em outros 12 indivíduos (Tabela_1).
DISCUSSÃO
O câncer colorretal, em decorrência da sua prevalência, do longo período
assintomático e da existência de lesões pré-cancerosas tratáveis preenche todos
os critérios para rastreamento populacional de rotina(13). Dentre os
procedimentos utilizados para essa avaliação, a colonoscopia destaca-se pela
possibilidade de observação de todo o intestino, além de permitir
identificação, diagnóstico correto por meio de biopsias e ressecção das lesões
encontradas(10).
A investigação de câncer e afecções pré-cancerosas por meio de colonoscopia
pode levar a desconfortos diversos, como ansiedade e incômodos decorrentes do
preparo colônico e do próprio exame, principalmente por aspiração incompleta do
ar insuflado(1). De acordo com TAUPIN et al.(20), indivíduos submetidos a
investigação e tratamento de afecções, por meio de colonoscopia, melhoram o
estado mental e a qualidade de vida. Esse benefício da qualidade de vida pode
representar mais um argumento persuasivo para a utilização do rastreamento
rotineiro do CCR através de colonoscopia.
De acordo com dados da "American Society for Gastrointestinal Endoscopy", a
morbidade do procedimento varia de 0,2% nas colonoscopias diagnósticas até 1,2
% nas terapêuticas, com mortalidade de 0,0006%(4). Essa reduzida incidência de
complicações, associada à avaliação cardiológica prévia ao procedimento
anestesiológico, são responsáveis pela grande aceitação (mais de 94%) dos
indivíduos em se submeterem ao exame(13). Tal dado é frequentemente observado
pelos colonoscopistas durante a entrevista que antecede o procedimento
colonoscópico. Na presente casuística não foi verificada complicação
relacionada ao procedimento colonoscópico.
Foram encontradas lesões pré-malignas em um quarto dos doentes. Essa incidência
foi similar à da literatura(13, 16). Estudos em necropsias mostram prevalência
de 20% a 30% para pólipos adenomatosos e referem aumento dessa incidência com a
idade(13). O Colégio Americano de Gastroenterologia estabeleceu a incidência
média 25% para adenomas em indivíduos acima de 50 anos e sem história de risco
de CCR, percentagem semelhante à detectada no presente estudo(16). Portanto, a
retirada dessas lesões por via endoscópica previne o câncer e todas as suas
consequências, por vezes fatais.
Verificou-se elevada incidência de adenomas em região de ceco/cólon ascendente.
Segundo NEWCOMB et al.(11), em indivíduos com história familiar positiva para
neoplasias colorretais, cerca de 30% a 40% dos cânceres se desenvolvem no cólon
direito. Esses dados mostram a importância da realização completa da
colonoscopia até o ceco, como foi feita neste trabalho.
Nesta série, procurou-se identificar fatores preditores para a presença de
pólipos. Em publicações prévias, o diagnóstico precoce de câncer em casos
índices e o número de parentes afetados foram considerados fatores de risco
para a presença de pólipos(7, 13). Nessa casuística, verificou-se que a idade
precoce de diagnóstico do câncer em familiares aumentou o risco da presença de
pólipos em parentes de primeiro grau, quando comparado ao de parentes que
apresentaram essa neoplasia após os 62 anos. Além disso, foi verificado que a
presença de história familiar de câncer ou pólipo colorretal, independentemente
da faixa etária, foi fator preditivo positivo para a presença de pólipos. No
geral, houve incidência maior de pólipos após os 50 anos, quando comparada com
os indivíduos de idade inferior, conforme encontrado na literatura(7).
Considerando a evidência para o efeito protetor da realização de polipectomias
durante procedimentos colonoscópicos definida pelo "National Polyp Study" que
sugerem diminuição de até 90% na incidência de CCR(23), destaca-se a
importância do estudo endoscópico mais precoce nos indivíduos com história
familiar para essa neoplasia.
Uma limitação da colonoscopia são as lesões despercebidas, mesmo em exames
completos até o ceco. REX et al.(15) encontraram taxa média de adenomas
despercebidos de 24% em geral, sendo de 27% para adenomas menores que 5 mm, 13%
para adenomas entre 6 e 9 mm e de 6% para adenomas de pelo menos 10 mm. Tais
dados mostram que apesar da colonoscopia ser considerada o padrão-ouro, esse
método não é infalível(5).
Diferenças biológicas relacionadas ao sexo podem resultar em diferentes
expressões fenotípicas de CCR entre homens e mulheres. A prevalência corrigida
pela idade de adenomas e CCR é maior entre os homens do que as mulheres(6, 22).
De fato, no presente estudo, encontrou-se prevalência maior de adenomas no sexo
masculino (OR 3,70). No entanto, a prevalência geral de alterações
colonoscópicas não variou entre os sexos, justificando a necessidade de
realização de colonoscopias também entre as mulheres. Esses dados foram também
confirmados por SAINI et al.(17) que estudaram 1.463 mulheres e detectaram
adenomas em 20,4% e neoplasia avançada em 4,9% dos casos.
Foi possível a intubação do ceco em todas as colonoscopias. Esse resultado está
de acordo com os estudos americanos que relatam a taxa de intubação de 97%(15,
19). Tal fato possivelmente foi facilitado pela realização de sedação
consciente, que permitiu o emprego de manobras colonoscópicas para atingir-se o
ceco. Não foi verificada complicação relacionada ao ato anestésico e os exames
foram realizados sem intercorrências. Esses resultados satisfatórios foram em
parte devido à consulta prévia ao procedimento colonoscópico que pode
identificar fatores de risco para a anestesia e tratá-los de forma eficaz. De
fato, durante a consulta prévia, foram verificados em um paciente fatores de
risco mais evidentes para complicações e alterações eletrocardiográficas, que
motivaram seu encaminhamento para estudo cardiológico mais pormenorizado, que
contraindicou o procedimento colonoscópico num primeiro momento. Esse paciente
foi submetido a cirurgia de revascularização miocárdica e após cerca de 6
meses, realizou-se então a colonoscopia.
A extrapolação dos dados deste trabalho deve ser feita com cautela, já que a
maioria dos indivíduos desta casuística possuía alto nível sociocultural, além
de terem sido esclarecidos quanto à necessidade de colonoscopias para o
rastreamento de câncer colorretal. Por estes motivos, é possível encontrar
maior incidência de pólipos com displasia de alto grau/carcinoma in situ e até
mesmo carcinoma colorretal em indivíduos com menos acesso aos recursos de saúde
e informação, já que os mesmos não são submetidos a rastreamento para essa
neoplasia e a colonoscopia ocorre na presença de manifestações clínicas de
doença.
CONCLUSÃO
A realização de colonoscopias em pessoas assintomáticas para rastreamento do
CCR detecta alterações em cerca de 65% delas. A possibilidade de tratamento
endoscópico das alterações encontradas, especialmente os pólipos, pode levar à
diminuição da incidência de CCR.
