Violência e mortes por causas externas
PESQUISA
Violência e mortes por causas externas
Violence and death by external causes
Violencia y muertes por causas externas
Graciete Oliveira VieiraI; Marluce Maria Araújo AssisII; Maria Angela Alves do
NascimentoIII; Tatiana de Oliveira VieiraIV; Pedro Vieira-Santana NettoV
IProfessora Assistente do Departamento de Biologia - Universidade Estadual de
Feira de Santana, Mestre em Saúde Coletiva - Universidade Estadual de Feira de
Santana, Doutoranda em Medicina e Saúde - Universidade Federal da Bahia
IIProfessora Adjunta do Departamento de Saúde - Universidade Estadual de Feira
de Santana
IIIProfessora Titular do Departamento de Saúde - Universidade Estadual de Feira
de Santana
IVAcadêmica de medicina - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Bolsista
de Iniciação Científica da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia
VAcadêmico de medicina - Universidade de Ribeirão Preto, Monitor de Medicina
Comunitária
E-mail do autor: nupisc@bol.com.br
1 Introdução
A violência é um fenômeno social complexo, que compromete o direito fundamental
à vida, à saúde, ao respeito, à liberdade e à dignidade humana(1). Está
relacionada com questões de natureza sócio-culturais e político-ideológicas,
constituindo-se num poderoso indicador de qualidade de vida, pois diz respeito
às condições gerais de existência, de trabalho, de sociabilidade. Por outro
lado, ela eclode de fatores geradores de tensões como desemprego,
desestruturação familiar e uso de drogas(2-6).
A violência adquiriu um caráter endêmico e se converteu num problema de saúde
pública em muitos países(7), apresentando altos índices, principalmente nos
grandes centros urbanos. No Brasil, as mortes por causas externas foram
responsáveis por 60 mil óbitos nos anos 70, constituindo-se a quarta causa mais
importante de mortalidade. Ao longo da década de 80, enquanto o número total de
mortes aumentou em cerca de 20%, as causas violentas elevaram-se em 60%. No ano
de 1988, acidentes e violência foram responsáveis por cerca de 100 mil óbitos
no país, representando o segundo grupo mais importante de causas de mortes(8).
Até pouco tempo atrás, a violência tinha uma limitada abordagem pelo viés da
saúde. Este setor olhava-a como um espectador, um contador de eventos, um
reparador dos estragos provocados pelos conflitos sociais, tanto nas situações
cotidianas como nas emergenciais(9). No Brasil, assim como em toda a sociedade
ocidental, foi na década de 80 que o tema violência entrou com maior ênfase na
agenda de debate do campo programático da saúde, com maior consolidação no
final dos anos 90.
Com o conceito ampliado de saúde cresceu a preocupação dos profissionais
sobretudo da saúde pública com a violência, porque esta afeta a saúde e a
qualidade de vida, interferindo na integridade emocional, provocando seqüelas e
mortes. Inicialmente os epidemiologistas e os psiquiatras tomaram consciência
do problema, com estudos iniciados nos anos 70 e incrementados nos anos 80.
Ainda na década de 80, pediatras divulgaram os maus tratos às crianças e
adolescentes provocados pelos pais e responsáveis e Organizações não
Governamentais (ONGs) também chamaram atenção sobre o tema. Na metade dos anos
90, vários municípios iniciaram atividades preventivas e assistenciais mais
específicas. No final dos anos 90, iniciou-se uma política nacional sobre o
assunto(9).
Para muitos estudiosos do tema, no caso brasileiro, problemas que se arrastam
historicamente têm grande relevância na dinâmica da violência. Os que mais
afligem nesse momento são as extremas desigualdades sociais, a violência nos
ambientes de trabalho, o desemprego, a exclusão social, a exclusão moral, a
corrupção, a impunidade, a violência interpessoal e doméstica, associados a um
forte sentimento de insegurança que tende a exacerbar o individualismo e
promover a apartação social(2-6).
É importante lembrar que em relação à atenção às vítimas da violência quando
elas chegam aos serviços de saúde pública, a sua complexidade anterior irá
somar-se àquelas próprias das práticas sanitárias. Ademais, apenas o
diagnóstico e tratamento das lesões, sem atenção às causas, sobrecarregam os
serviços de saúde pelo acúmulo dos novos casos.
A cultura que privilegia a assistência, em detrimento da prevenção, contribui
para a fragilidade dos programas e ações preventivas, apesar destas serem uma
abordagem de baixo custo que podem evitar a necessidade de assistência médica
ou tecnológica avançada. A atuação no campo da saúde deve, portanto, se
integrar às outras áreas e, de forma ampla e democrática, desenvolver ações
interdisciplinares e intersetoriais que promovam a valorização da vida e que
combinem a atuação no campo macro-estrutural aos problemas culturais e as
relações interpessoais com a atenção às vítimas da violência na busca de uma
solução para a questão.
Nas últimas décadas, a violência vem adquirindo proporções significativas, mas
apesar de sua magnitude o tema ainda é pouco esclarecido, restando muitas
dúvidas relacionadas à conceituação, teorias, epidemiologia, aspectos legais e
éticos, entre outros(10). O presente estudo reconhece a complexidade do tema e
tem a intenção de caracterizar a violência e as mortes por causas externas na
cidade de Salvador e no estado da Bahia. No conhecimento das especificidades
dos problemas e dos fatores de risco, geram-se as possibilidades de mudanças.
2 Material e métodos
O tipo de estudo realizado foi ecológico, em que a exposição aos fatores
pesquisados e a freqüência dos eventos foram analisadas para grupos de
indivíduos, ou seja, foram agregadas em função de fatores geográficos e
temporais e incluiu dados referentes à cidade de Salvador e Brasil até o ano de
1997.
Neste estudo tivemos como foco a violência e a mortalidade por causas externas.
Conceitualmente mortes por causas externas englobam dentre outras causas os
acidentes de transporte, quedas, afogamentos e submersões acidentais, exposição
à fumaça, ao fogo, envenenamento acidental, exposição á substâncias nocivas,
lesões autoprovocadas, intervenções ilegais e operações de guerra(11). As
variáveis pesquisadas foram estudadas segundo a faixa etária, a ocupação e o
sexo.
As fontes de dados consultadas foram estatísticas globais geradas pela
Secretária de Saúde do Estado da Bahia, pelo Sistema de Informação do estado da
Bahia e Fundação Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. Foram também
baseadas nos registros de mortalidade do Ministério da Saúde e nas estimativas
populacionais realizadas pelo IBGE, disponíveis na home-page do DATASUS para
1997 e em Minayo (1995)(12), para o ano de 1980(11).
As medidas de mortalidade observadas foram o coeficiente de mortalidade por
causas e o indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP). Nas fontes
consultadas o método utilizado para o cálculo dos APVP foi a técnica proposta
por Romender & McWhinnie (1989)(13) em que os APVP tem como base de cálculo
óbitos ocorridos entre um e 70 anos por 1000 habitantes. O coeficiente de
mortalidade por causa foi calculado dividindo-se o número total de óbitos
ocorridos em uma determinada população em um período especifico, pela população
exposta ao risco de morrer por aquela doença(14). Os dados coletados foram
consolidados e apresentados sob a forma de tabelas e gráficos.
A base de análise neste estudo não foi o individuo, mas sim o grupo de pessoas.
Desse modo, para evitar a falácia ecológica, a inferência causal foi realizada
para os agregados dos indivíduos pesquisados. Quanto aos aspectos éticos, os
dados analisados são secundários aos divulgados por fontes estatísticas
oficiais e não apresentam a possibilidade de danos à dimensão física, psíquica,
moral, intelectual, social, cultural ou espiritual do ser humano(15).
3 Resultados
Foi realizada avaliação do coeficiente de mortalidade por acidentes de
trânsito, suicídio e homicídio no Brasil, México, Estados Unidos, Chile,
Canadá, Suécia e Japão. Dentre esses países, o Brasil apresenta o mais alto
coeficiente de mortalidade por homicídio (25,36), seguido pelo México (17,11) e
Estados Unidos (8,54). Chile, Canadá, Suécia e Japão apresentaram menores
indicadores sendo respectivamente 2,93; 1,65; 0,96 e 0,64. Em relação aos
acidentes de trânsito, os Estados Unidos apresentaram o mais alto coeficiente
(35,12) seguido pelo Brasil (22,39), México (14,85), Chile (12,00), Canadá
(10,39) e Suécia (5,69). Entretanto, quanto aos suicídios, o Japão, a Suécia, o
Canadá e os Estados Unidos tiveram maiores coeficientes, respectivamente:
16,86; 15,27; 13,41 e 11,96 do que os dados informados para o Chile (5,72),
Brasil (4,34) e México (3,17)(11).
Em relação à proporção de mortes por causas externas no Brasil em 1997, os
homicídios ocuparam a primeira posição, respondendo por 33,9% dos óbitos, tendo
como segunda posição os acidentes de transporte (29,9%). Na cidade de Salvador
e estado da Bahia os coeficientes de homicídios foram respectivamente 45,2% e
32,0%, e de acidentes de transporte foram 10,6% e 21,4%. Suicídios e
afogamentos apresentaram menores proporções. (Tabela_1).
Quanto ao indicador APVP observou-se que os homicídios foram a principal causa
de morte dentre as dez primeiras, sendo responsável por 18,8% das mortes
precoces, seguido por acidentes sem outras especificações (8,3%). As mortes por
causas não violentas obtiveram menor significância, apresentando a seguinte
disposição: doenças cardiovasculares (4,9%), AIDS (3,6%), doenças isquêmicas do
coração (3,0%), doenças do aparelho respiratório (2,7%), diabetes (2,5%),
doenças hipertensivas (2,4%) e tuberculose (2,3%). O somatório de todas as
demais causas foi de 48,0%(11).
Analisando-se o coeficiente de mortalidade por homicídios segundo a faixa
etária encontrou-se maiores valores na faixa de idade de 20 a 29 anos com taxas
de 85,02; 35,14 e 54,63% respectivamente para a cidade de Salvador, Bahia e
Brasil (Gráfico_1).
No ano de 1997, avaliando-se as dez principais causas de mortes por causas
externas no sexo masculino, constatou-se que os homicídios foram a segunda
causa nas regiões Norte e Nordeste; terceira no Sudeste, Centro-Oeste e Brasil;
e a nona na região Sul. Os acidentes de transportes foram a segunda causa de
morte na região Centro-Oeste; a terceira no Norte; a quarta no Nordeste, Sul e
Brasil; e a quinta no Sudeste(16).
Dentre as causas específicas de morte por ocupação no Brasil em 1997, foi
constatado que os homicídios ocuparam o primeiro lugar no grupo dos
trabalhadores do comércio, de serviços pessoais, de produção de indústria, de
transporte, braçais e desempregados; e segundo lugar no grupo dos estudantes.
Nos militares, trabalhadores da agricultura e da pecuária ocuparam o terceiro
lugar. Dentre os gerentes, chefes, membros dos três poderes e trabalhadores de
serviços administrativos estão em quarto lugar e por fim os homicídios ocuparam
o quinto lugar nas causas de morte nas profissões classificadas como técnicas e
científicas.
Os acidentes de transporte apresentaram uma distribuição diferente sendo as
maiores vítimas os estudantes (1o), os trabalhadores do comércio (2o), de
produção de indústria e transporte (2o), trabalhadores braçais (2o), gerentes,
chefes e membros dos três poderes (2o)(16).
4 Discussão
Neste estudo foram utilizados dados secundários. As principais vantagens de
usar variadas fontes de dados secundários é a facilidade de execução da
pesquisa, a rapidez com que se pode obter os resultados e o fato de serem
financeiramente pouco exigentes. Entretanto, apresentam limitações por usar
dados em que a precisão das informações não podem ser controladas pelo
pesquisador.
Foi observado que o risco de morte por assassinato no Brasil é 15 vezes o do
Canadá, 03 vezes o dos Estados Unidos e 1,5 vez o do México, chegando a ser 40
vezes superior ao do Japão. Quanto aos acidentes de trânsito, apesar do
coeficiente no Brasil ser referido como inferior aos dos Estados Unidos, chega
a ser 04 vezes o da Suécia(11).
Quanto à proporção de mortes por causas externas no Brasil, os homicídios e os
acidentes de transportes foram responsáveis por aproximadamente 50,0% das
mortes por causas externas no país em 1997, o que confirma a importância dessas
causas no conjunto das causas externas. Perfil semelhante foi observado na
cidade de Salvador e estado da Bahia, onde os homicídios apareceram como a
causa de maior importância seguidos pelos acidentes de transporte (Tabela1).
Ao contrário dos indicadores tradicionais de mortalidade, que dão igual peso a
todos os óbitos; o indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) atribui um
peso maior aos óbitos de pessoas mais jovens. O uso do APVP mostrou o impacto
da violência dentre as dez primeiras causas de mortes, no ano de 1997, na
cidade de Salvador em que os homicídios apareceram como a primeira causa(11).
Chama a atenção o fato que os acidentes sem outras especificações ficaram em
segundo lugar, contrastando com os acidentes de trânsito e sinalizando para
grave problema de registro de dados em Salvador que compromete os estudos
epidemiológicos. Mesmo com a implantação do Sistema de Informação em
Mortalidade (SIM) no Brasil, através do qual conta-se com informações nacionais
relativas a causas de morte por sexo e idade, a partir de 1977, estima-se que
os dados publicados só abranjam cerca de 75% do total de óbitos ocorridos no
país, ao passo que no Nordeste o sistema alcançaria uma cobertura ao redor de
70%(8).
Existem também dificuldades de se quantificar a mortalidade devido à
incompatibilidade dos diferentes instrumentos de registro de dados, que além de
não se comunicarem não seguem a mesma metodologia. Identificaram-se como
principais fontes de informação: o Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH/SUS); o Sistema de Informação de Mortalidade do
Ministério da Saúde (SIM/MS); o Boletim de Ocorrência Policial (BO); a
Comunicação de Acidentes do Trabalho (CAT); o Boletim do Departamento Nacional
de Estradas de Rodagem (DNER)(17).
Fato de relevância é a ocorrência das causas de mortes violentas nos mais
jovens. Os coeficientes de mortalidade por homicídio segundo a faixa etária em
Salvador, Bahia e Brasil teve maior prevalência nas populações jovens e
adultas. A faixa etária que tem maior risco de morte por homicídio é de 20 a 29
anos. A mortalidade por homicídios tem menor expressão no estado da Bahia,
quando comparada com a cidade de Salvador e Brasil (Gráfico_1). Uma morte
ocorrida em idade prematura, muitas vezes decorre de problemas nas condições de
vida e saúde, que poderiam ser modificadas através da atuação pertinente na
prevenção de eventos(1,16).
Estudando a violência de acordo com o sexo, observa-se que grupos jovens,
sobretudo os homens, estão cada vez mais envolvidos nos homicídios e acidentes
de trânsito, como vítimas ou autores(18). Este fato certamente está associado
ao estilo de vida moderno, ao uso de drogas, a conflitos e desigualdades
crescentes na sociedade, à impunidade das infrações e delinqüências.
Outra variável que tem de ser levada em consideração é a associação entre
causas violentas de morte e o tipo de ocupação. Os profissionais de maior
qualificação como chefe e membro dos três poderes, trabalhadores de serviços
administrativos e profissionais da área técnico-científica apresentaram menor
mortalidade por homicídios. Entretanto, os acidentes de transporte apresentaram
uma distribuição mais eqüitativa, afetando todos os grupos sociais(16).O mesmo
ocorre quando se leva em consideração o grau de instrução. Os homicídios não
são referidos entre as dez primeiras causas de morte em pessoas com grau
superior, enquanto que pessoas com grau de instrução inferior chegam a
apresentá-los como 3a causa de morte(19).
Foi demonstrado que na Europa, o desenvolvimento social, a educação formal, a
melhoria da situação de vida da população trabalhadora, aliada a instituição da
justiça, do exército e da polícia, foram os principais fatores responsáveis
pelo declínio da violência fatal(20). Cabe lembrar também o Plano de Combate à
Violência de Nova York, que inclui questões de segurança, elevação do nível de
emprego, melhora do atendimento emergencial, mobilização comunitária, entre
outras estratégias(18).
A maioria dos estudos sobre violência se apóia em dados de mortalidade que
certamente representam apenas a "ponta do iceberg" sendo a morbidade
praticamente desconhecida, em termos qualitativos e quantitativos, mas
certamente é muito mais freqüente. Uma dificuldade na quantificação da
morbidade é o reconhecimento da violência como causa dos danos físicos,
psicossociais e morais, pelos profissionais e serviços de saúde. A estimativa é
que para cada jovem que morre por algum traumatismo, 15 ficam gravemente
feridos e outros 30 a 40 também sofram danos que necessitam de cuidados médicos
ou psicológicos (21). Uma morte que ocorre em idade prematura representa um
importante ônus para a sociedade, com impacto socioeconômico pela perda de
pessoas jovens e produtivas.
Quando o tema violência apresenta-se ao setor saúde dentro dos limites dos
conceitos biomédicos, na maioria das vezes, as suas vítimas não requerem
assistência médica, já que os indivíduos não sobrevivem para recebê-la.
Entretanto, existe uma parcela importante da população, que só sobrevive às
custas do atendimento de emergência pré-hospitalar e hospitalar(6,18). A grave
crise no setor de saúde pública, especialmente nas especialidades
tradicionalmente competentes para a assistência curativa, as emergências,
compromete a atenção às vítimas (6,18,22).
Desse modo, o setor saúde se constitui na encruzilhada para onde convergem
todos os casos da violência, pela pressão que exercem suas vítimas sobre os
serviços de emergência e urgência, atenção especializada, reabilitação física,
psicológica e de assistência social(7) e pode evidenciar os fatores de risco na
rede causal da doença, aperfeiçoar a qualidade de atenção às vítimas e realizar
uma interface com as políticas públicas e os movimentos sociais. Os
trabalhadores da saúde têm um papel importante, pois cabem a eles funções
diretas no atendimento das pessoas, grupos e comunidades atingidas pela
violência, não apenas para minorar sofrimentos e denunciar atos de violência,
como pode-se também através do exercício da vigilância epidemiológica indicar
os caminhos para a sociedade, através de informações, análises e indicadores de
mortalidade e morbidade por causas externas, o que poderá contribuir para o
planejamento e a destinação de recursos para a prevenção dos agravos.
Entretanto, é preciso considerar as condições adversas de trabalho que são
impostas aos profissionais de saúde e que contribuem para um comportamento
alienante.
5 Considerações finais
Os coeficientes de mortalidade revelam que os homicídios e os acidentes de
trânsito se constituem num problema de Saúde Pública na Bahia, no Brasil e no
mundo. Baixa escolaridade, menor qualificação profissional e desemprego são
fatores de risco para homicídios. Em programas de saúde pública devem ser
consideradas as diferenças culturais regionais, como também as diferentes
faixas etárias envolvidas no problema, com ações direcionadas a cada grupo de
risco, respeitando-se as suas singularidades.
Reconhecemos que é necessário a definição de políticas sociais de maior
abrangência para intervenção nos diversos determinantes da mortalidade,
principalmente nos que se relacionam às condições gerais de vida da população.
Mas é preciso também, no combate a perpetuação dos eventos violentos, que a
população nutra o sentimento de valorização da vida, de participação e
solidariedade porque sendo a violência um evento construído na sociedade
somente nela e através dela poderá ser desconstruído.
