Perspectivas de incorporação da Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem (CIPE®) no Brasil
RELATO DE EXPERIÊNCIA
Perspectivas de incorporação da Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem (CIPE®) no Brasil
Incorporation perpspectives of the International Classification for Nursing
Practice (ICNP®) in Brazil
Perspectivas de incorporación de la Clasificación Internacional para la
Practica de Enfermería (CIPE®) en Brasil
Maria Miriam Lima da NóbregaI; Telma Ribeiro GarciaII
IEnfermeira. Doutora em Enfermagem pela UNIFESP. Professora do Departamento de
Enfermagem em Saúde Pública e Psiquiatria do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal da Paraíba. Docente do Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem do CCS/UFPB. Pesquisadora CNPq. miriam@ccs.ufpb.br
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem pela EERP-USP. Professora Visitante do
Departamento de Enfermagem em Saúde Pública e Psiquiatria do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal da Paraíba. Docente do Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem do CCS/UFPB. Pesquisadora CNPq. tegarcia@ccs.ufpb.br
1. INTRODUÇÃO
A elaboração de sistemas de classificação na Enfermagem parte do pressuposto
que os membros da equipe de enfermagem constituem um grupo sócio-profissional
que, em seu ambiente de trabalho, utiliza um vocabulário técnico particular, a
que se pode denominar linguagem especial da Enfermagem(1). Essa linguagem
especial constitui uma modalidade de expressão do grupo, que incorpora os
conceitos, abstratos ou concretos, utilizados em sua atividade profissional, os
quais se deixam reunir em grupos estruturados de tal modo que cada um fica ali
definido pelo lugar que ocupa respectivamente à posição dos demais, formando
redes de termos para classificação da prática profissional.
A literatura evidencia que a falta de uma linguagem universal que estabeleça a
definição e descrição da sua prática profissional tem comprometido o
desenvolvimento da Enfermagem como ciência. Esta não é uma constatação recente
pois, desde os primórdios da Enfermagem Moderna, têm sido evidenciadas questões
envolvendo o conhecimento específico da Enfermagem, os conceitos que estão no
âmbito de seu domínio profissional, os significados desses conceitos e,
principalmente, sua utilização na prática(2).
Algumas alternativas foram utilizadas pela Enfermagem para responder a esses
questionamentos. Entre tantos exemplos possíveis, podemos citar: o início da
produção dos modelos conceituais de enfermagem, a partir da década de 1950, num
esforço para identificar conceitos específicos da profissão; o desenvolvimento
de pesquisas em enfermagem, a partir da década de 1960, principalmente as
relacionadas com o desenvolvimento de conceitos; a introdução do processo de
determina a existência de alguns elementos que lhe são inerentes(1). Sob o
ponto de vista do Conselho Internacional de Enfermagem, esses elementos são: o
que os exercentes da Enfermagem fazem (ações e intervenções de enfermagem),
tendo como base o julgamento sobre fenômenos humanos específicos (diagnóstico
de enfermagem), para alcançar os resultados esperados (resultados de
enfermagem)(3).
Os elementos que descrevem a prática da Enfermagem são constituintes de um
processo específico de trabalho, o qual demanda habilidades e capacidades
cognitivas (pensamento, raciocínio), psicomotoras (físicas) e afetivas
(emoções, sentimentos e valores), além de conhecimento e perícia no uso das
técnicas de resolução de problemas e liderança na implantação do plano de
intervenção (4-9). Essas habilidades e capacidades ajudam a determinar o que
deve ser feito, porque deve ser feito, por quem deve ser feito; como deve ser
feito, com que deve ser feito e que resultados são esperados com a execução da
ação/intervenção de enfermagem (para que deve ser feito).
Um fator chave para a transição ocorrida no modo de pensar, de falar e de atuar
na profissão foi a decisão que se tomou, na década de 1970, no sentido de se
desenvolver sistemas de classificação dos conceitos da linguagem profissional
relacionados com os diagnósticos de enfermagem e, posteriormente, com as
intervenções e com os resultados de enfermagem(10).
Atualmente a Enfermagem conta com certo número de sistemas de classificação
cujo desenvolvimento está relacionado com alguma das fases do processo de
enfermagem, entre os quais os mais utilizados e conhecidos são a Taxomonia II
da NANDA Internacional; a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC); a
Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC); o Sistema Omaha; o Sistema de
Classificação de Cuidados Clínicos (CCC), anteriormente denominado de
Classificação dos Cuidados Domiciliares de Saúde (HHCC); e a Classificação
Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE).
A utilização desses sistemas de classificação na prática de enfermagem tem
mobilizado os enfermeiros de todo o mundo, atendendo ao desafio de
universalizar sua linguagem e evidenciar os elementos de sua prática os
diagnósticos de enfermagem, os resultados esperados e as ações de enfermagem.
Essa universalização ainda não foi alcançada, tendo em vista que os vários
sistemas de classificação existentes foram desenvolvidos com estruturas
diferentes. Alguns desses sistemas, como a CIPE®, são classificados como
terminologias combinatórias, onde um ou mais conceitos simples (ou conceitos
atômicos) podem se combinar para constituir conceitos complexos (moleculares)
(11). Na CIPE, os conceitos simples "sono" e "perturbado" combinam-se para
formar o conceito complexo "sono perturbado"; e os conceitos "agudo" e "dor",
semelhantemente, para formar o conceito complexo "dor aguda". Outros sistemas,
a exemplo da NANDA, são classificados como terminologias enumerativas, onde os
conceitos são pré-combinados em conceitos complexos. Na NANDA, "sono
perturbado" e "dor aguda" são exemplos de conceitos pré-combinados.
Com a criação de múltiplas terminologias, tornou-se necessário desenvolver um
modelo de referência que apoiasse, tanto a representação dos conceitos de
enfermagem, quanto a integração desse modelo com outros da área da saúde. A
proposta de um modelo de terminologia de referência para a Enfermagem, foi uma
iniciativa empreendida por um grupo de peritos que fazem parte do grupo de
funcionamento técnico do Comitê de Informática em Saúde, sob a liderança
colaborativa da Associação Internacional de Informática Médica - Grupo de
Interesse Especial da Informática em Enfermagem (IMIA-IMIA/NI) e do Conselho
Internacional de Enfermagem (CIE). O modelo de terminologia de referência para
a Enfermagem foi aprovado pela International Organization for Standardization
ISO (Organização Internacional de Normalização) em 2003, como ISO 18104:
Integração de um modelo da terminologia de referência para cuidados de
Enfermagem, que tem como uma das finalidades principais harmonizar as várias
terminologias e classificações de enfermagem atualmente utilizadas, como a
CIPE. Acredita-se que a ISO 18104 facilita a comparação sistemática entre
conceitos e termos de distintas classificações mediante a análise de suas
características e/ou atributos específicos(12-14).
2 CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM - CIPE®
A CIPE® é um instrumento de informação para descrever a prática de enfermagem
e, conseqüentemente, prover dados que identifiquem a contribuição da Enfermagem
no cuidado da saúde e, ao mesmo tempo, que promovam mudanças na prática de
enfermagem através da educação, administração e pesquisa. A necessidade do
desenvolvimento desse sistema de classificação internacional foi apresentada ao
CIE durante a realização do Congresso Quadrienal, realizado em 1989, em Seul
Coréia. As justificativas para sua elaboração foram inicialmente vinculadas à
falta de um sistema de classificação da linguagem da profissão, necessário para
que a Enfermagem pudesse contar com dados confiáveis na formulação de políticas
de saúde, no gerenciamento de custos, na informatização dos serviços de saúde e
no controle de seu próprio trabalho(15).
Antes da construção da CIPE® foram realizados um levantamento na literatura da
área e uma pesquisa junto às associações membros do CIE, para identificar, em
âmbito internacional, os sistemas de classificação usados na Enfermagem. Os
resultados obtidos nesse projeto piloto identificaram classificações
desenvolvidas na Austrália, Bélgica, Dinamarca, Suécia e Estados Unidos. A
constatação da existência desses vários sistemas comprovou que a Enfermagem,
nas diversas regiões e países do mundo, usava sistemas de classificação para
descrever os elementos da prática e valorizavam a idéia do desenvolvimento de
um sistema de classificação que representasse a Enfermagem mundial(16). Em
dezembro de 1996, o CIE publicou a Classificação Internacional para a Prática
de Enfermagem Versão Alfa: Um Marco Unificador, constituída pela Classificação
dos Fenômenos de Enfermagem e pela Classificação das Intervenções de
Enfermagem, com o objetivo de estimular comentários, observações, críticas e
recomendações de melhoramento e, assim, iniciar um processo de realimentação
com vistas ao seu aprimoramento. Essa versão foi traduzida para diversas
línguas, inclusive para o português do Brasil. Na evolução, foi construída a
Versão Beta, divulgada em julho de 1999, durante as comemorações dos 100 anos
do CIE. Em janeiro de 2002, o CIE divulgou a Versão Beta 2, estando prevista
para junho de 2005, durante o congresso quadrienal do CIE a ser realizado em
Taiwan-China, a publicação da CIPE 1.
A CIPE® está sendo desenvolvida como um marco unificador dos diversos sistemas
de classificação em Enfermagem, permitindo a configuração cruzada dos termos
das classificações existentes e de outras que forem desenvolvidas. Dessa forma,
o CIE reafirma que um dos principais critérios dessa classificação é o de poder
ser suficientemente ampla e sensível à diversidade cultural, de modo que sirva
para os múltiplos fins e propósitos requeridos pelos distintos países onde será
utilizada(17).
Os objetivos iniciais da CIPE®, estabelecidos pelo CIE e delineados na Versão
Alfa, foram revistos durante a elaboração da Versão Beta e da Versão Beta 2.
Esses objetivos, que continuam a direcionar os pressupostos do Programa CIPE®,
são: estabelecer uma linguagem comum para a prática de enfermagem; representar
os conceitos usados na prática; descrever os cuidados de enfermagem prestados
às pessoas (indivíduos, famílias e comunidades) no âmbito mundial; possibilitar
a comparação de dados de enfermagem entre populações de clientes, em ambientes,
áreas geográficas e tempos diversos; estimular a pesquisa por meio da
vinculação de dados disponíveis em sistemas de informação de enfermagem e de
saúde; propiciar dados sobre a prática, de modo a influenciar a educação em
enfermagem e políticas de saúde; projetar tendências sobre as necessidades dos
pacientes, a provisão de tratamentos de enfermagem, utilização de recursos e
resultados do cuidado de enfermagem(17).
O foco central da CIPE®é a prática de enfermagem, descrita como um processo
dinâmico, sujeito a mudanças, tendo como componentes principais os fenômenos,
as ações e os resultados de enfermagem, num enfoque multiaxial. Esse enfoque
permite combinações de conceitos dos distintos eixos, proporcionando maior
solidez à classificação e diversificando a expressão de seus conceitos.
A Classificação de Fenômenos de Enfermagem é uma classificação multiaxial,
constituída por oito eixos: Foco da prática de enfermagem, Julgamento,
Freqüência, Duração, Topologia, Localização, Probabilidade e Portador. Nesta
classificação fenômeno de enfermagem é definido como aspecto de saúde de
relevância para a prática de enfermagem; e diagnóstico de enfermagem, como um
título dado pela enfermeira para uma decisão sobre um fenômeno, que é foco das
intervenções de enfermagem. O diagnóstico de enfermagem é construído a partir
dos conceitos contidos nos oito eixos da Classificação dos Fenômenos de
Enfermagem. A Classificação de Ações de Enfermagem é também uma classificação
multiaxial, constituída por oito eixos: Tipo de ação, Alvo, Método, Tempo,
Topologia, Localidade, Via e Beneficiário. Nessa classificação o termo ação de
enfermagem foi definido como o desempenho dos enfermeiros na prática
assistencial, e a intervenção de enfermagem como a ação realizada em resposta a
um diagnóstico de enfermagem, para produzir um resultado de enfermagem. Na
CIPE® resultado de enfermagem é definido como "a mensuração ou estado de um
diagnóstico de enfermagem em pontos específicos de tempo, após a execução de
uma intervenção de enfermagem"(18,19).
A CIPE® pode ser usada para tornar a prática de enfermagem visível nos sistemas
de informação da saúde, a fim de que, dessa forma, pesquisadores, educadores e
gestores possam, a partir desses dados, identificar a contribuição da
Enfermagem no cuidado à saúde da clientela e, ao mesmo tempo, assegurar a
qualidade na prática de enfermagem ou promover mudanças nessa prática, através
da educação, administração e pesquisa(18).
3. PERSPECTIVAS DE INCORPORAÇÃO DA CIPE NA PRÁTICA PROFISSIONAL BRASILEIRA
No Brasil, a utilização dos diferentes sistemas de classificação em enfermagem
ainda é embrionária, restringindo-se a pesquisas, em especial na pós-graduação,
e a algumas tentativas de seu emprego no ensino e na prática assistencial. Três
experiências que vêem sendo desenvolvidas utilizando a CIPE® merecem ser
ressaltadas: o projeto de implantação da linguagem CIPE®/CIPESC no prontuário
eletrônico da Secretaria Municipal de Saúde - SMS de Curitiba-PR; o projeto de
sistematização da assistência de Enfermagem em UTI, que vem sendo desenvolvido
em Florianópolis-SC; e o desenvolvimento de um instrumental tecnológico, tendo
por base os termos da linguagem dos componentes da equipe de enfermagem, para
inserção em sistemas de informação de um hospital escola, em João Pessoa - PB.
O projeto de Implantação da Classificação Internacional das Práticas de
Enfermagem em Saúde Coletiva CIPE®/CIPESC no prontuário eletrônico da
Secretaria Municipal de Saúde - SMS de Curitiba, Paraná, tem como objetivos:
sistematizar a prática de enfermagem na SMS/Curitiba utilizando a linguagem
CIPE®/CIPESC; adaptar os elementos da prática de enfermagem (fenômenos e ações)
às especificidades da clientela atendida no município; implementar a Consulta
de Enfermagem no prontuário eletrônico da SMS/Curitiba(20). Este projeto foi
iniciado em 2001 com a formação de um grupo de trabalho sobre a sistematização
da consulta de enfermagem. Utilizando a metodologia retrospectiva, foi
desenvolvida a construção coletiva dos elementos da prática de enfermagem para
uso no prontuário eletrônico. Foram organizados subgrupos de trabalho nas áreas
temáticas: saúde da criança, saúde do adolescente, saúde da mulher, saúde do
adulto e saúde do idoso, para o desenvolvimento dos diagnósticos mais
freqüentes e as respectivas intervenções de enfermagem. Em maio de 2004; a
nomenclatura CIPE®/CIPESC foi implantada no sistema informatizado, em caráter
experimental, em onze Unidades Básicas de Saúde; em julho do mesmo ano, foi
expandida para todas as Unidades Básicas do município. Os resultados até então
obtidos comprovam e reforçam que é possível a utilização da linguagem CIPE®/
CIPESC em atenção primária de saúde, como um instrumento para sistematizar a
prática de enfermagem e, conseqüentemente, para aumentar a visibilidade e o
reconhecimento profissional. Por outro lado, pode resultar em uma possibilidade
concreta de avaliação da prática dos diferentes componentes da equipe de
enfermagem.
Outra experiência brasileira que merece ser ressaltada é o projeto de
sistematização da assistência de Enfermagem em UTI utilizando a CIPE®, em
Florianópolis-SC, que se encontra na fase conclusiva. Esse projeto foi
desenvolvido com os objetivos de identificar os fenômenos, as ações e os
resultados da CIPE para pacientes de Terapia Intensiva de acordo com a
classificação dos sistemas humanos; estabelecer a organização dos fenômenos,
ações e resultados da CIPE® em uma plataforma computadorizada; e avaliar a
metodologia informatizada de cuidados de enfermagem ao paciente de Terapia
Intensiva mediante o processo de validação interna e externa(21). Na opinião
dos enfermeiros envolvidos no projeto, a CIPE® , embora seja uma terminologia
ainda não muito conhecida, pode ser utilizada, uma vez que contempla termos
mais aderentes à prática de enfermagem no Brasil. No processo de implantação da
sistematização da assistência de enfermagem na UTI, observou-se diminuição da
resistência dos enfermeiros ao uso do computador. Verificou-se que o sistema
informatizado tem auxiliado a tomada de decisão do enfermeiro acerca do
diagnóstico e da assistência a partir dos problemas levantados por ele na
avaliação do cliente. Como barreiras para o desenvolvimento do projeto foram
apontadas as dificuldades que os enfermeiros evidenciam no processo de
raciocínio diagnóstico e terapêutico, assim como na avaliação dos resultados
das ações/intervenções realizadas, ao término do processo assistencial. Esses
fatos levaram a coordenação do projeto a inferir que precisamos nos preocupar
mais com esses aspectos durante a formação do enfermeiro.
Outra perspectiva de incorporação da CIPE® na prática profissional brasileira é
o desenvolvimento de um instrumental tecnológico para inserção em sistemas de
informação, a partir da identificação dos termos da linguagem profissional dos
componentes da equipe de enfermagem de um hospital escola, relacionados a
fenômenos/diagnósticos/problemas e a ações/intervenções/ prescrições de
enfermagem. A metodologia empregada nesse projeto é compatível com o objetivo
do Conselho Internacional de Enfermagem de desenvolver e validar um sistema de
classificação dos elementos da prática de enfermagem (fenômenos, ações e
resultados), de modo a sistematizar uma linguagem específica que descreva essa
prática a CIPE®, e com a proposta da ISO 18104 de estabelecer um modelo de
terminologia de referência para diagnósticos e ações de enfermagem que reflita
a ampla variedade de papéis da equipe de enfermagem e os diversos contextos da
prática profissional (22). O estudo vem sendo desenvolvido nas Clínicas do
Hospital Universitário Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba,
utilizando uma amostra de 417 prontuários, de onde foram feitas as transcrições
dos registros de enfermagem, que levaram à extração de 2.350 termos, dos quais
1.080 atribuídos a fenômenos e 1.270 a ações de enfermagem. Após o mapeamento
destes termos com as classificações de fenômenos e de ações da CIPE®,
observamos a ocorrência de 635 fenômenos constantes e 445 fenômenos não
constantes na Classificação de Fenômenos de Enfermagem da CIPE®; e de 934 ações
constantes e 336 ações não constantes na Classificação de Ações de Enfermagem
da CIPE®(23). Os termos identificados neste estudo serão objeto de um outro
projeto de pesquisa, quando será feita a confirmação da utilidade e do
significado dos termos identificados, utilizando um grupo de peritos em
terminologias de enfermagem, constituído no âmbito nacional, para a construção
de um banco de dados essenciais de enfermagem, que seja sensível a nossa
realidade e que inclua termos relacionados a fenômenos e ações de enfermagem de
modo a favorecer a utilização de uma linguagem comum e, ao mesmo tempo, que
integre o conhecimento científico e o conhecimento prático da profissão.
Acredita-se que um banco assim construído pode contribuir sobremaneira para o
registro sistemático dos elementos da prática fenômenos, ações/intervenções e
resultados de enfermagem e, conseqüentemente, para o aumento de visibilidade e
de reconhecimento profissional e, por outro lado, para uma possibilidade
concreta de avaliação da prática de enfermagem(22).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Construir um vocabulário que padronize os termos clínicos para uso na prática
profissional e que atenda a critérios como validade, confiabilidade,
comunicação intersubjetiva de significados e facilidade de recuperação de
dados, ainda é um desafio para a Enfermagem.
Embora se deva afirmar que a utilização dos diferentes sistemas de
classificação dos conceitos da linguagem da Enfermagem, que estão sendo
construídos em âmbito mundial, a exemplo da CIPE®, ainda é embrionária no
Brasil, acreditamos que o uso dessas terminologias permite a identificação de
padrões de cuidados, que podem ser utilizados por enfermeiros em qualquer parte
do mundo. Da mesma forma, pode impulsionar a padronização da linguagem de
enfermagem e facilitar a avaliação da qualidade da assistência, por meio da
sistematização, registro e quantificação do que os componentes da equipe de
enfermagem produzem e, conseqüentemente, identificando a real participação e
contribuição da Enfermagem no cuidado à saúde das pessoas.
