Prática assistencial de enfermagem: problemas, perspectivas e necesidade de
sistematização
PESQUISA
Prática assistencial de enfermagem: problemas, perspectivas e necesidade de
sistematização
Nursing care in practice: problems, perspectives, and need for systematization
Atención de enfermería en la practica: problemas, perspectivas y necesidad de
sistematización
Joseilze Santos de AndradeI; Maria Jésia VieiraII
IEnfermeira. Docente do Curso de Enfermagem Bacharelado da Universidade Federal
de Sergipe (UFS). Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
do Núcleo de Pós-Graduação em Medicina. Coordenadora de Enfermagem do Hospital
Universitário. joseilze@hotmail.com
IIEnfermeira. Professora Doutora do Departamento de Enfermagem e Nutrição e do
programa de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe.
mjvieira@infonet.com.br
1. INTRODUÇÃO
A preocupação em estabelecer uma normatização de cuidados individualizados ao
cliente vem sendo percebida pela enfermagem há décadas. Desde 1929, nos Estados
Unidos, e 1934 no Brasil, a utilização de estudos de caso foi introduzida nas
discussões de ensino e práticas. Estes estudos eram compostos, basicamente, de
historia da doença, evolução da moléstia, tratamento médico e cuidados de
enfermagem(1).
Desde 1986 o planejamento da assistência de enfermagem é uma imposição legal.
De acordo com a Lei do Exercício Profissional nº 7.498, art. 11, alínea c, "O
enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe: 1)
Privativamente:..." c) planejamento, organização coordenação e avaliação dos
serviços de assistência de enfermagem"(2).
Reforçando a importância e necessidade de se planejar a assistência de
enfermagem, a Resolução COFEN nº 272/2002, art. 2º afirma que a implementação
da Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE - deve ocorrer em toda
instituição da saúde, pública e privada(3).
O enfermeiro ao planejar a assistência, garante sua responsabilidade junto ao
cliente assistido, uma vez que o planejamento "permite diagnosticar as
necessidades do cliente, garante a prescrição adequada dos cuidados, orienta a
supervisão do desempenho do pessoal, a avaliação dos resultados e da qualidade
da assistência porque norteia as ações"(4).
A enfermagem, por se caracterizar como uma profissão dinâmica, necessita de uma
metodologia que seja capaz de refletir tal dinamismo. O processo de enfermagem
é considerado a metodologia de trabalho mais conhecida e aceita no mundo,
facilitando a troca de informações entre enfermeiros de várias instituições(5).
A aplicação do processo de enfermagem proporciona ao enfermeiro a possibilidade
da prestação de cuidados individualizados, centrada nas necessidades humanas
básicas, e, além de ser aplicado à assistência, pode nortear tomadas de decisão
em diversas situações vivenciadas pelo enfermeiro enquanto gerenciador da
equipe de enfermagem.
Dentro desse enfoque estudos referem que "embora o processo tenha sido
projetado para a prática de enfermagem em relação ao cuidado do paciente e à
responsabilidade da enfermagem, ele pode ser facilmente adaptado como um modelo
teórico para resolver problemas administrativos e de liderança"(6).
O processo de enfermagem é "baseado em princípios e regras que são conhecidos
por promover cuidado de enfermagem eficiente"(7).Ele é definido como "a
dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência
ao ser humano"(8). Pode ser denominado, ainda, como Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE) ou por Metodologia da Assistência de Enfermagem
(MAE). Seja qual for o termo utilizado, trata-se de uma organização da
assistência de enfermagem.
O número de fases em que se organiza o processo de enfermagem modifica-se de
acordo com diversos autores, variando de quatro a seis fases. Esta divergência
de opiniões consiste na questão de considerar a etapa de diagnóstico como uma
etapa distinta ou considerá-la incluída na primeira etapa, o histórico.
Importante se faz ressaltar que essa divisão em etapas é útil para fins
didáticos, sendo que, na prática, o processo de enfermagem deve ser integrado,
com suas etapas inter-relacionadas.
A utilização do processo de enfermagem pelos professores de enfermagem, é um
aspecto que precisa ser relevado quando estes estiverem realizando o
planejamento e implementação de suas disciplinas(9).
A formação acadêmica dos enfermeiros, muitas vezes contribui para que estes não
busquem nem apliquem uma assistência sistematizada, pois durante aulas
práticas, pode-se perceber uma preocupação maior, tanto por alguns docentes,
quanto pela maioria dos alunos, em adquirir habilidades técnicas. Assim, deixam
de levantar os problemas de enfermagem do paciente e de planejar os cuidados,
ficando a assistência, neste caso, limitada a ações isoladas no decorrer de
suas atividades.
Tem-se percebido, empiricamente, uma dicotomia entre ensino e prática de
trabalho nas instituições, gerando inseguranças e descrédito nos estudantes,
uma vez que muitas situações de ensino situam-se no nível do ideal,
sistematizado, buscando a qualidade, enquanto os serviços onde se realizam suas
aprendizagens práticas deixam de atentar para estas condições.
Esta problemática se intensifica, principalmente, pelo fato do campo
fundamental às aulas práticas de enfermagem ser o hospital universitário, o
qual deveria priorizar e adotar um modelo de assistência de enfermagem, visando
e proporcionando condições essenciais ao processo de formação do profissional
enfermeiro, o que diverge da realidade atual.
Assim sendo, evidencia-se a necessidade de implantar, no hospital
universitário, um modelo de assistência de enfermagem o qual, por ser um
hospital escola, irá proporcionar aos alunos e profissionais de enfermagem
oportunidades de conhecer e aplicar uma assistência sistematizada, e, ao
cliente, uma assistência qualificada.
Para a elaboração e implementação de um modelo assistencial em um serviço
hospitalar, acredita-se ser necessária a realização de um diagnóstico do
trabalho da equipe de enfermagem, ressaltando seu preparo técnico-científico
sobre o processo de enfermagem, bem como a existência de problemas decorrentes
de uma assistência não sistematizada.
Com base nestas considerações, este trabalho teve como objetivos descrever as
atividades da prática diária dos enfermeiros de um hospital escola; verificar a
percepção que os mesmos têm sobre a Enfermagem e o Cliente; investigar o
conhecimento e a aplicação do processo de enfermagem durante a formação
profissional destes; identificar, na percepção dos enfermeiros, os principais
problemas decorrentes da não utilização de uma metodologia assistencial no
hospital universitário.
2. MÉTODO
O presente estudo foi realizado no hospital universitário (HU) da Universidade
Federal de Sergipe (UFS), localizado na 3ª Região de Saúde no município de
Aracaju-Sergipe-Brasil, o qual foi conduzido na perspectiva qualitativa, com
abordagem estatística descritiva. A amostra foi composta por 27 componentes do
quadro de enfermeiros do HU que aceitaram participar do estudo, o que
representa 69,23% da população a qual foi informada antecipadamente quanto aos
aspectos éticos da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, conforme determina a Resolução 196/96/CONEP. Os dados foram
coletados durante o mês de Junho de 2003 por meio da aplicação de
questionários, compostos por questões abertas, aos participantes da pesquisa,
e, através da análise de conteúdo, estes foram organizados e agrupados em cinco
categorias referentes aos objetivos propostos. A pesquisa processou-se após
aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Sergipe.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados coletados foram organizados, analisados e agrupados em cinco
categorias, as quais apresentam-se a seguir.
3.1 Atividades na prática diária dos enfermeiros
Os enfermeiros, ao serem indagados sobre suas atividades na prática diária,
assumiram que estas são, predominantemente, baseadas no tecnicismo. Pode-se
visualizar este fato nas falas seguintes:
"Já na área hospitalar, apenas execução de ações"(E6);"Curativos,
sondagens, aferição de sinais vitais, instalação e aferição de PVC
[pressão venosa central], evolução de enfermagem"(E8).
Estes profissionais, devido ao modelo biomédico hegemônico, tanto nas escolas
de formação profissional, quanto nas instituições hospitalares, tendem a
valorizar o tecnicismo durante a assistência, desconsiderando, na maioria das
vezes, os aspectos individuais e emocionais do cliente. "O tecnicismo do modelo
centrado em procedi-mentos médicos, pelo qual a enfermagem muitas vezes
reproduz em sua prática, a torna limitada em suas ações e o ser em cuidado,
perde muito com isso"(10).
Outra atividade bastante referida pelos respondentes foi a administração do
serviço.
Diariamente faço atividades de supervisão, atentando para escala de
pessoal, suprimento de material e medicamento (E10);
Supervisão, escalas, organização do setor, previsão e controle de
material, pedidos, preparo e esterilização de material (E19).
No âmbito hospitalar, a atuação do enfermeiro nem sempre está direcionada ao
atendimento das necessidades do cliente, e sim à realização de ações não
inerentes à enfermagem, levando à execução de atividades de outros
profissionais e/ou cumprimento de tarefas puramente burocráticas, o que desvia
o enfermeiro do cumprimento de suas atribuições.
O enfermeiro, quando prioriza funções de outros profissionais em detrimento das
suas, "subestima suas próprias funções e a si mesmo como profissional, pois o
exercício de suas funções está centrado na administração da assistência ao
paciente e deve ser embasado nos valores de sua profissão, e não nos valores
institucionais ou de outras áreas"(11).
Apenas um respondente percebeu, dentre suas atividades, a administração da
assistência, como se observa a seguir:
"Gerenciamento da assistência, cuidado direto ao paciente, avaliação
da assistência" (E22).
É sabido que existe uma dificuldade de compreensão sobre as atividades
administrativas do enfermeiro, ou seja, a diferença, pouco evidenciada, porém
bastante significativa, entre a administração da assistência e a administração
do serviço de enfermagem.
Na verdade, a função administrativa é essencial para que a assistência seja
prestada, e não há como desarticulá-las. Para o enfermeiro administrar, é
preciso saber prestar o cuidado, ou seja, ele não pode administrar sem
assistir"(11).
Uma minoria (2) relacionou suas atividades como de ensino, tanto para
acadêmicos como para sua equipe/ cliente/ família.
"Acompanhamento de acadêmicos de enfermagem, treinamento de
funcionários" (E3); "Facilitadora no processo de aprendizagem de
alunos, elo de ligação entre paciente/ família e médico" (E27).
Ainda que o ensino seja considerado uma das funções do enfermeiro e, mesmo se
tratando de um hospital escola, percebe-se uma certa resistência por parte dos
enfermeiros em realizarem este tipo de atividade, não somente para com os
acadêmicos, como também para os clientes / familiares/ equipe de enfermagem, o
que distancia, ainda mais, esta categoria das suas reais atividades.
3.2 Percepção dos enfermeiros sobre a enfermagem
Com o propósito de adquirir um melhor entendimento sobre o significado de
Enfermagem, na visão dos enfermeiros, e, conseqüentemente, buscar subsídios
para a elaboração do modelo assistencial a ser implementado no HU, os mesmos
foram questionados quanto a este aspecto.
A partir das falas dos respondentes, pode-se observar que, dentre as percepções
sobre a enfermagem, houve um predomínio no atendimento das necessidades humanas
básicas (NHB) , como demonstra as falas:
"É um conjunto de práticas que visam atender o paciente no suprimento
de suas NHB para que ele evite ficar doente,para que ele se recupere
ou aprenda a conviver com a patologia" (E6);
"Está vinculada ao cuidado ao cliente, tentando preservar sua
integridade, ajudando-o nas suas necessidades básicas" (E12).
Observa-se que a prática dos enfermeiros no HU não condiz com sua percepção,
pois apesar de acreditarem na filosofia da enfermagem como no atendimento das
NHB, foi afirmado anteriormente pelos mesmos que sua prática diária se
concentra em atividades técnicas.
Uma outra percepção de enfermagem apresentada foi o holismo, ao referirem a
assistência ao cliente como um todo, cuidados integrais. Constata-se este fato
observando a seguinte afirmação:
"São cuidados prestados pela equipe de enfermagem ao paciente,
família e comunidade a partir dos conhecimentos das necessidades de
saúde levantadas" (E9).
No entanto, ao se resgatar o que foi mencionado anteriormente pelos enfermeiros
quando se referiram às atividades da prática diária como sendo baseadas no
tecnicismo, pode-se inferir que, apesar de terem conhecimento e "desejo" de
realizar uma assistência holística, deixam-se dominar pelo modelo tecnicista,
não cuidando, na realidade, do cliente enquanto indivíduo e, assim, acomodando-
se com este tipo de assistência.
Um terceiro tema abordado pelos respondentes diz respeito à valorização do
trabalho em equipe, enfocando, ainda, a necessidade de educação continuada como
meio de estimular os profissionais de saúde, bem como de atualizar seus
conhecimentos, favorecendo, conseqüentemente, a credibilidade perante a equipe
multiprofissional.
"...e que são ministradas por uma equipe de enfermagem devidamente
capacitada para tal" (E2); "São os cuidados prestados pela equipe de
enfermagem" (E9).
No que diz respeito à categoria conflito entre o assistir e o gerenciar, ao se
observar a fala a seguir, percebe-se o desejo em ajustar a assistência
realizada à idealizada, sistematizada, coerente com as necessidades reais do
sujeito.
"A assistência de enfermagem no HU ainda permanece acontecendo de
forma não científica, ou seja, cada equipe e/ou funcionário age de
acordo com o conhecimento adquirido sem qualquer sistematização da
assistência" (E7);
"Pra mim assistência de enfermagem. é atender o paciente como um todo
dentro da visão e dos limites da enfermagem. Para que isto ocorra em
sua plenitude deve haver uma sistematização da assistência" (E10).
O tecnicismo foi um outro tema citado pelos respondentes como definição de
enfermagem, confirmando a forte influência do modelo biomédico, onde a
enfermagem atua como mera executora de atividades prescritas por outros
profissionais, que não enfermeiros.
"Tecnicamente capacitada em sua grande maioria" (E19); "Deve ser um
conjunto de cuidados relacionados às patologias do cliente" (E2).
3.3 Percepção do enfermerio sobre o cliente
No que diz respeito à percepção que os sujeitos da pesquisa têm quanto ao
cliente, houve um predomínio na definição deste enquanto o indivíduo que
necessita de cuidados.
"É um ser humano portador de necessidades que ele refere e/ou
observamos, as quais serão o objeto da nossa prática/teoria/ação no
sentido do restabelecimento e/ou manutenção do bem-estar dele" (E22).
Pode-se inferir, neste momento, que as necessidades e bem-estar relatadas pelos
entrevistados, referem-se às necessidades humanas básicas, não havendo,
entretanto, referência dos entrevistados a qualquer tipo de hierarquização das
mesmas.
Uma outra percepção sobre o cliente apresentada pelos respondentes refere-se a
este como o objeto de trabalho da enfermagem
É o objeto da assistência prestada" (E11).
Outro tema abordado pelos enfermeiros trata-se do cliente enquanto Indivíduo/
Família/Cidadão.
"Vejo-o como um indivíduo, membro de uma família e um cidadão da
comunidade, que necessita de cuidados" (E16)
3.4 Conhecimento e aplicação do processo de enfermagem durante a formação
profissional do enfemreiro
Buscando encontrar uma associação entre a formação profissional e o
conhecimento e aplicação do processo de enfermagem investigou-se, dentre os
pesquisados, a utilização desta metodologia durante as práticas acadêmicas. Os
resultados demonstraram que 63% dos entrevistados afirmaram terem estudado
somente a teoria do processo de enfermagem e, não o terem aplicado (ou aplicado
superficialmente) na prática, enquanto que 18,5% referiram não ter estudado ou
não lembraram de ter sido abordado este assunto na sua formação acadêmica.
As autoras acreditam que cabe à escola formadora uma parcela considerável de
compromisso quanto ao preparo dos profissionais de enfermagem numa abordagem
científica, organizada, sistematizada. Porém, muitas barreiras são encontradas
neste percurso, como: as realidades institucionais, onde não se utilizam
metodologias assistenciais, dificultando, assim, o desempenho didático;
despreparo dos docentes, uma vez que, a maioria destes, durante sua formação,
não teve oportunidade de desempenhar habilidades para o Processo de Enfermagem.
Faz-se necessário, então, uma capacitação do corpo docente e aprimoramento
constante no que se refere a temas como Semiologia, Metodologias Assistenciais,
Diagnóstico de Enfermagem, dentre outros inerentes à questão.
A extensão deste problema é discutida em estudos sobre a dicotomia do processo
ensino-aprendizagem, onde é afirmado que o principal objetivo do ensino de
enfermagem "é preparar o enfermeiro para o planejamento e execução do cuidado
ao paciente; porém, quando profissionais, as instituições de saúde esperam dele
conhecimentos e ações relacionadas à gerência de Unidade ou Serviço"(12).
3.5 Problemas decorrentes da não utilização de uma metodologia assistencial
Os entrevistados foram interrogados, ainda, quanto aos principais
problemasdecorrentes da não utilização de uma metodologia assistencial no
Hospital universitário, os quais são descritos a seguir.
Ocomprometimento da qualidade da assistênciafoi o problema diagnosticado por
quase todos os respondentes. Segundo os mesmos, o fato de não conhecerem as
necessidades do cliente de forma holística, devido a não utilização do processo
de enfermagem, interfere negativamente na interação enfermeiro / cliente,
reduzindo as possibilidades de uma assistência prestada pelo próprio
enfermeiro, comprometendo, assim, a qualidade da mesma.
"Uma assistência de enfermagem não voltada para o cliente... Percebo
que alguns enfermeiros estão perdendo estas ações tão importantes que
são o cuidar, o observar e o humanizar"(E1);
"Por não termos uma diretriz única para o cuidar prejudicando,
sobremaneira, a assistência já que, cada um age de acordo com seus
conhecimentos individuais" (E7); "Fica difícil desenvolver um bom
trabalho e uma assistência de qualidade"(E11).
Outro aspecto bastante abordado pelos pesquisados refere-se à desorganização do
serviço gerado pelas diferentes formas de conduta profissional na assistência.
A falta de padronização dos procedimentos, a inexistência de normas e rotinas,
bem como a não utilização de uma metodologia da assistência de enfermagem,
foram os fatores responsáveis por este diagnóstico.
"A não utilização da SAE permite que cada profissional tenha uma
linha de pensamento e ação, muitas vezes causando diferenças entre
condutas tomadas frente ao tratamento do paciente"(E13);
"A falta de um modelo estruturado impede o processo de avaliação da
assistência" (E10).
Outro problema bastante citado foi o conflito de papéis, ficando nítido o
conflito que os enfermeiros vivenciam entre o desejo de prestar a assistência e
as reais cobranças da instituição, ou seja, as atividades administrativas.
Muitos atribuíram a existência deste conflito à dificuldade em gerenciar,
principalmente em gerenciar a assistência, visto que não foram preparados para
tais atividades, e sim para assistência direta ao cliente sem planejamento, ou
para a gerência da(s) unidade(s) hospitalar(es). Na percepção dos respondentes,
esta situação traz prejuízos às atividades de ensino, vez que existe um desvio
das funções do enfermeiro, o qual está sendo observado e acompanhado por
acadêmicos que buscam o ideal, inclusive, por ser um profissional de um
hospital escola.
"Deficiência tanto nas atividades de gerenciamento da assistência
como na prestação dos cuidados"(E16);
"O enfermeiro não conhece o paciente de forma a dificultar a sua
prática deixando a desejar o seu cuidado" (E5).
A desvalorização do profissional enfermeirono ambiente hospitalar talvez seja o
problema que mais desmotiva e afeta, de forma comprometedora, a enfermagem no
HU. Seria, no mínimo, esperado e justo que as equipes de enfermagem do referido
hospital fossem referência para o Estado. No entanto, de acordo com as falas
dos entrevistados, o não envolvimento dos profissionais em atividades de
pesquisa, bem como o descompromisso por parte de alguns e a falta de estímulo
da instituição contribui diretamente nesta invisibilidade do enfermeiro.
"O não reconhecimento do trabalho do enfermeiro, a ponto de
sentirmos, algumas vezes, desnecessários e, por ser um hospital
escola, os acadêmicos deveriam ter um modelo para ver o que seria o
ideal para fazer"
(E6); "Falhas na assistência prestada, não envolvimento dos
profissionais de enfermagem"
(E27); "A assistência fica sem referência, passando cada um a
desenvolver seu trabalho como acha mais conveniente" (E9).
Ainda como problema decorrente da não utilização de uma metodologia
assistencial, foi citado pelos respondentes o desgaste de recursos humanos, vez
que, no momento em que o enfermeiro não percebe um bom funcionamento e
rendimento pela sua equipe de trabalho, imediatamente, passa a desacreditar no
seu potencial enquanto líder e gerente, produzindo sensações de impotência e
frustração, o que, por sua vez, proporciona maior desgaste físico e,
conseqüentemente, má produtividade, quantitativa e qualitativamente, na
prestação de cuidados.
"Grande desgaste físico e emocional; Trabalho pouco produtivo por
falta de planejamento, atividades sem seqüência lógica; Frustração"
(E3).
"Queda na qualidade de atendimento ao cliente, maior desperdício de
recursos materiais e energia do profissional" (E22).
Outro problema refere-se àperda de tempo, já que em um ambiente de trabalho
onde não existe planejamento das atividades, nem determinação de prioridades,
há um uma perda de tempo significativa no processo de gerenciamento, levando os
profissionais a refazerem as atividades realizadas sem êxito. Assim, perde-se
tempo em resolver problemas inerentes a outros profissionais da equipe e,
quando realmente se trata de atividades que competem ao enfermeiro, este não
mais dispõe de tempo para realizá-las.
"Pode ocorrer perda de tempo e algumas necessidades do paciente não
serem percebidas e não atendidas" (E2);
"Muitas vezes o que um faz, o outro desfaz, organiza e depois
desorganiza" (E18).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo, acrescidos ao conhecimento das expectativas dos
enfermeiros quanto à Sistematização da Assistência de Enfermagem no HU, e o
levantamento da qualidade da assistência de enfermagem neste serviço, tornou
possível a elaboração de um plano de ação, o qual, através da pesquisa-ação,
está sendo posto em prática, e, após avaliação, dará subsídios para a
implementação de um modelo assistencial de enfermagem no referido hospital.
