Ações de enfermagem em nefrologia: um referencial expandido além da concepção
biologicista de saúde
REFLEXÃO
Ações de enfermagem em nefrologia: um referencial expandido além da concepção
biologicista de saúde
Nursing actions in nephrology: a theoretical referral expanded beyond the
biologicist health conception
Acciones de enfermería en nefrología: un referencial teorico difundido además
de la concepción biologicista de salud
Mercedes TrentiniI; Márcia Regina CubasII
IEnfermeria. Doutora em Enfermagem. Professora da UFSC/PUC-PR,
mertini@terra.com.br
IIEnfermeira. Mestre em Saúde Pública. Doutoranda em Enfermagem na EEUSP.
Professora da PUC-PR
1. INTRODUÇÃO
O conceito de enfermagem, em nefrologia, geralmente representa o cuidado
paliativo, mediado com tecnologias duras de última geração, e desenvolvido
dentro de unidades de diálise/hemodiálise com pessoas no estágio final da
insuficiência renal crônica. Compartilhando idéias com uma enfermeira da área,
manifestou-se a preocupação com o cuidado de enfermagem na nefrologia e pensou
que deveria estendê-lo para além do suporte ao cliente na fase final da
insuficiência renal crônica, incluindo a prevenção. Esta necessidade de atuação
não se restringe apenas a uma intenção individual, mas se trata de uma visão
coletiva, tendo em vista que este tema foi alocado no XII Congresso Brasileiro
de Enfermagem em Nefrologia.
Neste artigo, propomos responder à seguinte questão: de que maneira a
enfermagem de nefrologia poderá atuar nos programas de promoção da saúde?
Nas últimas décadas, o Diabetes Mellitus do tipo 2 tem aumentado de modo
significativo na população brasileira: em 1990, representava 7,6% da população
geral, e a previsão é que, em 2025, atinja um percentual de 27%. A doença está
estreitamente associada à insuficiência renal crônica, pois sua complicação
mais comum é a nefropatia diabética(1).
Há três fases da prevenção da nefropatia diabética(1): a da instalação da
patologia; a da passagem da micro para macroalbuminúria; e a da instalação da
uremia. De modo genérico, é classificada em dois grupos: causada por fatores
genéticos e não genéticos. O enfoque neste artigo será nos fatores não
genéticos, considerando que estes podem ser modificados e também por requererem
ações de enfermagem preventiva.
2. TENDÊNCIAS
No intuito de tornar mais compreensível o paradigma atual relacionado às ações
de saúde, mostraremos sucintamente a evolução histórica das quatro principais
tendências da epidemiologia a partir dos meados do século XIX.
A Tendência Ambiental, denominada Era da Estatística Sanitária, foi baseada na
teoria miasmática e era dominante nos meados do século XIX(2). Sua gênese
remonta à Idade Média, pela preocupação com as doenças infecciosas e as grandes
epidemias que assolavam a Europa. Argumentava que a morbidade e a mortalidade
eram originadas pelo envenenamento inalado do meio ambiente os humores e as
ações preventivas e terapêuticas consistiam nas medidas higienistas(3). A
teoria sustentava que esta ação higienista dispersava o miasma e reduzia a
morbidade e a mortalidade, o que, de fato, ocorreu. Acreditava também que
eliminava a pobreza de novos moradores nas áreas tratadas, o que não aconteceu
(2).
A Tendência Biologicistanasceu ainda no século XIX, sustentada pelo paradigma
da "caixa preta" das doenças infecciosas - a teoria dos germes, defendendo a
hipótese de que a maior causa das doenças era por infecção de microorganismos.
Teve alcance com a revolução pasteuriana, que pautou todo seu conhecimento
científico no positivismo, negando qualquer outra explicação para o surgimento
da doença, além da bacteriológica. Foi sustentada pelas pesquisas de
laboratório, mostrando a cultura de material colhido de pessoas infectadas, a
reprodução e transmissão em laboratório. portanto, a prevenção passou a incluir
vacinoterapia, soroterapia, antimicrobianos químicos e os antibióticos, que
produziram grandes impactos na história da medicina(3).
Nesta época, em que se encontrava a hegemonia da unicausalidade, é que se
insere a enfermagem moderna com Florence Nightingale, cuja visão do processo
saúde-doença e da enfermagem embasava-se num mesclado de várias teorias,
possibilitando a construção da enfermagem com vistas à manutenção de ótimas
condições para a recuperação da saúde enfatizando a atenção individual, porém
não descartando o estudo das condições do coletivo e do ambiente em que ele se
insere(4).
No paradigma da "caixa preta" os problemas de saúde são vistos somente na
dimensão individual e biológica. A prevenção de doenças consiste no controle
dos fatores de risco pela modificação do estilo de vida, porém, o conhecimento
dos fatores e as intervenções direcionadas às mudanças de comportamento
individual têm se mostrado insuficiente. Este paradigma, sozinho, não elucida
forças sociais em relação à saúde, pois mesmo quando a intenção é atingir o
coletivo, o foco é sempre direcionado para o indivíduo(3).
ATendência Ecológica,representada pela teoria da metáfora da "caixa chinesa",
nasceu da crítica ao modelo biologicista, com a argumentação de que um foco
exclusivo nos fatores de risco em nível individual não convencia os cientistas.
Propunha lidar igualmente com as causas patológicas em nível da sociedade, e
com as patogêneses e causalidade em nível biológico (molecular)(2), defendendo
a idéia de que a interação do agente com o hospedeiro ocorre num contexto
composto de elementos físicos, biológicos e sociais.
Esta visão introduziu uma visão de multicausalidade das doenças(5). Concebe
saúde como um estado de equilíbrio entre o indivíduo e o ambiente; desta forma,
admite interpretações plurais que podem ser incorporadas ao ambiente natural ou
social indo além da visão puramente individual; no entanto, conservou a
determinação biológica pelo equilíbrio(6). A ecologia humana vê as pessoas como
sistemas abertos em contínua interação com o ambiente e enfatiza a
inseparabilidade de fatores ambientais internos e externos ao indivíduo na
tentativa de manter equilíbrio e, simultaneamente, maximizar os esforços e
recursos das pessoas(7). A principal contribuição da ecologia como modelo
conceitual que tem aplicabilidade para a prática de enfermagem, consiste na
ênfase centrada na relação do homem com o ambiente, dando particular atenção às
junturas e nos pontos nos quais os indivíduos se deparam e respondem ao
ambiente. Enquanto o modelo ecológico oportunizou a criação de conceitos
relevantes para a epidemiologia, por outro lado, a multiplicação de estudos
relacionados às doenças crônicas degenerativas agregou o modelo de "fator de
risco" ao paradigma ecológico original. Desse modo, o ecológico multicausal é
disfarçado em um novo tipo de unicausalismo e, assim, o fenômeno particular
deixou de ser observado na sua integralidade, passando a ser visto como parte
isolada(5).
A Tendência Social, conhecida como "Epidemiologia Social/Crítica" aparece como
novo paradigma num momento de crise econômica e social, juntamente com
repressões de ordem político-ideológica, principalmente na América Latina(5).
Na década de 70 o movimento da Reforma Sanitária no Brasil foi apoiado por este
referencial, defendido por um grande contingente de produção científica
questionando a concepção de saúde limitada à dimensão biológica individual(8).
Esta tendência considera a visão biológica e ecológica da saúde-doença, mas vai
além: "adquire uma nova dimensão que incorpora uma nova visão totalizadora da
saúde, como questão social, fixando assim um marco adequado para a investigação
de seus problemas particulares"(6).A tendência social assumiu a seguinte
definição de saúde: A existência de saúde, (...) é produzida dentro de
sociedades que, além da produção, possuem formas de organização da vida
cotidiana, da sociabilidade, da afetividade, da sensualidade, da subjetividade,
da cultura e do lazer, das relações com o meio ambiente. É antes resultante do
conjunto da experiência social, individualizada em cada sentir e vivenciada num
corpo que é também, não esqueçamos, o biológico. Uma concepção de saúde não-
reducionista deveria recuperar o significado do indivíduo em sua singularidade
e subjetividade na relação com os outros e com o mundo. Pensar a saúde hoje
passa então por pensar o indivíduo em sua organização da vida cotidiana, tal
como esta se expressa não só através do trabalho, mas também do lazer- ou da
sua ausência, por exemplo do afeto, da sexualidade, das relações com o meio
ambiente." (...)(9).
3. REFERENCIAL TEÓRICO PARA AÇÕES DE SAÚDE NAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Diante de uma visão tão ampla de saúde, é evidente que necessitamos de um
suporte teórico congruente com esta amplitude, a fim de apoiar nossas ações de
saúde na área das condições crônicas e especificamente na nefropatia. Retomando
a questão do início deste artigo: "de que maneira a enfermagem de nefrologia
poderá atuar nos programas de promoção da saúde?" apresentamos um referencial
teórico, (esquematizado na Figura_1) que acreditamos ser apropriado para a
melhoria da saúde dos grupos vulneráveis à Nefropatia Diabética e, portanto,
capaz de produzir impacto na prevenção de seus determinantes.
A promoção da saúde pode ser agrupada em três modelos genéricos concebidos ao
longo da história: o modelo médico biologicista; o psico-educacional e o do
"empowerment". Os dois primeiros têm alguns conteúdos em comum e formam o
modelo tradicional. O modelo médico biologicista tem por meta a mudança de
comportamento dos usuários, e demanda informação e orientação para a mudança de
crenças e as condutas referentes aos fatores de risco, enquanto o psico-
educacional focaliza mudanças de atitudes e motivação, demandando informação e
orientação para lidar com a vida num ecossistema. Ambos centralizam as
informações e orientações no conhecimento dos profissionais, e se caracterizam
como autoritários, diretivos e prescritivos(10,11).Este modo de atuar em saúde
não tem se mostrado eficiente na melhoria da saúde da população.
O paradigma do "empowerment" difere dos anteriores em muitos aspectos. Esta
palavra, do inglês, significa: conceder poder a.../autodeterminação/despertar
da consciência, empoderamento. As ações de saúde não estão centradas unicamente
no conhecimento dos profissionais da saúde, mas principalmente no conhecimento
e nas experiências dos usuários. Esse paradigma é concebido como um processo de
ação social que promove participação das pessoas no controle de suas vidas e de
sua saúde e, portanto, suas estratégias são amplas e direcionadas para as
mudanças sociais, individuais e políticas(10).
Essa visão de promoção da saúde está fundamentada nos documentos da 1ª
Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde realizada em Ottawa, Canadá
(1986) e propõe mudança referente às políticas de saúde na direção da justiça
social e da eqüidade como pré-requisitos para a saúde(12). Na mesma direção
ideológica, outras conferências ocorreram: a Conferência de Adelaide (1988), de
Sündsvall (1991) e de Jacarta (1997).
A Conferência de Otawa utiliza a combinação de distintos enfoques para melhorar
a saúde, incluindo educação, informação, desenvolvimento e organização das
comunidades e ações de defesa da saúde especificados nos seguintes critérios:
a) a construção de políticas públicas saudáveis que abrange ações políticas em
todos os setores governamentais(12); b) a criação de ambientes favoráveis que
exigem a criação de condições de trabalho e lazer seguras, satisfatórias e
prazerosas(13); c) o reforço da ação comunitária que tem como eixo impulsor o
"empowerment", necessitando a criação de novos métodos de trabalho pelos
profissionais da saúde,baseados em trabalhar "com" e "para" os usuários; d) o
desenvolvimento de competências pessoais que apóia o desenvolvimento individual
e comunitário mediante educação para a saúde, divulgação de informação e ajuda
à população no desenvolvimento das competências para uma vida saudável; e) a
reorientação dos serviços de saúde que propõe responsabilidade compartilhada
entre os usuários, as associações e grupos comunitários, os profissionais da
saúde e as pessoas com responsabilidade administrativa e governos, bem como o
desenvolvimento da pesquisa em saúde, na renovação da educação da população e
no ensino dos profissionais da saúde(12).
No Brasil, a VIIIª Conferência Nacional de Saúde (1986), agregou, entre outros,
o movimento da Reforma Sanitária e as idéias oriundas da Promoção à Saúde. A
conferência foi propulsora do processo que viria estabelecer os princípios do
Sistema Único de Saúde - SUS a serem garantidos pela Constituição Federal de
1988, tais como: a saúde como direito do cidadão e dever do Estado; a concepção
ampliada de saúde; a participação popular; a universalidade do acesso; a
integralidade das ações; a eqüidade na assistência; a descentralização política
administrativa.
Portanto, devemos perceber o SUS não apenas como um direcionador da assistência
prestada no âmbito coletivo, no lócus das unidades básicas de saúde, mas como
um integrador da assistência prestada em todos os níveis do sistema, cabendo
aos profissionais enfermeiros de nefrologia o entendimento dos princípios e
organização do SUS, possibilitando a integralidade das ações em todos os graus
da rede de atenção,incluindo o cuidado nas unidades de diálise. Acreditamos que
as enfermeiras e enfermeiros de nefrologia poderão contribuir para que estes
princípios possam ser viabilizados. Todavia, a maior responsabilidade da
enfermagem de nefrologia no cuidado direto aos usuários será no desenvolvimento
de competências pessoais e, para isso, propomos o desenvolvimento de
tecnologias leves pela educação em saúde.
A educação em saúde é um dos principais componentes da promoção da saúde. Em
primeira instância, é preciso que as enfermeiras e enfermeiros de nefrologia
aproveitem o tempo durante o cuidado, por mais curto que seja, para se
envolverem com a educação em saúde, de modo a criar um espaço de interação
entre os profissionais e os usuários. No paradigma da promoção da saúde, educar
implica na busca de uma formação teórica e prática dos profissionais da saúde,
que possibilite a compreensão da realidade cotidiana dos usuários, ou seja, uma
compreensão do ser humano em todas as suas dimensões e não apenas na dimensão
biológica, como tem sido na maioria dos cursos profissionais na área da saúde.
Se o cuidado for desenvolvido num espaço dialógico, o usuário compreenderá
melhor sua vulnerabilidade determinada por condições cognitivas,
comportamentais e sociais a certas doenças, e se sentirá responsável pelo
cuidado de si. Esta forma de cuidar deixa de ser uma "ladainha" de ordens, do
que pode e não pode fazer, "rezada" pelos profissionais; ao contrário,
desenvolve, com o usuário, o poder para tomar decisões referentes à melhoria da
própria vida. O diálogo configura o centro da postura profissional e acrescenta
que o profissional da saúde precisa aprender a ouvir e, embora não conheça
certas crenças da população, deverá respeitá-las(14). Por outro lado, este
precisa dizer o que sabe a respeito e criticar atitudes comprovadamente
prejudiciais à saúde.
As condições crônicas requerem estratégias de cuidado especiais que ajudem os
usuários a despertar a consciência para o autogeren-ciamento. Neste caso o
tratamento médico é necessário, mas não se mostra suficiente para obter bons
resultados, os usuários precisam participar do cuidado de forma ativa, bem como
aprender a interagir entre si e com as organizações de saúde, e os
profissionais devem proporcionar oportunidades para este aprendizado.
As instituições de saúde estão estruturadas para atendimento a usuários com
problemas agudos e, por isso, os usuários em condições crônicas são atendidos
quando apresentam episódios agudos provenientes de sua situação, ou então, são
atendidos nas Unidades Básicas de Saúde, reunidos por grupos homogêneos
(hipertensos, diabéticos, e outros)em grande número, onde os profissionais
administram palestras sobre fatores de risco e estilo de vida. Em algumas
instituições, a forma de agregação para atividades coletivas condiciona a
presença do usuário ao recebimento da medicação gratuita a que tem direito.
Tratando-se de diabetes, o autogerenciamento é o grande desafio, pois envolve
uma reorganização severa nas maneiras de levar a vida cotidiana, que deverá
incluir um constante autocontrole dos níveis de glicose no sangue, dietas
alimentares, atividades físicas diárias, medicação, cuidados especiais com os
pés entre outros. Há necessidade de estabelecer um forte vínculo entre os
profissionais da saúde e o usuário e seus familiares. Para que isso ocorra,
torna-se imprescindível à construção de um espaço de relações de tal forma que
os usuários se sintam confortáveis e tenham oportunidade de falar para alguém
disposto a ouvi-los.
Os profissionais da saúde, para cuidar de usuários em condições crônicas
precisam de novos modelos que ajudem a desenvolver competências avançadas de
comunicação e de educação popular(15).
O modo impessoal e descompromissado com que vem se conduzindo o trabalho em
saúde tem inspirado profissionais da área da saúde a desenvolverem modelos mais
condizentes com a situação humana dos usuários. Entre estes profissionais,
Emerson Elias Merhy propõe modificar o modo de operar o trabalho cotidiano nos
serviços de saúde, de maneira a construir um processo de trabalho que se
expresse na mútua cumplicidade entre usuários e profissionais em prol da defesa
à vida. Para isso, Merhy(16) aposta no desenvolvimento de tecnologias e as
classifica em: tecnologias duras, que são representadas pelos equipamentos
tecnológicos, tecnologias leve-duras, pelos saberes estruturados e tecnologias
leves, que consistem na produção de relações interseçorasa(3). As tecnologias
leves estão centradas nos nossos conhecimentos de como trabalhar a relação de
cidadania entre o usuário e o serviço, o usuário e o trabalhador e as
atividades de grupos de gestão... estas tecnologias estão muito mais em nossas
sabedorias, experiências, atitudes, compromissos, responsabilidades do que em
equipamentos, espaços físicos, apesar de dependerem destes de alguma maneira,
mas secundariamente(16).
As tecnologias leves, produtoras de "bens relações", se desenvolvem pelo
processo do trabalho vivo em ato. Desta forma, o termo tecnologia, neste
trabalho, é entendido como sendo uma temática do trabalho na saúde como ação
intencional para produção de bens, não neces-sariamente materiais, mas de bens
simbólicos(16). A ação intencional realiza-se em processo de trabalho vivo em
ato, o qual implica em alguns instrumentos predominantemente educativos para
produzir com os usuários e profissionais uma natureza modificada desse trabalho
vivo. É no trabalho cotidiano em contato com o usuário, que se expressam alguns
componentes vitais da tecnologia leve do trabalho em saúde.
As tecnologias articuladas à produção dos processos das relações se configuram
por meio de práticas de acolhimento, vínculo e autonomização. O acolhimento
consiste "na relação humanizada, acolhedora que os trabalhadores e o
serviço...têm que estabelecer com os diferentes tipos de usuários que a eles
aportam"(17). Portanto a criação de vínculos implica relações tão próximas e
tão claras que reflita na sensibilização com o sofrimento do outro, fazendo com
o profissional se torne referência.
4. COMENTÁRIOS
Como vemos, a busca de uma outra postura no cuidado à saúde dos usuários
alicerçada na relação solidária entre os profissionais e usuários consiste em
novos desafios também na área de nefrologia. Acreditamos que estes desafios
podem ser enfrentados pelas tecnologias leves construídas pela educação em
saúde com foco no usuário/cidadão. A educação em saúde poderá ocorrer de forma
individual e ou de forma coletiva; em qualquer uma destas formas, o centro será
o usuário, de maneira a se sentir partícipe do processo. A participação é um
exercício democrático e implica em manter um diálogo entre os profissionais e
os usuários. Os sujeitos dialógicos conversam e defendem sua identidade; desse
modo, crescem com as experiências compartilhadas(18). Pela educação em saúde,
que consiste no trabalho vivo em ato, os profissionais de nefrologia poderão
desenvolver espaços apropriados às relações sociais que se produzem no encontro
com os usuários.Portanto, o espaço de relações é um lugar de vozes e escutas no
trabalho vivo em ato, ou seja, encontro de pessoas que se colocam como
instituinte e que querem falar e serem ouvidas em suas necessidades(19).É nesse
espaço do trabalho vivo em ato com o usuário que se expressam alguns
componentes vitais da tecnologia leve e, portanto, constitui espaço propício
para o desenvolvimento de competências pessoais. Por fim, cabe a reflexão
direcionada aos cursos de especialização em enfermagem de nefrologia para que
incluam, no processo de formação, a visão ampla do cuidado, a exemplo do
referencial proposto neste artigo e não a restringir apenas a técnicas de
diálise e seus contornos limitados às unidades de diálises.