Comunicação não-verbal de idosos frente ao processo de dor
PESQUISA
Comunicação não-verbal de idosos frente ao processo de dor
Nonverbal communication of elderly patients facing the pain process
Comunicación no verbal de ancianos frente al proceso del dolor
Ana Carolina Araújo MachadoI; Ana Cristina Passarella BrêtasII
IEnfermeira. Especialista em enfermagem gerontológica e geriátrica. Mestre em
Ciências pela UNIFESP carolhbr@yahoo.com.br
IIEnfermeira. Doutora. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da
UNIFESP.Orientadora
1. INTRODUÇÃO
É importante compreender o paciente idoso frente as suas necessidades
individuais, avaliando aspectos orgânicos, psíquicos, sociais e políticos para
que a sistematização da assistência de enfermagem seja realizada de forma
adequada(1). É neste momento que o profissional de enfermagem, particularmente
o enfermeiro, deve ser capaz de identificar o que é importante para o idoso em
suas necessidades bio-psico-sociais. É frente a observação do paciente que
teremos uma abordagem integral observando seus comportamentos, suas alterações
no âmbito da psicopatologia, seus relacionamentos interpessoais, suas evoluções
e reações à assistência prestada e ao seu tratamento.
Observar o paciente idoso facilita o contato aproximado com ele, somando assim
conhecimentos individuais aos saberes científicos durante o processo de cuidar
e por meio desta observação poderemos identificar no paciente idoso mecanismos
que demonstrem a presença ou não da dor quando estes estiverem impossibilitados
de utilizar a comunicação verbal(2).
O tratamento da dor para ser eficaz, necessita de uma avaliação acurada do
problema; porém existem dificuldades na forma como cada pessoa avalia, percebe,
descreve e reage ao processo doloroso.
Devem ser avaliadas as influências étnicas, religiosas e sociais, relacionadas
aos comportamentos frente ao estímulo doloroso que diferenciam conforme suas
experiências e vivências as pessoas que expressam e demonstram mais ou menos
emoção e queixas. A reação ao estímulo e resposta dolorosa não verbal captada
pelo profissional de enfermagem difere entre as pessoas demandando o
estabelecimento de um cuidado individual para cada paciente, procurando assim,
interferir sobre os fatores que influenciam sobre a natureza da dor.
A dor é um fenômeno expresso por uma sensação somada a uma reação, essa
sensação é medida pelos sistemas nervosos periférico e central e a reação
representa a experiência subjetiva que o indivíduo apresenta. É necessário
examinar ambos os componentes da definição da dor para compreender a percepção
do paciente(3). A sensação dolorosa pode ser classificada em aguda e crônica,
assim, a dor pode ser percebida de maneiras diferentes pelos indivíduos, uma
vez que experiências sensoriais e emocionais desagradáveis podem ser associadas
a estímulos resultantes de lesões reais ou potenciais(3).
A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar este termo por meio
de suas experiências. Esta definição tem o mérito de ressaltar o aspecto
emocional e desvincula a dor de uma lesão obrigatória de tecidos, partindo do
princípio que sempre existe dor quando alguém se queixa dela, existindo ou não
estímulo nociceptivo. Neste contexto, perceber a dor é uma tarefa árdua e
depende diretamente dos mecanismos encontrados para expressá-la. A comunicação
é um processo dinâmico que envolve um intercâmbio de mensagens enviadas e
recebidas que influenciam no comportamento das pessoas a curto, médio e longo
prazo, podendo ser subdividida em dois tipos: verbal, refere-se às palavras
expressas por meio da fala ou escrita e não verbal não esta associada às
palavras, propriamente ditas, e ocorre por meio de gestos, silêncio, expressões
faciais ou alterações na postura corporal(4).
Salienta-se que a comunicação não verbal transmita tanto ou mais que a verbal,
sendo essencial que o enfermeiro esteja atento as mensagens verbais e não
verbais que o paciente idoso hospitalizado tenta transmitir para que o
entendimento seja eficaz(5).
O objetivo do presente estudo foi identificar, por meio da interpretação dos
enfermeiros, quais os mecanismos encontrados pelos pacientes idosos para
expressar a dor quando estão impossibilitados de utilizar a comunicação verbal.
2. METODOLOGIA
Este estudo é de natureza qualitativa, construído na lógica relacional. Foi
desenvolvido em uma unidade de clínica médica de um hospital filantrópico do
Estado de São Paulo, com 40 leitos de internação, destinada ao atendimento de
adultos e idosos, de ambos os sexos, com predominância de pessoas com 45 anos
ou mais de idade.
A população foi composta pela totalidade dos enfermeiros, que trabalham nesta
unidade, nos quatro plantões. Os seis profissionais concordaram em participar
do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Optamos por
trabalhar apenas com os(as) enfermeiros(as) por acreditar que é o profissional
que mais tempo permanece junto ao paciente que encontra-se em situação de
dependência total ou parcial para cuidar de si(6), ao mesmo tempo em que assume
a responsabilidade de coordenar a equipe de enfermagem, muitas vezes imprimindo
seus valores e destacando atitudes
Os dados foram coletados por meio da técnica da entrevista, com utilização de
um roteiro semi-estruturado. Favorecendo um primeiro contato com os(as)
entrevistados(as) iniciamos por sua caracterização, utilizando oito questões
fechadas de múltipla escolha, que apesar de produzirem respostas objetivas,
favoreceram a interação entre o(a) entrevistador(a) e o(a) entrevistado(a). Os
sujeitos foram caracterizados quanto a sua formação acadêmica, o tempo de
serviço na Unidade de Clínica Médica, número de empregos e carga horária mensal
realizada.
Ressaltamos que a aplicabilidade da entrevista semi-estruturada, a partir de um
pequeno número de perguntas abertas que devem ser incorporadas aos objetivos da
pesquisa na classificação dos conteúdos. Por meio de questionários e
entrevistas podem ser verificados fatos, crenças quanto aos fatos, sentimentos,
descobertas de padrões de ação, estudos de comportamento e as razões
conscientes de crenças, sentimentos e comportamentos(7).
A entrevista foi realizada com o auxílio de dez questões abertas, visando
identificar por meio da interpretação dos(as) enfermeiros(as), quais os
mecanismos encontrados pelos idosos para expressar a dor quando
impossibilitados de se comunicarem verbalmente. Foram gravadas e transcritas
pela pesquisadora visando assegurar o sigilo acordado com as depoentes. As
transcrições foram entregues aos sujeitos para validação das informações.
Assegurando também sigilo sobre suas identidades, seus nomes ou iniciais não
parecem no trabalho sendo utilizado a letra N para identificar os narradores
seguida do número da ordem de realização das entrevistas.
Utilizamos um diário de campo, no qual foram realizadas anotações individuais a
respeito de cada enfermeiro e enfermeira. Antes de iniciar cada entrevista,
foram feitas algumas anotações sobre a expectativa do entrevistador,
acontecimentos relacionados a coleta de dados e as percepções da entrevistadora
para com o entrevistado(a). Para evitar o bias, reproduzimos cuidadosamente os
relatos de todos os eventos observados(8).
A análise dos dados foi realizada a partir da transcrição integral das fitas e
da leitura do material, preservando a fala dos(as) entrevistados(as). Optamos
pela utilização da hermenêutica, para a análise pois, é um caminho do
pensamento que faz com que o pesquisador busque compreender os dados obtidos na
pesquisa como resultado dos processos sociais e de conhecimento, fruto de
várias determinações e com significados expressivos(9).
A hermenêutica nos permite interpretar as narrativas, percorrer um caminho de
pensamento buscando a compreensão dos dados coletados por meio da entrevista.
Seus instrumentos principais de trabalho, a linguagem e a expressão humana que
se concretizam na história, onde tanto os sujeitos que comunicam como os que
interpretam são marcados por ela(9,10).
Buscando salientar as idéias mais relevantes, selecionamos partes do material e
agrupamos de acordo com a semelhança dos relatos dos(as) entrevistados(as)
realizando os recortes temáticos de forma a desenvolver a análise crítica e
relacional dos dados obtidos para revelar de que forma os(as) enfermeiros(as)
interpretam o mecanismo de dor em pacientes idosos quando estes estão
impossibilitados da comunicação verbal. Foram elas: o relacionamento e o
vínculo estabelecido entre enfermeiro e paciente; a interpretação e a percepção
da expressão da dor em pacientes idosos e a identificação de sinais e sintomas
de dor pela comunicação não verbal.
3. RESULTADOS
Para analisarmos o material empírico que obtivemos nas entrevistas com os(as)
enfermeiros(as) optamos pela utilização da hermenêutica proposta por Habermas
(10), pois acreditamos que permite dar conta de uma interpretação aproximada da
realidade, e relacioná-la com o referencial teórico construído neste estudo
(11).
O relacionamento e o vínculo estabelecido entre o(a) enfer-meiro(a) e o(a)
paciente idoso(a)
Para manter um relacionamento de respeito e confiança com o paciente são
necessárias etapas sistemáticas na prática do enfermeiro no que diz respeito a
sistematização da assistência de enfermagem e o cumprimento de suas fases, o
processo de enfermagem ser incumbência privativa do enfermeiro em sua
implantação, planejamento, organização, execução e avaliação compreendendo em
suas etapas: o histórico, exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de
enfermagem, onde na admissão do paciente, etapa de coleta do histórico de
enfermagem, o mesmo receba informações sobre o hospital, sua patologia, normas
e rotinas a serem seguidas e possíveis procedimentos a serem executados.
Algumas falas confirmam tal citação:
Na hora da entrevista, a gente explicar qual o procedimento, tudo que
vai ocorrer com ele na clínica e que se ele precisar de qualquer
outra coisa, ele chamar. (N1)
(...) dar esclarecimentos do que está sendo realizado, que aí, você
cria confiança entre enfermeiro e paciente (...). (N2)
Reconhecer os sentimentos do doente é de extrema importância para o enfermeiro,
pois por meio dessa compreensão ele perceberá as necessidades do paciente e
realizará um plano de cuidados individualizado e sistematizado, considerando o
paciente não só por sua doença, mas como um todo. Algumas falas evidenciam a
necessidade de manter relacionamento entre o enfermeiro e o paciente:
Na entrevista a gente já tem esse relacionamento entre o paciente e o
enfermeiro. (N1)
Procurar esclarecer todas as dúvidas (...) mantendo um elo de
amizade. (N4)
O principal objetivo do enfermeiro é manter interação com o paciente. Para que
isso ocorra são necessários três elementos básicos: a empatia, a confiança e o
respeito mútuo, que promovem uma comunicação efetiva, terapêutica e adequada na
resolução dos problemas(12).
Como proposta para manter os elementos-chave do processo comunicativo entre o
(a) enfermeiro(a) e o(a) paciente, salientamos algumas orientações que devem
ser realizadas na admissão:
- apresentação do enfermeiro e sua equipe ao paciente e seus
familiares facilitando o reconhecimento do paciente àqueles que
cuidam ou prestam serviços na unidade,
- explicações sobre o hospital e a unidade de internação para que o
paciente sinta-se mais familiarizado com os locais onde poderá passar
para realizar possíveis exames,
- explicações ao paciente e seus familiares das rotinas e dos
horários da unidade para que os familiares consigam encontrar com o
paciente sempre que forem ao hospital e saibam onde o mesmo se
encontra nos casos de cirurgias ou procedimentos invasivos,
- explicações dos procedimentos e dos exames mais comumente
utilizados ou realizados em sua hospitalização, bem como sinais e
sintomas pós procedimentos e terapêutica impregada,
- favorecimento de ambiente calmo e confortável para o paciente,
realizando o seu tratamento e assistência de enfermagem de forma
individualizada, suprindo suas necessidades bio-psico-sociais que
devem ser mencionadas no histórico de enfermagem e evoluídas de
acordo com s diagnósticos de enfermagem da admissão,
- compreensão das atitudes do paciente e auxiliá-lo a perceber que
sua reabilitação é muito importante para a equipe multiprofissional.
No desenvolvimento da assistência de enfermagem, o enfermeiro interage com o
paciente durante todo o tempo por meio da comunicação verbal e não verbal.
A interpretação e a percepção da expressão da dor em pacientes idosos
A prevalência de dor em idosos é de 50 60 % com índices mais elevados àqueles
internados, portanto, a sistematização da assistência de enfermagem deve ser
direcionada ao atendimento das necessidades do paciente idoso no que diz
respeito ao alívio imediato da dor(13).
Se o enfermeiro em sua prática diária com o paciente desenvolve uma percepção
rápida das alterações de seu quadro clínico pode-se planejar ações que
minimizem a sensação desconfortável do processo doloroso. Quando o paciente
está impossibilitado de utilizar a comunicação verbal, o mesmo utiliza
mecanismos para comunicar e avaliar a dor sentida exigindo um trabalho de
sensibilidade e percepção do enfermeiro.
Quando perguntado aos enfermeiros sobre a interação com o paciente salientou-se
que:
A interação com o paciente no dia a dia, facilita conhecer o mesmo
para prestar uma assistência adequada, nunca duvidar da intensidade
da dor do mesmo. (N4)
O maior problema para termos uma intervenção rápida é identificar a expressão
da dor no paciente idoso, quando impossibilitado de comunicar-se.
Sabemos que quando identificada rapidamente, os benefícios são inúmeros ao
paciente, desta forma sua hospitalização torna-se menos dolorosa possível e
mais confortável frente a um ambiente desconhecido minimizando os efeitos
nocivos do processo doloroso e viabilizando o atendimento prestado.As falas a
seguir comprovam que quando interpretado rapidamente, os mecanismos da
expressão da dor promovem melhoria da assistência prestada da mesma forma que
propiciam medidas de alívio imediato da dor:
(...) a interpretação rápida de mecanismos da dor é um fator
importante para melhorar a assistência (N5)
É mediante a observação que você consegue identificar, você pode
estar medicando, dando uma assistência com relação a essa dor e com
isso ele vai melhorar (N2)
(...) a interpretação da dor e a intervenção imediata estão
intimamente relacionados (N3)
Quando formos capazes de perceber os fatores que interferem na comunicação,
maior compreensão teremos de forma a qualificar como positiva a relação com o
paciente.Quanto mais disponível estiver o enfermeiro em manter vínculo
relacional com o paciente, motivado a interagir efetivamente com o paciente,
sem deixar que seus sentimentos e emoções interfiram nas percepções que o
paciente emitir, abstendo-se de seus conhecimentos prévios sobre comunicação e
levando em consideração que as pessoas são únicas, individuais, portadoras de
limitações físicas e fisiológicas cometendo erros e acertos em série, mas
sempre dispostas a interagir com a necessidade de criação de vínculos para
melhor percepção dos sinais não-verbais favorecendo o modo de intervir(4,6).
A identificação de sinais e sintomas de dor pela comunicação não verbal
A equipe de enfermagem é a única que assiste o paciente 24 horas diárias, sendo
portanto aquela que mais tempo está em contato direto com o paciente e seus
familiares, podendo identificar facilmente alterações do quadro clínico, muitas
vezes sem saber a causa da mesma, percebe-se que os enfermeiros conseguem
identificar as alterações dos pacientes idosos e referem que quando eles sentem
dor geralmente demonstram pela expressão facial, alterações de humor com
inquietação ou hipoatividade. A comunicação não verbal consegue em sua
magnitude ser tão plena a ponto de às vezes ser expressa inconscientemente.
Expressão facial, né [suspiros ], gemente(...)(N2)
Geralmente pela expressão facial, (...) estressam, enrugam a testa,
fazem careta é desta forma. ( N1)
Gestos, expressão facial e gemidos. (N4)
Alguns enfermeiros conseguiram identificar por meio da comunicação corporal
utilizada pelos pacientes a importância dos sinais paralinguísticos na
transmissão de significados importantes para a intervenção de enfermagem:
Expressão facial, hipoatividade ou agitação(...) (N4)
Esta identificação pode ser feita através de alguns gestos do
paciente e o paciente às vezes inquieto no próprio leito e algum tipo
de expressão facial do paciente.(N5)
É com gestos agressivos, inquietudes, mau humor, ás vezes isso
demonstra o sentimento de dor (...) de que tem algo de errado
acontecendo.(N6)
Ao enfermeiro algumas características podem ser desenvolvidas com o intuito de
melhorar o planejamento do cuidado e melhorar a percepção da linguagem não
verbal:
- ter paciência,
- ser persistente,
- desenvolver a auto observação constante,
- desenvolver a observação do todo (unidade, equipe, familiares e
equipe de apoio interagindo),
- permanecer em treinamento constante,
- desenvolver a capacidade de prestar atenção nas pessoas, suas
expressões e atitudes,
- responder aos estímulos com habilidade no contato humano e
- manter contato visual e se necessário utilizar o toque.
Desenvolvendo essas características o processo de comunicação seria aprimorado,
o que facilitaria sua utilização pelo enfermeiro em sua prática diária no
relacionamento com o paciente. Perceber, sentir, ter um contato mais próximo
com o paciente e seus familiares é um processo passível de ser aprendido e
desenvolvido.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Procurando compreender quais os mecanismos encontrados pelos pacientes idosos
hospitalizados para expressar a dor quando impossibilitados de utilizar a
comunicação verbal e junto com os(as) enfermeiros(as) identificar de que
maneira ocorre a percepção deste mecanismo na prática diária de assistência de
enfermagem, pudemos por meio das narrativas, conhecer a importância do
relacionamento enfermeiro-paciente, a aplicabilidade da sistematização da
assistência de enfermagem individualizada, em especial na admissão do paciente
e no processo de construção do histórico de enfermagem (coleta de dados e exame
físico), a percepção e interpretação rápida de mecanismos e a identificação de
sinais e sintomas do paciente idoso frente ao processo doloroso por meio da
comunicação não verbal.
O atendimento do paciente que sofre de dores crônicas, muitas vezes só é
compreendido pelo profissional da saúde, que cuida com zelo do doente,
conhecendo-o em sua intimidade e quando capacitado, percebe as ações, atitudes
e alterações nos pacientes ao traçar seu plano de cuidados por meio de uma
coleta de dados estruturada e completa, apresentando maior chance de alcançar
seus objetivos, implementando suas ações e avaliando-as posteriormente.
Estabelecer relacionamento significativo com o paciente é uma das principais
funções da comunicação na assistência de enfermagem. É por meio desse
relacionamento que o enfermeiro acolhe o paciente, colhe dados fidedignos sobre
ele, sua doença, suas necessidades, sentimentos e pensamentos, e oferece
elementos para que desenvolva capacidades para sua recuperação e posteriormente
realização de atividades de vida diária(6).
O processo de perceber o outro em sua totalidade é difícil de ser desenvolvido
mas quando realizado com exatidão propicia aproximação relevante na interação
entre enfermeiro-paciente e intervenção proposta para cada sinal encontrado.
Apesar dos(as) enfermeiros(as) descreverem em suas narrativas a identificação
de sinais paralinguísticos como: expressões faciais, gestos, gemidos,
alterações de comportamento como hiperatividade, inquietude ou hipoatividade,
agressividade e alterações de humor, não relataram suas possíveis intervenções,
relação direta ou indireta com o processo doloroso. A rápida interpretação
destes sinais pode trazer muitos benefícios aos pacientes, uma vez que estão
relacionados com a melhoria da qualidade da assistência.
Acreditamos que alguns fatores causais para a pouca percepção dos(as)
enfermeiros(as), puderam ser percebidos ao longo das entrevistas como: duplo
vínculo empregatício, número elevado de pacientes para atender, sobrecarga de
trabalho e estresse pertinentes a necessidade de maior atendimento e
preocupação pelos pacientes idosos, geralmente com doenças crônico-
degenerativas e progressivas que necessitam de ajuda para realização de muitas
atividades.
Ressaltamos que mesmo com esses fatores, os(as) enfermeiros(as), expressam a
necessidade de manter vínculo com o paciente, esclare-cendo dúvidas, atendendo
prontamente a família porém, nem sempre utilizando essas recomendações na
prática diária.
Os(as) enfermeiros(as) que trabalham em unidades de Clínica Médica-geriátrica
seriam melhor preparados se houvesse incentivo por parte da instituição no
aprimoramento do profissional por área de atuação, que neste caso seria
gerontologia e geriatria, podendo desta forma adquirir novos conhecimentos para
conseguir atuar e cuidar de forma integral do paciente idoso, suprindo suas
necessidades e entendendo de forma mais clara o processo de envelhecimento e as
doenças que acometem o paciente nesta faixa etária.
Buscando identificar as mudanças no comportamento do paciente, desenvolvemos
uma ficha (Apêndice A), como documentação e informação a ser utilizada no
planejamento das intervenções, servindo como primogênita no processo de
percepção das alterações e sugerindo possíveis intervenções para os sinais e
sintomas encontrados.
