Aplicabilidade de indicador de qualidade subjetivo em Terapia Intensiva
PESQUISA
Aplicabilidade de indicador de qualidade subjetivo em Terapia Intensiva
Application of subjective quality indicators in Intensive Care
Aplicación de indicadores subjectivos de calidad en Terapia Intensiva
Sônia Regina de Oliveira e Silva de SouzaI; Cláudia Aparecida da SilvaII;
Úrsula Magliano de MelloIII; Carolina Neris FerreiraIV
IEnfermeira Orientadora do trabalho. Mestre pela Escola de Enfermagem Alfredo
Pinto - UNIRIO, Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Médico-
Cirúrgico da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro UERJ. Chefe da UTI do Hospital Universitário Pedro Ernesto HUPE.
sonia.enf@bol.com.br
IIResidente de Enfermagem do Programa de Terapia Intensiva do Hospital
Universitário Pedro Ernesto, HUPE UERJ. Enfermeira Assistencial da UTI do
Hospital Quinta Dor. enfclaudiasilva@yahoo.com.br
IIIResidente de Enfermagem do Programa de Terapia Intensiva do Hospital
Universitário Pedro Ernesto, HUPE - UERJ. ursula-magliano@yahoo.com.br
IVResidente de Enfermagem do Programa de Terapia Intensiva do Hospital
Universitário Pedro Ernesto, HUPE - UERJ. nerissarat@vol.com.br
1. INTRODUÇÃO
A hospitalização de um paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma
experiência marcada por várias modificações no seu hábito de vida: a separação
dos familiares, substituição do cuidado pela equipe intensivista e ainda a
exposição a um ambiente desconhecido, com movimentação constante de
profissionais, repleto de aparelhos com ruídos e alarmes monótonos, uma
iluminação constante, variação térmica e a realização freqüente de vários
procedimentos invasivos.
O ambiente da UTI, embora seja um local repleto de avanços tecnológicos
necessários para assistir aos pacientes críticos com risco de vida, agregado a
uma equipe especializada, o expõe a vários estímulos desconhecidos, muito
diferentes dos que está acostumado no seu cotidiano.
Na prática profissional em UTI considera-se que a qualidade na assistência
intensivista é o ponto chave para a hospitalização na mesma, uma vez que
permite estabelecer intervenções centradas no cliente e seus familiares.
A busca por qualidade assistencial constitui uma das maiores preocupações das
UTI na atualidade. Segundo Juran apud Zanon(1), qualidade consiste nas
características do produto que vão ao encontro da neces-sidade dos clientes, e
desta forma proporcionam-lhe satisfação em relação ao mesmo.
Essa moderna abordagem de qualidade da assistência é produto de uma longa
evolução onde, durante muito tempo, a única forma de medir qualidade foi
através da avaliação de nosso desempenho nas diversas dimensões técnicas,
porém, no sentido moderno qualidade, é definida como satisfação do cliente.
Feigenbaum apud Knobel et al(2), considera os métodos de controle de qualidade
como sistemas para integrar esforços em toda a organização, visando a
satisfação dos desejos dos paciente.
Com base nessas considerações iniciais traçou-se, como problema do estudo: qual
a opinião dos pacientes sobre sua permanência na UTI?
A qualidade da assistência em UTI pode ser avaliada através dos indicadores
objetivos, que dependem de parâmetros concretos com a finalidade de demonstrar
numericamente o desempenho técnico e dos processos de tratamento desenvolvidos
na UTI; ou ainda, através dos indicadores subjetivos, os quais são obtidos
através da pesquisa de satisfação do cliente, onde lançamos mão da voz do deles
como importante referencial da qualidade percebida(3).
O emprego dos indicadores de qualidade subjetivos em UTI é hoje bastante comum
e muito valorizado, para avaliar a assistência intensivista prestada aos
pacientes. Sendo assim, o objeto de estudo ficou centrado na percepção do
paciente sobre a satisfação, no que diz respeito a prestação de cuidado.
A equipe de enfermagem da UTI é responsável pela tarefa de rastrear a qualidade
da assistência, uma vez que está diretamente ligada aos cuidados para com os
clientes durante 24 horas(4).
Para o desenvolvimento do estudo estabeleceu-se o seguinte objetivo: descrever
a percepção do cliente em relação a sua hospitalização na UTI.
Justifica-se a realização deste estudo na contribuição com o serviço
intensivista prestado e a satisfação dos clientes em relação a sua permanência
na UTI. Os profissionais poderão refletir sobre os problemas vivenciados na
unidade no sentido de mobilizarem-se para o desenvolvimento de uma assistência
com qualidade. Vê-se este tema como de grande importância, uma vez que aponta
para aspectos que possam ser melhorados no cuidado.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa, onde priorizamos os
depoimentos dos clientes como fonte de dados. O cenário do estudo foi a UTI de
um hospital universitário do Rio de Janeiro, após a aprovação do comitê de
ética da instituição. Participaram do estudo 32 clientes após a alta da UTI e
em condições de narrar sua hospitalização na mesma, e depois de assinarem o
termo de consentimento livre e esclarecido, atendendo as exigências éticas
conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde(5), A coleta dos dados
se deu no período de maio de 2003 a maio de 2004, por meio de um questionário
contendo quatro perguntas abertas. Para tratamento dos dados, utilizamos como
método a análise de conteúdo e como técnica a análise temática, pois consiste
em descobrir os núcleos e sentidos que compõem a comunicação e cuja presença ou
freqüência de aparição podem significar alguma coisa para o objetivo analítico
escolhido(6).
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos depoimentos emergiram quatro categorias:
- Percepção do cliente sobre a permanência na UTI.
- Classificação da assistência de enfermagem intensivista: na visão
do cliente.
- Fatores que mais incomodam o cliente durante a hospitalização na
UTI
- Clientes expressando sugestões para melhorar a assistência na UTI.
3.1. Percepção do Cliente sobre a Permanência na UTI
Nesta categoria apresentam-se os depoimentos dos clientes, os quais expressam a
percepção da permanência na UTI. Neste sentido, duas subcategorias fizeram-se
presentes.
3.1.1. Fatores positivos da UTI
A hospitalização na UTI é considerada como um fator positivo aos clientes, uma
vez que o cuidado especializado mostra-se adequado para tratar aos que estão
enfermos e necessitam de uma assistência. A esse respeito os clientes
manifestaram:
A internação no CTI foi boa, pois saí com vida, eu acho que se eu não
tivesse internado lá no CTI, teria morrido [...] (Dep. 12)
Achei legal, não é tão assustador como eu pensei, as coisas são bem
organizadas. (Dep. 4)
Aspectos que demonstram essa peculiaridade da UTI estão ligados a fatores como
presença constante da equipe e sua proximidade em relação ao paciente, cuidado
especializado e tecnologia de ponta a favor da recuperação dos mesmos.
O conhecimento das necessidades e expectativas de quem se encontra
hospitalizado em relação à assistência intensivista, constitui o primeiro passo
dado na busca da qualidade. Devemos considerar que quando a assistência
prestada recebe uma avaliação positiva por parte da clientela, evidencia-se que
estamos atendendo as suas necessidades e está sendo garantida a satisfação do
cliente(7).
3.1.2. Fatores negativos da UTI
Os pacientes na UTI são cercados por tecnologia avançada que embora sejam
essenciais para salvar vida, tornam o ambiente agressivo, conforme revelam os
depoimentos:
As pessoas me trataram bem até me recuperar, mas eu não agüentava
mais ficar lá, muito frio, sem minha família [...]. (Dep. 6)
As coisas eram tão restritas que eu não gostei. (Dep. 2)
Pode-se observar que a hospitalização em UTI é uma fonte geradora de estresse
para os clientes que a vivenciam. Esse sentimento é ressaltado pelo ambiente e
por suas características físicas e estruturais que, na maioria das vezes são
desconhecidos por parte dos pacientes. A UTI é ainda rotulada como um "túnel"
que leva para a morte.
Diante do exposto, destaca-se a idéia de Nogacz e Souza(8): ao entrarmos em uma
UTI, temos a sensação de estar em uma nave espacial, onde há uma agitação
geral, com uma luminosidade espantosa, com pessoas falando alto, alarmes
tocando por qualquer anormalidade. Para quem não tem qualquer intimidade com o
ambiente, é um lugar assustador, frio. Na maioria das vezes essa é impressão do
paciente que é hospitalizado na UTI.
3.2.Classificação da Assistência de Enfermagem Intensivista: na visão dos
clientes.
Nesta categoria estão representados os depoimentos dos clientes a respeito de
como perceberam a assistência de enfermagem intensivista. Assim, surgiram duas
subcategorias.
3.2.1.Cuidado especializado
Fatores que demonstram segurança na UTI estão vinculados a questão do cuidado
direto e especializado oferecido aos pacientes pelos profissionais da equipe,
conforme os relatos.
Adorei, gostei muito, fui bem tratada, a enfermagem muito atenciosa,
sempre que eu sentia mal ou falta de ar, alguém me ajudava.(Dep 18)
As enfermeiras sempre carinhosas, todos fizeram o possível para
superar as minhas dificuldades [...]. Tiveram muita paciência comigo
sou uma paciente muito chata. (Dep 28)
A enfermagem atuando 24 horas para os pacientes é a maior provedora dos
cuidados assistenciais especializados na UTI(1). Portanto, ela tem papel de
destaque no que diz respeito à confiança e a credibilidade dos clientes com
relação ao ambiente e o cuidado oferecido.
A Associação Americana de Enfermagem apud Silva(9)conceitua qualidade no
cuidado de enfermagem, a partir de procedimentos possíveis sem erro, que
atendam ao paciente de forma mais apropriada possível, segundo princípios
éticos, visando ao equilíbrio e garantindo a satisfação deles e de sua família.
3.2.2.Presença humana
No período de hospitalização na UTI, para o cliente sentir a presença de alguém
da equipe é muito importante, principalmente alguém da enfermagem, como
expresso nos depoimentos:
Nota 10, fora de sério, sempre tinha alguém falando comigo ao meu
lado. (Dep. 12)
Me trataram com muito carinho e amor [...]. (Dep. 20)
É muito importante para o paciente se sentir seguro e protegido, tendo a
certeza de que pode depender dos que são responsáveis por sua assistência, pois
na UTI o que ocorre primeiramente, quando ele é hospitalizado, é o afastamento
da família. Assim quando o cliente se defronta com sua entrada nesta unidade,
um ambiente estranho, além das dúvidas em relação a sua doença, vem ainda a
solidão pelo afastamento dos familiares, tornando-se a equipe intensivita a
única com qual o paciente poderá contar neste momento difícil.
O processo voltado para a melhoria da qualidade é previsto por algumas
premissas como algo planejado e coordenado às demais atividades da saúde, e
como ferramenta para avaliar, monitorizar e atingir a excelência na prestação
da assistência de enfermagem ao cliente(10).
3.3.Fatores que mais Incomodaram Durante a Hospitalização na UTI
Esta categoria reúne os fatores que mais incomodaram os clientes durante a
hospitalização na UTI. Entre os citados, destacam-se os seguintes:
3.3.1 Barulho de pessoas e aparelhos.
Barulho de aparelhos me assustava muito, não sabia o que estava
acontecendo, pensava será que é aqui comigo. (Dep. 18)
Pessoas falando alto, sempre incomoda.(Dep. 7)
A UTI, apesar de oferecer tratamento especializado com observação constante e
equipamentos tecnológicos avançados de alta precisão, talvez seja o local do
hospital que mais gera estresse nos pacientes, a movimentação constante dos
profissionais e o barulho monótono dos aparelhos contribuem para essa situação
que certamente compromete tanto às pessoas que ali atuam, quanto o próprio
cliente e seus familiares(11).
A maioria dos trabalhos, conforme os depoimentos dos clientes, aponta o barulho
(de pessoas e aparelhos) como sendo o fator mais importante a ser controlado na
UTI. A Agência de Proteção Ambiental Americana recomenda que os níveis nos
hospitais sejam mantidos abaixo da faixa de 40 a 45 dB durante o dia e 35dB à
noite(12).
Apesar da tolerância aos ruídos ser influenciada pela idade do paciente, do seu
estado de saúde e a gravidade da doença, reconhecemos que o barulho de pessoas
e aparelhos dentro da UTI é muito alto e isto torna-se um fator que incomoda a
todos que ali se encontram.
3.3.2.Dificuldade para dormir
Barulho e luz nos meus olhos e muito movimento de pessoas [...].
(Dep. 25)
[...] eles não tem um determinado tempo para o paciente tirar um
cochilo. (Dep. 17)
Os ruídos, os sons, as emergências, a agitação e o não atendimento das
situações de gravidade dos outros clientes, levam o paciente a apresentar
sentimentos de medo e insegurança, podendo levar a incapacidade de dormir um
sono tranqüilo.
Esta realidade é bastante comum na UTI, pela preocupação do paciente com
relação a tudo o que acontece ao seu redor. Por isso a presença de um
profissional da enfermagem sempre ao lado daquele que se encontra hospitalizado
é muito importante, não só para realizar suas atividades técnicas, mas também
para lhe prestar apoio, confiança e tranqüilidade.
3.3.3. Distância da Família
Me sentia muito só, tinha muita saudade da minha família [...]. (Dep.
9)
É muito ruim ficar longe da família, até chorei. (Dep 12)
Os pacientes revelam a importância da família no processo terapêutico na UTI.
Santana e Silva(13)destacam que o rompimento entre o cliente e sua família,
imposta pela hospitalização e pelas regras rígidas do horário de visita, além
de contribuir negativamente para sua boa evolução, interfere diretamente na
necessidade de se sentir agregado, o que leva ao medo, a angústia, ao
nervosismo e a solidão.
3.3.4. Ambiente frio e iluminação
Muito frio o CTI, quase morri de frio. (Dep 32)
Lâmpada o tempo todo nos meus olhos [...]. (Dep. 26)
A UTI é um ambiente em que os clientes não recebem estímulos provenientes do
meio exterior, tanto a iluminação como a ventilação são artificiais; desta
forma a noção de tempo e espaço é prejudicada.
A iluminação é uma variável importante para criar um ambiente calmo. Tentar
usar a luz natural pode dar ao cliente a noção de tempo e espaço (saber se é
dia ou noite) e a iluminação individual é útil para não prejudicar o sono do
cliente ao lado. Ainda a utilização de termômetro de ambiente permite a
regulação do sistema de refrigeração, evitando temperaturas que sejam
prejudiciais ao bem estar do cliente (calor excessivo ou frio demasiado)I(12).
3.3.5.Tubos e sondas
[..] muito incômodo, nunca tinha usado isso.(Dep. 1)
[...] me incomodava muito, uma das piores coisas, senti muita dor.
(Dep. 13)
As intervenções devem ocorrer no sentido de aliviar os estresses dos pacientes
e proporcionar um ambiente de descanso. Já com relação aos tubos e sondas,
infelizmente pouco pode ser feito, já que fazem parte dos planos terapêuticos
necessários para a recuperação do enfermo. Estratégias como aumento da
comunicação com o cliente intubado, informações que proporcionem maior controle
sobre a situação, a diminuição dos estressores ambientais podem tornar menos
desconfortáveis a sua permanência na UTI.
3.3.7.Banho e eliminação no leito
Parecia que eu não tinha tomado banho e ainda sentia muito frio
durante o banho. (Dep. 3)
Não conseguia evacuar na cama é horrível.(Dep. 1)
O paciente, quando é hospitalizado na UTI, sofre um processo separação do seu
dia-a-dia, e passam a ocorrer mudanças significativas nos hábitos de higiene e
de eliminação. Na impossibilidade de se levantar, o banho do cliente é dado no
próprio leito por uma pessoa estranha, que pode ser, ainda do sexo oposto ao
seu. Suas necessidades fisiológicas são realizadas também no leito, e para isso
novamente necessita da enfermagem o que pode causar-lhe constrangimento. É
claro que esta situação vai depender dentre outras coisas, da relação que os
profissionais consegue estabelecer com eles. Uma relação mais afetiva ajuda
muito nesse momento, pois traz proximidade e deixa o cliente mais a vontade e,
conseqüentemente diminui esse sentimento de constrangimento.
3.3.7. Ambiente isolado
Me sentia muito isolado no CTI. (Dep. 19)
Fiquei muito isolado e só. (Dep. 24)
O ambiente físico da UTI incomoda muitos aos clientes ali hospitalizados, que
consideram um lugar isolado, onde se perde a noção de hora. Entrar nesse setor
fechado provoca no paciente a sensação de solidão que, com certeza, é
potencializada pela distância da família.
A questão do isolamento social está diretamente relacionada com o afastamento
do cliente de seus hábitos rotineiros, de sua família e de seu mundo. Tal
isolamento é uma das principais causas de ansiedade para o paciente da UTI e
para sua família(11).
3.3.8.Dor
Senti muita dor [...]. (Dep. 5)
Tinha muita dor, a cama é desconfortável, fiquei ainda com mais dor.
(Dep. 17)
A dor é considerada por diversos autores como o principal estressor físico,
sendo avaliada como muitíssimo incômodo pela maioria dos pacientes, conforme
expresso pelos entrevistados. Tal sensação deve ser avaliada por meio de
escala, com a mesma freqüência que os outros sinais vitais(12).
3.4. Clientes Expressando Sugestões para Melhorar a Assistência na UTI
Nesta categoria, encontram-se os depoimentos dos clientes que expressam
momentos de reflexões, dos quais emergiram sentimentos para melhorar a
assistência intensivista. Assim destacam-se duas subcategorias que surgiram das
sugestões dos mesmos.
3.4.1.Necessidades dos clientes
Algumas sugestões dos clientes apontaram expectativas em relação as suas
necessidades:
Família ficar mais tempo, me sentia muito só e com saudade de casa.
(Dep. 22)
Equipe conversar mais com os pacientes, explicando o que vai fazer,
com a gente, às vezes eu me assustava com tanta coisa. (Dep. 13)
Conforme expresso nos depoimentos de alguns pacientes, suas expectativas para
com a assistência intensivista vão além dos aspectos científicos e aparatos
tecnológicos essenciais para a prática nesta unidade.
O cliente na UTI precisa ser respeitado e atendido em algumas necessidades e
direitos humanos, como: controle da dor, privacidade para o sono, a presença de
sua família, dentre outros aspectos(12). Sendo assim não só a enfermagem como
principalmente o restante da equipe intensivista precisa buscar caminhos que
venham ao encontro de atender as necessidades deles como um todo e não vê-los
fragmentado.
3.4.2.Ambiente físico da UTI
A estrutura da UTI pode agravar a impressão dos pacientes sobre este ambiente,
conforme os relatos dos mesmos.
Que os leitos sejam menos isolados, pois me senti muito só. (Dep. 29)
Diminuir o barulho [...] o paciente necessita de muita paz. Depois
que foi passando o efeito da anestesia então foi mais terrível aquele
barulho sem fim.(Dep. 17)
Dentro das limitações deste ambiente deve-se torná-los o mais agradável e
confortável possível para os pacientes, pois, os aparatos tecnológicos que
proporcionam o, mas avançado tratamento aos clientes na UTI também pode ser uma
barreira para sua recuperação.
A UTI é um local onde prevalece o uso de tecnologia cada vez mais sofisticada,
que faz a diferença em favor da vida. No entanto precisamos fazer uso da mesma,
visando prestar assistência com qualidade e totalidade aos clientes de forma
criativa e humana(14).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hospitalização na UTI foi percebida pelos clientes sob dois aspectos: por um
lado um local seguro e organizado fatores positivos; por outro lado como um
ambiente estressor e tenso fatores negativos.
No que se refere a assistência de enfermagem intensivista, nos dados
produzidos, observa-se que a mesma foi considerada de boa qualidade, uma vez
que houve muitas referências positivas. De um modo geral os pacientes
demonstraram satisfação com relação à assistência recebida na UTI.
Com relação aos fatores que mais incomodam os pacientes na UTI, percebe-se de
maneira clara que os hospitalizados nesse setor tem uma visão completa do
ambiente, e na concepção deles muitos são os fatores que incomodam. Foi dada
ênfase ao barulho de pessoas e aparelhos, dificuldade para dormir, distância da
família, ambiente frio e iluminação, tubos e sondas, banho e eliminação no
leito, ambiente isolado e dor.
As sugestões dos pacientes para melhorar a assistência intensivista, destacam
uma melhoria no ambiente físico da UTI e um melhor atendimento de suas
necessides.
Diante dos dados levantados considera-se que os clientes ficaram satisfeitos
com a assistência de enfermagem intensivista, e que o fator de incômodo são os
estressores físicos e ambientais, na grande maioria das vezes desconhecidos, um
ambiente quase sempre agitado, frio, barulhento onde ficam cercados por pessoas
e equipamentos que não lhe são familiares.
Seria importante a adoção de medidas que minimizassem os estressores e
beneficiassem os clientes. Uma delas diz respeito ao ambiente onde poderiam ser
implementadas formas de relaxamento que promovessem a harmonização do ambiente,
como o uso de musica, diminuição do ruídos que provocam poluição sonora,
redução da lumi-nosidade em alguns momentos, manutenção da temperatura
agradável(15).
No que diz respeito ao suporte tecnológico, este tem seus efeitos benéficos
para a UTI e os paciente, mas não se pode deixar de destacar também os
maléficos, uma vez que podem ser perniciosos à estrutura psicológica dos
clientes.
O estudo aponta questões que necessitam de uma contínua discussão, levando em
consideração o estresse que permeia as atividades e o ambiente da UTI e destaca
a relevância do trabalho em terapia intensiva com os indicadores de qualidade
subjetivos.
