Uma breve reflexão sobre a integralidade
PESQUISA
Uma breve reflexão sobre a integralidade
A brief reflection about integrality
Una breve reflexión sobre la integralidad
Rosane Teresinha FontouraI; Cristiane Nunes MayerII
IEnfermeira. Mestre em enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul. Professora do Curso de Pós-Graduação da
Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões- Campus Santo
Ângelo, RS
IIEnfermeira.Especialista em Gestão em saúde: práticas coletivas. Universidade
Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões-Campus Santo Ângelo, RS.
rfontana@urisan.tche.br
1. INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988, no artigo 198, cita que o Sistema Único de
Saúde (SUS), é organizado segundo algumas diretrizes, tais como: a
descentralização, o atendimento integral e a participação da comunidade. Este
artigo, estaca a prioridade para a prevenção englobando que, prestar um
atendimento integral aos cidadãos significa realizar ações de prevenção,
promoção, tratamento e reabilitação(1) .
O atendimento integral refere-se ao atendimento das necessidades dos indivíduos
de uma maneira ampliada, sendo um eixo importante na construção do SUS e
constituindo-se como um desafio na caminhada de construção do sistema(2). A
Integralidade é o próprio caminho que vai transformando as pessoas e
construindo algo melhor. Busca uma assistência ampliada, transformadora,
centrada no indivíduo e não aceita a redução do mesmo nem à doença nem ao
aspecto biológico. Além do atendimento integral,envolve a valorização do
cuidado e o acolhimento.
É um termo com diferentes sentidos e usos. Na ótica dos usuários a mesma tem
sido associada ao tratamento digno, respeitoso e com qualidade, de acolhimento
e vínculo. É considerada como um termo rico, que permite iluminar as relações,
porque elas existem no cotidiano das instituições, onde saberes e práticas
interagem entre si e continuamente(3).
A busca pela construção de práticas de atenção integral à saúde deve estar
inserida no cotidiano dos enfermeiros e de outros profissionais, em cada
atendimento prestado, visando uma assistência qualificada que atenda o
indivíduo como um todo, respeitando seus direitos e valores.A Integralidade da
assistência é o alicerce para o alcance de uma melhor qualidade das ações e
serviços voltados para a promoção da saúde, prevenção, recuperação e
reabilitação. A partir deste contexto, objetivou-se investigar o conhecimento
dos profissionais enfermeiros acerca da Integralidade em Saúde, de maneira a
refletir sobre a interface deste princípio nas relações de trabalho deste
profissional.
Assim, esse estudo justifica-se na medida em que oportuniza a reflexão por
parte dos enfermeiros acerca da Integralidade em Saúde, como uma trajetória
para que a mesma possa estar verdadeiramente inserida na assistência prestada
aos usuários que procuram atendimento nas Unidades Básicas de Saúde.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 SUS Príncípios e Diretrizes
O Sistema Único de Saúde (SUS) é fruto dos ideais e das lutas do Movimento da
Reforma Sanitária dos anos 70/80, que resultaram na Lei 8.080 de 1990. Esta lei
define o Sistema Único de Saúde como sendo um conjunto de ações e serviços,
prestados por órgãos e instituições públicas, federais, estaduais e municipais,
da administração direta e indireta e fundações mantidas pelo Poder Público,
procurando unificar todas as instituições e serviços de saúde num único
sistema. Tem como objetivo tentar resolver a dicotomia existente entre a
assistência preventiva e curativa, oferecendo uma atenção integral à saúde(8).
São princípios que regem o SUS: a universalidade, igualdade, participação da
comunidade, resolutividade e gratuidade. O SUS é organizado, ainda, segundo
diretrizes: descentralização, atendimento integral e participação popular. A
criação do SUS, representou um avanço especialmente pelos seus princípios de
organização que se traduzem em garantia de acesso de toda a população aos
serviços de saúde e participação dos cidadãos no processo de formulação de
políticas de saúde e controle da execução das mesmas(9). O SUS que ainda se
encontra em processo de construção carrega os princípios e diretrizes daquilo
que poderia ser a grande política de humanização da assistência à saúde pois,
traz a proposta do acesso universal, gratuito e integral a todos(10).
2.2 Integralidade - Conceitos e Sentidos
Tal temática está voltada por várias concepções e sentidos, porém, seu alicerce
está na qualidade do atendimento prestado ao usuário, envolvendo questões como
cuidado, acolhimento, visão ampliada entre outros.Sabe-se que a integralidade é
de grande relevância nas políticas de saúde como uma das diretrizes mestras da
reforma do Sistema de Saúde Brasileiro. Assim, os profissionais devem refletir
sobre os alcances e limites da integralidade bem como, acerca da necessidade da
efetivação real deste princípio no cotidiano dos serviços como tarefa
fundamental para a saúde coletiva e para a eficiência e eficácia do Sistema
Único de Saúde.
Conforme determina a Lei Orgânica de Saúde 8.080/90, que institui o SUS,
integralidade é a integração de atos preventivos, curativos, individuais e
coletivos. A integralidade é um termo plural, ético e democrático com
diferentes sentidos e usos(11). As políticas de saúde devem defender em sua
constituição o acesso universal e igualitário quer sejam ações preventivas,
quer assistenciais, considerando que um dos sentidos da integralidade reflete-
se na articulação entre ações preventivas e assistenciais, buscando um
atendimento integral com ênfase na prevenção sem descuidar da assistência(2).
Nesta perspectiva, podemos afirmar que as políticas de saúde constituídas em
cima dos parâmetros da integralidade, permitem aos portadores de uma doença o
acesso às ações de assistência que necessitam e os não portadores da mesma, se
beneficiam das ações preventivas.Pode-se perceber que o princípio da
integralidade só é possível através de um olhar atento, que possibilite
apreender as necessidades das ações levando em conta a contextualização. Na
perspectiva deste princípio não podemos reduzir o sujeito à doença que lhe
provoca sofrimento, e sim buscar uma atenção voltada à idéia de totalidade do
sujeito.
Nos anos 70 e 80 questionava-se o modelo assistencial vigente, centrado no
médico e em práticas curativas, onde enfatizava-se a doença excluindo-se a
promoção e a prevenção à saúde e configurando-se como um modelo desumano tanto
pelo uso exagerado de tecnologias como pelo relacionamento entre os
profissionais e os usuários do sistema(10).
Sabe-se que para se chegar ao alcance da integralidade é mais do que necessário
de que os profissionais no seu cotidiano de trabalho busquem inserir nas suas
práticas uma abordagem integral.Isso envolve trabalhar com um conceito mais
amplo de saúde, com a idéia de equipe, com a ampliação do conceito de cuidado
colocando as necessidades do usuário como centro do pensamento e da produção do
cuidado. A integralidade como conceito estrutural e constituinte nas práticas
de produção do cuidado, tem em vista um sistema de saúde centrado no usuário e
busca uma visão direcionada à idéia da totalidade do sujeito, avesso à
fragmentação.
Há três grandes conjuntos de sentidos do princípio de integralidade, sendo que
o primeiro é relacionado às práticas dos profissionais de saúde, o segundo se
refere à organização dos serviços e o terceiro às respostas aos problemas de
saúde(2). No âmbito das práticas dos profissionais de saúde, ao se relacionar
com a integralidade, busca-se escapar do reducionismo, ou seja, enxergar o
paciente como um todo.Na organização dos serviços de saúde, a visão também deve
ser ampliada, buscando-se estabelecer e ampliar as percepções das necessidades
dos grupos, adotando as melhores formas possíveis para responder às mesmas.
Quanto os terceiro conjunto, as respostas do governo aos problemas de saúde da
população, devem incorporar as possibilidades de promoção, prevenção de
doenças, tratamento e reabilitação em todas as esferas da atenção; seja
municipal, estadual ou federal. Mudanças nestes sentidos transformarão o
sistema vigente em modelo de prática integral em saúde,e, portanto, real.
As propostas de mudanças ainda envolvem o repensar a formação dos profissionais
que ainda é centrado predominantemente no aprendizado técnico racional e
individualizado(12). O modelo tradicional de formação valoriza os aspectos
biológicos, isolando os indivíduos, fragmentando-o, diminuindo o foco na pessoa
e na sociedade. O caminho deve ser mudar as práticas trabalhando com novas
gestões e articulações, sociedade-governo(13).
Não basta a preocupação com a organização das instituições de saúde, se não
mudar o modo como os profissionais de saúde se relacionam com seu principal
objeto de trabalho: vida e sofrimento dos usuários(9).Quanto aos serviços de
saúde vale ressaltar que a partir da década de 80 a possibilidade de construir
um projeto político que garanta a operacionalização dos serviços considerando a
dignidade do usuário e do trabalhador como cidadãos, se fortaleceu(12).
São muitos os sentidos da integralidade, incluindo entre eles o direito
universal ao atendimento das necessidades de saúde do usuário, buscando
resolutividade nas ações, oferecendo respostas abrangentes e adequadas
valorizando o mesmo como pessoa que é um cidadão inserido em uma comunidade.A
integralidade, portanto, busca atender aos aspectos orgânicos, emocionais,
sociais e espirituais envolvidos no processo de adoecimento dos pacientes
dentro de uma contextualização social deixando de lado a tecnização e a
padronização preocupando-se também com a restauração da vitalidade do paciente
ou do grupo.
Os profissionais de saúde devem buscar a compreensão dos elementos relevantes
para elaboração do processo terapêutico do usuário, valorizando seu sofrimento,
expectativas e temores. Ao se refletir sobre os sentidos da integralidade
também deve-se pensar na prática do cuidado, do acolhimento e da humanização.
Estes, servem como instrumentos para que os profissionais e os serviços de
saúde desenvolvam uma assistência integral.
2.3 Acolhimento, Cuidado, Humanização Como ss Alicerces da Integralidade em
Saúde
O acolhimento consiste em uma ferramenta que permite o acesso universal aos
serviços, tornando-os humanizados, integrais, com resolutividade e qualidade
fazendo com que os problemas de saúde dos usuários se tornem responsabilidade
dos profissionais(10). A necessidade de humanização da relação profissional-
paciente é uma prioridade. Este processo vai além da melhoria da qualidade
desta relação, envolvendo o desenvolvimento do sentido da cidadania e da
participação crítica(9).
O cuidado é definido como um fenômeno relacionado com a assistência, o apoio
relacionado com a necessidade de melhorar uma condição humana ou forma de vida
(14). Os conceitos de acolhimento, humanização, integralidade e cuidado estão
interligados no cotidiano dos serviços de saúde. Como prestar um atendimento
integral se o usuário não for acolhido e atendido de uma maneira humanizada?
Não é possível exercer práticas integrais sem pensar no atendimento humanizado,
no cuidado e no acolhimento, valorizando a subjetividade e a cidadania.
Conforme já mencionado, a integralidade busca a totalidade do sujeito evitando
a fragmentação e o reducionismo. Já o acolhimento propõe a garantia do acesso,
o atendimento humanizado oferecendo sempre uma resposta positiva ao problema de
saúde apresentado pelo usuário, englobando o acolher, o escutar e o cuidar.
Ações humanizantes se dão no momento em que se considera o outro em seus
direitos, em sua singularidade e integralidade(12).
Neste contexto, durante a recepção do usuário no serviço de saúde ocorre o
reconhecimento das necessidades do mesmo. Na idéia do acolhimento esta relação
deve-se dar de uma maneira humanizada,valorizando seus direitos e valores. A
integralidade do atendimento fica prejudicada quando não se considera o
usuário, ou seja, seus direitos e opções de vida.
Sendo assim, as Unidades Básicas de Saúde devem dispor de recursos humanos e
tecnológicos para reduzir ou eliminar o sofrimento do usuário bem como, as
causas dos problemas. Atualmente, tem-se a Política Nacional de Humanização
(PNH), lançada pelo Ministério da Saúde com o objetivo de atender as demandas
subjetivas manifestadas pelos usuários e trabalhadores de saúde, superando o
simples atendimento e o acesso à medicação, situando-se principalmente na
integralidade desse atendimento e no respeito aos direitos aos usuários.Tal
política propõe a superação de práticas centradas em corpos ou conjuntos de
sintomas, que deixa à margem a subjetividade dos usuários, propõe um
atendimento humanizado nos serviços, focando a dignidade das pessoas em
situações de necessidade de cuidados e atenção.
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, onde os fatos ou situações são observados,
analisados e interpretados, sem que o pesquisador interfira neles, ou seja, os
fenômenos são estudados, mas não são manipulados pelo pesquisador(4). Utilizou-
se a abordagem qualitativa.
O presente estudo foi realizado na rede pública municipal de saúde abrangendo
Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Saúde da Família existentes em dois
municípios da região Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, no período de
julho a setembro de 2005.
Os sujeitos da pesquisa foram 14 enfermeiros que atuam na Rede Pública,
enfatizando-se a participação dos enfermeiros que atuam em Unidades de Saúde da
Família e no Programa dos Agentes Comunitários de Saúde, existentes nos
municípios em estudo, por serem caminhos possíveis ao processo de reorganização
da atenção básica em saúde, destacando que as mesmas já constituem uma
realidade no contexto da mudança do modelo assistencial vigente.
Os critérios para participação do estudo foram: atuar como enfermeiro na Rede
pública municipal de saúde, seja em equipes do Programa Saúde da Família ou no
Programa dos Agentes Comunitários de Saúde ou Unidades Básicas de saúde e
aceitar participar do estudo voluntariamente.
Para a coleta dos dados utilizou-se como instrumento de pesquisa um
questionário; um instrumento planejado para reunir dados de indivíduos a
respeito de conhecimento e sentimentos, sendo um conjunto de perguntas que o
sujeito responde sem a presença do pesquisador. O mesmo pode conter perguntas
fechadas ou abertas, exigindo uma linguagem clara e com vocabulário adequado
(5).
Os dados foram analisados mediante a análise de conteúdo que significa
ultrapassar os significados manifestos. Consiste na expressão comumente usada
para representar o tratamento dos dados de uma pesquisa qualitativa. A mesma
relaciona estruturas semânticas ou significantes com estruturas sociológicas ou
de significados dos enunciados. Trabalha-se com as unidades das falas,
destacando suas mensagens e significações(6).
Baseados na Resolução 196/96 do Ministério da Saúde(7), os sujeitos deste
estudo foram respeitados em sua individualidade e autonomia. Foi solicitado a
todos os participantes um termo de consentimento livre e esclarecido. A
pesquisa somente foi efetivada após parecer favorável do Comitê de Ética da
Universidade Regional Integrada- URI- campus Santo Ângelo-RS e autorização dos
gestores municipais de Saúde dos municípios em estudo.Para preservar o
anonimato dos sujeitos utilizou-se letras numeradas para a identificação dos
mesmos.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O estudo foi realizado com 14 enfermeiros atuantes na rede pública municipal de
saúde; em Unidades Básicas de Saúde sendo que , 5 enfermeiros atuam em equipes
de PSF, 2 enfermeiros atuam no Programa de Agentes comunitários de Saúde e 8
enfermeiros atuam em outras Unidades básicas. É importante salientar que o
número de enfermeiros que atuam na Rede Pública dos dois municípios em estudo
totaliza 19 enfermeiros, porém, somente 14 aceitaram participar do estudo.
Os pesquisados responderam um questionário, de onde, após tratamento dos dados,
mediante análise de conteúdo, emergiram 5 categorias, a saber: o SUS de hoje;
os princípios do SUS; a integralidade da assistência; a integralidade e sua
interface no cotidiano de trabalho dos enfermeiros e o atendimento integral
como prioridade nos serviços de saúde.
4.1 O SUS hoje
De acordo com as respostas dos participantes, o SUS é um sistema completo em
suas diretrizes e princípios, porém, na realidade não funciona como institui a
legislação que o regulamenta, conforme evidenciado na fala abaixo:
O SUS é bonito só no papel pois, na realidade não funciona como
deveria, deixando a desejar. As filas são longas, há falta de
medicamentos, baixa resolutividade, os recursos financeiros
destinados à saúde são limitados e insuficientes (... )F4
O SUS ainda se encontra em processo de construção, traz em sua constituição,
princípios e diretrizes daquilo que poderia ser a grande política de
humanização da assistência à saúde(10).
O SUS é uma política generosa, uma das leis mais claramente voltada para a
defesa das pessoas e dos interesses populares já aprovados no Brasil. O Sistema
Único de Saúde é uma reforma incompleta, em construção, que exigirá grandes
mudanças na organização e operação dos serviços de saúde(15).
4.2 O SUS e seus princípios
Conforme as respostas dos entrevistados, todos têm conhecimento acerca dos
princípios que regem o SUS bem como, a aplicação dos mesmos no cotidiano de
trabalho como podemos observar na falas de um respondente:
Existe dois(princípios): os doutrinários que são universalidade,
eqüidade e integralidade e os organizativos que são regionalização,
hierarquização e descentralização. F13
As ações e os serviços de saúde e os serviços privados que integram o SUS
obedecem aos seguintes princípios: universalidade do acesso, integralidade da
assistência, igualdade da assistência, participação da comunidade,
resolutividade e gratuidade(8). Acredita-se que todos os profissionais que
atuam especialmente na rede pública de saúde devem executar suas atividades e
ações em saúde, direcionadas e voltadas para os princípios do SUS, garantindo
os mesmos aos usuários. Conhecer a apreender já é o suficiente para iniciar-se
uma luta, em cada cenário do cuidado, para a efetivação do SUS em toda a sua
plenitude.
4.3 Integralidade da assistência
Quando perguntado sobre sua concepção frente à integralidade, em unanimidade os
pesquisados colocaram a idéia da totalidade e contextualização conforme
evidenciado na fala descrita abaixo:
Penso que a integralidade refere-se ao atendimento integral de cada
cidadão. As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo
tempo para a promoção da saúde, prevenção e cura de doenças,
atendendo ao ser humano integralmente e não de forma fragmentada
(...)F4
A garantia do princípio da integralidade refere-se a garantia de acesso do
cidadão aos diversos níveis de atenção e complexidade buscando promover,
prevenir, restaurar a saúde e reabilitar os indivíduos(16).
4.4 A integralidade e sua interface no cotidiano de trabalho dos enfermeiros.
A maioria dos pesquisados relatou que o princípio da integralidade está
inserido no seu cotidiano de trabalho, nas diversas ações e atividades que
executam, como relatado na fala descrita abaixo:
(...) (a integralidade está presente)no acolhimento realizado ao
usuário quando este chega na Unidade, nas visitas domiciliares, na
contextualização do usuário, nas reuniões realizadas com a comunidade
e nos estudos de caso que realizamos sempre em equipe. F2.
Deve-se lutar pela integralidade no interior da sala de aula, no contato com o
usuário, nos serviços de saúde, na visita domiciliar,ou seja, em todos os
espaços(2).Os profissionais devem buscar prestar um atendimento humanizado, com
acolhimento em todas as situações e em todos os locais, fornecendo sempre uma
resposta positiva e favorável ao bem-estar do usuário.
Apenas dois dos pesquisados afirmaram que o atendimento integral não está
inserido na sua rotina de trabalho, referindo que às vezes se envolvem mais com
dados e com a dificuldade de acesso a medicamentos, aos exames, consultas
prejudicando o atendimento integral.
4.5 O atendimento integral como prioridade nos serviços de saúde
A maioria dos participantes manifestou que a integralidade deveria ser uma
prioridade na assistência à saúde dos usuários. Os mesmos salientam que em
muitas práticas o atendimento integral não é visualizado, conforme evidenciado
na fala abaixo:
O atendimento integral deveria ser uma prioridade em todos os
serviços, porém na realidade não está inserido nas práticas de grande
parte dos profissionais, que se preocupam muitas vezes com números e
dados. F14
Ao se desenvolver práticas de saúde integrais, estar-se-á buscando uma melhor
qualidade da assistência nos serviços de saúde, bem como, promovendo a
qualidade de vida do usuário. Assim, o atendimento integral deveria estar
presente na assistência de todos os profissionais de forma personalizada. Sabe-
se que muitas vezes o paciente deixa de ser uma pessoa para ser um caso
interessante ou mais um número isolando-se seus temores e necessidades(12).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora o sistema de saúde tenha avançado em muitos dos seus princípios, a
questão do cuidado em si e da presença da integralidade foi a que menos
avançou. Talvez a integralidade seja o menos visível na trajetória do sistema e
suas práticas.
Conforme o que foi evidenciado nos depoimentos dos participantes, a maioria
deles têm conhecimento do amplo significado do princípio da integralidade
tentando aplicá-lo no seu dia-a-dia de trabalho, mesmo com dificuldades.
Relatam ainda, que tal princípio deve ser visto como prioridade na gestão e
funcionamento dos serviços de saúde, o que muitas vezes não acontece. Pode-se
perceber de um modo geral, que os sentidos e benefícios que norteiam a
integralidade ainda não ganharam a generalização nem a visibilidade necessárias
para que haja a inserção deste princípio nas práticas de todos os
profissionais, desde os gestores até o funcionário da recepção dos serviços de
saúde.
Favorecer a integralidade implica em fazer com que o atendimento seja amplo e
desfragmentado onde os profissionais se relacionem com sujeitos, ou seja, como
seres humanos e não como objetos. O cumprimento deste princípio pode contribuir
para garantir a qualidade e a resolutividade da atenção à saúde, dotando-se as
diversas fases da atenção, de cuidado e de relação de acolhimento entre
profissional de saúde e usuário.
Para alcançar-se a integralidade, todos os profissionais devem refletir e se
conscientizar que a atenção à saúde deve ser totalizadora, humanizada,
contextualizada, integral e principalmente deve ser considerada como prioridade
tanto pelos profissionais de saúde como pelos gestores, levando-se em conta que
as concepções e análises das práticas de saúde são frutos de uma construção
coletiva, o que envolve motivação pessoal dos profissionais de saúde e
iniciativa público-privada, de órgãos governamentais e não governamentais. É
necessário que os trabalhadores de saúde desejem o SUS como um projeto de
defesa da vida dos cidadãos, que trabalhem buscando a organização dos serviços
de saúde baseado no acesso universal, na equidade, na integralidade da
assistência, na eficácia e no atendimento humanizado. Na busca pela melhoria da
atenção à saúde, os gestores e profissionais de saúde devem refletir sobre a
necessidade de revisão das concepções sobre saúde, bem como, sobre as políticas
públicas existentes, trabalhando pela construção de práticas em saúde baseadas
nos sentidos da integralidade e inserindo o acolhimento, a humanização e o
cuidado no seu cotidiano de trabalho.
