Sistematização da assistência de enfermagem: subsísios para implantação
REVISÃO
1. INTRODUÇÃO
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) vem sendo utilizada em
algumas instituições de saúde como uma metodologia assistencial por meio do
Processo de Enfermagem (PE), o qual pode ser entendido como a aplicação prática
de uma teoria de enfermagem na assistência aos pacientes.
Embora o PE venha sendo implantado no Brasil desde a década de 70, quando
introduzido por Wanda de Aguiar Horta, somente em 2002 a SAE recebeu apoio
legal do COFEN, pela Resolução nº 272, para ser implementada em âmbito nacional
nas instituições de saúde brasileiras. Analisando o cenário atual percebe-se
que essa Resolução por si só talvez não ofereça todo o apoio que a implantação
da SAE exige, pois muitos fatores têm desencadeando dificuldades práticas tanto
de implantação como implementação dessa metodologia nas instituições de saúde.
Um trabalho de fiscalização do COREN-SP nas instituições de saúde do Estado,
após investimento desse órgão em capacitação dos enfermeiros para a realização
da SAE, revela que 65% das instituições não souberam como implantar a SAE, 38%
estavam em fase de implantação, em 15% houve relutância e/ou impedimento dos
profissionais de saúde e em 10% houve impedimento por parte da instituição(1).
Estes dados merecem reflexão e justificam a realização deste estudo,
especialmente porque destacou-se o fato de não se saber implantar a SAE.
Considerando as muitas dificuldades de implantação/implementação da SAE,
inclusive as vivenciadas pelas autoras deste estudo, a necessidade dessa
prática para os pacientes e, a exigência da SAE pelo COFEN, propõe-se este
estudo, para que os enfermeiros planejem a implantação efetiva dessa proposta.
Esse planejamento deve sofrer as adequações necessárias a cada contexto
institucional, pois realidades distintas podem apresentar exigências também
distintas. Exemplificando, uma instituição que tem um serviço de enfermagem
organizado com filosofia, missão e objetivos, pode subtrair tal etapa do seu
processo de implantação.
Este estudo tem por objetivo identificar e refletir as etapas do planejamento
para implantação da SAE, subsidiando a atuação do enfermeiro nesse processo.
2. METODOLOGIA
Neste estudo de revisão de literatura foi realizado um levantamento
bibliográfico acerca da SAE, utilizando-se as bases de dados do LILACS, MEDLINE
e BDENF. Para proceder a busca utilizou-se as palavras-chave: sistematização,
assistência, enfermagem e processo de enfermagem. Foram encontrados 61
trabalhos sobre o tema, sendo apenas quatro selecionados para este estudo por
terem sido desenvolvidos no âmbito nacional e publicados em periódicos
científicos de enfermagem, serem relativamente recentes e abordarem aspectos
relevantes que merecem consideração na implantação do PE. Além dessas
referências, utilizou-se livros, Anais, publicações oficiais do COREN-SP e
outros artigos científicos de enfermagem, os quais faziam parte do acervo
particular da autora deste trabalho.
Um relato de uma das autoras de sua experiência no processo de implantação da
SAE, também contribuirá para este estudo ao tratar das dificuldades que
enfrentou e da estratégia que vem desenvolvendo para viabilizá-la.
3. RESULTADOS
Muitos autores contribuem apontando as etapas do processo de implantação da
SAE, porém, nenhum apresenta todas as etapas que serão discutidas neste texto,
portanto, também não as escrevem nesta mesma seqüência, pois muitos retratam
experiências, e estas são particulares, estão permeadas de especificidades e
fazem parte de um contexto que também é específico.
3.1 Reconhecimento da realidade institucional
Cada instituição apresenta peculiaridades no que diz respeito a facilidades e
dificuldades, as quais devem ser analisadas pela equipe de enfermagem, a fim de
que o método seja implantado com conhecimento da situação e com metas possíveis
de serem alcançadas(2).
Portanto, no planejamento para implantação da SAE é relevante o levantamento do
sistema como um todo (valores, clientela, recursos humanos e suas funções,
capacidade produtiva)(3). Nesse reconhecimento é preciso identificar(4):
3.1.1 Estrutura política de gestão institucional
Atualmente surgem iniciativas de incorporação de novos modelos de gestão dentro
de diversas organizações, inclusive daquelas que prestam assistência à saúde,
modelos caracterizados por uma participação mais ativa dos diversos atores que
fazem parte dessas instituições. Talvez esses novos modelos e tendências de
gestão organizacional permitam a enfermagem vislumbrar uma atuação mais efetiva
dentro das instituições, o que pode facilitar a implantação da SAE.
3.1.2 Interesse institucional pela proposta e sua viabilidade prática
A falta de vontade das chefias e da instituição é apontada como um fator que
dificulta a implantação e/ou implementação da SAE(1, 5, 6), além do fato da
instituição como organização burocrática não esperar que seja realizado outro
cuidado, além do estabelecido pelo médico(6).
Quanto à viabilidade prática da SAE, um estudo identificou que a "vontade" da
chefia de enfermagem e da instituição em implantar essa proposta deve se
converter em viabilização dos recursos necessários à sua implementação e
manutenção(5).
Diante dessas considerações, parece bastante pertinente que se realize amplas
discussões no âmbito institucional acerca da proposta da SAE, antes de se
partir para as demais etapas do processo de implantação dessa metodologia.
3.1.3 Estrutura organizacional (missão, filosofia e objetivos)
A assistência de enfermagem deve corresponder às metas do serviço de enfermagem
e da organização, ou seja, é necessária coerência na filosofia, metas e
objetivos da organização, serviço de enfermagem e da unidade(7).
Alguns autores corroboram que implementar a SAE, pressupõe a existência e
divulgação de uma filosofia e de objetivos compatíveis com esse método de
trabalho(8). Além disso, o reconhecimento do real papel da enfermagem pela
instituição é fundamental para que a profissão seja reconhecida e possa
garantir tanto a implantação como a continuidade da SAE(9).
Portanto, se a proposta de implantação da SAE não estiver de alguma forma
relacionada à missão, filosofia e objetivos institucionais, pode resultar em
dificuldades ou até mesmo no seu fracasso.
3.1.4 Recursos disponíveis
a) Estrutura física das unidades
Embora a estrutura física seja pouco citada na literatura sobre o tema do
planejamento da SAE, sua análise é necessária quando se pretende implantá-la. A
exemplo, colocar bancadas e cadeiras nas unidades pode proporcionar às
enfermeiras um local adequado para planejar a assistência(4). Além disso, uma
sala privativa para trocas de informações sobre o paciente entre toda a equipe,
pode significar um espaço para os profissionais se expressarem livremente,
contribuindo para definir as ações de enfermagem que se colocarão em prática
por meio da SAE.
A adaptação de recursos ambientais somada a outras ações de planejamento para
implantação da SAE, podem fazer com que o nível de insucesso dessa prática não
seja tão elevado e haja uma avaliação mais positiva em relação a mesma(3).
b) Número de enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem
O recurso humano é um dos fatores mais relevantes na operacionalização da SAE,
tanto no aspecto quanti-qualitativo, quanto no que se refere à função de cada
elemento da equipe(9).
No aspecto organizacional, a falta de pessoal de enfermagem/enfermeiros é o
fator que predomina prejudicando a implementação da SAE(10). Uma vez que essa
prática exige a presença ininterrupta dos enfermeiros nas unidades, esta é uma
variável que precisa ser considerada no dimensionamento e seleção de pessoal
(11).
Essas afirmações permitem questionar se as instituições de saúde brasileiras
estão preparadas e interessadas em aumentar seu quadro de enfermeiros em
quantidade suficiente que garanta a implantação efetiva dessa metodologia.
c) Impressos
São instrumentos de registro que podem variar em quantidade, conforme o número
de fases do PE que se deseja implantar, e segundo o seu conteúdo, para se
adequar à teoria de enfermagem escolhida e às necessidades dos pacientes.
É requisito básico que todas as fases da SAE sejam registradas e arquivadas no
prontuário do paciente. Um sistema de registro formal da assistência prestada,
justifica-se por auxiliar nas atividades de planejamento, possibilitar a
pesquisa e a auditoria no âmbito da enfermagem(9).
d) Capacitação profissional
Numa pesquisa as autoras deduziram que para implantar o PE é necessário
capacitar todos os membros da equipe para a sua aplicação, além do enfermeiro
estar preparado com conhecimentos científicos e constante atualização(12), o
que deve fazer parte do programa de educação em serviço das próprias
instituições(13,14).
Parece quase impossível a implantação efetiva da SAE ocorrer sem que a equipe
de enfermagem esteja devidamente preparada, sob o ponto de vista do
conhecimento científico (fundamentação teórica) e da habilidade prática.
Portanto, deve fazer parte das etapas de planejamento para a sua implantação, o
reconhecimento da necessidade de capacitação da equipe de enfermagem e do
investimento, se necessário, no preparo para o desempenho dessa prática.
3.1.5 Clientela (necessidades específicas/perfil dos pacientes)
As necessidades específicas que definem o perfil dos pacientes estão
diretamente relacionadas às especialidades clínicas. Conhecer esse perfil é
fundamental pois pode auxiliar na escolha do método de assistência de
enfermagem a ser utilizado(4). Porém, cabe a ressalva de que cada paciente é
único e como tal possui características próprias e particularidades que não
podem ser esquecidas.
3.2 Sensibilizar toda a equipe de enfermagem para a implantação da SAE
A sensibilização de toda a equipe da importância dessa metodologia deve fazer
parte do plano de ação da chefia de enfermagem, como pré-requisito para sua
efetiva implantação. Algumas autoras atribuem a falta de interesse dos
auxiliares de enfermagem em implementar o processo à falta de orientação quanto
a sua importância, ou mesmo, ao fato de não estarem envolvidos na sua
elaboração(12).
Considerando a relevância do papel dos auxiliares e técnicos de enfermagem para
a elaboração de planejamentos assistenciais de enfermagem com maior viabilidade
prática, será que já não é chegado o momento de inserí-los de forma mais
participativa e efetiva no planejamento da assistência de enfermagem?
3.3 Definir a missão, filosofia e objetivos do Serviço de Enfermagem da
instituição
É um dos aspectos prioritários a ser definido no processo de implantação da
SAE, pois a partir da missão desse Serviço (saber onde se quer chegar),
consegue-se traçar sua filosofia, bem como os objetivos que se deseja alcançar.
Mas qual a importância de se definir a filosofia e objetivos do Serviço de
Enfermagem para se implantar a SAE? É que a SAE trata-se de uma metodologia de
trabalho que incorpora filosofia e objetivos assistenciais(14), logo, sua
prática pressupõe a definição destes em relação ao Serviço de Enfermagem.
É inegável que a realidade de cada Serviço de Enfermagem tem suas próprias
características, portanto, cada serviço deve definir sua própria filosofia e,
para que ela de fato se concretize, todas as pessoas envolvidas no processo
devem participar da sua elaboração(15).
3.4 Preparo intelectual (teórico) da equipe de enfermagem
3.4.1 Estudo das teorias de enfermagem
É essencial no plano de ação para a implantação do PE o desenvolvimento de um
estudo aprofundado do tema com o envolvimento de toda a equipe(12) e, para
escolher o referencial que guiará a assistência por meio desse processo, a
equipe deve conhecer as diversas teorias de enfermagem. Esse estudo das teorias
permite identificar aquela que melhor representa as crenças e valores do grupo,
além da sua possível aplicação a uma determinada clientela e contexto
institucional.
3.4.2 Compreensão dos modelos teóricos de Processo de Enfermagem
Viabilizar a aplicação de teorias de enfermagem na prática demanda um esforço
conjunto de enfermeiras assistenciais e docentes, sendo imprescindível,
primeiramente, a compreensão de "uma teoria através de seus componentes
conceituais essenciais e da sua forma, contexto e processo..."(16)
Na assistência de enfermagem os modelos teóricos têm contribuído quando
utilizados como referencial para a sistematização da assistência(17), adaptados
às necessidades/especificidades dos pacientes e contextos, porém sem perder de
vista os conceitos e pressupostos originários da teoria da qual fazem parte.
3.5 Definição do Referencial Teórico
Escolher o referencial teórico pressupõe o conhecimento de teorias de
enfermagem e exige análises e discussões entre a equipe em relação: à empatia
pela teoria, entre seus conceitos, pressupostos e proposições; à viabilidade do
modelo teórico ao contexto de aplicação, considerando as necessidades
específicas dos pacientes a quem será dirigido, bem como a estrutura da
instituição, a citar o número de enfermeiros/auxiliares e técnicos de
enfermagem; a cisão entre modelo teórico e filosofia, missão e objetivos do
Serviço de Enfermagem e institucional.
A utilização de mais de uma teoria num mesmo contexto é possível, haja visto
algumas experiências positivas nessa direção, a exemplo da SAE no HU-USP, cujo
modelo de assistência encontra-se pautado na Teoria das Necessidades Humanas
Básicas e nos conceitos de Autocuidado de Dorothea Orem(11).
Outros autores corroboram que, embora muitas vezes uma única teoria é levada à
prática, dependendo das características da população atendida, pode ser
necessário que se utilize, numa mesma instituição, mais de um referencial
teórico(9).
3.6 Elaboração dos instrumentos do Processo de Enfermagem
A elaboração desses instrumentos pode ser uma construção coletiva com todos os
membros da equipe de enfermagem. Essa forma de elaborá-los pode representar um
meio de viabilizar a execução do processo. Ao padronizar e elaborar os
instrumentos em equipe, esta faria também as adaptações necessárias(12).
Em 1981 já se afirmava que um fator motivante ao se introduzir um projeto novo
é incentivar as pessoas que irão implementá-lo a programarem conjuntamente as
atividades correlatas, pois, qualquer mudança é melhor aceita se realizada
pelas pessoas que a vivenciarão(13).
3.7 Preparo prático para a implementação da SAE
Trata-se da capacitação da enfermagem para a aplicação das etapas do PE
(entrevista, exame físico, prescrição,etc) dentro da própria instituição, isso
porque, os enfermeiros são formados em diversas escolas e essas o ensinam de
forma distinta. Além disso, é preciso habilitar os enfermeiros em relação às
especificidades dessa metodologia no contexto institucional, como: o uso de
instrumentos próprios e específicos, a aplicação do processo diante das
particularidades de cada unidade (número de auxiliares e técnicos de
enfermagem, rotinas do setor, etc).
As dificuldades dos enfermeiros no PE são permeadas de peculiaridades e estão
relacionadas com o próprio ensino dessa metodologia na graduação, sua relação
teórico-prática nos campos de estágio, e até mesmo com as características
individuais de aprendizagem. As dificuldades no ensino tem sido estudadas por
alguns autores(18,19), que sugerem maior integração docente-assistencial e
incorporação dessa prática pelos enfermeiros dos campos de estágio(5,12,18,20).
3.8 Uma experiência negativa da SAE e uma possibilidade de implantação da SAE
Neste momento do texto, cabe apresentar uma experiência de uma das autoras
deste estudo com o processo de implantação da SAE.
A autora vivenciou na sua prática profissional como enfermeira muitas
dificuldades de implantação da SAE, o que fez com que desistisse de continuar
tentando implantá-la por um certo período. Isso aconteceu no primeiro ano após
o término da graduação, num hospital geral público de Florianópolis/SC, no qual
não existia a SAE. Nesse período, aproveitou a oportunidade de participar como
membro efetiva de um Grupo de Estudos em Neurotrauma, o qual estava se formando
no hospital por uma equipe multidisciplinar, para construir os instrumentos do
PE. Esses instrumentos deveriam sistematizar a assistência de enfermagem aos
pacientes neurotraumatizados, internados em diversas Unidades daquele hospital.
Porém, como única enfermeira a participar do Grupo e a realizar o PE, a SAE se
tornou inviável. As autoras concluíram que, para implantar essa metodologia é
preciso muito mais que construir instrumentos, sendo o trabalho em equipe
essencial nesse processo, além da garantia de algumas condições por parte da
própria instituição, como por exemplo, o número de enfermeiros suficientes para
essa prática.
Após essa experiência negativa, a autora temporariamente encerrou as atividades
de implementação do PE, mas nunca deixou de discutir com a equipe a importância
dessa prática para a enfermagem e de estimulá-la para a implantação.
Depois de algum tempo, a enfermeira, também uma das autoras deste estudo, saiu
do hospital, foi morar em outro Estado e quando decidiu inscrever-se para a
seleção do mestrado em enfermagem, contatou com a enfermeira coordenadora da
unidade do hospital onde trabalhou, para discutir a proposta de sistematizar a
assistência de enfermagem naquele local , como projeto de mestrado. O interesse
das duas enfermeiras que trabalham naquela unidade pelo projeto fez as autoras
acreditarem que a SAE poderia ser algo concreto.
Embora o projeto esteja em andamento e não tenha resultados que indiquem sua
viabilidade, é possível pontuar as etapas até agora desenvolvidas com êxito:
1º- discussão do projeto com as enfermeiras e, apresentação e discussão do
projeto junto à chefia de enfermagem da instituição, que deu seu parecer
favorável;
3º- estudo das teorias de enfermagem pela mestranda e enfermeiras da
instituição;
4º- escolha do referencial teórico entre as enfermeiras e a mestranda;
5º- elaboração do instrumento de entrevista do PE pelas enfermeiras e
mestranda;
6º- discussão de um modelo de instrumento de exame físico já existente junto
das enfermeiras, que o julgaram muito interessante e de fácil aplicação;
7º- adequação deste instrumento de exame físico pela mestranda, para seguir o
referencial teórico escolhido e as necessidades do paciente neurocirúrgico;
8º- validação dos instrumentos entrevista e exame físico de enfermagem por
juízes;
9º- qualificação do projeto de mestrado pela banca examinadora;
10º- adequações dos instrumentos, conforme orientações da banca examinadora;
11º- realização do teste de confiabilidade entre observadores, por meio da
coleta de dados junto dos pacientes neurocirúrgicos.
Pelo relato de experiência da autora, enfermeira e mestranda citada, observa-se
que a mesma já conhecia a realidade institucional na qual estaria inserida a
proposta, além disso a sensibilização da equipe havia acontecido durante todo o
período em que a ela trabalhou no hospital, por meio de discussões informais.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As fases do planejamento para a implantação da SAE revelam um processo bastante
complexo, e que antes de mais nada, faz-se necessário conhecer a estrutura
institucional onde ela será implantada. Além disso, é preciso conhecer os
aspectos que possam contribuir na sua implantação e os que podem prejudicá-la.
Uma estratégia de marketing para "vender" a proposta da SAE pode estar centrada
na melhoria da qualidade da assistência. Isso pode convencer chefias de
enfermagem e a própria diretoria das instituições a "comprar" a idéia,
especialmente se a instituição estiver em busca da qualidade nos serviços
prestados aos pacientes.
Atingir a qualidade na assistência de enfermagem por meio da SAE pode ser
apenas uma das conquistas da utilização dessa metodologia, pois muitos autores
justificam sua relevância em diversas outros benefícios, relacionados não só à
assistência ao paciente, mas à profissão e aos profissionais da enfermagem.
Espera-se que a abordagem do tema neste estudo contribua preparando muitos
enfermeiros para iniciarem o processo de implantação da SAE.
