As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções
ENSAIO
As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções
Hospital infection and the historical evolution of infection
Las infecciones hospitalarias y la evolución histórica de las infecciones
Rosane Teresinha Fontana
Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora do Curso de Enfermagem da
Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões- Campus de Santo
Ângelo, RS
1. UMA BREVE REVISÃO HISTÓRICA ACERCA DA INFECTOLOGIA
Foi na Idade Média que se iniciaram as suspeitas de que alguma coisa "sólida"
pudesse transmitir doenças de um indivíduo a outro. Francastorius, médico
italiano de Verona, no seu livro De Contagione,descreve doenças epidêmicas e
faz referências ao contágio de doenças. Declara que as doenças surgiam devido a
microrganismos que podiam ser transmitidos de pessoa a pessoa, segundo
informações colhidas dos marinheiros que testemunhavam a propagação das doenças
nas expedições, na era Colombiana(1-3).
Em 1546, Francastorius, defende a teoria de que certas doenças se transmitiam
através de corpúsculos que ele denominou de semente da moléstia (seminária
prima) e que essas sementes transitavam de um corpo a outro através do contato
direto ou através de roupas e objetos. Descreve o mecanismo de transmissão das
doenças infecciosas, de três modos: a) por contato direto, pelo simples contato
como na escabiose, tuberculose e hanseníase; b) por contato indireto, pelos
fômites como roupas e objetos e por transmissão a distância; c) sem contato
direto e sem fômites, como na peste e na varíola. Esse mesmo pesquisador
descreveu a sífilis desde a lesão inicial e o secundarismo até a fase terciária
da doença. Usava o guaiacol e o mercúrio como terapêutica para a doença(2).
Com o Renascimento (1300-1650), período de reflorescimento das ciências e das
artes, surgiu a imprensa e, com ela, publicações e ilustrações sobre as doenças
começaram a ser veiculadas. O primeiro livro sobre higiene e pediatria foi
publicado em 1472, de autoria de Paolo Bagellardo e as primeiras ilustrações
referiam-se à hanseníase. Nessa época criou-se o fórceps obstétrico (1630),
instrumentos para medir temperatura (1626), iniciaram-se estudos rudimentares
sobre metabolismo basal, testaram-se relógios para medir o pulso, comparou-se a
excreção com a ingestão e sua relação com a energia corporal e realizou-se a
primeira transfusão sangüínea. Entre outros feitos, a traqueostomia foi usada
no crupe diftérico (1611), estudou-se varíola, tifo, escarlatina e, em 1603, na
Europa, fundaram-se as primeiras associações e criaram-se as revistas
científicas e literárias(2).
O holandês Anton Van Leeuwenhock, por sua vez, familiarizado com o uso de
lentes de aumento para inspecionar fibras e tecelagens de roupas, usava o
microscópio rudimentar para observar saliva, fezes e ficava impressionado com o
que via, passando a chamar esses corpos microscópicos de "animálculos". Mesmo
sem formação científica, descobriu em 1863 o microscópio e identificou, pelo
uso desse instrumento, os "espíritos do demônio", futuramente chamados de
bactérias, lançando com isso as bases da bacteriologia(2,3).
Através de restos de comida de seus dentes, Leeuwenhock descobriu pequenos
animais "mais numerosos do que a população dos Países Baixos..."(4). Na mente
dos médicos, por muito tempo, esses micróbios eram gerados por carne putrefata.
Na Bíblia, em Levítico, há referências sobre microrganismos e sua transmissão;
casais com gonorréia deviam isolar-se por 7 dias e tudo em que sentavam eram
lavados. Para o controle da lepra, as roupas do doente eram queimadas. No
século XVIII já se pensava em maneiras de se evitar a propagação das doenças.
Os doentes eram confinados em hospitais por diagnósticos, tais como hospital da
febre tifóide, hospital da varíola, sanatório para tuberculose e "casas de
peste". Porém, eram hospitais com péssimas condições de higiene, insalubres e
desconfortáveis, onde vários pacientes ocupavam as mesmas esteiras de palha,
possibilitando a disseminação de microrganismos de um paciente a outro(5).
Em 1794, Jonh Hunter desenvolve um método experimental que permitia associar
infecções das feridas causadas por arma de fogo e o processo inflamatório(6).
Apesar de Rhazés, no século X ter descrito a varíola, foi Jenner, em 1762 que
descobriu a vacina contra ela. Para isso escarificava, arranhava a pele sadia
com pústulas de doente de varíola e comparava. Ordenhadoras inglesas
descobriram manchas em suas mãos e braços, causadas por contato com as feridas
das mamas das vacas portadoras da varíola bovina. Depois de uma semana,
constataram que as manchas se transformavam em pústulas e que, nessa fase, elas
experimentavam um mal estar passageiro. Perceberam, após, que as feridas
cicatrizavam e elas não desenvolviam mais as lesões. Estavam imunes. Jenner,
após anos de estudos e de descrédito da classe médica, pegou uma porção de pus
de uma ordenhadora e transferiu-a para as ranhuras da pele do braço de James
Philipps, de 8 anos. Meses mais tarde arranhou levemente o braço do menino e
inoculou pus outra vez e, depois de um período, assim novamente o fez. No local
desenvolvia-se uma pústula seguida de crosta e cicatriz até não ocorrer reação
nenhuma, significando imunidade. Estava descoberta a vacina contra a varíola
(4).
Ali Maow Maalin foi a última pessoa a contrair varíola fora de um laboratório.
Em 1978, Janet Parker, fotógrafa da Escola Médica da Universidade de
Birminghan, contaminou-se acidentalmente com o vírus e morreu. O diretor do
laboratório, Henry Bedson, não suportou a tragédia e suicidou-se(2).
2. AS CONTRIBUIÇÕES DO SÉCULO XIX PARA O CONTROLE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
O século XIX foi marcado por descobertas revolucionárias no campo da
microbiologia, importantes para a prevenção das infecções hospitalares. Em
1856, a indústria de vinho fechou por causa dessa nobre bebida avinagrar-se.
Seu conteúdo era colocado em esgotos e as garrafas quebradas raivosamente. Isso
aconteceu até Louis Pasteur, em 1864, descobrir que aquela acidificação do
vinho não era produzida por química maligna, mas sim por organismos
microscópicos vivos e que estavam no ar. Descobriu também que o desastre da
perda poderia ser evitado se os organismos fossem eliminados, aquecendo o lagar
a 60° C, o que gerou grande produtividade financeira para a indústria vinícola.
A partir daí, Pasteur observou que os fermentos de cerveja eram de forma
esférica e os da cerveja azeda eram elípticos, ou seja, provocadas por
micróbios. Assim também a cerveja foi pasteurizada(4).
O avanço dos estudos sobre microbiologia apontou, então, novos rumos nessa
área. Em 1860, Joseph Lister, demonstra uma técnica para manter as incisões
cirúrgicas livres de contaminação pelos microrganismos, pois naquela época as
infecções cirurgicas eram freqüentes. Tomando conhecimento das descobertas de
Pasteur, embora não relacionadas a problemas médicos, mas sim a vinhos e a
cervejas, associou a teoria à etiologia das infecções da ferida cirúrgica.
Acreditava, inicialmente, que a infecção poderia ser ocasionada pela penetração
do ar nocivo nas feridas, dizendo que "as propriedades sépticas da atmosfera"
eram devidas a gérmens em suspensão no ar e depositadas nas superfícies.
Utilizou, para isso, ácido carbólico ou fênico, que era usado para desinfetar
latrinas, estábulos e esgotos, a partir da observação de que o ácido fênico
diminuía o odor de esgoto e que o gado daquela cidade adoecia menos. Começou a
testá-lo em animais e humanos, obtendo sucesso após aplicá-lo, em 1865, em um
menino de 11 anos com fratura grave na perna. Passou a pulverizar o ar da sala
cirúrgica com ácido fênico e, posteriormente, passou a utilizar ácido carbólico
para desinfecção do instrumental, insistindo nessa técnica. Anos mais tarde,
Pasteur e Charles Chamberland, criador da autoclave, em 1883, demonstraram em
que a esterilização pelo calor era de eficácia superior(2,3).
Assim, sucederam-se descobertas significativas no campo da infectologia, entre
as quais destacou-se a descoberta do gonococo, em 1879, por Albert Neisser.
Neste período Armauer Hansen descobriu o bacilo da lepra, Pasteur descobriu o
streptococo e o estafilococo, Karl Joseph Eberth descobriu o bacilo do tifo,
Kock descobriu o micróbio causador da tuberculose e o bacilo da cólera. Albert
Frankel descobriu o bacilo do tétano, Theodor Escherich, identificou o bacilo
coli e Anton Weichselbaum descobriu o micróbio da meningite. Richard Pfeiffer
identificou o bacilo da gripe ou influenza e em 1892, William Welch descobriu o
bacilo da gangrena gasosa, entre outras descobertas(4).
Foi ainda no século XIX que Von Pettenkoffer apontou a existência da
suscetibilidade individual e a influência do ambiente para o desenvolvimento
das doenças. Dizia que, além da Teoria Microbiana, havia outros fatores para a
instalação de um processo infeccioso, ressaltando a interação de três fatores,
a saber: o agente, o hospedeiro e o meio ambiente(6).
É, portanto, no século XIX que importantes contribuições são dadas ao estudo
das Infecções hospitalares, sua epidemiologia e prevenção.
Na Inglaterra, nesse mesmo século, foi implantado o isolamento de algumas
doenças como a varicela e a descrição desse procedimento começou a ser
veiculado, bem como se principiou uma estatística relativa às infecções
hospitalares e óbitos causados por essas infecções(7).
O Inglês Young Simpson (1830), professor de cirurgia da Universidade de
Edimburgo, observou que a taxa de letalidade após uma amputação ocorria com
maior freqüência em pacientes internados. Comparou a mortalidade por supuração
em 2000 amputados em casa e igual número de pacientes amputados no hospital.
Constatou que amputações feitas em ambiente hospitalar infectavam 4 vezes mais
do que as feitas em ambiente doméstico(5,8). Para os riscos decorrentes da
assistência hospitalar deu o nome de Hospitalismo(1).
Oliver Wendel Holmes, médico americano, descobriu, em 1843, que a febre
puerperal era contagiosa e transmitida de uma mulher à outra pelas mãos de
médicos e parteiras (Pelczar, Chan e Krieg ,1996). Pereira e Moryia (1995)
referem que Holmes, na sua obra "On the Contagiousness of Puerperal Fever",
publicada em 1843, responsabilizava os médicos pela infecção puerperal.
Mas foi Ignaz Phillip Semmelweis quem obteve notabilidade por seus achados
diagnósticos relativos a Infeccção Hospitalar. Em 1847, publicou um trabalho
que viria a confirmar definitivamente a hipótese da transmissão de doença
intra-hospitalar. Demonstrou que a incidência da infecção puerperal era maior
nas parturientes assistidas por médicos do que nas assistidas por parteiras,
levantando diversas hipóteses para isso, tais como: miasma, sazonalidade e
fatores ambientais. Todas hipóteses, porém, foram derrubadas em conseqüência da
morte de um patologista amigo de Semmelweis. Os achados da autópsia feita no
patologista eram iguais aos achados da paciente em que ele havia feito a
autópsia, os quais confirmavam febre puerperal(7).
Após formar-se médico, Semmelweis tornou-se assistente do Dr. Johann Klein na
primeira clínica obstétrica do Hospital de Viena, em 1846. Para ensinar
estudantes de medicina, Klein dispensava bonecos e ensinava nas próprias
pacientes, inclusive utilizando crianças e parturientes que iam a óbito.
Separou, então, a clínica em duas: uma para parteiras que ensinavam obstetrizes
e outra para os estudantes de medicina. Na clínica das parteiras, os óbitos
rondavam 3,38%, enquanto que na clínica destinadas aos estudantes os óbitos
alcançavam 9,92%, gerando muita ansiedade nas parturientes. Isso acontecia
porque os estudantes circulavam livremente pela sala de autópsia e pela
enfermaria. Contribuindo para essa estatística, Semmelweis chocado com a morte
de um professor de medicina, que morreu devido a piemia dos patologistas
(septicemia), decorrente de um pequeno ferimento no dedo causado por um bisturi
de dissecação de um estudante, analisou os dados e concluiu que a causa da
morte de seu colega e a febre puerperal tinham a mesma origem, ou seja "eram
partículas cadavéricas, que foram introduzidas no sistema sangüíneo vascular"
(2).
Semmelweis defendia a antissepsia e pregava a lavagem das mãos antes do parto,
constatando a gravidade da transmissão cruzada, antes mesmo da descoberta dos
microrganismos. Após muitos experimentos, Semmelweis escolheu o hipoclorito de
cálcio como desinfetante capaz de remover venenos cadavéricos e instituiu, em
1847, que todos os médicos, estudantes e pessoal de enfermagem deviam lavar as
mãos com solução clorada. Com isso a mortalidade materna reduziu de 12,24%, em
maio, para 2,38%, em junho e em julho para 1,20%. Posteriormente tornou também
obrigatória a lavagem das mãos com substância clorada entre cada paciente
examinada. Coube a Semmelweis a publicação da primeira observação experimental
sobre a febre puerperal. Em seus estudos demonstrou a relação entre a
contaminação das mãos do pessoal médico com "partículas cadavéricas" e a
transmissão da febre puerperal(1,2,6).
São outras importantes contribuições para a prevenção das infecções no final do
século XIX e início do século XX, tais como a invenção da luva cirúrgica,
criada a partir da constatação de que os desinfetantes eram irritantes para a
pele. Diz o autor que William S. Halsted (1852-1922) solicitou a confecção de
luvas de borracha, após verificar que as mãos da chefe da divisão de enfermagem
cirúrgica e sua futura esposa, Miss Caroline Hampton, irritavam-se com os
desinfetantes químicos; descreve também a contribuição de Terrier (1837-1908)
que separava doentes sépticos e não sépticos. Mickulicz utilizou pela primeira
vez a máscara em cirurgia, em 1897 e Pean (1830-1898) criou instrumentos
cirúrgicos, a fim de evitar a introdução dos dedos na cavidade abdominal, entre
outros. Cirurgiões rasparam barbas e bigodes, começaram a evitar diálogos
desnecessários nas salas cirúrgicas e estas foram preparadas fisicamente com
vidros, antissépticos e rígidas normas e rotinas, iniciando a era da prevenção
das infecções(2).
É importante, neste contexto, referenciar algumas considerações sobre os
vírus.Através do estudo das causas de doenças em plantas é que foi descoberto o
vírus. Em 1900, o cirurgião do Exército, Walter Reed, usando voluntários
humanos, provou que o vírus era transmitido por insetos. A febre amarela foi a
primeira doença humana atribuída ao vírus(6).
3. A PARTICIPAÇÃO DE FLORENECE NIGHTINGALE NA PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES
Em 1863, a enfermeira Florence Nightingale descreveu procedimentos de cuidados
relacionados aos pacientes e ao ambiente, com a finalidade de diminuir os
riscos da infecção hospitalar. Florence solicitava que as enfermeiras
mantivessem um sistema de relato dos óbitos hospitalares com o objetivo de
avaliar o serviço. Essa atitude provavelmente constituiu-se na primeira
referência à vigilância epidemiológica, tão usada atualmente nos Programas de
Controle de Infecção Hospitalar. Seu colaborador, William Farr fazia a
interpretação estatística dos dados(7).
Anos antes, em 1854, Florence e mais trinta e oito enfermeiras foram designadas
para o hospital de base de Scutari, em Constantinopla, atual Istambul, ficando
responsáveis por 1500 pacientes. Durante o conflito entre a Rússia e as forças
aliadas da Inglaterra, França e Turquia, o hospital chegava a ter de 3.000 a
4.000 doentes e feridos de guerra. O hospital apresentava péssimas condições:
não existiam sanitários, os leitos e roupas de cama eram insuficientes, não
havia bacia, sabão ou toalhas, as pessoas comiam com as mãos e a taxa de
mortalidade era de 42%. Florence, então, abriu cozinhas, lavanderias, melhorou
as condições sanitárias, e fazia rondas à noite levando assistência e conforto
aos pacientes. Reduziu, assim, as taxas de mortalidade de 42,7% para 2,2%. Em
vista disso, após a guerra da Criméia, retornou a Londres como heroína, e em
1860 inaugurou "The Nightingale School for Nurse". Publicou mais de 100
trabalhos, sendo "Notes on Nursing" o mais valioso. Após suas observações,
valorizaram-se pacientes e condições ambientais como: limpeza, iluminação
natural, ventilação, odores, calor, ruidos, sistema de esgoto, mais do que
simplesmente a estética(2).
É valido referir, que no século XIX os hospitais eram desprovidos de água
corrente e a de que dispunham era contaminada. Lixos e dejetos eram jogados em
poços nos fundos dos terrenos, os cirurgiões limpavam suas mãos e instrumentos
nos seus aventais e as roupas de cama não eram trocadas com freqüência,
facilitando a transmissão de doenças(5).
Florence Nightingale (1854-1855), na guerra da Criméia, postulou sobre a
importância de pequenas enfermarias, ligadas por corredores abertos. Da mesma
forma, pregou a necessidade de ambientes assépticos e muito limpos bem como
explicitou a transmissão da infecção especialmente por contato com substâncias
orgânicas. Em vista disso, organizou treinamento para as enfermeiras sobre
limpeza e desinfecção e orientou a construção de hospitais de maneira a
possibilitar maior separação entre os pacientes(1,6).
A partir desta reflexão pode-se identificar a evolução histórica das doenças
infecciosas e seus mecanismos de controle. Com a evolução da tecnologia,
antimicrobianos foram sendo aperfeiçoados, técnicas modernas de assistência
foram sendo desenvolvidas e o tratamento das doenças assumiu alta complexidade.
Por outro lado, a invasão das bactérias multirresistentes, a inserção de novas
formas vivas de microrganismos e a luta contra a resistência bacteriana
surgiram nesse contexto. Mesmo assim conhecimentos se consolidaram, a partir de
1928, quando Alexander Fleming observando que uma substância procedente de um
fungo comum, o Pinicillium notatum,inibia o crescimento de algumas bactérias,
descobria, então, a Penicilina. Durante a segunda guerra mundial, um médico
alemão, Gerhard Domagk, descobriu que o grupo de substâncias denominadas
sulfonamidas era efetivo contra infecções bacterianas(3). A partir de então ,
efetivou-se a expansão dos antimicrobianos em muitas gerações.
O advento dos antimicrobianos, no século XX, revolucionou o tratamento das
infecções. Surtos de infecção por Staphylococcus aureus, nas décadas de 50 e
60, ou por gérmens gram negativos, na década de 70, em alguns países,
aumentaram os custos hospitalares, originando interesse para medidas de
controle de infecção hospitalar, até os dias de hoje, pois
(...) as Infecções hospitalares são sérias ameaças à segurança dos pacientes
hospitalizados, constituindo-se nas mais freqüentes e insidiosas complicações.
Ademais, contribuem para elevar as taxas de morbidade e mortalidade, aumentam
os custos de hospitalização, mediante o prolongamento da permanência e gastos
com procedimentos diagnósticos e terapêuticos, não negligenciando o tempo de
afastamento do paciente de seu trabalho(6).
