Diagnósticos de enfermagem de prematuros sob cuidados intermediários
INTRODUÇÃO
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é definida pela maioria dos
enfermeiros brasileiros como sendo a organização assistencial direcionada ao
paciente, família ou comunidade, porém há uma questão semântica importante a se
considerar visto que sistematizar pode ser simplesmente o ato de organizar sem
que sejam utilizadas todas as etapas do método científico - denominado Processo
de Enfermagem(1).
A resolução 358-2009 do Conselho Federal de Enfermagem - COFEN(2), ao resolver
sobre a realização da SAE, considera que a mesma organiza o trabalho do
profissional frente ao método, sua equipe e instrumentos operacionalizando o
processo de enfermagem. Na realidade assistencial, algumas medidas vêm sendo
elaboradas no sentido de auxiliar o planejamento, execução e avaliação dos
cuidados de enfermagem. Tais medidas referem-se à implementação do processo de
enfermagem.
Para que seja efetiva tal implementação são necessários ao enfermeiro
habilidade interpessoal, raciocínio e elaboração de ideias, valores e crenças;
características que subsidiam a prática do método de acordo com os preceitos do
mesmo(3).
O processo de enfermagem pode ser considerado sistemático, por consistir em
etapas com iniciativas deliberadas para maximizar a eficiência e obter
resultados em longo prazo; dinâmico, por proporcionar idas e vindas para
formulação de diagnósticos e, humanizado, por atender as necessidades de corpo,
mente e espírito de forma individualizada(4). Estudo(5) afirma que a prática do
processo de enfermagem é influenciada pela concepção de cuidado adotada pelo
enfermeiro, havendo, portanto, diversas abordagens e formas de cuidar
estruturadas sobre diferentes teorias e modelos conceituais.
A divulgação deste método no Brasil, iniciada na década de 70 por Horta,
apresenta implicações até a atualidade tendo aplicação de impacto na
assistência, ensino e pesquisa(6-7). Uma das fases do processo de enfermagem
que merece destaque devido sua complexidade de elaboração é o Diagnóstico de
Enfermagem (DE), havendo diferentes concepções a depender da abordagem teórica
utilizada. No presente estudo adotamos o referencial da North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA) - que define o DE como um "julgamento clínico
sobre as respostas do indivíduo, da família ou da comunidade a problemas de
saúde / processos vitais reais ou potenciais" e "é a base para selecionar as
intervenções de enfermagem com foco nos resultados que se espera obter"(8).
A tomada de decisões em enfermagem se norteia pelo julgamento clínico elaborado
pelo enfermeiro através de embasamento científico e auxiliado pela experiência,
percepção e intuição na busca por elaborar julgamentos baseados em evidências.
Tal processo desencadeia o diagnóstico de enfermagem(9).
A utilização do DE na assistência de enfermagem é importante para a
individualização do cuidado e subsidia a execução e a avaliação da assistência
com base em um raciocínio clínico registrado de forma organizada. Sua
vinculação à prática clínica oferece ao enfermeiro possibilidade de
diagnosticar situações de sua responsabilidade (a respeito da saúde do
paciente) e, assim, controlar as mudanças de estado(10). Embora constitua um
elemento fundamental da prática em enfermagem, observa-se a escassez de
pesquisas sobre essa temática na área de Enfermagem Neonatal.
Nessa área há um ramo de estudos focado na prematuridade enquanto situação
peculiar no processo de saúde do neonato. O prematuro demanda cuidados
diferenciados e acompanhamento específico para suas necessidades, tendo-se
preocupação especial com os DE desse segmento populacional durante a
hospitalização, quer seja em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), com
alta complexidade de cuidado e peculiar aos neonatos de alto risco com
instabilidade clínica e/ou gravemente enfermos, ou em unidade de cuidado
intermediário neonatal (UCIN), que atende a uma demanda de neonatos de médio
risco com estabilidade clínica, mas que necessitam de observação e de algumas
tecnologias de cuidado de menor complexidade.
Na literatura nacional e internacional, foram encontrados 21 estudos
relacionados aos DE em Neonatologia (incluindo pré-termo e a termo) com temas
como: aleitamento materno(11-12), cardiopatia congênita(13-14), dor(15), pais/
família(16-17), visão do aluno a respeito do DE(18), doenças respiratórias(19),
hipotermia(20) e a elaboração de guia de intervenção para os DE aplicado aos
neonatos em UTIN(21). Destes estudos apenas quatro(14-15,20-21) não
especificaram o referencial teórico de diagnósticos de enfermagem utilizados,
sendo que os demais utilizaram a NANDA.
Constata-se aí a escassez de pesquisas na temática do DE relacionado ao cuidado
do prematuro em unidades neonatais, motivando a realização deste estudo com o
objetivo de identificar esses diagnósticos aplicados aos prematuros assistidos
em uma UCIN do interior de São Paulo, Brasil.
Espera-se com isto trazer subsídios para a organização dessa assistência e
contribuir com reflexões que instrumentalizam a formação e educação permanente
dos enfermeiros com vistas à elaboração dos DE.
METODOLOGIA
Tratou-se de estudo retrospectivo, o qual consistiu em descrever situações,
características ou propriedades, ou ainda relacioná-las a um determinado
fenômeno(21).
Os dados foram obtidos a partir de um levantamento de prontuários dos
prematuros assistidos na UCIN de um hospital universitário do interior
paulista, que é de referência terciária na atenção perinatal. A equipe de
enfermagem dessa unidade é constituída por seis enfermeiros e 26 auxiliares de
enfermagem, distribuídos em três turnos de trabalhos para atendimento aos
neonatos distribuídos em quatro enfermarias.
Nessa unidade neonatal, o processo de enfermagem foi implantado em 2000 e
revisado por duas vezes em anos subsequentes. Para a operacionalização do
processo são utilizados impressos que subsidiam o cumprimento de cada uma das
etapas, a saber: (1) coleta de dados - histórico de enfermagem e exame físico
diário norteado por necessidades humanas básicas, conforme referencial de
Horta, formulário de admissão na UCIN contendo dados do neonato e da mãe,
gráfico de sinais vitais e dados antropométricos; (2) diagnósticos de
enfermagem; (3) evolução e (4) prescrição de enfermagem; (5) avaliação -
planejamento da alta (condições da habitação, orientações e cuidados
demonstrados e vacinação) e orientações na alta hospitalar.
O processo de enfermagem é desenvolvido rotineiramente, sendo o exame físico,
os diagnósticos e as prescrições de enfermagem realizadas a cada 24 horas, ou
antes, se necessário, mediante o preenchimento de formulários em check list; a
evolução de enfermagem é realizada de forma discursiva, a cada turno de
trabalho (manhã, tarde e noite).
No check list relativo aos DE constam 21 diagnósticos neonatais, adaptados da
NANDA e há espaço livre para incorporação de outros diagnósticos não ali
contidos. Destaca-se que os DE elencados não contemplam todos os domínios e nem
são sistematicamente revisados.
Para a coleta dos dados foi elaborado um instrumento específico no qual foram
registrados os dados relativos ao nascimento, à internação e aos DE. Para o
registro dos DE, foram incluídos no instrumento todos os diagnósticos já
preestabelecidos na UCIN contidos no impresso específico utilizado diariamente
pelos enfermeiros. Durante a coleta de dados, uma vez presente o DE no
prontuário do RN, esse era registrado apenas uma vez, independente do momento e
da frequência de aparecimento durante todo o processo de hospitalização. Foram
coletados apenas os títulos dos DE, cujos enunciados foram adaptados segundo a
NANDA 2007/2008(8). O período de internação dos prematuros incluídos na
pesquisa foi de 01 de janeiro a 31 de julho de 2007, envolvendo 118 RN.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital, com
dispensa do termo de consentimento pós-informado. Processo nº 5229/2008.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 118 prematuros predominaram indivíduos do sexo masculino (61%), nascidos de
parto cesáreo (60,2%) e gestação única (78%), com idade gestacional (IG) entre
32 e 36 semanas (60,2%) e peso ao nascer entre 2000g e 2499g.
No levantamento dos prontuários constatou-se que 74,6% prematuros não continham
formulário de DE preenchido no dia da admissão e 54,1% no dia da alta
hospitalar.
A Tabela_1 apresenta os DE registrados nos prontuários dos prematuros incluídos
no estudo.
Dentre os 21 DE contidos no impresso próprio da enfermagem, os mais frequentes
foram: privação do sono (83,1%), risco de infecção (76,3%) e processos
familiares alterados (75,4%).
Pesquisa(22) realizada com mãe e gemelares prematuros também identificou DE
semelhantes aos encontrados neste estudo e que são pertinentes ao processo de
internação em UCIN, são eles: dificuldade de sucção e deglutição, integridade
da pele compro-metida, mucosas oral e genital comprometidas, conhecimento
deficiente da genitora para cuidar das filhas e vínculo mãe-filho prejudicado.
Ressalta-se, entretanto que a pesquisa utilizou a Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem (CIPE 1.0).
Muitos DE são decorrentes de problemas apresentados pelos prematuros em
unidades neonatais como imaturidade fisiológica, riscos de injúrias reversíveis
ou irreversíveis decorrentes do processo de internação em UTIN, imaturidade
neurológica e sensorial para modulação dos agentes estressores do ambiente e
interrupção do sistema familiar. As intervenções devem ser realizadas para que
os seguintes resultados sejam alcançados: estabilidade fisiológica e
crescimento, injúria estrutural mínima, competência neurocomportamental
estabilidade e integração familiar(23).
Apesar do formulário da UCIN conter a listagem de 21 DE, seis deles não foram
registrados nos prontuários dos prematuros analisados: Perfusão Tissular
Alterada, Diarreia, Resposta Disfuncional ao Desmame Ventilatório, Troca de
Gases Prejudicada, Excesso de Volume de Líquidos e Déficit de Volume de
Líquidos.
Questiona-se a ausência de alguns destes DE, como por exemplo a Troca de Gases
Prejudicada, pois muitos dos prematuros extremos em UCIN apresentam
broncodisplasia pulmonar e permanecem dependentes de oxigênio por longos
períodos. Acredita-se que, possivelmente, os enfermeiros tenham substituído tal
diagnóstico por padrão respiratório ineficaz e/ou ventilação espontânea
prejudicada, embora tenham sido registrados em frequência reduzida, 16,1% e
2,5% respectivamente.
Outra limitação do sistema de registro refere-se à ausência de 11 DE da NANDA
(8) no check list, os quais têm a prematuridade como fator relacionado ou de
risco, a saber: Amamentação Ineficaz, Disposição para Aumento da Competência
Organizacional do Bebê, Comportamento Desorganizado do Bebê, Risco de
Comportamento Desorganizado do Bebê, Risco de Crescimento Desproporcional,
Deglutição Prejudicada, Risco de Atraso no Desenvolvimento, Risco de Síndrome
da Morte Súbita do Bebê, Paternidade ou Maternidade Prejudicada, Risco de
Paternidade ou Maternidade Prejudicada e Risco de Volume de Líquidos
Deficiente.
Assim, os DE encontrados podem não refletir a real necessidade dos prematuros
em UCIN pelo fato de se ter utilizado fonte secundária e o prontuário
constituir-se em fonte de dados limitada. Aspecto evidenciado no presente
estudo, pois conforme apontado, o sistema de registro disponível na UCIN não é
frequentemente revisado e, apesar de haver espaço livre no check list para a
inclusão de outros DE não elencados, não se encontrou a inclusão de qualquer
outro DE nos prontuários.
Neste aspecto, considera-se que instrumento do tipo check list tanto pode
contribuir com a praticidade de documentação da SAE como pode desestimular o
profissional a incluir outros dados para além do que está listado, no caso os
DE.
Dentre os 13 domínios da NANDA(8), cinco deles não foram localizados entre os
DE presentes no instrumento da unidade e também não foram localizados nos
prontuários analisados (promoção da saúde, percepção/cognição, autopercepção,
sexualidade e princípios de vida).
A Tabela_2 indica a frequência de aparecimento dos domínios da NANDA segundo os
DE registrados pelos enfermeiros da UCIN.
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O domínio registrado com maior frequência é denominado Segurança/Proteção
(42,8%) e indica "estar livre de perigo, lesão física ou dano do sistema
imunológico, preservação contra perdas, proteção da segurança e seguridade"(8).
Podemos afirmar que a frequência encontrada reflete algumas das necessidades de
saúde mais comuns na população estudada e também as intervenções da equipe
assistencial na UCIN no âmbito das necessidades básicas primordiais do
prematuro: controle da temperatura corporal, sistema imunológico para regular
os processos celulares, ventilação adequada e a proteção da pele e mucosas.
Dentro deste domínio, o DE Risco de Infecção foi frequente entre os prematuros
indicando grande pertinência, mas consi-dera-se que a quase totalidade deles
deveria apresentar esse DE, pois além de consonante com a ideia de que todos os
neonatos estão sujeitos à infecção devido à transição do meio estéril (útero
materno) para ambiente contaminado, há ainda a fragilidade biológica do
prematuro com imaturidade de diversos sistemas, em especial o imunológico,
acrescida da uti-lização de procedimentos de alta complexidade de apoio ao
diagnóstico e à terapêutica e do longo período de internação, tornando,
portanto, essas cri-anças mais suscetíveis a infec-ções e ao adoecimento(24).
Acredita-se que poderiam dispensar tal DE aqueles prema-turos que apresentam
infecção, portanto com DE Proteção Ineficaz, caracterizando uma condição
clínica com maior vul-nerabilidade a outras infecções.
Assim, o DE proteção ine-ficaz é mais amplo e inclui tanto os cuidados
necessários para a prevenção como para o tratamento de infecção e, portanto,
torna-se dispensável registrar os dois diagnósticos.
A presença ou o Risco de Integridade da Pele Prejudicada também estão
subestimados nos registros dos enfermeiros, em especial o primeiro DE que foi
registrado em frequência muito baixa (0,8%), pois os prematuros apresentam
diversos fatores relacionados como extremos de idade, além da presença de
fatores mecânicos como adesivos para fixação de cateteres e sondas, uso de
fraldas e as proeminências ósseas. Cabe assinalar que a pele do recém-nascido
pré-termo é delicada e propensa a lesões, sendo fundamental que a equipe de
enfermagem esteja sempre atenta aos cuidados diários com o objetivo de
minimizar comprometimento da integridade da pele.
A identificação do DE Mucosa Oral Prejudicada reflete os cuidados necessários à
higiene bucal de pacientes internados em unidades críticas, pois é essencial
para evitar a proliferação de bactérias e fungos, que, além de prejudicar a
saúde bucal e o bem-estar do paciente pode propiciar outras infecções e doenças
sistêmicas. As infecções estão entre as principais causas de morbidade e
mortalidade entre pacientes internados em unidades de cuidados intensivos(25).
Ainda sobre este domínio, considerando sua alta frequência dentre os demais,
deve-se refletir sobre a sondagem gástrica enquanto um procedimento
imprescindível no auxílio à nutrição de prematuros, com até 32 semanas de idade
gestacional, aproximadamente, pois os mesmos ainda não conseguem coordenar os
reflexos de sucção e de deglutição(26). Desta forma, considera-se que Risco de
Aspiração é um diagnóstico pertinente a este segmento populacional, uma vez que
possibilita a elaboração de plano assistencial adequado aos RN.
Tais limitações fisiológicas de muitos prematuros, acrescidos dos frequentes
problemas respiratórios apresentados, da necessidade de nutrição parenteral,
gástrica e entérica, dentre outros aspectos, justificam os DE Padrão Ineficaz
de Alimentação do Bebê e Nutrição Desequilibrada, incluídos no domínio Nutrição
(9,5%), todavia as baixas frequências encontradas também sugerem o sub-registro
de enfermagem.
Com base nos domínios Atividade/Repouso (14,3%) definido como "produção,
conservação, gasto ou equilíbrio de recursos energéticos"(8) e Crescimento/
Desenvolvimento (4,7%) denominado "aumentos apropriados para a idade nas
dimensões físicas, maturação de sistemas orgânicos e/ou progressão através dos
estágios de desenvolvimento"(8), devemos salientar a importância do cuidado
desenvolvimental. A superestimulação ambiental, com ruídos intensos, iluminação
contínua, manipulação excessiva, exposição a procedimentos dolorosos e
interrupções repetidas dos ciclos de sono do prematuro, pode repercutir na
maturação física e neurológica e na qualidade de vida destas crianças. A
reatividade dos prematuros ao excesso de estímulo pode ser manifestada por
alterações nos seguintes sistemas: autônomo - manifestado nas funções
fisiológicas; motor - observado pela postura, tônus muscular e movimentos
corporais; e de informação - observado através dos estados de consciência(15-
16).
A Dor Aguda consiste no único DE registrado pela enfermagem da UCIN enquadrado
no domínio Conforto (4,7%). Aponta-se que neonatos expostos repetidamente a
estímulos dolorosos acumulam os efeitos nocivos da dor e estresse de
internação, podendo resultar em consequências negativas ao desenvolvimento
neurológico dessas crianças(15). O fato de esse DE ser um dos cinco mais
frequentemente registrados nos prontuários dos prematuros assistidos na UCIN
denota a preocupação da enfermagem com o manejo da dor do prematuro, na
perspectiva do cuidado desenvolvimental e humanizado.
O domínio Relacionamento de Papel (14,3%) remete aos cuidados relacionados à
necessidade de repouso e também situação familiar e de amamentação no contexto
da prematuridade. A Amamentação Interrompida pode demonstrar várias situações
como o desinteresse da mãe pelo aleitamento materno, a falta de incentivo, a
falta de estrutura ou mesmo a hipogalactia decorrente dos longos períodos de
internação.
Estudo(11) realizado com 35 mães de filhos prematuros internados em UTIN
demonstrou a ocorrência de 100% para o DE Risco para Amamentação Ineficaz com
os seguintes fatores de risco: prematuridade; oportunidade insuficiente para a
amamentação ao seio, devido ao recém-nascido estar hospitalizado; déficit de
conhecimento quanto à manutenção da lactação; medo materno; inconstância da
sucção do seio devido à separação; alimentação artificial do neonato. Tais
dados corroboram com os de outro estudo(12) o qual demonstrou que o desmame
precoce decorre da condição clínica do prematuro, do período prolongado de
internação, do estresse materno, da falta de rotinas sistematizadas de
incentivo ao aleitamento materno e manutenção da lactação, medo e insegurança
além das determinações socioculturais.
Outros DE neste domínio são Processos Familiares Interrompidos e Risco para
Vínculo Pais/Filhos Alterado, os quais decorrem de problemas avaliados pelo
enfermeiro como sociais e emocionais na relação entre os pais e o prematuro
durante o período de internação. Verifica-se neste estudo elevadas frequências
para estes DE (74,5% e 39%, respectivamente), atribuídas ao enfrentamento das
dificuldades que os pais apresentam frente à prematuridade do bebê,
especificidades no cuidado e longa permanência hospitalar. Em uma UTIN
brasileira, 59 enfermeiros validaram o DE Conflito no Desempenho do Papel de
Pai/Mãe e identificaram as seguintes características definidoras com escores
superiores a 80%: mãe ou pai expressa sentimento de inadequação para atender as
necessidades do filho durante a hospitalização; mãe ou pai expressa sentimento
de inadequação para atender as necessidades do filho em casa; mãe ou pai
expressa preocupação em relação a mudanças no papel paterno/materno e mãe ou
pai expressa preocupação em relação à saúde da família(27).
Outro estudo demonstrou que entre 240 mães com até 24 anos, 24,3% apresentavam
o diagnóstico Maternidade Prejudicada com os seguintes fatores de risco: mãe
ter sofrido violência quando criança, falta de conhecimento sobre a maternidade
e a passagem da adolescência para a vida adulta. Como medidas preventivas para
tal diagnóstico o estudo cita a atuação da enfermeira na educação como medida
de prevenção da gravidez na adolescência, o pré-natal com orientações
específicas a este seguimento populacional e o acompanhamento no parto e
puerpério(28).
Tais resultados corroboram com os dados encontrados neste estudo, demonstrando
a importância dos diagnósticos relacionados à família do prematuro. Uma das
ações básicas da enfermagem é apoiar a família durante a internação do
prematuro, facilitar a formação do apego entre pais e filho e prepará-los para
o cuidado dele. Nessa teia de relações se inserem os fatores de incômodo por
não ter o filho no ambiente familiar e não poder, imediatamente após o
nascimento, inserí-lo no contexto social em que a família vive(17,28-29).
Acrescenta-se também que há outros DE possíveis para a situação de maternidade/
paternidade e família os quais não foram incluídos no check list da UCIN, são
eles: tensão do papel de cuidador, risco de tensão do papel de cuidador,
paternidade ou maternidade prejudicada, risco de paternidade ou maternidade
prejudicada, disposição para paternidade ou maternidade melhorada, desempenho
de papel ineficaz e conflito no desempenho do papel de pai/mãe.
Quanto aos DE registrados em menores frequências, acredita-se que também estão
subestimados, exceto aqueles relativos aos domínios Enfrentamento/tolerância ao
estresse (4,7%) e Eliminação/troca (4,7%), pois os diagnósticos registrados são
pertinentes a anomalias pouco incidentes na clientela assistida na UCIN.
A expectativa por maior incidência justifica-se pelas características
definidoras ou fatores relacionados estabelecidos na NANDA(8), os quais
apresentam a prematuridade como fator relacionado ou fator de risco e
discutidos anteriormente.
As lacunas apontadas anteriormente podem ser entendidas pelo fato de o
conhecimento a respeito dos DE ainda ser muito limitado, uma vez que as outras
fases do processo de enfermagem têm se sobressaído em termos de estudos e
desenvolvimento(29). Há também a resistência dos profissionais a esse método
por acreditarem que o seu uso é complexo e de aplicação prática inviável devido
a não adequação à realidade, dificuldade de compreensão e operacionalização.
Além disso, há fatores inerentes ao cenário de ensino-aprendizagem. Neste
sentido, estudo realizado com alunos do sexto semestre de enfermagem demonstrou
que os alunos consideram o ensino do DE como instrumento básico para a
assistência de enfermagem e solicitaram a inclusão do conteúdo no terceiro
semestre de graduação; também afirmaram que o aprendizado do DE trouxe
modificações sobre o conceito de assistência de enfermagem(18).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar das limitações do estudo decorrente do uso de fontes secundárias, com
foco no formulário da UCIN contendo check list dos DE, constatou-se que os
principais diagnósticos foram registrados nos prontuários e as considerações
sobre suas frequências permitem afirmar que há uma ampla abordagem das
necessidades de saúde dos prematuros na UCIN, mas também há lacunas com sub-
registro de alguns outros DE pertinentes a esse segmento populacional.
Os resultados apontam para a necessidade de capacitação e educação permanente
dos enfermeiros para elaboração dos DE, enquanto uma etapa importante do
processo de enfermagem. Para tal recomenda-se a utilização de estratégias que
permitam a visualização dos processos cognitivos (como o raciocínio
diagnóstico) desenvolvidos pelo enfermeiro e uso de modelos de raciocínios
hipotéticos (observações, softwares, simulação, jogos, estudos de casos e/ou
situações-problema), sendo essas possibilidades para redução destas
dificuldades.
Acredita-se também que a inclusão de recursos informatizados(30) como forma de
estimular a aquisição de conhecimentos seja uma forma de facilitar e
democratizar o aprendizado. Neste sentido, o software elaborado com esta
finalidade e destinado à semiotécnica e semiologia do prematuro, criado para
alunos de graduação e enfermeiros, pode ser utilizado como ferramenta de
educação permanente. É necessário também transformar em linguagem virtual
conteúdos acerca dos DE para prematuros internados em unidades neonatais, cujo
web site está em desenvolvimento pelo grupo de pesquisa e constitui motivação
para estudos futuros.
A partir do desenvolvimento desses recursos tecnológicos pode-se incrementar o
aprendizado e a prática de elaboração dos DE, fundamentado em bases teóricas
reconhecidas e validadas para a obtenção de um padrão de informações na SAE e
favorecer a adesão dos profissionais de saúde.
