Diagnóstico de enfermagem Eliminação urinária prejudicada em pessoas com
Diabetes Mellitus
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus (DM) é uma condição crônica que requer gerenciamento
contínuo, sendo caracterizado por hiperglicemia e deficiência absoluta e/ou
relativa de insulina, influenciando o metabolismo dos glicídios, proteínas,
lipídios, água e vitaminas(1). Durante sua evolução, na dependência do controle
metabólico, podem advir complicações agudas e crônicas, micro e
macrovasculares, ou seja, doenças coronarianas, retinopatia, nefropatia,
insuficiência vascular periférica, neuropatia periférica, neuropatia
autonômica, entre outros(1). Dentre as complicações microvasculares a
nefropatia diabética (ND) é considerada a mais frequente em pessoas com DM(2).
No Brasil a incidência cumulativa de ND em pessoas com diabetes mellitus tipo 2
(DM2) após 10 anos de diagnóstico corresponde a 31%(3), semelhante à incidência
em finlandeses de 34% (4) e em israelenses de 51%(5). Considera-se que, pelo
menos um terço dos indivíduos com DM2 são acometidos pela ND(6). Nos Estados
Unidos, cerca de 40% das pessoas em programas de terapia renal substitutiva tem
DM(6).
O tratamento do DM visa o controle glicêmico como condição essencial na
prevenção das complicações crônicas da doença. Estudos apontam que o mau
controle tem-se mostrado como fator de risco para a evolução de complicações
microvasculares, tanto em pessoas com DM tipo 1(7) quanto em pessoas com DM
tipo 2(8).
Nessa direção, é necessário buscar estratégias para a resolução dos problemas
específicos apresentados pela população com DM. No contexto do processo de
enfermagem, face às medidas promotoras de prevenção primária, secundária e
terciária da ND é recomendada a adoção de estratégias pela equipe de
enfermagem, que possam retardar a progressão da ND e contribuir para a melhora
da qualidade de vida das pessoas com DM(2).
Na literatura nacional e internacional há escassez de estudos que abordam
especificamente a identificação precoce e a prevenção da ND. Com vistas a
contribuir para o avanço do conhecimento acerca do diagnóstico de enfermagem de
Eliminação urinária prejudicada em pessoas com DM, propomos a presente
investigação.
OBJETIVOS
- Descrever os diagnósticos de enfermagem em pessoas com DM que apresentaram
diagnóstico de Eliminação urinária prejudicada;
- Analisar os fatores relacionados e as características definidoras do
diagnóstico de enfermagem de Eliminação urinária prejudicada, à luz das
intervenções de enfermagem.
MÉTODOS
Estudo exploratório mediante estudos de casos múltiplos, realizado em um Centro
de Pesquisa e Extensão Universitária, do interior paulista, no período de
agosto/2006 a janeiro/2007 após autorização pela Comissão de Ética em Pesquisa,
com o protocolo nº 0703/2006. Os seguintes critérios de seleção foram
considerados: ter DM tipo 1 ou 2; idade superior a 18 anos, pois é nessa faixa
etária em que é considerado o atendimento ao adulto no referido Centro,
consentimento do sujeito em participar do estudo. Foram entrevistadas 31
pessoas com DM, com duração média de 1hora e 15 minutos, que após o convite,
concordaram a participar da pesquisa.
Para melhor identificação do diagnóstico de enfermagem de Eliminação urinária
prejudicada, segundo a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(10)
foram contempladas no instrumento as características definidoras como relato ou
apresentação do problema de eliminação urinária: incontinência, urgência,
nictúria, hesitação, frequência (poliúria), disúria e retenção, assim como a
abordagem dos fatores relacionados: infecção no trato urinário, obstrução
anatômica, múltiplas causas e dano sensório-motor.
O instrumento foi apreciado por três enfermeiros especialistas no atendimento
em DM. O pré-teste foi realizado com dois sujeitos e mostrou adequação do
instrumento para o início da coleta de dados. A coleta de dados foi realizada
por meio de exame físico e pela técnica de entrevista dirigida, sendo
registrado manualmente no instrumento de coleta de dados previamente formulado.
Após a identificação das características definidoras, foram elencados os sinais
e sintomas apresentados pelos sujeitos ou fatores de risco, bem como as suas
causas, ou seja, os fatores relacionados.
Após a coleta de dados, procedeu-se a identificação do diagnóstico de
enfermagem de Eliminação urinária prejudicada em adultos diabéticos à luz da
Taxonomia II da NANDA(10), seguindo as etapas do processo de raciocínio
diagnóstico de Risner(11).
A análise foi realizada individualmente para cada inferência diagnóstica. Os
instrumentos de coleta de dados preenchidos pela pesquisadora e os registros
das etapas do processo de raciocínio diagnóstico foram avaliados por
enfermeiros com experiência em sistematização do processo de enfermagem, para
confirmação ou não dos diagnósticos de enfermagem. Nesta etapa foram
identificadas as lacunas e/ou dados divergentes, até que houvesse o consenso
entre a pesquisadora e os enfermeiros. Para a análise das intervenções de
enfermagem utilizou-se os diferentes níveis: avaliação dos fatores causadores/
contribuintes; avaliação do grau de interferência/incapacitação; colaboração no
tratamento/prevenção de alteração urinária e no controle de alterações
urinárias a longo prazo, e promover o bem-estar, conforme preconizado por
Doenges e Moorhouse(9).
RESULTADOS
Dos 31(100,0%) sujeitos entrevistados, 10 (dez) (32,0%) apresentaram o
diagnóstico de enfermagem Eliminação urinária prejudicada. Desses, houve o
predomínio de quatro pessoas (40,0%) com o ensino fundamental incompleto e 4
(40,0%) na faixa etária de 70 a 79 anos, sendo sete (70,0%) do sexo feminino e
três (30%) masculino. Para os dez sujeitos com o diagnóstico de enfermagem
eliminação urinária prejudicada foram identificados 24 diagnósticos de
enfermagem segundo a Taxonomia II da NANDA(10). Desses, seis apresentaram
frequência superior a 50,0%: Eliminação urinária prejudicada, Comportamento de
busca de saúde, Integridade da pele prejudicada, Risco para infecção, Controle
ineficaz do regime terapêutico e Risco de disfunção neurovascular periférica
apresentados na Tabela_1.
Na Tabela_2, verificam-se os fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem
Eliminação urinária prejudicada referidos pelos sujeitos, com destaque para as
22 fatores relacionados ao dano sensório-motor.
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Quanto as características definidoras do diagnóstico de enfermagem de
Eliminação urinária prejudicada, nove dos sujeitos referiram incontinência
urinária, e três hesitação.
DISCUSSÃO
Na Tabela_1 verifica-se que os diagnósticos de enfermagem com fre-quência
superior a 50%, estão relacio-nados intimamente às complicações crônicas do DM.
Esses diagnósticos de enfermagem podem representar uma sucessão de
acontecimentos durante o desenvolvimento da doença pela falta de controle dos
fatores causais e de risco.
Nesse sentido, os resultados desse estudo possibilitam repensar formas de
capacitação dos enfermeiros ao demonstrar a complexidade que envolve os
diagnósticos de enfermagem desta população. Bem como, pode fornecer subsídios
para a assistência da pessoa com DM na prevenção das complicações agudas e
crônicas do DM(12).
Reconhece-se também a necessidade de desenvolvimento de atividades de ensino ou
práticas educativas de saúde à pessoa com DM e sua família para a prevenção de
complicações agudas e crônicas mediante o automanejo do DM (13). A educação
para o automanejo do DM é o processo de ensinar os pacientes a administrar a
sua doença. Nessa direção, cabe à equipe multiprofissional, além de
disponibilizar ao paciente todas as informações acerca de sua doença,
acompanhá-lo por um período de tempo, com vistas a ajudá-lo na tomada de
decisões frente às inúmeras situações que o DM impõe(13).
As intervenções de enfermagem que buscam o ensino do paciente objetivam à
melhora da qualidade de vida, assim como a prevenção ou o controle da
progressão da nefropatia diabética. Desse modo, será dado maior enfoque às
intervenções que apresentam relação ao diagnóstico de enfermagem Eliminação
urinária prejudicada em pessoas com DM segundo os diferentes níveis de
intervenções: avaliação dos fatores causadores/contribuintes; avaliação do grau
de interferência/incapacitação; colaboração no trata-mento/prevenção de
alteração urinária e no controle de alterações urinárias a longo prazo, e
promover o bem-estar, conforme preconizado por Doenges e Moorhouse(9).
Para avaliação dos fatores causadores e contribuintes relacionados ao
diagnóstico de enfermagem Eliminação urinária prejudicada, destaca-se o dano
sensório-motor predominante nesse estudo. O dano sensório-motor nos remete à
importância do enfermeiro identificar precocemente as doenças neurológicas e
crônicas que ocasionam a disfunção da bexiga. Também, deve-se considerar a
idade e sexo dos pacientes os quais constituem indicadores importantes na
identificação precoce de infecções do trato urinário, uma vez que essas
infecções acometem mais mulheres e homens idosos(2).
Nessa direção, encontramos 4 (40,0%) sujeitos na faixa etária de 70 a 79 anos e
4 (40,0%) com o ensino fundamental incompleto, em que a avaliação do
conhecimento torna-se imprescindível para o controle do DM, além de outras
influências para o controle metabólico. Essas condições podem limitar a mudança
de comportamentos para estes sujeitos e consequentemente, aumentar a
predisposição às complicações do DM(14).
No planejamento das intervenções de enfermagem às pessoas com DM preventivas
para as infecções do trato urinário nos programas educativos deve-se considerar
o sexo e a idade. Nos homens ocorre maior comprometimento do trato urinário
superior associado à proteinúria. E, em mulheres há maior comprometimento do
assoalho pélvico (por multiparidade e até mesmo pela disposição anatômica do
aparelho urogenital)(15). A prevalência de sintomas urinários em mulheres de 40
a 60 anos, é de 16,0% de incontinência urinária de esforço, com prevalência
maior na faixa etária de 40 a 55 anos(16). Sabe-se que a espessura da
musculatura perineal diminui com a idade e, consequentemente, ocorre um
decréscimo na força muscular(17). Portanto, deve-se determinar o padrão
anterior de eliminação urinária e comparar com a situação atual,
principalmente, no seguimento em programas educativos em DM; a ingestão diária
hídrica usual de líquidos e a condição de pele e mucosas.
Quanto à avaliação clínica do grau de interferência/incapacitação, nesse
estudo, conforme a Tabela_3 pode-se observar que nove pessoas referiram
incontinência urinária, e três a hesitação como característica definidora do
diagnóstico de enfermagem.
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O acompanhamento dos exames laboratoriais referentes à função renal durante o
período de seguimento da pessoa com DM possibilita a detecção de infecção
urinária precoce, bem como, a microalbuminúria conforme preconizado pela
Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD(2). O estágio de nefropatia deve
apresentar valores de microalbuminúria em coleta de urina de 20 a 199µg/min ou,
30 a 299mg/24h e, para a macroalbuminúria e" 200µg/min ou e" 300mg/24h.
Ressalta-se que os sujeitos referiram não possuir o exame de microalbuminúria,
no domicílio, o que mostra a neces-sidade urgente de estimular os profissionais
de saúde a utilizarem esse indicador como um parâmetro importante para avaliar
a função renal. Assim reforça-se a necessidade de valorização do exame da
microalbuminúria, além dos valores de glicemia plasmática(2).
O alcance do controle glicêmico busca reduzir a conversão de micro para
macroalbuminúria em pessoas com DM2 (2) com a manutenção da hemoglobina glicada
<7% ou, glicemia menor que 110 em jejum e menor que 140 pós prandial(18). Dessa
forma, deve-se considerar o automonitoramento da glicemia capilar, como uma
ferramenta utilizada para o controle do DM.
A educação é uma estratégia fundamental para a promoção da saúde para aumentar
o conhecimento das pessoas, acerca do controle do DM, bem como a sua capacidade
de intervenção frente aos problemas apresentados no seu cotidiano. Desse modo,
o enfermeiro deve encorajar as pessoas a verbalizar medos e preocupações, além
da identificação dos sinais e sintomas precoces de infecção no trato urinário e
a desenvolver uma rotina de micção para evitar perdas pela diminuição das
indicações da bexiga, entre outros(17).
Dentre as ações para auxiliar no tratamento e/ou prevenção de alteração
urinária e o seu controle, reconhece-se a necessidade de ingestão hídrica de
3.000 a 4.000ml/dia de líquidos, considerando a tolerância cardíaca de cada
indivíduo, a fim de evitar formação de cálculos renais e facilitar a filtração
glomerular.
É preciso destacar que as intervenções em DM devem focalizar alguns fatores de
risco que atualmente são reconhecidos como determinantes para o desenvolvimento
da ND: predisposição genética (história de hipertensão arterial e eventos
cardiovasculares em parentes de primeiro grau), grau de controle glicêmico e
lipídico, nível de pressão arterial e tabagismo(19).
Nesse estudo, não se encontrou pessoas com DM com o diagnóstico de enfermagem
de Eliminação urinária prejudicada e que apresentasse Hipertensão arterial
sistêmica (HAS). A necessidade de monitorar esses fatores(2) refere que o
controle intensivo da pressão arterial e o bloqueio do sistema renina-
angiotensina diminuem a progressão da microalbuminúria para estágios mais
avançados da ND verificado pela diminuição de proteinúria.
Por fim a promoção do bem-estar refere-se à necessidade de mudanças no estilo
de vida como, por exemplo, o hábito de fumar. Estudo recente mostrou que mesmo
para indivíduos sem DM ou HAS, o fumo está associado com dano renal, expresso
através da ocorrência de proteinúria e diminuição da taxa de filtração
glomerular. Este achado corrobora com a hipótese de que o tabagismo constitui
agente causal para o dano renal (7).
Cabe destacar, que dois sujeitos eram tabagistas e todos referiram não consumir
dieta hipoproteica. As dietas hipoproteicas recomendadas modificam de forma
favorável a evolução da ND reduzindo o risco de insuficiência renal crônica
terminal ou morte em 76,0% dos casos(2). No entanto, o seu uso contínuo é
comprometido pela dificuldade de adesão à restrição protéica por tempo
prolongado e pela sua segurança nutricional não estar ainda estabelecida (20).
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos permitem concluir que das 31 pessoas com DM, dez
apresentaram o diagnóstico de enfermagem Eliminação urinária prejudicada.
Encontrou-se 22 fatores relacionados ao dano sensório-motor e nove à
incontinência urinária, como característica definidora do diagnóstico.
Para os dez sujeitos com diagnóstico de enfermagem Eliminação urinária
prejudicada foram identificados 24 diagnósticos de enfermagem segundo a
Taxonomia II da NANDA. Desses, seis apresentaram frequência superior a 50,0%:
Eliminação urinária prejudicada, Comportamento de busca de saúde, Integridade
da pele prejudicada, Risco para infecção, Controle ineficaz do regime
terapêutico e Risco de disfunção neurovascular periférica.
Desta forma, conhecer os fatores relacionados e as caracterís-ticas definidoras
do diagnóstico de enfermagem Eliminação urinária prejudicada possibilita que o
enfermeiro trace intervenções de enfermagem que preservem a função renal, e
consequentemente a nefropatia diabética.
Destaca-se a importância da ação educativa do enfermeiro no ensino da avaliação
da eliminação urinária, identificando precocemente os sinais e sintomas de
infecção do trato urinário, bem como o estímulo ao aumento da ingestão hídrica,
do controle rigoroso da pressão arterial e glicemia capilar. Espera-se que os
resultados obtidos forneçam subsídios aos enfermeiros para a assistência de
enfermagem qualificada às pessoas com DM visando a prevenção da nefropatia
diabética.
