Conhecimento e atitudes de trabalhadores de um serviço público de emergência
sobre adoção de precauções padrão
INTRODUÇÃO
O serviço de urgência e emergência público também chamado de atendimento pré-
hospitalar (APh) oferece cuidados de saúde imediatos às vítimas de mal súbito
ou traumas até a chegada a uma instituição especializada(1). Nos últimos anos,
verificou-se um aumento pela procura de serviços de emergência em todo o mundo
devido ao grande número de acidentes, violência e doenças agudas(1-2). Este
fato estimulou a rápida expansão dos serviços de emergência, e, por
conseguinte, a necessidade de que órgãos como o Centers for Disease Control And
Prevention (CDC) voltasse sua atenção para aspectos da segurança e saúde dos
trabalhadores nessa modalidade de trabalho(3).
Na maioria das vezes, o serviço de urgência e emergência, por sua própria
dinâmica, favorece a maior exposição dos profissionais ao contato com fluidos
corporais, passíveis de transmissão de doenças, especialmente infecções virais
como a Hepatite B e C, e a síndrome de imunodeficiência adquirida(3.4).
O ritmo acelerado de trabalho dos profissionais, bem como a não utilização das
medidas de precaução, tais como a utilização de equipamento de proteção
individual (EPI), lavagem das mãos, vacinação contra hepatite B, e descarte
adequado de material pérfuro-cortante, são importantes causas que podem
intensificar os riscos de acidentes com trabalhadores da saúde(5.6).
De acordo com resultados de alguns trabalhos(6-8), a não adoção das medidas de
precaução está relacionada ao conhecimento e atitude dos profissionais. Entre
as causas listadas destacam-se a falta de conhecimento na área da biossegurança
e controle de infecções; a preparação psicológica insuficiente para lidar com
situações relacionadas à assistência fora do ambiente hospitalar especializado;
necessidade de realização de intervenções rápidas e eficazes em curtos períodos
de tempo; desconhecimento da situação de saúde do paciente; e pela crença de
que faz parte do trabalho em emergência conviver com situações de risco.
Diante de escassez de estudos sobre a exposição do profissional do atendimento
de emergência pré-hospitalar aos riscos cotidianos de sua atividade, esse
estudo objetivou analisar o conhecimento e a atitude de tais profissionais em
relação à adoção às medidas de precaução, aos riscos ocupacionais e à atenção
às recomendações básicas de controle de infecção.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de delineamento transversal, realizado com equipe
multiprofissional do serviço de emergência pré-hospitalar da região
metropolitana de Belo Horizonte. Os dados foram colhidos entre junho e novembro
de 2006, no município de Contagem-MG, Brasil.
Foi aplicado um questionário estruturado que incluiu os seguintes itens: dados
demográficos (profissão, sexo, idade, o tempo decorrido desde graduação
profissional, experiência profissional no serviço público de emergência e
unidade de lotação) e questões relativas ao conhecimento, atitude, controle de
infecção e precauções padrão.
O conhecimento foi definido como informação, entendimento formal ou noção sobre
controle de infecção e recomendações relacionadas à biossegurança(9). As
informações sobre o conhecimento adequado foram interpretadas de acordo com os
princípios que orientam a prática de uma assistência de qualidade, visando à
redução dos riscos profissionais. Além disso, utilizaram-se as referências
relativas à segurança do trabalho e medidas de precauções padrão recomendadas
pelo Centers for Disease Control and Prevention ' CDC(3). Considerou-se
conhecimento inadequado toda informação sobre assuntos específicos relacionados
a precauções padrão e controle de infecção que não se encontravam em
concordância com a literatura científica(3).
Em relação à adoção de medidas de precaução e controle de infecção, foi
analisado o conhecimento sobre: veículo de transmissão de agentes infecciosos;
indicação de uso de luvas descartáveis; higienização das mãos antes e após o
contato com o paciente; risco para infecção tendo como porta de entrada do
agente infeccioso a mucosa ocular; risco para infecção cruzada durante
realização de acesso venoso; doenças que podem ser contraídas pela natureza do
trabalho realizado no atendimento pré-hospitalar; precauções padrão específicas
para o atendimento de emergência; acondicionamento dos resíduos produzidos
durante o atendimento; conduta adequada do profissional pós-acidente de
trabalho com exposição a material biológico; e esquema vacinal completo para
hepatite B.
A atitude foi definida como a conduta do profissional em relação aos princípios
do controle de infecção e recomendações sobre biossegurança durante o
atendimento emergencial(8). A resposta à atitude adequada foi verificada pelo
comportamento esperado durante o serviço realizado em consonância com os
princípios orientadores da prática de cuidados de saúde com qualidade e redução
de riscos profissionais, de acordo com as referências sobre segurança no
trabalho e medidas de precauções padrão recomendadas pelo CDC(1,3,4,8). Para
analisar a atitude em relação às medidas de precaução, foram selecionados os
seguintes tópicos: medidas para reduzir a transmissão de agentes infecciosos;
indicação para a utilização de máscaras e óculos de proteção; descarte
apropriado do material pérfuro-cortante e uso adequado de equipamento de
proteção individual durante o serviço de emergência.
Foi utilizado instrumento de coleta de dados validado por peritos nas áreas de
controle de infecção hospitalar, epidemiologia e de saúde do trabalhador.
Definiu-se como indicador geral de "bom conhecimento", e "boa atitude", índice
de 75% de respostas adequadas relacionadas ao conhecimento e as atitude(9).
Os resultados foram analisados de acordo com a categoria profissional (médicos,
enfermeiros, técnicos / auxiliares de enfermagem, e condutores), idade, sexo,
tempo de formação profissional, tempo de atuação na instituição, e unidade de
lotação.
Foram utilizados testes qui-quadrado para comparar as variáveis categóricas.
Para avaliar possíveis associações entre a adoção de medidas de precaução e as
variáveis categóricas foi realizada análise univariada, usando a regressão
logística. Para todos os testes, foi considerado estatisticamente significativo
o valor de p inferior a 0,05. Os dados foram analisados pelo software SPSS
(pacote estatístico para as ciências sociais), versão 13.5.
O estudo proposto foi apresentado à Secretaria de Saúde do município de
Contagem sendo autorizada a aplicação dos questionários aos profissionais do
APh. Os profissionais da equipe foram abordados individualmente, sendo-lhes
esclarecidos os objetivos e a finalidade do estudo. Os respondentes aceitaram
participar do estudo através da assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido, sendo, assim, respeitados os preceitos da Resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta pesquisa com seres humanos.
RESULTADOS
Entre os participantes do estudo (N= 116), 15,5% eram médicos, 7,8%
enfermeiros, 55,2% técnicos / auxiliares de enfermagem e 21,5 condutores. A
maioria dos profissionais era do sexo masculino (56,0%), graduados antes do ano
2000 (57,1%), com tempo de atuação na instituição superior a um ano (59,5%) e
lotados em unidades de emergência (70,7%) cujos procedimentos são
caracterizados como de menor complexidade tais como acesso venoso periférico;
aspiração de conteúdo oral; contenção de hemorragias por outras lesões; dentre
outras. Em relação à categorização dos trabalhadores por faixa etária não foi
observada diferenças significativas, sendo a idade de 31 anos a mediana desta
população.
Pode-se observar na Tabela_1 que os médicos obtiveram 83,3% de respostas
adequadas em relação aos itens analisados. No entanto, para os itens
relacionados às precauções padrão, indicação de higienização das mãos ao cuidar
de qualquer paciente e acondicionamento adequado do resíduo produzido durante o
atendimento, o índice de conhecimento foi inferior a 75%.
Os enfermeiros alcançaram 83,8% em média de respostas adequadas em relação aos
itens avaliados; porém, para a questão relacionada ao conhecimento sobre
precauções padrão apropriadas ao atendimento emergencial, o nível de respostas
adequadas foi inferior a 75%. Os técnicos e auxiliares de enfermagem também não
atingiram 75% de respostas adequadas nas questões relacionadas à infecção
cruzada, precauções padrão, doenças transmissíveis pelo sangue, bem como o
risco de infecção por contato entre o sangue e a mucosa ocular.
Os condutores apresentaram baixo nível de conhecimento, quando comparado aos
outros profissionais, pontuando em média 64,0% (respostas adequadas), revelaram
falta de conhecimento sobre quase todos os itens avaliados, exceto para a
indicação de higienização das mãos, precauções padrão apropriadas ao
atendimento pré-hospitalar, acondicionamento adequado dos resíduos produzidos
durante o atendimento, cuidados pós-acidentes com material pérfuro-cortante e
vacinação para hepatite B.
Observou-se diferença estatisticamente significante entre as categorias
profissionais quanto ao veículo de transmissão de agentes infecciosos; à
indicação para a utilização de luvas descartáveis no serviço de emergência;
importância da higienização das mãos; risco de infecção por contacto entre o
sangue e mucosa ocular; e precauções padrão apropriadas ao atendimento
emergencial (p <0,01).
A Tabela_2 mostra a proporção de respostas adequadas relacionados à atitude
referentes às precauções padrão. Verificou-se que, apesar de todas as
categorias terem alcançado um índice de respostas adequadas superior a 75%, foi
observado que para o item indicação do uso de máscara facial e óculos de
proteção em pacientes que eliminam sangue por via aérea apresentou associação
estatisticamente significante, sendo que técnicos e auxiliares de enfermagem
apresentaram médias de respostas adequadas inferior aos médicos e enfermeiros.
Foi encontrada, também, associação estatisticamente significante em relação ao
descarte adequado de material pérfuro-cortante, sendo que o percentual de
respostas adequadas de todos os profissionais de saúde foi maior que o
verificado entre condutores.
Observou-se, também, quanto à atitude do profissional em relação ao uso
adequado do equipamento de proteção individual (EPI) durante o atendimento pré-
hospitalar, que apenas os condutores atingiram um percentual superior a 75% de
respostas adequadas.
Na analise da regressão logística multivariada, considerando-se as variáveis
demográficas, observou-se que profissionais com mais de 31 anos (p=0,005) e
lotados em unidades de suporte básico (p=0,004) estiveram estatisticamente
associados com a não adoção às medidas de precaução. A probabilidade estimada
de não adotar medidas de precaução foi 3,76 (IC 95%: 1,48'9,53) vezes maior
entre profissionais com idade superior a 31 anos, em comparação aos
respondentes com idade inferior; e 6,7 (IC 95%: 1,81'24,75) vezes maior nos
trabalhadores lotados em unidade de suporte básico se comparados aos
trabalhadores da unidade de suporte avançado.
DISCUSSÃO
A distribuição de profissionais da equipe de emergência observada neste estudo
se encontra em conformidade com aquela preconizada pela Portaria nº 2.048/MS,
que estabelece os princípios, diretrizes, normas e critérios de funcionamento
dos serviços de Urgência e Emergência no Brasil(5).
Com relação à distribuição por sexo, pode-se inferir que a maior concentração
de profissionais do sexo masculino neste serviço se deve à preferência de tal
gênero em virtude da especificidade do atendimento, exemplificado pela
diversidade de atividades prestadas durante a assistência à saúde, pela
clientela (indivíduos obesos, gestantes, dentre outros) e pela sobrecarga
física necessária ao transporte de equipamentos durante o atendimento. Este
dado vem corroborar os resultados obtidos em estudos brasileiros com equipe
multiprofissional de atendimento pré-hospitalar(9,10).
Quanto à faixa etária, observou-se uma distribuição equitativa em conformidade
com a mediana da amostra estudada (31 anos), a idade dos profissionais variou
de 23 a 59 anos. Este dado também pode ser observado na maioria dos estudos
realizados com equipes de atendimento emergencial. Pelas características do
atendimento emergencial, a predominância de profissionais jovens,
provavelmente, se dê em função de sua melhor disponibilidade pessoal, física e
profissional.
No que diz respeito ao nível de conhecimento dos profissionais, constatou-se
que apenas condutores obtiveram um índice superior a 75% de respostas adequadas
na questão relacionada às medidas de precauções inerentes ao serviço de
atendimento de emergência. Também verificou-se associação estatisticamente
significativa em questões relacionadas ao conhecimento especifico de patógenos
veiculados pelo sangue, indicação de uso de luvas descartáveis no atendimento
emergencial, importância da lavagem das mãos, indicação de higienização das
mãos ao cuidar de qualquer paciente, sendo a média de respostas adequadas entre
condutores menor que a média dos demais profissionais. Pode-se inferir que,
durante a formação profissional, nem sempre são oferecidos conteúdos
relacionados ao atendimento de emergência, e a carência da educação continuada
em serviço dificultaria o acesso dos profissionais às orientações e consequente
implementação, destas, à prática(8,11).
Na análise do conhecimento por categoria, verificou-se que os profissionais
apresentaram níveis inferiores a 75%, de respostas adequadas, em itens
distintos (Tab._1). A diferença no nível de conhecimento entre os profissionais
do atendimento emergencial pode ser parcialmente explicada pelas diferentes
abordagens na formação acadêmica destes. Para o médico é necessário um
conhecimento aprofundado sobre etiologia, formas de transmissão, disseminação e
prevenção de doenças. Para o enfermeiro, a ênfase concentra-se nas
manifestações e como cuidar do paciente em cada fase do processo saúde/doença.
Já, para o condutor, exige-se a habilidade para trafegar com rapidez e
segurança. Entretanto, neste tipo de atendimento, esse também participa,
realizando procedimentos de menor complexidade, como massagem cardíaca externa,
contenção de hemorragias e imobilização de fraturas, expondo-se, dessa forma,
aos mesmos riscos ocupacionais que os demais profissionais.
Neste estudo, observou-se que o conhecimento sobre as precauções padrão entre
médicos, técnicos/auxiliares de enfermagem e enfermeiros atingiu índices
inferiores a 75%. Evidenciou-se, assim, pelas respostas obtidas, que estes
profissionais desconhecem as precauções padrão para o atendimento de
emergência, ou seja: uso de equipamento de proteção individual adequado,
higienização das mãos, imunização para hepatite B, descarte do material
pérfuro-cortante em recipiente de paredes rígidas, e acondicionamento do lixo
produzido durante o atendimento.
Esses resultados corroboram estudo em que se observou que, apesar dos
profissionais relatarem conhecimento e adoção às precauções padrão, a adoção
efetiva destas não foi constatada na prática(11). Em outro estudo, 45,9% da
amostra analisada possuía conhecimento adequado sobre precauções padrão; 87,8%
concordaram com a possibilidade de infecções cruzadas; 73,0% relataram a
importância do protetor ocular para evitar contaminação pela mucosa ocular; e
apenas 13,5% sabiam quais infecções podiam ser transmitidas pelo contato com
sangue(11).
Para a avaliação do acondicionamento final dos resíduos produzidos pelo
atendimento de emergência, averiguou-se, pelas respostas obtidas, que somente
os médicos desconheciam que os resíduos resultantes da atenção à saúde de
indivíduos devem ser acondicionados em saco branco leitoso. Este fator também
pode estar associado à carência de um protocolo que estabeleça como o
profissional deva proceder para acondicionar os resíduos corretamente(12).
Em relação à indicação do uso de luvas descartáveis durante o atendimento
emergencial, verificou-se que profissionais condutores apresentaram um
percentual inferior a 75% de respostas adequadas sobre o assunto. O uso de
luvas descartáveis, como parte das precauções padrão durante o atendimento, é
indicado para proteger o trabalhador do contato com sangue e fluídos corporais
(4).
Tal fato se agrava quando se percebe a ausência de formação do condutor na área
da saúde e de treinamentos em técnicas básicas. Apesar de trabalhar juntamente
com a equipe de saúde durante o atendimento emergencial, nem sempre é possível
observar se o conhecimento destes profissionais é repassado ao condutor ou que
este o esteja adotando em sua prática. Com isso, pode-se inferir que, muitas
vezes, a utilização das luvas pelos condutores ocorre apenas com o propósito de
se proteger, sem que o mesmo tenha conhecimento da possibilidade deste material
ser capaz de transmitir contaminação / colonização entre pacientes,
profissionais, equipamentos e ambiente.
Segundo o Centers for Disease Control and Prevention, qualquer trabalhador em
serviços de emergência, e cujo trabalho exige contato com sangue ou outros
fluidos corporais deve receber informações sobre biossegurança durante o
horário de trabalho e participar de cursos anuais(3,13).
Além disso, programas que visem educação em serviço devem ser incentivados,
desenvolvidos e implementados com a finalidade de reduzir as diferenças
individuais de conhecimento entre a equipe de saúde(3).
Na análise de atitude, apenas o condutor atingiu 75% de respostas adequadas
para a indicação de EPI adequado a todo atendimento emergencial. Este resultado
chamou atenção, por este trabalhador não ser considerado profissional de saúde;
e, por ser esperado que os demais integrantes da equipe tenham recebido,
durante a fase de formação profissional e treinamentos, orientações sobre o
tema. Pode-se inferir que o receio pelo desconhecido faça com que este
profissional reconheça a necessidade de utilizar o EPI mesmo sem conhecimento
de sua indicação precisa.
O uso do EPI é essencial para a proteção do profissional do serviço de
atendimento à emergências principalmente fora do ambiente hospitalar. Embora o
uso de proteção individual não impeça que o trabalhador sofra o acidente,
favorece de alguma forma que a exposição ao risco seja menor(14-15). Alguns
autores relatam que a realidade da adoção das medidas de precauções está longe
de ser aquilo que é recomendada(16-17),porém em estudo realizado nos Estados
Unidos com paramédicos verificou-se que no Estado da Califórnia, onde existe
legislação específica sobre manipulação de pérfuro-cortantes e que também
durante a realização do estudo foram disponibilizados materiais de proteção
individual em maior quantidade, os profissionais apresentaram uma maioradoção
às medidas de precaução(15).
Como o conhecimento e atitude em relação a noções básicas de controle de
infecção e a precauções padrão foram utilizadas, neste estudo, para analisar a
adoção às precauções padrão entre a equipe multiprofissional do atendimento
emergencial, a categoria que demonstrou maior conhecimento teve também maior
chance de adotar os princípios da biossegurança, e vice-versa. Ou seja, como o
enfermeiro e o médico apresentaram os maiores índices de respostas corretas em
relação ao assunto analisado, estes tiveram mais chance em relação aos outros
de adotar as precauções padrão.
A técnica da regressão logística multivariada revelou uma associação
estatisticamente significativa entre a não adoção às precauções padrão e
profissionais com mais de 31 anos de idade, lotados em unidades que realizam
procedimentos de menor complexidade, p<0,05. A diferença de formação acadêmica
entre a equipe de profissionais que compõem uma unidade de atendimento avançado
em relação a uma unidade de atendimento básico poderia justificar os resultados
encontrados nesta distribuição, uma vez que a primeira é composta por dois
profissionais de nível universitário e a segunda por dois profissionais de
nível médio. Com relação à idade, verificou-se que a faixa etária dos
profissionais que trabalham em atendimento emergencial corrobora os resultados
desta pesquisa. Alguns autores registraram a ocorrência deste evento
relacionada à sobrecarga de trabalho que, além de deixar o profissional mais
estressado, exige maior rapidez na execução das tarefas e, muitas vezes, induz
a um fazer repetitivo sem adequado planejamento(5,10,15).
CONCLUSÃO
Ao ser utilizado como indicador geral de "bom conhecimento" e "boa atitude" um
índice de 75% de respostas adequadas relacionadas ao conhecimento e à atitude,
verificou-se que médicos, enfermeiros, técnicos / auxiliares de enfermagem
apresentaram média de respostas adequadas ao conhecimento em relação às
precauções padrão. Porém, quando foram analisadas questões sobre atitude,
observou-se que enfermeiros e condutores obtiveram média inferior a 75% de
respostas adequadas, enquanto para médicos e técnicos / auxiliares de
enfermagem a média obtida foi superior a 75%.
Para o aspecto do conhecimento, o condutor foi o profissional que apresentou os
menores índices de respostas adequadas em quase todos os itens avaliados. Vale
ressaltar que, dentro da equipe, além de conduzir o veículo de transporte, este
profissional exerce também a função de socorrista, embora não seja considerado
um profissional de saúde. Ao realizar procedimentos de suporte básico de vida,
junto à equipe de saúde, descartar material pérfuro-cortante utilizado durante
o atendimento e higienizar o veículo, esses estariam tão sujeitos ao risco de
acidente ocupacional com exposição a material biológico quanto os demais
profissionais que compõem a equipe multiprofissional.
Pode-se constatar, também, que os profissionais desta equipe apresentaram
déficits diferentes em relação ao conhecimento, sendo importante abordar esta
equipe por dificuldades comuns relacionadas ao conhecimento; e, cada categoria,
separadamente, por dificuldades especificas.
A conclusão da necessidade de um programa de educação continuada parece óbvia,
pois, em um serviço que pretenda manter padrões adequados de atendimento aos
pacientes e de prevenção de possível exposição a riscos biológicos, é
necessário haver discussão entre os funcionários dos procedimentos executados e
informação e programas de prevenção de riscos ocupacionais.
Tendo em vista a importância do trabalho desenvolvido por este serviço e ao
risco ocupacional relacionado ao contato com sangue e fluidos corporais durante
o atendimento emergencial, sugere-se que temas relacionados ao controle de
disseminação de microrganismos sejam discutidos e analisados pela equipe
durante os programas de educação continuada, visando melhorar o nível de
conhecimento sobre precauções padrão entre profissionais da equipe de
atendimento de emergência; possibilitando assim um fórum de discussão entre os
funcionários sobre os procedimentos executados e informações que os
sensibilizem a promover programas de prevenção de riscos ocupacionais.
