Identificação e mapeamento das ações de enfermagem prescritas para pacientes
internados em uma UTI de adultos
INTRODUÇÃO
O cuidado de enfermagem é considerado essencial para o tratamento dos
pacientes, entretanto, ainda não é muito visível ou reconhecido. Isso vem
acontecendo, dentre outros motivos, porque na prática assistencial ainda existe
necessidade de se instrumentalizar os enfermeiros para implementar o Processo
de Enfermagem de uma forma mais efetiva e com ações sistematizadas.
Essa realidade tem maior impacto, sobretudo nas Unidades de Tratamento
Intensivo (UTI) pelo fato de serem necessárias avaliações críticas e rápidas
dos pacientes, planos de cuidados abrangentes, serviços bem coordenados com
outros profissionais da saúde, além de um efetivo e conveniente planejamento
para a alta(1).
A fim de contribuir com a implementação de ações seguras para os pacientes e
conferir maior visibilidade para os cuidados de enfermagem, a padronização da
linguagem de problemas e tratamentos de enfermagem tem sido desenvolvida para
esclarecer e comunicar algumas regras essenciais na implementação dos cuidados
(2). Vale destacar que o Processo de Enfermagem é o principal recurso que os
enfermeiros possuem para registrar o seu trabalho, avaliar a qualidade de suas
atividades, aplicar e evidenciar seu conhecimento na assistência ao paciente e
de consolidar sua prática profissional(3).
Apesar deste esforço, ainda existem cuidados de enfermagem executados na
prática que nem são padronizados, ou considerados efetivos para a melhora da
condição clinica dos pacientes. Nestas situações os enfermeiros precisam dispor
de habilidades técnicas e conhecimentos adquiridos com a experiência para
examinar as tendências de sua prática, implementar os procedimentos e avaliar a
qualidade de cuidados prestados aos pacientes. Contudo, tais ações precisam ser
descritas, pesquisadas, divulgadas e validadas.
A descrição das ações de enfermagem prescritas para pacientes internados em UTI
pode fornecer um perfil das necessidades de cuidados desses doentes, favorecer
a organização do conhecimento sobre esses cuidados, além de permitir
comparações entre populações com demandas específicas.
Assim, visando colaborar com a descrição dos cuidados de enfermagem prescritos
por enfermeiros em UTIs de adultos, o presente estudo teve por objetivo
identificar as ações de enfermagem prescritas por enfermeiros nos prontuários
de pacientes internados em uma UTI de adultos de Belo Horizonte (MG), os termos
empregados, sua frequência e mapear as ações à Teoria das Necessidades Humanas
Básicas (NHB) e às intervenções NIC.
Justifica-se este estudo por considerar-se que a utilização de um conjunto de
ações de enfermagem pode representar importante instrumento para a
implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) nas unidades
onde a enfermagem presta assistência, em especial na UTI.
MÉTODOS
Trata-se de estudo descritivo desenvolvido em uma UTI de Adultos de Belo
Horizonte (MG) destinada à internação particular ou por convênios. Para a
realização deste estudo considerou-se como população todos os prontuários dos
pacientes internados na UTI no período de 1 de setembro de 2008 a 30 setembro
de 2009, totalizando 494 prontuários. Para estimar a representatividade das
ações de enfermagem amostradas em relação aos 494 pacientes foi utilizado o
método de reamostragem por permutação(4). A amostra foi constituída por 44
prontuários que apesar de representar apenas 9% da população, possibilitaram
estimar o percentual de ações de enfermagem prescritas.
Nos 44 prontuários foram coletadas 2.260 ações de enfermagem. Como havia neste
conjunto prescrições de ações de enfermagem similares e repetidas, optou-se
pela normalização de conteúdo com a realização da exclusão das repetições,
correções de ortografia, análise de sinonímia, adequação de tempos verbais,
uniformização de gênero e de número e exclusão das expressões
pseudoterminológicas, que são definidas como elementos que ocorrem de forma
casual no discurso, mas que não designam conceitos particulares, sendo
considerado lixo terminológico(5). Dessa forma, ao final desse processo
restaram 124 diferentes ações de enfermagem.
Realizou-se o processo de mapeamento cruzado das 124 diferentes ações coletadas
com a Teoria das NHB(6-7) e as intervenções de enfermagem propostas pela NIC
(2), em sua 4ª edição na versão traduzida para o português.
O mapeamento cruzado é um procedimento metodológico que liga palavras de
sentido semelhante ou igual, por meio de um processo de tomada de decisão,
usando estratégias indutivas ou dedutivas(8). Pode ser utilizado na análise de
dados, contidos no processo de enfermagem, nos diferentes campos do cuidado,
através da comparação entre as informações existentes nos prontuários dos
pacientes e as classificações de referência para a prática de enfermagem(9).
As ações de enfermagem mapeadas à Teoria das NHB e às intervenções propostas
pela NIC foram submetidas a um processo de validação, primeiramente por
pesquisadores do Núcleo de Estudos e Pesquisas sobre Sistematizar o Cuidar em
Enfermagem da Escola de Enfermagem da UFMG e, em seguida, foram encaminhadas
para avaliação de enfermeiros intensivistas e pesquisadores da área da SAE que
concordaram em participar do estudo como expertos, assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Como estratégia de validação do processo de mapeamento realizado utilizou-se a
técnica Delphi, método para obter o consenso de um grupo de expertos sobre um
determinado (10). Não há diretriz que estabeleça o adequado nível de consenso a
ser obtido(11), porém, recomenda-se a obtenção do nível mínimo de concordância
de 70%, na etapa final da Técnica Delphi(12-14). Diante dessa recomendação,
adotou-se o índice de 70% como nível mínimo de consenso a ser obtido pelos
expertos neste estudo.
No processo de validação das ações de enfermagem mapeadas foram utilizados três
instrumentos: um primeiro instrumento com as orientações necessárias e com as
definições das NHB(6) ; um segundo elencando as ações de enfermagem coletadas e
mapeadas à Teoria das NHB e um terceiro instrumento com as ações de enfermagem
mapeadas às intervenções da NIC.
Para a realização da validação das ações de enfermagem mapeadas foram
convidados, por e-mail, onze enfermeiros. Ao receber o convite, todos os
profissionais aceitaram participar e receberam por e-mail o material da
primeira etapa de validação (TCLE, um instrumento com as orientações
necessárias para a validação e com as definições das NHB, o instrumento com as
ações de enfermagem mapeadas à Teoria das NHB e o envelope selado e endereçado
para retorno do TCLE assinado). Contudo, dois dos enfermeiros não responderam a
primeira etapa dentro do prazo determinado, sendo excluídos do estudo.
Após o retorno dos instrumentos validados na primeira etapa encaminhou-se aos
enfermeiros um novo instrumento com as ações de enfermagem mapeadas às
intervenções propostas pela NIC, consistindo esta a segunda etapa do processo
de validação.
Ao final da segunda etapa somente 6 dos profissionais realizaram a validação de
todos o dados enviados, constituindo, então, a amostra de expertos deste
estudo.
O estudo obteve parecer favorável da diretoria da unidade onde se realizou a
pesquisa e do Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade Federal de
Minas Gerais (Parecer COEP nº 315/09), sendo seguidas as recomendações da
resolução 196/96.
RESULTADOS
Para os 44 pacientes foram prescritas 2.260 ações de enfermagem, com uma média
de 51 ações prescritas por paciente durante toda a internação na unidade. Após
o processo de normalização do conteúdo obteve-se 124 diferentes ações de
enfermagem, entre as quais 19 (15%) apresentaram frequência maior que 50%
(Tabela_1).
Na análise constatou-se que 52% (64) das diferentes ações de enfermagem
identificadas foram prescritas para, no máximo, 9% dos pacientes.
Mapeamento das ações de enfermagem às Necessidades Humanas Básicas
As 124 ações de enfermagem identificadas foram mapeadas às NHB, conforme
demonstrado na Tabela_2. Constatou-se que todas as ações prescritas referem-se
às necessidades psicobiológicas.
A necessidade de Segurança Física e Meio Ambiente apresentou o maior número de
ações de enfermagem mapeadas (32 - 26%), abrangendo, também, o maior número de
ações de enfermagem prescritas por prontuários (799 - 35%) entre as 2.260
prescritas. À NHB Integridade Física foram mapeada 31 (25%) diferentes ações de
enfermagem, com um total de 739 ações de enfermagem prescritas.
Verificou-se que à NHB de regulação vascular foram mapeadas 24 (19%) ações de
enfermagem diferentes, sendo o cuidado de enfermagem manter cabeceira elevada
se o estado hemodinâmico permitir prescrito 132 vezes. À NHB Cuidado Corporal
foram mapeadas 5 diferentes ações de enfermagem, compreendendo 430 cuidados de
enfermagem prescritos. Apesar da necessidade de Eliminação ter sido mapeada à
22 (18%) diferentes ações de enfermagem, o percentual de prescrição dessas
correspondeu a apenas 5%, entre os 2260 cuidados de enfermagem prescritos para
os pacientes da amostra. Ações de enfermagem foram mapeadas às NHB de
oxigenação, regulação térmica, alimentação e regulação neurológica. Entretanto,
este grupo foi formado por 10 (8%) ações de enfermagem diferentes,
compreendendo 286 (13%) dos cuidados prescritos.
Mapeamento das ações de enfermagem às intervenções propostas pela NIC
As 124 diferentes ações de enfermagem identificadas também foram mapeadas às
intervenções propostas pela NIC. Todas as ações puderam ser ligadas às
Intervenções NIC. No Quadro_1 é apresentado o mapeamento das ações de
enfermagem prescritas que apresentaram frequência maior que 50% às intervenções
NIC.
Constatou-se que as 124 ações de enfermagem prescritas para os 44 pacientes da
amostra foram relacionadas a apenas 42 (8%) intervenções propostas pela NIC,
entre as 514 disponíveis.
A taxonomia NIC é composta por 7 domínios e 30 classes de intervenções.
Observa-se que as ações de enfermagem prescritas para os pacientes cujos
prontuários foram analisados estão contempladas em somente 3 dos domínios da
NIC. Um maior número de intervenções (23-55%) foi encontrado no domínio
fisiológico complexo. Essas intervenções estão distribuídas nas classes
controle de medicamentos, controle neurológico, controle respiratório, controle
da pele/feridas, controle da perfusão tissular. Outras intervenções (14-33%)
encontram-se no domínio fisiológico básico, distribuídas nas classes controle
da eliminação, controle da imobilidade, facilitação do autocuidado e suporte
nutricional. No domínio segurança encontram-se 5 (12%) intervenções, todas na
classe controle de risco. Quanto às classes de intervenções da NIC verifica-se
que as ações de enfermagem identificadas compreenderam somente 10 (33%) dessas.
Validação das ações de enfermagem mapeadas
Todos os enfermeiros que compuseram a amostra atenderam os critérios de
inclusão, apresentando pontuação igual ou superior a 5(15). Todos os
profissionais trabalham e residem em Belo Horizonte, MG e são do sexo feminino.
A seguir será apresentada a distribuição dos profissionais segundo a pontuação
obtida(15) (Tabela_3).
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Verifica-se que os expertos deste estudo são qualificados, aliando além da
experiência prática (a idade mínima de experiência prática foi de 4 anos) a
experiência com atividades acadêmica e de pesquisa.
Para a validação das ações de enfermagem mapeadas junto aos enfermeiros
expertos nas áreas de terapia intensiva e sistematização da assistência de
enfermagem utilizou-se uma rodada da Técnica Delphi tanto para o mapeamento das
ações de enfermagem às NHB quanto ao mapeamento às intervenções propostas pela
NIC, uma vez que foi alcançado o nível mínimo de concordância estabelecido
entre os avaliadores já na primeira rodada. Verificou-se que o grau de
concordância entre o grupo de expertos no processo de validação das ações de
enfermagem, foi de 100% de concordância (Kappa= 1,0).
DISCUSSÃO
Entre as ações de enfermagem identificadas constatou-se que 5 (4%) foram
prescritas para todos os pacientes. A partir do mapeamento das ações às NHB
realizado verificou-se que todas as ações prescritas se relacionaram às
necessidades psicobiológicas.
Compreende-se que, em função da gravidade do estado de saúde física dos
pacientes internados em uma UTI, a equipe de enfermagem, ao prestar os cuidados
a este tipo de paciente, priorize a assistência às necessidades psicobiológicas
afetadas. Entretanto, tanto para o paciente como para a família do paciente a
sua internação em uma UTI pode ser um sinal de ameaça à vida e ao bem-estar.
Ela é marcada por várias modificações no hábito de vida, como a separação dos
familiares, substituição do cuidado pela equipe intensivista e ainda a
exposição a um ambiente desconhecido, com movimentação constante de
profissionais, repleto de aparelhos com ruídos e alarmes, iluminação constante,
variação térmica e a realização frequente de vários procedimentos invasivos.
As necessidades humanas são inter-relacionadas e fazem parte de um todo
indivisível do ser humano de tal forma que, quando uma se manifesta todas elas
sofrem algum grau de alteração(7). Assim, as prioridades para a assistência de
enfermagem têm de ser ajustadas sistematicamente, e considerar a integralidade
do ser humano.
No mapeamento das ações prescritas pelos enfermeiros às intervenções NIC, foi
identificado que todas fazem parte da classificação. Entende-se, portanto, que
as intervenções NIC contemplam as ações de enfermagem prescritas, representando
a prática de enfermagem no contexto desta UTI. Das 124 ações de enfermagem, 37
(30%) foram mapeadas a mais de uma intervenção NIC. Este fato pode ser
explicado devido a diferenças na terminologia usada nas prescrições
estabelecidas pelos enfermeiros e na NIC(16). Esta realidade pode levar, em
alguns casos, a mais de uma interpretação para o que está sendo mapeado. Além
disso, cabe ressaltar que na classificação há atividades semelhantes para
diferentes intervenções.
Quando são analisadas as diferentes intervenções NIC utilizadas no mapeamento
cruzado e sua relação com os domínios dessa classificação, verifica-se que
essas compreenderam somente 3 dos 7 domínios, sendo que a maioria está
localizada no domínio fisiológico complexo 25 (55%), seguida pelo domínio
fisiológico básico 15 (33%) e o domínio segurança 5 (12%).
Em um trabalho que também mapeou as ações de enfermagem prescritas para
pacientes internados em UTI de Adultos às intervenções NIC encontrou-se,
também, a maioria das intervenções localizadas no domínio fisiológico complexo
seguido pelo fisiológico básico, com percentual de 42% e 37%, respectivamente
(16).
Em relação às classes de cada domínio, o predomínio das intervenções está
localizado na classe K - controle respiratório, e na classe N - controle da
perfusão tissular, ambas com 8 intervenções NIC. Esse dado remete ao número
elevado de pacientes internados nesta UTI com problemas de saúde relacionados
ao sistema respiratório e à perfusão tissular, necessitando, portanto, de
cuidados para promover a desobstrução de vias aéreas e a troca de gases
eficazes, e de intervenções para otimizar a circulação do sangue e líquidos aos
tecidos.
Analisando o perfil dos enfermeiros que validaram as ações de enfermagem
mapeadas foi possível observar que 83% apresentam prática clínica de pelo menos
um ano de duração na área de terapia intensiva, com a utilização de
diagnósticos, intervenções ou resultados de Enfermagem na prática clínica e
todos apresentam especialização em terapia intensiva. Ressalta-se, ainda, o
elevado número de expertos (5-83%) que possui publicações na área de terapia
intensiva, diagnósticos, intervenções ou resultados de enfermagem.
Obteve-se 100% de concordância (Kappa=1,0) entre os expertos na avaliação das
ações de enfermagem mapeadas às NHB e, também, na avaliação das ações que foram
mapeadas às Intervenções NIC em uma única rodada da Técnica Delphi. Tal fato
pode ser explicado devido a primeira etapa do mapeamento cruzado realizado ter
sido submetido a um processo de análise e confirmação por um grupo de
pesquisadores na área de SAE e, por ter sido realizado na segunda etapa um
processo de validação das ações de enfermagem confirmadas na primeira etapa por
enfermeiros expertos.
CONCLUSÕES
Este estudo permitiu identificar as ações enfermagem mais frequentes prescritas
para os pacientes internados em uma UTI de Adultos. Para os 44 pacientes cujos
prontuários foram analisados encontrou-se 124 diferentes ações de enfermagem
prescritas. Dessas, apenas 5 foram prescritas para 100% dos pacientes.
Todas as ações de enfermagem identificadas foram mapeadas às necessidades
psicobiológicas. Quanto ao processo de mapeamento às intervenções NIC
executado, foi possível fazer a ligação de 100% das ações às intervenções
sugeridas na NIC.
O estudo realizado permitiu verificar que a classificação NIC tem um conteúdo
de intervenções abrangentes que podem favorecer na elaboração dos planos de
cuidados de enfermagem. Com o auxílio dessa classificação, os enfermeiros podem
prescrever cuidados de forma elaborada tanto em profundidade como em
abrangência, visando favorecer uma melhor documentação e a comunicação entre os
profissionais e consequentemente contribuir para o desenvolvimento da área.
Como a enfermagem tem buscado a integralidade no cuidado que presta, sugere-se
que estudos semelhantes em UTI de outras localidades e diferentes contextos/
especialidades sejam conduzidos no sentido de acompanhar a evolução das
prescrições de enfermagem em relação a identificação e atendimento a outras NHB
para além das necessidades psicobiológicas.
