Aliança da enfermagem com o usuário na defesa do SUS
INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) representa uma grande conquista, pois
materializa, em sua organização física e estruturação, a possibilidade do
exercício do direito humano à saúde. Contudo, as experiências das pessoas que
vivenciam o cuidado cotidiano no contexto dos serviços públicos de saúde
brasileiros nem sempre são positivas, o que requer uma aproximação maior com
relação aos sujeitos e o modo de organização dos serviços de saúde, buscando-se
compreender melhor a baixa resolutividade de alguns serviços, casos de
deterioração da qualidade do cuidado e, principalmente, de violação de direitos
humanos.
Diante de tantas incongruências e desigualdades no exercício de nossos
direitos, nos indagamos cada vez mais: será que todos nós temos os mesmos
direitos? Afinal, o que significa ter direitos? O que é direito?
Nessa perspectiva, muitas vezes não nos damos conta de que somos titulares de
direitos, de que o direito é um processo de construção social e que vai muito
além da existência de leis e do monopólio estatal.
As dificuldades na compreensão de nossos direitos foram evidenciadas em uma
pesquisa de opinião pública realizada pela Secretaria de Direitos Humanos da
Presidência da República publicada em 2010, que apresentou como objetivo
conhecer o que são os direitos humanos para os cidadãos brasileiros. Como
resultados, dentre os direitos humanos primeiramente elencados pelos
entrevistados estão os direitos sociais (68%), ou seja, os que dependem
totalmente do Estado para a sua concretização, com destaque o direito à saúde
(com 47%), à educação (38%) e ao trabalho (26%)(1). Os achados demonstraram,
ainda, que o conceito de cidadania remete os brasileiros a noções abrangentes e
universalistas e aos direitos sociais. Nesse sentido, é importante ressaltar
que os entrevistados não mencionaram a importância dos direitos políticos para
o exercício da cidadania, referindo-se à família, que é essencialmente um
espaço privado, como o local privilegiado para o aprendizado dos direitos
humanos. Verifica-se aqui um paradoxo nessas visões, pois o exercício da
cidadania não faz sentido fora de uma referência coletiva e os resultados da
pesquisa associaram o exercício de direitos eminentemente à esfera privada(1).
Os resultados demonstraram também que um em cada sete brasileiros entende os
direitos como privilégios de grupos restritos da população e dois em cada cinco
brasileiros não sabem mencionar sequer um direito humano assegurado na
Constituição(1-2).
Podemos inferir, então, que quanto menos o Estado pode garantir aos cidadãos a
segurança pessoal mínima, mais existe a carência de direitos como saúde,
educação, moradia, o que obscurece a dimensão política da vida, no sentido
amplo da palavra. Quando não há direitos políticos, os outros direitos são
concedidos, apenas, como favor ou privilégio(2). As pessoas condenadas a viver
no reino da necessidade são ao mesmo tempo as que mais carecem de cidadania e
as que possuem menos condições de conquistá-la por seu próprio esforço(3).
Nessa perspectiva, é importante destacar que, seja com caráter de recomendação,
como a Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948, ou a Constituição
brasileira, com força legal, nenhum instrumento sozinho tem como garantir a
plena vigência e universalização de direitos neles reconhecidos. Sendo assim, é
fundamental a nossa participação no processo de consolidação dos direitos. O
direito não tem a capacidade de alterar imediatamente a realidade, mas
constitui um instrumento a ser utilizado por nós para tal. Ainda, está em
constante processo de construção e reconstrução pela própria sociedade(4).
Este artigo baseia-se, portanto, na concepção de um direito plural, que está
presente em diferentes espaços de sociabilidade. Fundamenta-se no imperativo de
que o aprendizado pode reduzir a chance de violações aos direitos das pessoas.
Considerando que as práticas de saúde necessitam ser fortalecidas com a atuação
dos profissionais e dos sujeitos na construção de planos de responsabilização,
em busca da integralidade da atenção e do exercício do direito à saúde, nesta
reflexão discutem-se as possibilidades de atuação dos enfermeiros em sua
interação com a sociedade, com base nos princípios dos direitos humanos.
Exploram-se, a seguir, algumas potencialidades da aliança da Enfermagem com os
usuários na defesa do SUS
O DIREITO HUMANO À SAÚDE E OS DIREITOS DOS USUÁRIOS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O conceito de saúde carrega em si um longo processo de discussão e negociação
que vem ocorrendo em sintonia com o que se entende por cidadania(5). O direito
à saúde foi proclamado no art. 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos
em 1948 e, em 1966, confirmado pelo Pacto da Organização das Nações Unidas
(ONU) sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais. Ainda, desde 1978, com a
Primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde realizada
em Alma Ata, a temática dos direitos humanos tornou-se um eixo para as
discussões sobre as políticas de saúde. A partir deste evento,
internacionalmente chegou-se ao consenso de que a saúde constitui um direito
humano fundamental e que requer a participação da sociedade no planejamento e
na prestação de serviços e cuidados. No Brasil, apesar de todos esses avanços,
a saúde somente foi garantida como direito fundamental a toda a população por
meio do art. 196 da Constituição de 1988(6).
O conceito de saúde possui implicações legais, sociais e econômicas. Sendo
assim, o contexto de desigualdades do exercício do direito à saúde pela
sociedade, causando uma real exclusão social em saúde, ainda é vivenciado por
grande parte da população. Dessa forma, discutimos o conceito de saúde com base
em elementos sociais, econômicos e políticos, mas, acima de tudo, como um
direito humano fundamental. Sendo assim, iniquidades, pobreza, exploração,
violência e injustiça social são causas da deterioração das condições de saúde
de grande parte da população pobre e marginalizada, que está totalmente
excluída das esferas de poder; pessoas que são moldadas pelo contexto em que
vivem e que não possuem a chance de interferir neste contexto; pessoas que
historicamente foram usadas como "meios" e nunca como "fins" neste processo,
pessoas que não são realmente consideradas sujeitos de direitos(6-7).
Nesse sentido, a criação do SUS representa uma grande conquista, pois se afirma
na busca de uma nova ordem social focada na promoção do bem estar de todas as
pessoas. Nessa perspectiva, espera-se que o agir em saúde seja democrático, com
respeito, responsabilidade e solidariedade, de maneira transformadora,
humanizada e emancipadora, reconhecendo-se a integralidade do direito à saúde
no país.
Em compasso com os princípios de uma nova ordem social, valorizando a saúde
como um direito de todos e dever do Estado, e considerando a Lei 8.080 de 1990
que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e funcionamento dos serviços correspondentes e a Lei 8.142 também
de 1990 que estabelece a participação da comunidade na gestão do SUS e dispõe
sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da
saúde, o próprio Sistema Saúde elenca como direitos dos usuários do SUS:
1. Todo cidadão tem direito ao acesso ordenado e organizado aos
sistemas de saúde;
2. Todo cidadão tem direito a tratamento adequado e efetivo para seu
problema;
3. Todo cidadão tem direito ao atendimento humanizado, acolhedor e
livre de qualquer discriminação;
4. Todo cidadão tem direito a atendimento que respeite a sua pessoa,
seus valores e seus direitos;
5. Todo cidadão também tem responsabilidades para que seu tratamento
aconteça da forma adequada;
6. Todo cidadão tem direito ao comprometimento dos gestores da saúde
para que os princípios anteriores sejam cumpridos.
Todavia e como já mencionado anteriormente, não basta à legislação para que
ocorram transformações. Dessa forma, tais princípios somente serão uma
realidade se ocorrerem mudanças de atitudes nas práticas de atenção e gestão,
buscando-se fortalecer a autonomia e o direito do cidadão. Ainda, é importante
considerar que esse processo de transformação é bastante complexo e que as
atitudes das pessoas com relação à saúde e ao direito à saúde são influenciadas
por fatores em diferentes níveis(6), ilustrados sucintamente na Figura_1.
Visando fomentar atitudes mais pró-ativas dos usuários com relação aos serviços
de saúde, é necessário aumentar o vínculo com a população, a adesão às medidas
de proteção e promoção da saúde e, principalmente, potencializar a atuação dos
profissionais de saúde junto às famílias, bem como a construção de projetos de
saúde com a responsabilização dos sujeitos envolvidos.
Nesse cenário, qual pode ser o papel desempenhado pela Enfermagem? Há realmente
uma aliança entre a enfermagem e os usuários do SUS em sua defesa? Ainda, qual
é o significado da busca desta defesa? Por que a Enfermagem pode e deve liderar
este processo? O que faz com que a Enfermagem faça a diferença na relação com
os usuários do SUS e na promoção de seus direitos, especialmente de seu direito
à saúde?
A ENFERMAGEM E OS USUÁRIOS DOS SUS
Podemos afirmar, com base na compreensão do cuidado em saúde como uma categoria
reconstrutiva, que envolve voltar-se à presença do outro, otimizar a interação,
procurando ter presença ativa, redes de conversação e expansão de horizontes
(8), que o enfermeiro desempenha um papel como agente político, de cidadania, o
que não compromete sua atuação técnica. O papel político desenvolvido pelos
enfermeiros junto aos usuários pode ser denominado como advocacia.
Sendo assim, a advocacia representa um dos conceitos chave da ética em
enfermagem, discutido na literatura desde 1973 quando o Conselho Internacional
de Enfermeiros (CIE) o introduziu no Código de Ética da profissão. Dessa forma,
de acordo com o CIE, o enfermeiro possui o papel inerente à profissão de
respeito aos direitos humanos, incluindo o direito à vida, à dignidade e de ser
tratado com respeito.
A ideia de fortalecimento da atuação do enfermeiro na advocacia em saúde é
recorrente em diversas organizações nacionais e internacionais ligadas à
profissão. A própria Rede Global de Centros Colaboradores da Organização
Mundial da Saúde (OMS) para o Desenvolvimento da Enfermagem e Obstetrícia,
formada por 44 Centros Colaboradores provenientes das seis regiões de trabalho
da OMS, reafirma que sua missão é otimizar o papel de advocacia dos enfermeiros
(nos serviços, mas também nas instituições acadêmicas), maximizando sua
contribuição para aperfeiçoar as ações de saúde dos Estados membros e de outras
organizações para a promoção da saúde das pessoas.
Verifica-se, então, o quão importante é esta conscientização do enfermeiro
sobre o seu papel junto aos usuários dos serviços de saúde, em diferentes
esferas de sua atuação. Não buscamos aqui minimizar a relevância das ações
técnicas específicas da enfermagem. Além da excelência na realização de suas
atividades, o enfermeiro desempenha, em sua prática, um contato direto com
situações que o levam a agir também como agente político em busca de mudanças,
como "advogado" dos usuários dos serviços de saúde.
Os enfermeiros são profissionais diferenciados, devido aos seus conhecimentos
técnicos, habilidades holísticas e a possibilidade de advogarem pelos usuários
dos serviços de saúde, reconhecendo também a atuação de outros profissionais da
área. Dessa forma, a advocacia em saúde pode e também é desempenhada pelos
profissionais de saúde na defesa de diversos aspectos do processo de cuidar em
saúde, destacando-se o enfermeiro como um profissional-chave e responsável
pelas ações de acompanhamento dos usuários do Sistema Único de Saúde.
Em conjunto com os usuários, os enfermeiros podem auxiliar no processo de
empoderamento dos sujeitos, para que se tornem usuários ativos e
corresponsáveis pelo cuidado. O conceito de advocacia vem do latim "advocatus"
que significa aquele que oferece evidências(9). As ações de advocacia são
definidas como apoio verbal ou argumentação com relação a uma causa, como
função do advogado.
De acordo com a OMS, as ações de advocacia incluem as iniciativas de equipes
técnicas de fornecer evidências às instituições e organizações acerca de um
desafio importante para a saúde, assim como de distribuir informações entre
diferentes canais, visando chegar ao público em geral, ou ações para aumentar a
conscientização sobre um problema específico. Engloba ações de defesa de
direitos e são aplicáveis especialmente às pessoas cujos direitos e
necessidades são ignorados, às pessoas que são, algumas vezes, invisíveis em
nossa sociedade. O conceito de advocacia compreende um processo que visa
mobilizar apoio para uma causa, buscando provocar mudanças favoráveis, por meio
da formação de parcerias com indivíduos ou grupos que possuem objetivos comuns
(10).
A advocacia em saúde é um processo que utiliza estratégias políticas com o
objetivo de promover direitos não respeitados, procurando influenciar
particulares e autoridades, sensibilizando-os para carências e necessidades
diversas, frente a alguma forma de vulnerabilidade vivenciada pelo sujeito
assistido.
Para enfrentar com os usuários esta condição de vulnerabilidade, é fundamental
investir em ações de educação em saúde, que também configuram parte das
atividades do enfermeiro no exercício da advocacia em saúde. Os direitos dos
usuários podem ser promovidos à medida que conheçam quais são os seus direitos,
que estejam em posição para pesar diferentes opções de cuidado e realmente
possam tomar uma decisão informada sobre sua própria saúde. Nesse contexto, a
advocacia do enfermeiro deve ser vista como parte integral em sua atuação
profissional para a promoção do bem estar do usuário do serviço de saúde, assim
como na construção de sua autonomia. Famílias capacitadas e conscientes terão
autonomia para realizar modificações no ambiente e em suas relações, adotando
comportamentos favoráveis e buscando a efetivação do direito à saúde(11-12).
Este aspecto da advocacia foi incorporado no Código de Enfermagem de muitos
países. Nessa perspectiva, proteger os usuários dos serviços de saúde contra a
incompetência de outros profissionais de saúde faz também parte do papel de
advocacia do enfermeiro.
Para ilustrar a concepção do enfermeiro como agente na advocacia em saúde, a
partir de revisão da literatura sobre advocacia em enfermagem(13), são
apontadas três definições comuns para esse processo: 1. a advocacia é motivada
pelos direitos do usuário à informação e autodeterminação; 2. a advocacia
derivada do direito do usuário à segurança pessoal e 3. a advocacia como um
princípio filosófico da enfermagem.
A definição da advocacia com base nos direitos individuais à informação e
autodeterminação aparece em vários estudos. Este conceito pró-ativo da
advocacia inclui ações que buscam auxiliar o usuário a definir seu desejo de
modo que possa realmente tomar uma decisão informada sobre o seu próprio
cuidado. Em contraposição à primeira definição, a advocacia ligada aos direitos
do usuário à segurança pessoal é reativa e necessária em situações em que os
pacientes estão em perigo. Ainda, a advocacia como um princípio filosófico em
enfermagem, relaciona-se às competências de enfermagem, especialmente ligadas
ao reconhecimento da dimensão moral de alguns problemas e aos dilemas éticos
enfrentados pelos enfermeiros no cuidado dos usuários dos serviços de saúde(13-
14).
Como resultado das ações de advocacia realizadas pelo enfermeiro, a maioria dos
trabalhos aponta, com relação ao usuário, a possibilidade de seu empoderamento
e promoção de sua autodeterminação. No que diz respeito ao próprio enfermeiro,
potencialização de sua autonomia e empoderamento. De forma geral, as
consequências dessa aliança são consideradas positivas para ambas as partes
(usuários e enfermeiros), bem como para a sociedade(13-14).
Contudo, não podemos deixar de mencionar que este processo pode não ser fácil,
principalmente para os enfermeiros. Muitas vezes, se sentem isolados e não
contam com a interação e colaboração de outros profissionais de saúde. Apesar
das adversidades vislumbradas na prática, muitos enfermeiros buscam soluções e
são bastante criativos para exercerem também a sua função política, como
advogados dos usuários dos serviços de saúde, pois possuem uma perspectiva
única no contexto dos serviços de saúde. Ao estarem mais próximos dos usuários,
têm a oportunidade para conhecê-los melhor, estabelecer uma relação terapêutica
e atuar como mediadores em diferentes situações entre os próprios usuários e os
outros profissionais de saúde. São também os que conseguem detectar mais
facilmente os erros, tendo oportunidades singulares para preveni-los. Sendo
assim, os enfermeiros protegem os usuários e também as organizações das quais
fazem parte, por meio da advocacia, à medida que identificam e analisam
questões individuais e organizacionais.
Como resposta, as organizações, quando ouvem os seus enfermeiros, podem
resolver problemas que potencialmente afetam a segurança dos usuários dos seus
serviços. Para tanto, é preciso que os enfermeiros se sintam confiantes o
suficiente para exporem as situações e atuarem na liderança destas mudanças,
adotando diferentes estratégias de comunicação(15)com os seus superiores e
outros profissionais da equipe de saúde, enfrentando conflitos e buscando ser
pró-ativos.
Nesse cenário, como líderes da equipe de enfermagem, é fundamental que os
enfermeiros promovam uma cultura de valorização da comunicação, de abertura a
críticas e de construção de contínua capacitação. As razões atribuídas por
enfermeiros para não relatarem situações de risco são o medo de retaliação, a
crença de que falar não é comum e de que ninguém faz isto (se ninguém faz,
porque eu vou fazer?). Em algumas organizações, o ato de questionar é
considerado como de alto risco e baixo benefício(13-14). Tradicionalmente,
temos uma cultura de negar a existência de conflitos, de postergar a solução de
situações difíceis e de não enfrentamento, o que faz com que os problemas
cresçam cada vez mais. Deve-se, portanto, buscar fazer o oposto, passar a ter
consciência das limitações, lidando com elas e acreditando que ao enfrentarmos
abertamente os conflitos, iremos aprender com este processo.
É relevante ressaltar, ainda, a advocacia coletiva, especialmente no âmbito
político, que ocorre mais efetivamente por meio de organizações profissionais.
A Associação Brasileira de Enfermagem constitui um excelente exemplo de
advocacia da enfermagem. A advocacia no nível macro se desenvolve de forma
efetiva por meio das associações profissionais, que podem promover mudanças
políticas e apoiar esforços individuais de advocacia.
A força da advocacia em saúde pelo enfermeiro pode ser vista como um símbolo de
unidade de propósito e representa um posicionamento de vida. Algumas vezes, o
enfermeiro pode achar que advogar pelo usuário é chamar o médico, ou pedir uma
medicação e esta limitada interpretação reduz a importância deste papel. Em
contraposição, enfatizamos que o enfermeiro pode e deve assumir o papel maior
que o de um mediador. Deve buscar assegurar os direitos dos usuários,
especialmente o direito a um cuidado integral e de qualidade, que preserve seus
valores na tomada de decisão, garantindo sua autodeterminação. Sendo assim, o
objetivo final é empoderar o usuário do serviço de saúde, construindo com ele
significados para suas experiências.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Além do êxito técnico do enfermeiro direcionado ao caráter instrumental de suas
ações específicas, ao alcance de determinados resultados e a atenção aos
agravos à saúde de indivíduos e populações, o enfermeiro busca o sucesso
prático, preocupando-se com o sentido que as ações de saúde têm para os
sujeitos e para as populações. Este é um exercício real de cidadania: o
enfermeiro passa a se considerar sujeito de direitos e permite, por meio de
suas ações e do respeito ao outro também como sujeito de direitos, que o
usuário dos serviços de saúde também exerça sua cidadania.
A enfermagem possui uma perspectiva ímpar e pode liderar este processo de ação
em meio a tantas dificuldades e desigualdades, em um contexto que por alguns
pode ser considerado impossível. O enfermeiro tem grande potencial para
desempenhar um papel singular na defesa do direito à saúde e do direito à vida
e, por meio de alianças, fortalecer o exercício da cidadania das pessoas.
