Grau de dependência de idosos hospitalizados conforme o sistema de
classificação de pacientes
INTRODUÇÃO
A identificação do grau de dependência, em relação ao cuidado de enfermagem,
por meio do Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) é fundamental para o
planejamento da assistência de enfermagem ao indivíduo hospitalizado e para o
dimensionamento de pessoal. Discussões e investigações têm sido realizadas para
a construção de um serviço de enfermagem de qualidade, com maior atenção às
necessidades dos pacientes(1).
As primeiras experiências de classificação de pacientes em relação aos cuidados
de enfermagem foram desenvolvidas por Florence Nightingale, que organizava as
enfermarias de modo que os mais graves fossem alocados nas proximidades das
mesas das enfermeiras. Na década de 1930, o SCP começou a ser desenvolvido nos
Estados Unidos e passou a ser utilizado nos hospitais. A principal finalidade
era de analisar a dependência do paciente internado, estimar o tipo e a
quantidade de recursos necessários para o cuidado(2).
No Brasil, uma das primeiras autoras a tratar do assunto foi Ribeiro que, em
1972, utilizou a denominação Cuidado Progressivo dos Pacientes (CPP). Subsidiou
o dimensionamento de recursos humanos em enfermagem, com o propósito de
garantir uma distribuição igualitária da assistência, aumentando a
produtividade e a eficiência hospitalar(3).
Nos anos 1990 os SCPs começaram a ser desenvolvidos em diferentes
especialidades e empregados nas instituições hospitalares. A recomendação para
seu uso e determinação da competência do enfermeiro veio somente em 1996 (COFEN
189/1996) e atualizada em 2004 (COFEN 293/2004). Foi estabelecido que o cálculo
de pessoal de enfermagem deveria ter como base a aplicação de SCP como um dos
indicadores para estabelecer o perfil de cada paciente nas unidades
hospitalares, as horas mínimas de ausência e a distribuição dos profissionais
para cada tipo de cuidado(4).
Perroca e Gaidzinski construíram um instrumento para classificação de pacientes
baseado nas necessidades humanas básicas preconizadas por Wanda Horta e
fundamentado por um extenso levantamento bibliográfico. Foram considerados 13
indicadores críticos: estado mental e nível de consciência, oxigenação, sinais
vitais, nutrição e hidratação, motilidade, locomoção, cuidado corporal,
eliminações, terapêutica, educação à saúde, comportamento, comunicação e
integridade cutaneomucosa(3).
É, portanto, um processo no qual se procura identificar pacientes de acordo com
a dependência de cuidado de enfermagem requerida, ou seja, baseada no grau de
complexidade da assistência de enfermagem(5). Em qualquer tipo de unidade de
internação os pacientes apresentam diferentes graus de complexidade e de
necessidade de cuidado. Assim, mesmo em unidades de cuidados específicos, como
uma Unidade Geriátrica, tal identificação é fundamental para a organização da
assistência. Tal prática insere-se no contexto das Diretrizes da Política
Nacional de Saúde da Pessoa Idosa segundo a qual, em qualquer nível de atenção,
é preciso oferecer cuidados sistematizados e adequados a essa população,
garantindo a qualidade da atenção e pautada nos conhecimentos sobre o cuidado
ao idoso ' nesse caso, do idoso hospitalizado e fragilizado(6).
OBJETIVO
Este estudo teve como objetivo avaliar o grau de dependência dos idosos
internados, conforme o sistema de classificação de pacientes e identificar
fatores relacionados à dependência dos pacientes para o cuidado de enfermagem.
MÉTODO
Estudo com delineamento transversal, desenvolvido em uma Unidade de Internação
Geriátrica do Hospital São Lucas, da PUCRS. Nesta instituição, o SCP(3) foi
introduzido no ano de 2007 e aplicado, por enfermeiros, em todas as unidades de
internação e emergência adulto. Para a utilização do SCP, os enfermeiros foram
capacitados no ano de 2006, e periodicamente nos anos posteriores, a fim de
obter-se o máximo de fidedignidade nas avaliações. Estes dados estão
armazenados em um programa informatizado do próprio hospital e faz parte do
sistema de informações gerenciais da Instituição.
A amostra do estudo foi composta pelos pacientes internados de maio a dezembro
de 2010 e que foram avaliados pelo SCP(3), no mínimo três vezes durante a
internação nos períodos acima referidos, totalizando 161 pacientes. Como cada
paciente foi avaliado três vezes, foram realizadas 483 avaliações.
Os dados foram coletados a partir das informações contidas no banco de dados,
utilizando-se os registros referentes às pontuações para cada um dos 13
indicadores críticos de cuidado, assim como o escore de dependência, por
paciente avaliado.
Cada indicador possui gradação de 1 a 5, apontando a intensidade crescente de
complexidade, sendo o valor 1 referente ao menor nível e o valor 5 ao nível
máximo de complexidade assistencial. Os valores são somados, individualmente,
levando a classes de cuidados: cuidados mínimos, intermediários, semi-
intensivos e intensivos(3).
Nos cuidados mínimos (13-26 pontos) estão incluídos pacientes estáveis sob o
ponto de vista clínico e de enfermagem, mas fisicamente autossuficientes quanto
ao atendimento das necessidades humanas básicas; nos cuidados intermediários
(27-39 pontos) estão os pacientes estáveis sob o ponto de vista clínico, com
parcial dependência das ações de enfermagem para o atendimento das necessidades
humanas básicas; nos cuidados semi-intensivos (40-52 pontos) estão os pacientes
crônicos, estáveis sob o ponto de vista clínico, porém, com total dependência
das ações de enfermagem quanto ao atendimento das necessidades humanas básicas
e, nos cuidados intensivos (53-65 pontos) estão os pacientes graves, com risco
iminente de vida(3).
Para compor as três avaliações no banco de dados desse estudo, utilizou-se a
primeira avaliação realizada após a internação, a avaliação realizada em
período médio de internação e a última avaliação realizada antes da alta
hospitalar. Para o tratamento das informações foi obtido um escore médio das
três avaliações e, sobre este escore, foram geradas as análises apresentadas.
As demais avaliações foram descartadas da análise.
A análise dos dados teve como abordagem inicial a estatística descritiva com a
distribuição de frequências simples e relativa, bem como as medidas de
dispersão. Para a comparação de proporções entre as respostas de uma mesma
variável, foi utilizado o teste Qui-quadrado, levando em consideração a
distribuição teórica de homogeneidade entre as categorias comparadas. Para
avaliar a associação entre duas variáveis qualitativas foi implementado o teste
Qui-quadrado de Pearson, assim como a correção de continuidade e o Teste Exato
de Fisher por simulação de Monte Carlo.
Os dados receberam tratamento estatístico por meio do software SPSS 17.0
(Statistical Package to Social Sciences for Windows). O projeto foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS pelo Parecer CEP nº 1.315/09.
RESULTADOS
A amostra foi composta de 161 pacientes, avaliados no ano de 2010. Do total de
pacientes, 59,6% eram do sexo feminino, com média de idade de 81,5 (± 8,44)
anos (variação de 60 a 99 anos). A faixa etária prevalente foi a de 80 a 100
anos com 67 idosos (60,2%) e a média de tempo de permanência hospitalar foi de
13,4 dias (± 9,7) com variação de 2 a 68 dias e prevalência de 6 a 10 dias
(38,5%). Dos idosos investigados, 145 (90,1%) tiveram como desfecho da
internação a alta hospitalar e 9,9% (16) dos idosos foram a óbito.
A Tabela_1 apresenta a média da pontuação e a pontuação mínima e máxima de cada
indicador crítico do SCP, conforme momento de avaliação. Os indicadores
críticos motilidade, locomoção, cuidados corporais e eliminações foram os que
obtiveram maior média, independente do momento da avaliação. Na média geral dos
indicadores críticos também houve pequena variação nas três avaliações
realizadas.
A Tabela_2 apresenta a classificação dos idosos internados por categorias de
cuidado, na qual a categoria de cuidados intermediários foi a mais prevalente,
independente do período de internação.
Na Tabela_3 são apresentados os dados das associações das variáveis do estudo
com as categorias de cuidado do SCP. Os idosos na faixa etária de 80 a 100 anos
e os que tiveram o óbito como desfecho da internação, mostraram-se
estatisticamente associados aos cuidados intermediários e semi-intensivos.
DISCUSSÃO
Dos aspectos analisados neste estudo, identificou-se que houve pequena variação
entre os escores da primeira avaliação, da avaliação intermediária e da última
avaliação, com variação de 30,2, 29,9 e 30,1 pontos respectivamente,
caracterizando a dependência para os cuidados de enfermagem no nível
intermediário (52,2%). Os pacientes classificados com cuidados mínimos
totalizaram 35,4% dos idosos. Não foi encontrado, na amostra deste estudo,
idosos com cuidados intensivos, no entanto, 12,4% das pontuações da média das
três avaliações concentraram-se nos cuidados semi-intensivos (Tabela_1 e 2).
Estes dados diferem dos dados encontrados quanto ao paciente em várias faixas
etárias, idosos e não idosos internados em unidade clínica e cirúrgica que
identificou prevalência dos pacientes na categoria de cuidados mínimos, sendo
73% na unidade clínica e 46% na unidade cirúrgica. Na unidade cirúrgica também
foi identificado prevalência de 30% dos pacientes em cuidados intermediários
(7).
Um estudo realizado com idosos internados em unidade clínica identificou
prevalência de 36,6% na categoria de cuidado intermediário, seguida por 33,3%
em cuidados mínimos e 26,0% em cuidados semi-intensivos(8).
Os dados de pacientes de várias faixas etárias, em comparação com os dados
deste estudo e outro específico com idosos(8), são indicativos de que há um
agravamento de saúde dos pacientes idosos e que os profissionais envolvidos
devem considerar as alterações do envelhecimento que esta clientela pode se
mostrar mais dependente dos cuidados de enfermagem.
As variáveis sexo e tempo de permanência não tiveram, neste estudo, valor
estatístico significante. Mas a idade, quando avaliada por faixa etária,
demonstrou que os idosos na faixa etária de 80 a 100 anos estiveram
relacionados com as categorias de cuidado intermediário e semi-intensivo
(Tabela_3), demonstrando que com o avançar da idade o idoso se torna mais
dependente em todos os indicadores críticos de cuidado, tornando-se um desafio
para a equipe de enfermagem prestar uma assistência de qualidade. Este desafio
deve ser percebido e entendido pelos gestores no planejamento de ações ligadas
a processos de cuidar e dimensionamento de pessoal.
Quanto à alta ou ao óbito do idoso, como desfecho da internação hospitalar, os
pacientes classificados em cuidados mínimos tiveram, em sua totalidade, o
desfecho como alta hospitalar (100%). Dos pacientes com cuidados intermediários
90,5% tiveram como desfecho a alta hospitalar e 9,5% o óbito. Dado extremamente
relevante encontrado neste estudo é o de que 40% dos idosos classificados com
cuidados semi-intensivos tiveram o óbito como desfecho (Tabela_3). A ampliação
da longevidade no contexto brasileiro traz consigo o aumento da prevalência de
doenças crônicas e dos agravos à saúde e, consequentemente, a presença maior de
idosos nos ambientes hospitalares. Este aspecto deve ser considerado na
assistência prestada pela enfermagem, que recebe um contingente cada vez maior
de pacientes idosos com faixas etárias elevadas e com graves complicações à sua
saúde.
Estudo de perfil de morbidade e de mortalidade de pacientes idosos internados
revelou prevalência de óbitos de 20,3% naqueles com 80 anos ou mais e de 11,7%
na faixa etária de 60 a 79 anos. O mesmo estudo sugere que deve ser dado ênfase
à avaliação de cuidados prestados a este segmento populacional, para promover
maior conhecimento acerca da efetividade dos cuidados prestados(9).
Este estudo identificou que os indicadores críticos com pontuações mais
elevadas foram motilidade, locomoção, cuidados corporais e eliminações (Tabela
1). Tal verificação indica para um volume aumentado do trabalho da equipe de
enfermagem, incluindo a transferência do paciente do leito para a poltrona,
higiene corporal, troca de fraldas, dentre outros. Este aspecto deve ser levado
em consideração no dimensionamento da equipe de enfermagem desta unidade, com
especial atenção para a escala diária de cuidados.
Este método de avaliação do grau de dependência do paciente ainda é pouco
utilizado nas instituições de saúde, o que pode minimizar o entendimento dos
padrões de avaliação e as possibilidades de comparação e compreensão dos
mecanismos de cuidado e suas repercussões para a qualidade da assistência e a
prevenção de agravos à saúde dos pacientes. Identificou-se em um estudo(10) que
44% dos enfermeiros dimensionam pela gravidade, 30% pelo número de pacientes e
apenas 4% aplicam a Resolução Cofen 189/96 que utiliza o SCP para o cálculo de
pessoal de enfermagem.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Identificou-se que os idosos internados nesta unidade possuem dependência
parcial das ações de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas
básicas (cuidados intermediários), e que um percentual expressivo de pacientes
crônicos, embora estáveis sob o ponto de vista clínico, apresentam total
dependência das ações de enfermagem quanto ao atendimento das necessidades
humanas básicas, sendo caracterizado como cuidados semi-intensivos. O estudo
demonstra que o uso da escala de classificação de pacientes de Perroca e
Gaidzinski, pode proporcionar conhecimentos específicos acerca do cuidado no
processo de envelhecer, possibilitando a sistematização da assistência de
enfermagem ao idoso hospitalizado.
