Medidas de conforto e comunicação nas ações de cuidado de enfermagem ao
paciente crítico
INTRODUÇÃO
A essência da Enfermagem é o cuidar, portanto faz-se necessário que o cuidado
seja eficiente e prestado de forma humanizada. O aspecto humano do cuidar, com
certeza, é um dos mais difíceis de ser implementado. A rotina diária e complexa
que envolve o ambiente de unidades críticas faz com que, muitas vezes, os
membros da equipe de enfermagem negligenciem o tocar, conversar e ouvir o ser
humano que está à sua frente.
No entanto, o cuidar não se restringe à execução de atividades técnicas, mas
envolve o paciente como um todo, com histórias, sentimentos e expectativas (1).
É resgatar a importância dos aspectos emocionais, psicológicos e físicos. É
ouvir o que o paciente deseja expressar, acalmar, acolher, e valorizá-lo em
todas as suas dimensões(2).
Neste mesmo sentido, a humanização do cuidado, parte integrante da filosofia da
Enfermagem, representa um conjunto de iniciativas capaz de conciliar a melhor
tecnologia disponível com promoção de acolhimento e respeito ético-cultural ao
paciente(2), no intuito de construir uma realidade mais humana.
Ressalta-se que, ao se considerar a humanização da assistência vinculada aos
avanços tecnológicos e uso de alta tecnologia, percebe-se que estas possuem
características distintas; entretanto, é na interação entre elas que se almeja
um resultado satisfatório ao cuidado(3).
O avanço tecnológico na área da saúde é uma conquista, a importância da
tecnologia não é algo a ser questionado, pois ela em si mesma não é benéfica
nem maléfica, tudo depende da forma como a usamos(4).
Salienta-se ainda que a qualidade do cuidado depende de competência técnica,
mas, também, da habilidade de interação e comunicação dos trabalhadores com os
usuários(5). Sendo assim, o cuidado é feito com e para o outro e, desta forma,
a comunicação é fundamental no cuidado daqueles que vivenciam um processo de
hospitalização(1), principalmente pacientes críticos e terminais.
É no desempenho de funções técnicas que a competência em comunicação deve
igualar-se, em nível de importância, à competência clínica, para que o paciente
receba um cuidado de alta qualidade científica e humanitária, que lhe propicie
o direito de saber o que é feito consigo, o porquê e para que(6). Desse modo,
"a humanização passa a ser entendida como um modo de cuidado centrado na voz do
indivíduo, no respeito à sua autonomia e assim, no uso de tecnologias leves que
perpassam pela escuta, apreensão e satisfação de necessidades"(7).
Diante do exposto o objetivo geral deste estudo foi analisar as ações de
cuidado realizadas em um centro de terapia semi-intensiva, na perspectiva da
humanização da assistência. E como objetivo específico, avaliar a presença de
medidas de conforto e comunicação na realização destas ações.
MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem quantitativa. A pesquisa foi
desenvolvida em um Centro de Terapia Semi-Intensiva, de um Hospital
Universitário da cidade de Curitiba-PR, no período de 17 a 20 de outubro de
2008.
A técnica de coleta de dados foi a observação sistemática não participante, em
que o observador entra em contato com o grupo, mas não se integra a ele,
observando de forma imparcial, sem pré-julgamentos. É uma observação
sistemática, consciente e dirigida a um determinado fim(8).
Os sujeitos do estudo foram os integrantes da equipe multiprofissional de
saúde, atuantes na referida clínica durante o período de observação.
A observação sistemática não participante ocorreu em um período ininterrupto de
84 horas. Foram observados quatro plantões matutinos, quatro vespertinos e três
noturnos, o que totalizou o quadro funcional da unidade. Desta etapa,
participaram nove observadores previamente capacitados, divididos em plantões
de 6 e 12 horas.
Para registro dos dados, foi desenvolvido um instrumento de coleta,
compreendendo dados de identificação da observação, como data, leito, período,
observador e iniciais do paciente, e elementos alusivos à descrição das ações
de cuidados, como horário em que foi desenvolvido, duração, categorias
profissionais envolvidas, além de anotações complementares referentes ao
cuidado, caso fosse necessário.
As ações executadas pela equipe multiprofissional foram registradas
individualmente e categorizadas quanto à presença ou ausência de comunicação e
medidas de conforto, durante a realização do cuidado.
Além do instrumento de coleta, foi utilizado também um diário de campo para
registro das anotações, evoluções de enfermagem e as intercorrências
vivenciadas no período de observação.
Os dados foram registrados em planilha eletrônica Excel e, inicialmente,
agrupados de acordo com suas características em três grupos: higiene e
conforto, administração de medicamentos e cuidados complexos. Posteriormente,
para proceder à análise, os mesmos foram reagrupados e classificados em duas
categorias, medidas de conforto e presença de comunicação, organizados em
gráficos com auxílio do programa GraphPad Prism 4 e apresentados por meio de
estatística descritiva.
Os princípios éticos foram observados e seguidos com base na Resolução nº 196/
96, obtendo-se aprovação do Comitê de Ética do Hospital de Clínicas (CEP/HC/
UFPR), sob registro CEP/HC nº 1510.175/2007-08. Os participantes da pesquisa
leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo-lhes
assegurando o sigilo e anonimato.
RESULTADOS
Durante o período da observação sistemática não participante, foram totalizados
514 procedimentos, o que despendeu, aproximadamente, 36 horas de cuidados
diretos da equipe multiprofissional.
Do total de procedimentos realizados, 90 (18%) estavam relacionados à higiene e
conforto, os quais demandaram 9 horas e 46 minutos de serviços de enfermagem,
representando cerca de 12% das horas de observação (84 horas).
Verificou-se que as atividades de administração de medicamentos ocorreram 82
vezes, perfazendo 16% do total de procedimentos observados. Este cuidado
demandou 3 horas e 41 minutos do trabalho da equipe de enfermagem, naquele
período. Os cuidados de alta complexidade como intubação orotraqueal,
traqueostomia, cardioversão, atendimento a parada cardiorrespiratória (PCR),
drenagem de tórax, entre outros, estiveram presentes 129 vezes no período da
observação, representando 25% de todos os procedimentos, e 14 horas e 17
minutos de cuidados. Outras ações, como troca de eletrodos, troca de fixação de
sonda gástrica, ajuste de oxímetro, entre outros, totalizaram 213 intervenções.
Após análise inicial, as ações mais frequentes de cuidado foram agrupadas e
analisadas quanto à presença ou ausência de medidas de conforto e comunicação
durante sua execução, conforme evidenciado, respectivamente, nos gráficos_1 e
2.
Gráfico 1 - Porcentagem de ocorrência de medidas de conforto nas ações de
cuidado. Curitiba-PR, 2008.
[/img/revistas/reben/v66n2/04g02.jpg]
Gráfico 2 - Porcentagem de ocorrência de comunicação nas ações de cuidado.
Curitiba, 2008.
Nesse processo emergiram seis grupos de maior ocorrência, os quais totalizaram
214 intervenções, a saber: higiene oral, mudança de decúbito, curativo, banho
no leito, aspiração orotraqueal e administração de medicamentos.
Destaca-se que as medidas de conforto estiveram presentes em 96 (45%) das 214
ações desenvolvidas. Ao analisar o gráfico_1, observa-se que, ao realizar
mudança de decúbito, a aplicação de medidas de conforto estiveram presentes em
90% destas, considerando que esta ação, por si só, já visa o conforto do
paciente.
Com relação à administração de medicamentos, verifica-se que as medidas de
conforto estiveram ausentes em 66 (80%) vezes em que este procedimento foi
realizado, seguida da aspiração orotraqueal e da higiene oral, ambas com
ausência das medidas de conforto em 60% (39 e 10 respectivamente) das vezes
(Gráfico_1).
Ao analisar a categoria comunicação (Gráfico_2), ressalta-se que em apenas
37,5% dos procedimentos houve o estabelecimento de alguma forma de comunicação
entre profissional e paciente.
Quando se avalia a comunicação na realização do cuidado, observa-se que, na
mudança de decúbito, esta esteve ausente 90% das vezes, bem como em 80% das
vezes em que houve a administração de medicamentos.
De maneira geral, no tocante aos procedimentos de higiene oral, curativo, banho
no leito e aspiração orotraqueal, verifica-se que a comunicação esteve ausente
em 40%; 50%; 60% e 55% das vezes que estes foram executados, respectivamente.
DISCUSSÃO
Os procedimentos relacionados à higiene e conforto demandaram um tempo razoável
da carga de trabalho da equipe. Em contraponto, estudo evidencia que a média de
horas demandadas por paciente/dia em unidade de terapia semi-intensiva, nos
procedimentos de higiene, é de 1 hora e 38 minutos e, para os de conforto, a
média é de 2 horas(9). Outro trabalho que mensurou o tempo utilizado pela
equipe de enfermagem para atividades assistenciais (em plantões de seis horas)
também evidenciou que as menores médias de tempo despendido esteve relacionados
às atividades de higiene e conforto, com um total de 3,2 minutos por paciente,
o que difere sobremaneira do resultado desta pesquisa(10).
Por outro lado, vale ressaltar que, conforme o quadro clínico em que o paciente
se apresenta, procedimentos ora considerado simples, como a movimentação de
articulações para a higienização do corpo tornam-se demorados em função das
condições do paciente(11), o que justifica maior consumo de tempo para esse
procedimento.
Outra atividade que merece destaque é a administração de medicamentos, elemento
decisivo no processo de restabelecimento do indivíduo. Em função da gravidade
do quadro clínico e do nível de dependência do paciente internado neste setor,
o número de fármacos administrados é significativo, sendo este, muitas vezes um
procedimento complexo, como a administração por via parenteral. Isto requer dos
profissionais que os administram competências específicas, bem como extrema
atenção para que esta prática seja livre de erros.
A administração de medicamentos é uma das funções assistenciais mais realizadas
pela equipe de enfermagem (auxiliares e técnicos de enfermagem), sendo o
enfermeiro, o líder da equipe e o responsável pelo processo de administração de
medicamentos e de cuidados ao paciente que se encontra em terapia medicamentosa
(12). A Classificação das Intervenções de Enfermagem cita algumas intervenções
essenciais ao cuidado a pacientes críticos, dentre as quais, a administração de
medicamentos intravenosos(13). Sendo assim, o estabelecimento de rotinas,
padronizações, bem como conhecimento e a atenção acerca do tema são fatores
indispensáveis à qualidade deste procedimento.
Os cuidados de alta complexidade estiveram presentes 129 vezes no período da
observação. Procedimentos de alta complexidade destinados a pacientes críticos
demandam alta carga de trabalho da equipe de enfermagem e 100% deles requer
administração de medicamentos(14). Além do mais, possuem necessidades
específicas de cuidados, que devem ser atendidas de modo que não haja riscos e
falhas desnecessárias, bem como, possam, não só sobreviver, mas viver com
qualidade de vida(15). A complexidade dos pacientes desta clínica é evidente
devido ao tipo de ações realizadas, todas requerem domínio teórico / prático e,
tecnológico para seu desenvolvimento.
Medidas de conforto
O termo conforto é, empregado em diferentes contextos da prática de enfermagem,
e faz parte da linguagem usual da equipe, sendo considerado como um componente
do cuidar(16).
Neste estudo, as medidas de conforto estiveram presentes em 45% (96) das ações
desenvolvidas. No grupo mudança de decúbito as medidas de conforto estiveram
presentes em 90% das vezes em que este procedimento foi realizado. Em
contraponto, em 80% das vezes em que ocorreu administração de medicamentos,
nenhuma medida de conforto foi aplicada ao paciente.
Administrar medicamentos prescritos é um papel fundamental à maioria das
equipes de enfermagem. Entretanto, não deve ser visto como uma tarefa mecânica
a ser executada, requer pensamento e o exercício de juízo profissional. Ao
privilegiar exclusivamente a técnica em detrimento ao ser humano, se fortalece
uma prática desumana, promovendo uma assistência ao indivíduo e à sociedade
inferior de que são merecedores(15).
As ações higiene oral e aspiração orotraqueal foram desenvolvidas sem aplicação
de medidas de conforto em 60% das situações. Cuidados com o tempo de aspiração,
execução de técnica de modo a não traumatizar as vias aéreas, proteção do
paciente contra secreções, entre outras, não foram consideradas durante a
realização das técnicas. Sabe-se que as ações supracitadas visam, sobretudo, o
conforto ao paciente.
Desta forma, algumas medidas podem/devem ser empregadas com vista a minimizar
possíveis desconfortos causados por estes procedimentos. Ao se considerar a
aspiração de vias aéreas, deve-se evitar aspirações desnecessárias, longas e
traumáticas, além de observar o paciente quanto a complicações advindas de um
longo período de aspiração tais como: apnéia, cianose, respiração curta e
hipotensão(17).
A prática de promover medidas de conforto é inerente à profissão do enfermeiro,
e assim, imprescindível ao cuidado humanizado e de qualidade ao paciente, no
entanto muitas vezes é minimizada frente às tecnologias presentes em ambientes
complexos. Ressalta-se sua relevância no restabelecimento da saúde do
indivíduo, uma vez que é por meio de medidas de conforto que os enfermeiros e
sua equipe promovem reforço, esperança, consolo, apoio, encorajamento e
assistência de qualidade. Ainda, proporciona melhor interação enfermeiro-
paciente, bem como, possibilita o estabelecimento de vínculo efetivo, traduzido
em confiança por parte do indivíduo cuidado.
Além de oferecer bem-estar físico, as medidas de conforto abarcam as demais
dimensões inerentes ao indivíduo, como a dimensão psicoespiritual (que pertence
à conscientização interna do eu, incluindo estima, conceito, sexualidade e
significado na vida do indivíduo; pode também abranger um relacionamento do
indivíduo com uma ordem mais alta ou ser superior); a ambiental (que pertence
ao cenário externo da experiência humana, abrangendo luz, barulho, ambiente,
cor, temperatura e elementos naturais versus sintéticos); e a dimensão social
(que pertence às relações interpessoais, familiares e sociais)(18).
O conforto torna-se fundamental quando relacionado à prática da enfermagem como
um objetivo a ser atingido pela assistência, sendo visto, portanto, como um
resultado desejado para o cuidado do paciente, com vistas a suprir expectativas
e necessidades de cada indivíduo cuidado, e assim, alcançar uma assistência
mais humana e singular.
Comunicação
Percebe-se que o estabelecimento de comunicação esteve presente em 37,5% dos
procedimentos executados pela equipe multiprofissional. Entretanto, é evidente
a não comunicação durante as ações de mudança de decúbito e administração de
medicamentos.
Ao considerar que estas ações foram destinadas a pacientes críticos/sedados,
muitos profissionais acreditam que a comunicação entre eles e paciente não é
necessária, pois devido à sedação não compreendem, nem mesmo ouvem o que
acontece ao seu redor. No entanto, estudos demonstram que o comprometimento de
algumas funções cerebrais e sensoriais não implica necessariamente na
inexistência perceptual; a diferença está na possibilidade de expressão do que
é percebido(19). Ainda, a audição parece ser o último sentido que é perdido, e
tal afirmação é sustentada por meio dos relatos de pessoas que retornaram desse
estado(20).
É importante salientar que, além da comunicação verbal, expressa pela fala e
escrita, há a comunicação não verbal, a qual abrange gestos, silêncio,
expressões faciais, postura corporal, entre outros(21). Desta forma, o
enfermeiro utiliza da comunicação não verbal, expressa pelo toque, carinho,
como um instrumento que permite sua interação com o paciente sedado, de modo
que esta expressão proporcione ao paciente segurança e conforto, ao sentir-se
não apenas como um objeto de trabalho, mas sim um ser humano possuidor de
sentimentos.
A ausência de comunicação, em suas distintas formas, durante as ações de
cuidado nos remete a um dilema ético/moral no qual se negligencia a dimensão
psicoespiritual e social do indivíduo cuidado, que embora impossibilitado de se
expressar, ainda possui suas peculiaridades, seus medos e anseios.
Outro fator a ser pontuado, é a mecanização dos cuidados diários, o que
evidencia que muitos profissionais ainda se detêm apenas ao tratamento e cura
do corpo doente, sem considerar as demais dimensões que envolvem o indivíduo
cuidado. Tal achado vai ao encontro da literatura, em trabalho realizado ao
demonstrar que o cuidado efetuado em ambiente crítico, por exigir alta
tecnicidade, pode tornar-se mecânico devido à alta complexidade de equipamentos
e tecnologia(21).
Estes fatores, portanto, favorecem um comportamento da equipe pouco
comprometido com os sentimentos dos doentes e seus familiares, resultando na
desvalorização da assistência humanizada.
No entanto, ao compreender tecnologia como a interação do saber e do fazer,
mediante um processo reflexivo, que necessita da presença humana e se
concretiza no ato de cuidar(22), permite-se a interação entre profissional,
tecnologia e indivíduo cuidado, com vista a uma assistência humana e de
qualidade.
A literatura aponta a comunicação como instrumento mediador da humanização da
assistência, utilizada no processo de trabalho do enfermeiro, de forma a
estabelecer um relacionamento efetivo, que possibilite a transmissão de um
sentimento de confiança, tranqüilidade, por meio do diálogo, da escuta sensível
e da conversa, capazes de transformar a posição de insegurança e medo do
cliente(23). Neste sentido, o estabelecimento de uma relação para além do
cuidado físico, por meio da humanização das ações desenvolvidas, favorece um
processo de recuperação com qualidade(24).
Além do mais, o processo de comunicar-se efetivamente demonstra respeito do ser
cuidador ao ser cuidado e se traduz em estabelecer um relacionamento efetivo
com o indivíduo. Sua aplicação diária proporciona maneiras de inovar na busca
de transpor as dificuldades enfrentadas à efetivação da comunicação.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora sejam temas atuais e constantemente discutidos na literatura científica,
ainda hoje, as medidas de conforto e comunicação, traduzidas no processo de
humanização do cuidado, continuam como um discurso ideal, porém muito distante
da realidade dos usuários e trabalhadores da saúde.
Conforme demonstra esta pesquisa, o aspecto humano do cuidado é desconsiderado
durante a assistência dispensada ao indivíduo, o que pode estar relacionado às
altas tecnologias que permeiam os ambientes críticos. O distanciamento entre
equipe, paciente e familiar compromete a qualidade da assistência, remetendo ao
paciente o papel de objeto a ser manipulado.
Assim, sugere-se uma articulação entre o cuidar e a tecnologia, de modo que a
competência tecnológica seja uma expressão de cuidado, mediante valorização da
interação entre o profissional, o paciente e a tecnologia - uma experiência
efetiva de cuidado(25).
Desta forma, destaca-se que estratégias devem ser pensadas, com o intuito de
proporcionar uma prática de enfermagem mais humana, a qual visualize o
indivíduo, não apenas como mais um, e sim como um ser possuidor de experiências
próprias, mesmo quando estas experiências não possam ser expressas por
palavras.
Para tanto, faz-se necessário um processo reflexivo, acerca de valores e
princípios morais e éticos, que norteiem e conduzam o cuidado de Enfermagem e/
ou multiprofissional, com vistas a produzir uma realidade mais humana.
