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BrBRCVHe0034-71672014000600891

BrBRCVHe0034-71672014000600891

variedadeBr
Country of publicationBR
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0034-7167
ano2014
Issue0006
Article number00891

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Escala da Satisfação com a decisão em saúde: instrumento adaptado e validado para língua portuguesa INTRODUÇÃO A satisfação do paciente tem sido um elemento importante na avaliação dos cuidados de saúde(1-4), particularmente para a Enfermagem, possibilitando-lhe perceber o impacto das suas intervenções e a qualidade dos seus cuidados. A satisfação está associada com os melhores resultados em saúde, sendo um preditor importante do comportamento em saúde, como a adesão ao regime terapêutico instituído. Os pacientes, quando recorrem ao sistema de saúde, vão providos de experiências anteriores, que, associadas com a instrução e informação fornecidas pelos profissionais de saúde lhes permite definir a situação que estão a vivenciar, identificando assim as suas necessidades. O aumento progressivo da variedade de opções disponibilizadas aos doentes, no âmbito da saúde, têm tornado mais complexo o processo de tomada de decisão, cabendo aos profissionais de saúde o apoio necessário na escolha da alternativa mais satisfatória. Uma informação com alta qualidade, disponibilizada através do aconselhamento, ajuda os pacientes a compreender os riscos potenciais, os benefícios e incertezas das opções clinicas, auxiliando-os a escolher a opção que melhor se acomoda às suas preferências pessoais.

Os resultados dos estudos(5-7) sugerem que os pacientes que são apoiados nas decisões de saúde são mais propensos a requererem informação, têm expectativas de resultado realistas, participam ativamente na tomada de decisão e têm níveis baixos de conflito nas decisões. A satisfação com os cuidados de enfermagem traduz, então, a convergência entre as expectativas do paciente de um cuidado ideal e a sua perceção da experiência individual do cuidado real prestado.

Assim, a satisfação, pode ser descrita como um julgamento subjetivo que reflete o grau em que as escolhas efetuadas são consistentes com os valores de cada um (8). Algumas investigações(9-12) apontam determinados fatores como a educação, a idade, as experiências, as expectativas, o estado de saúde como influenciadores da satisfação dos pacientes.

Sendo também evidenciada, uma relação entre a satisfação do paciente e a competência e experiência clinica do enfermeiro(13-14), dependendo o nível de satisfação do paciente, do grau em que os enfermeiros podem atender às suas necessidades e expetativas(13,15).

Consideramos que dispor de um instrumento como medida de resultado para intervenções concebidas para apoiar os pacientes na tomada de decisão é de suma importância para a prática em saúde. A utilização de instrumentos com a finalidade de medir a satisfação do paciente na área da saúde teve início na década de 70 variando conforme os pressupostos que são feitas quanto ao que significa a satisfação(16).

A nossa opção por esta escala, "The Satisfaction with Decision Scale -(SWD)" (17)centrou-se no facto de esta ter sido construída com base num modelo conceptual que considera a decisão implementada eficaz, quando esta é informada e coerente com os valores do decisor, sendo a satisfação com a decisão medida independentemente do prognóstico ser bom ou mau(17), contrariando muitas das escalas disponíveis, que não são sustentados por modelos teóricos(16). Aliou-se também a este fato, a escala ser fácil de aplicar, que é curta, podendo ser utilizada em vários contextos de cuidados de saúde. Para estabelecer a fiabilidade inicial do instrumento, a autora realizou um estudo piloto com uma amostra de conveniência de mulheres (n = 120) recrutadas do corpo docente e pessoal da Michigan State University, tendo o instrumento apresentado uma boa consistência interna, com um alfa de Cronbach = 0,88. Posteriormente, a escala foi utlizada em vários estudos, designadamente, na avaliação das intervenções de apoio às mulheres na tomada de decisão, acerca da terapia de reposição hormonal, apresentando uma boa consistência interna, com um alfa de Cronbach = 0,86; na avaliação das decisões de idosos sobre a vacinação contra a gripe realizado no Canadá, com um alfa Cronbach=0,85(17) e na avaliação das decisões de reconstrução da mama após mastectomia, realizado nos Estados Unidos da América, sendo o questionário aplicado em inglês e espanhol(18).

Consideramos que aumentar o entendimento da satisfação com o processo de tomada de decisão e dos fatores que a influenciam pode ajudar as enfermeiras na conceção de intervenções de apoio à decisão, razão porque julgamos importante termos instrumentos que nos possam ajudar a compreender este processo e nos motivam a desenvolver este estudo.

OBJETIVO Descrever a adaptação cultural e a validação "The Satisfaction with Decision Scale" (1996), para o português - Portugal, analisando as propriedades psicométricas do instrumento.

MÉTODO O processo de adaptação cultural e validação do instrumento em questão, seguiu as orientações preconizadas na literatura, orientando a sua operacionalização (19) conforme apresentamos: Fase Equivalência conceitual e de itens: Iniciamos o estudo com a apreciação da equivalência conceitual, efetuando uma revisão bibliográfica sobre o tema. Foram promovidas discussões teóricas com um grupo de peritos, que considerou os itens constituintes da escala relevantes para avaliação da satisfação com as tomadas de decisão em saúde, ainda restrita em Portugal, não sendo nenhum item componente da escala original rejeitado. Foi pedida autorização da autora para tradução, adaptação e validação da escala para o português (Portugal).

Fase Equivalência Semântica: Após ter sido obtida autorização da autora para adaptação da escala, procedemos à tradução do instrumento original. Foram realizadas duas traduções independentes, do instrumento original em inglês para o português, por profissionais com conhecimento no âmbito da saúde. As versões obtidas foram retrotraduzidas para o original, por outros tradutores, de forma independente. Foi feita avaliação formal entre as retrotraduções e o instrumento original, acompanhadas de discussão.

Efetuou-se pedido de autorização ao Presidente da Escola Superior de Enfermagem para o acesso aos estudantes da referida escola. Tendo anteriormente, sido obtido parecer Ético favorável - N.º 08/CEUP/2011 da Comissão de Ética.

Foi realizado o pré-teste, na instituição onde se iria realizar o estudo, com a aplicação da versão síntese a 20 estudantes de enfermagem, avaliando a compreensão na população alvo do estudo. Não foi necessário proceder a alterações na versão síntese. Posteriormente, os investigadores entraram em contacto com os coordenadores e/ou professores de diferentes unidades curriculares dos Cursos de Licenciatura e Mestrados, com o objetivo de solicitar a participação e colaboração no estudo.

Fase Equivalência operacional: Foi respeitado o veículo da aplicação do instrumento (papel impresso) e o modo de aplicação (autopreenchimento) com o original. Os estudantes foram esclarecidos dos objetivos, finalidade de estudo e do direito de recusarem participar. Para serem elegíveis para o estudo deveriam reunir os seguintes critérios: (a) ter idade igual ou superior a 16 anos; (b) ser aluno de enfermagem (c) manifestar desejo em participar. O processo de seleção da amostra foi não probabilístico por conveniência, tendo em consideração os requisitos necessários para se proceder à análise estatística inerente à validação da escala. A colheita de dados decorreu entre 28 de Junho e 21 de Julho de 2011.

O instrumento de colheita de dados integrou um conjunto de questões para a obtenção dos dados socio demográficos dos estudantes e a escala "The Satisfaction with Decision Scale (SWD)"(17), composta por 6 itens que dão corpo a cada afirmação. A SWD foi concebida para avaliar a satisfação com as decisões de cuidados de saúde, sendo desenvolvida no âmbito de decisões quanto à terapia de reposição hormonal na pós-menopausa. Tal como na escala original, utilizou- se uma escala de concordância de estrutura do tipo Likert (5 opções), que varia desde discordo completamente (1) a concordo completamente (5), considerando-se que quanto maior o score obtido (score de 5= Alta satisfação), maior o nível de satisfação face à decisão tomada. Segundo a autora(17), os objetivos da escala SWD são medir a satisfação global com a decisão e os três atributos de uma decisão eficaz, sendo uma vantagem da escala ser curta e fácil de usar.

Fase Equivalência de mensuração: Nesta fase procedemos à análise das propriedades psicométricas do instrumento em estudo. Na análise estatística de dados utilizou-se o programa IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Statistics 21 e o AMOS (v.22.0). Para além das análises descritivas, realizou-se a análise da validade de constructo, avaliação de validade dimensional e adequação de itens componentes da escala, através da análise fatorial exploratória, utilizando o método de componentes principais e avaliação de confiabilidade através da consistência interna, pelo cálculo do coeficiente alfa de Cronbach. A validade fatorial foi avaliada através da Análise Fatorial Confirmatória (AFC) com recurso ao AMOS versão 22. A existência de outliers foi avaliada pela distância quadrada de Mahalonobis e a normalidade avaliada pelo coeficiente de assimetria e curtose uni e multivariadas. Considerou-se como entrada a matriz de covariância, adotando-se o método ML (Maximum Likelihood) de estimação. A qualidade do ajustamento do modelo foi efetuada de acordo com os índices e respetivos valores de referência (20-21). O ajustamento local foi avaliado pelos pesos fatoriais e pela fiabilidade individual dos itens. Considerou-se o Comparative Fit Index (CFI), Parcimony Comparative Fit Index (PCFI) o Tucker Lewis index (TLI), o Normed Fit Index (NFI) e, finalmente a Root Mean Square Error Approximation (RMSEA). O ajustamento do modelo teve para além dos índices de modificação as considerações teóricas. Realizamos também, o teste de validade discriminante como a autora, reunindo os itens da escala de Satisfação com a Decisão em Saúde (ESDS) com os itens da escala conceitualmente mais próxima, a Escala de Conflito da Tomada de Decisão em Saúde (ECTDS)(22), validada para língua portuguesa(23), que usa o mesmo modelo conceitual geral.

RESULTADOS Para os resultados foi considerada uma probabilidade de erro máximo de 5%.

Participaram no estudo 521 estudantes (42,3%), de uma população de 1233 estudantes, maioritariamente do sexo feminino (87,7%; n=457), com idades compreendidas entre os 18 e os 53 anos (M=22,5; DP=5,37). Dos participantes, 426 (81,8%) frequentam o Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) e 95 (18,2%) o Mestrado. No CLE, os estudantes distribuem-se pelo ano (29,1%; n=124), ano (23,9%;n=102), ano (33,6%; n=143) e ano (13,4%; n=57), sendo que, destes, 226 (53,1%); estão a frequentar a componente teórica e 200 (46,9%) estão em estágio. Nos cursos de Mestrado, os estudantes distribuem-se pelos Mestrados em Comunitária (17,9%), Psiquiatria (15,8%), Médico-cirúrgica (12,6%), Saúde Materna e Obstetrícia (28,4%) e Reabilitação (25,3%). São estudantes trabalhadores, no CLE, 28 (6,6%), enquanto no Mestrado somente 3 (3,2%) não são estudantes trabalhadores. Dos inquiridos, 135 (26,0%) estão deslocados do agregado familiar, sendo, destes, 119 (28,0%) estudantes do CLE e 16 (16,8%) estudantes do Mestrado. Quanto à experiência de doença, 240 (56,6%) estudantes do CLE e 55 (57,9%) estudantes do Mestrado referiram ter tido essa experiência. Destes, 223 (53,2%) estudantes do CLE e 49 (52,1%) estudantes do Mestrado tiveram que efetuar tratamento para a sua situação de doença e 156 (37,2%) estudantes do CLE e 27 (29,0%) estudantes de Mestrado tiveram de ser hospitalizados.

Com o objetivo de analisarmos a estrutura conceptual da escala, foi efetuada a Análise de Componentes Principais. O índice de adequação da amostra de KMO (medida de homogeneidade das variáveis) foi calculado em 0,894, sendo a matriz dos dados adequada para proceder à análise fatorial(24). Efetuamos uma análise fatorial exploratória de componentes principais, com rotação ortogonal dos eixos via Varimax, no sentido de maximizar a variância da matriz de pesos, para simplificar a interpretação dos fatores. Foi extraído apenas um fator que explica a variância do modelo em 63,0%. No que se refere aos componentes do fator, verificamos que todas as variáveis possuem valor acima de 0,5 como se apresenta na Tabela_1.

Tabela 1  Comunalidade e Componentes principais da ESDS, Porto, Portugal, 2011  Item Comunalidade Componentes 1 6 - Estou satisfeito com a minha decisão. 0,762 0,873 4 - Espero realizar com sucesso (ou continuar a defender) a decisão que 0,712 0,844 tomei.

5 - Estou convencido de que esta era a decisão a tomar. 0,708 0,841 2 - A decisão que tomei foi a melhor decisão possível, para mim, 0,638 0,799 pessoalmente.

3 - Estou convencido de que a minha decisão foi coerente com os meus valores 0,615 0,784 pessoais.

1 - Estou satisfeito, fui devidamente informado sobre questões importantes 0,372 0,610 para a minha decisão.

Nota: um componente foi extraído. A solução nao pode ser rodada.

Selecionamos os itens com carga fatorial superior a 0,3(24). Foi calculada a consistência interna, estabelecendo-se como evidência de consistência interna satisfatória coeficientes ˃0,70(25) como se pode verificar na Tabela_2.

Tabela 2 Consistência Interna da ESDS, Porto, Portugal, 2011  Itens da escala de satisfação com as decisões em saúde Alpha Cronbach 6-Estou satisfeito com a minha decisão ,843 4-Espero realizar com sucesso (ou continuar a defender) a decisão que tomei ,849 5-Estou convencido de que esta era a decisão a tomar ,849 2-A decisão que tomei foi a melhor decisão possível, para mim, pessoalment ,857 3-Estou convencido de que a minha decisão foi coerente com os meus valores ,861 pessoais 1-Estou satisfeito, fui devidamente informado sobre questões importantes ,892 para a minha decisão.

Alpha Cronbach da escala total ,880 A inspeção da validade convergente foi efetuada através da correlação de cada item com a subescala ou dimensão a que pertence (escala global), através do coeficiente de correlação Pearson (r) como se pode observar na Tabela_3.

Tabela 3 Correlação de cada item com a escala global de satisfação, Porto, Portugal, 2011  Satisfação com a decis?tem 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 2 ,445** 1         Item 3 ,395* ,570** 1       Item 4 ,397* ,571** ,615** 1     Item 5 ,401** ,592** ,558** ,672** 1   Item 6 ,431** ,628** ,592** ,712*** ,735*** 1 Escala Global Satisfaçã,652** ,794*** ,783*** ,833*** ,836*** ,859*** Nota: Correlação significativa ao nível de p ≤0,01(2-Tailled); Correlação *baixa **moderada ***alta Para testar até que ponto o modelo teórico se adapta ao modelo empírico recorreu-se à análise fatorial confirmatória. Com base no modelo teórico subjacente à estrutura unidimensional testada, esta mostrou uma boa qualidade de ajustamento (X2= 2080; p=.000; X2/df=3,334; CFI=0,987; PCFI=0,423; TLI= 0,969 NFI=0,981; RMSEA=0,067; (IC90%=0,041-0,094). O CFI, PCFI, TLI e NFI precisam ser próximos a 0,90, enquanto o RMSEA recomendado é de até 0,08(20- 21). Os itens encontram-se moderados a fortemente saturados na variável latente com valores que variam entre 0,51 (item 1) a 0,87 (item 6) apresentando significado estatístico.

A validade discriminante foi efetuada através da analise dos componentes principais entre a escala de Satisfação com a Decisão em Saúde (ESDS) e a escala conceitualmente mais próxima (Escala de Conflito da Tomada de Decisão em Saúde-ECTDS)(23) considerando-se que a escala (ESDS) discrimina, se os itens da outra escala (ECTDS) assentam em fatores diferentes. Verificamos a existência de 4 fatores superiores a um, que, somados, explicavam a variância do modelo em 68% como se pode ver no Quadro_1.

Quadro 1  Análise de componentes principais das escalas ESDS e ECTDS, variância e valores próprios ou específicos (eighenvalue) de cada fator, Porto, Portugal, 2011  Itens das escalas - satisfação com a saúde e conflito com a tomada de decisão em Componentes saúde 1 2 3 4 Item 3 Conflito decisão ,862       Item 2 Conflito decisão ,844       Item 5 Conflito decisão ,812       Item 4 Conflito decisão ,792       Item 6 Conflito decisão ,781       Item 1 Conflito decisão ,656       Item 10 Conflito decisão ,554       Item 2 satisfação decisão   ,778     Item 3 satisfação decisão   ,756     Item 6 satisfação decisão   ,745     Item 4 satisfação decisão   ,727     Item 5 satisfação decisão   ,684     Item 1 satisfação decisão   ,609     Item 16 Conflito decisão     ,729   Item 15 Conflito decisão     ,724   Item 14 Conflito decisão     ,678   Item 12 Conflito decisão     ,616   Item 13 Conflito decisão     ,551   Item 11 Conflito decisão     ,523   Item 8 Conflito decisão       ,744 Item 7 Conflito decisão       ,726 Item 9 Conflito decisão       ,696 Eighenvalue 10,232 2,590 1,202 1,034 Variância (total =68,449) 46,510 11,773 5,465 4,701 Procedemos também à validade concorrente, efetuando a análise da correlação r de Pearson, entre a escala em estudo e a escala de Conflito de Tomadas de Decisão em Saúde (ECTDS) conforme se pode observar na Tabela_4.

Tabela 4 Correlação de cada item da escala ESDS com as subescalas ECTDS  r Escala de Satisfação com a Decisão em Saúde Item1 Item2 Item3 Item4 Item5 Item6 ECTDS Subescala1 0,414** 361* 0,359* 371* 412** 0,442** ECTDS Subescala2 0,423** 0,503** 0,497** 0,626** 0,627** 668** ECTDS Subescala3 0,438** 307* 0,293* 402** 0,373* 0,388** *associação baixa; **associação moderada; Correlação significativa ao nível de p ≤0,01(2-Tailled) DISCUSSÃO Na análise fatorial exploratória de componentes principais da escala ESDS, todas as variáveis dos componentes do fator, possuem valor ( 0,6), o que indica que a variância destas variáveis é reproduzida por fatores comuns. Após a análise dos resultados obtidos (seleção dos itens com carga fatorial superior a 0,3), verificou-se que estes não divergem da versão original, mantendo-se a composição da escala. A versão portuguesa, como a original, resultou num único fator, que explicam 63% da variância total, indicando que o instrumento mede a satisfação quando realizamos uma tomada de decisão em saúde. A análise correlacional entre os itens da escala e a escala global suporta esta conclusão, pois mostra que as correlações entre todos os itens e a escala global são mais fortes do que as correlações apenas entre os itens. A avaliação da fidelidade da escala variou entre 0,84 e 0,89, verificando-se uma boa intercorrelação e homogeneidade dos itens que a compõem. Verificámos que o α Cronbach=0,88 da escala transformada apresenta valores bons e iguais à escala original (estudo piloto α Cronbach=0,88) e ligeiramente superiores aos estudos de terapia de reposição hormonal na pós-menopausa α Cronbach=0,86 e no estudo das decisões de pacientes idosos sobre a vacinação contra a gripe com α Cronbach=0,85)(17), o que confirma a fiabilidade da versão portuguesa.

Na análise fatorial confirmatória (AFC) constatou- se que a solução de 6 itens apresentada pela autora apresentava valores globais adequados de validade e fiabilidade pelo que considerámos que a escala mede adequadamente a satisfação com a decisão.

A Análise de Componentes Principais e a correlação observada entre a escala Satisfação com a Decisão em Saúde (ESDS) e escala de Conflito de Tomadas de Decisão em Saúde (ECTDS) indica que as escalas tem construções que podem ser consideradas distintas embora ambas as escalas estejam relacionadas.

A nomeação adotada na versão portuguesa procurou ir de encontro à denominação da escala original. Consideramos como pontos fortes deste estudo o número de participantes (N=521), tendo também sido ultrapassado o número necessário ao recomendado na literatura para se proceder à análise fatorial(24). No que se refere às características demográficas, tal como na realidade dos estudantes do Ensino Superior em Portugal, observou-se um grande predomínio do género feminino face ao masculino, sendo a média das idades (22,5 anos) próxima à média nacional (23 anos), o que torna mais forte a possibilidade de generalizar os resultados. Relativamente à tomada de decisão nas opções terapêuticas da síndrome gripal, verificamos não existirem diferenças significativas entre os alunos do CLE e Mestrado, que ambos optam pelo controle sintomatológico como primeira opção (75,8% dos alunos do CLE e 59,4% do Mestrado), seguidos das opções "Medidas de etiqueta respiratória e distanciamento social" (14,3% dos alunos do CLE e 19,8% do Mestrado) e da "Vacinação" (6,6% dos alunos do CLE e 16,7% do Mestrado).

Ambos os alunos se sentem inseguros quanto às opções (3,3% dos alunos do CLE e 3,1% do Mestrado). No entanto, as opções que reúnem maior nível de concordância, relativamente à satisfação com a tomada de decisão, são as "Medidas de etiqueta respiratória e distanciamento social", para 91,8% dos estudantes do CLE, e a "Vacinação", para 100% dos estudantes do Mestrado. O item que reúne maior nível de concordância na opção "Medidas de etiqueta respiratória e distanciamento social" é o item 1 (satisfação com a informação), sugerindo que estes alunos têm mais informação acerca das opções de que dispõem. Na opção "Vacinação", os itens 2,3,4 e 6 (satisfação com a perspetiva e os valores pessoais e com a manutenção da decisão no futuro), são os que reúnem maior nível de concordância, o que nos sugere que aumentar o envolvimento das pessoas na decisão, melhorar a informação/conhecimento e a perceção realista dos resultados(26-28), é basilar para se fazer escolhas congruentes com as necessidades e expectativas de cada pessoa. Estas ações são tradutoras de um maior nível de satisfação com a decisão tomada, resultado congruente com alguns dos vários estudo publicados(5-8). Não se verificaram diferenças significativas no estudo das relações entre as restantes variáveis demográficas com as dimensões da escala portuguesa. Apesar da opção "controle sintomatológico recorrendo a fármacos" ser a mais escolhida, como atitude terapêutica perante a síndrome gripal esta opção é a que reúne menor nível de concordância nos itens 5, 1 e 3. Sugerindo-nos menor convicção na escolha realizada, menor conhecimento/informação obtido para suportar a decisão a tomar, menor sentido de congruência da escolha com os valores pessoais e menor previsibilidade de manutenção da escolha. Estes dados vêm reforçar a importância de realizar estudos que nos permitam compreender a satisfação e o processo de decisão em saúde. Julgamos que este estudo é inovador porque o processo de decisão sob a ótica do paciente ainda é pouco estudado e dispor de um instrumento que possibilite ampliar esta compreensão aliado à perceção de satisfação é relevante para o conhecimento em saúde.

CONCLUSÕES A "Escala de Satisfação com a Decisão em Saúde ESDS", que resultou da adaptação transcultural da escala Americana "The Satisfaction with Decision Scale (SWD)", reúne critérios de validade psicométrica, sendo um instrumento confiável, válido e promissor para a avaliação da satisfação na tomada de decisão em saúde.

Consideramos também, que pode ser bastante útil como complemento na investigação, contribuindo para avaliar a satisfação global com as decisões em saúde e para conhecer melhor os fatores intervenientes na tomada de decisão em saúde.

AGRADECIMENTO Agradecemos à Profª Doutora Teresa Martins o auxilio dado na análise estatística confirmatória.


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