Avaliação de ações ecologicamente sustentáveis no processo de medicação
INTRODUÇÃO
O tema sustentabilidade ambiental, permeado por grande preocupação com a
escassez dos recursos naturais e a qualidade de vida de todos os seres vivos,
tem sido amplamente discutido nos dias atuais pela comunidade científica.
Atualmente, há um movimento mundial no desenvolvimento de pesquisas que visam à
diminuição do impacto ambiental provocado pela ação humana. No entanto, o que
se percebe é que essas pesquisas estão mais relacionadas a outras áreas do
conhecimento, apontando-se a necessidade de maiores estudos na área da saúde(1-
2).
Os serviços de saúde, em especial os hospitais, têm vários efeitos ambientais
negativos que ameaçam a saúde e o bem-estar humano(3). Além do alto consumo de
recursos, um dos grandes problemas relacionados a esta questão refere-se aos
resíduos. Segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico, nem todos os
municípios do Brasil possuem serviços de coleta específicos para resíduos de
serviços de saúde. Quanto à sua destinação final, nos municípios que coletam e/
ou recebem tais resíduos, 61,1% dispõem os resíduos em vazadouros ou aterros,
em conjunto com os demais resíduos, enquanto apenas 24,1% das entidades
informaram dispor esses resíduos em aterros específicos para resíduos especiais
(4). Evidências também mostram que as mudanças e variações no clima afetam os
resultados de saúde da população(5-6). As alterações climáticas podem ter
efeitos nocivos na saúde humana, ameaçando, assim, a missão e os serviços dos
hospitais(3).
Dentre as principais atividades assistenciais de um hospital, está o processo
de medicação, que é constituído por várias etapas, como prescrição, revisão e
validação da prescrição, dispensação, preparo, administração e acompanhamento
do paciente para monitoramento da ação ou reação ao medicamento. Todas essas
etapas estão diretamente interligadas e dependem de profissionais de diferentes
áreas do conhecimento (médicos, enfermeiros e farmacêuticos)(7).
No entanto, os profissionais de saúde ainda não têm se envolvido com essa
causa. Dados de uma pesquisa revelam que os trabalhadores não têm conhecimento
em relação aos impactos que suas ações inadequadas causam a nível populacional,
refletindo em aumento de custos e prejuízo ambiental(8). Outro estudo demonstra
que, apesar de percentagens elevadas do pessoal terem declarado a sua intenção
de conservar, reutilizar e descartar corretamente os materiais, as ações foram
diferentes do comportamento desejado(9).
Assim, este estudo teve por objetivo analisar as ações sustentáveis do ponto de
vista ambiental antes e após intervenções implementadas no processo de
medicação, desde o recebimento da prescrição pela farmácia até o descarte de
resíduos realizados pela enfermagem. Para isto, foi utilizada a metodologia
Lean Seis Sigma que forneceu subsídios teóricos e práticos para o
direcionamento do estudo.
O sistema Lean, cujas origens remontam ao Sistema Toyota de Produção, busca
eliminar desperdícios, ou seja, excluir o que não tem valor para o cliente e
imprimir velocidade e eficiência à empresa(10). O Seis Sigma, desenvolvido pela
Motorola para melhorar qualidade da produção industrial em 1980, demonstra o
grau no qual qualquer processo se desvia da meta, isto é, a capacidade do
processo em gerar produtos dentro de especificações pré-definidas(11). Essas
duas metodologias têm sido implementadas de maneira integrada com a denominação
Lean Seis Sigma, por empresas que buscam melhores resultados quanto à
produtividade e à qualidade dos seus produtos ou serviços(12). A aplicação bem-
sucedida do Lean Seis Sigma também tem sido relatada na área da saúde como um
método pelo qual os hospitais podem melhorar os seus processos(13-14).
Contudo, investigações nesta área se justificam pela necessidade do
desenvolvimento de pesquisas que levem a prática de ações sustentáveis do ponto
de vista ambiental nos serviços de saúde(1-2), contribuindo, dessa forma, ao
meio ambiente e consequentemente à saúde das gerações atuais e futuras.
MÉTODO
Estudo antes e depois, desenvolvido em um hospital de grande porte, com 446
leitos, localizado no município de São Paulo, Brasil. O estudo, realizado no
período entre fevereiro a setembro de 2010, envolveu o serviço de farmácia
central e o serviço de enfermagem de uma unidade de clínica médico-cirúrgica.
Como parte do uso da metodologia Lean Seis Sigma foi composta uma equipe
interdisciplinar com seis profissionais das áreas de enfermagem, farmácia e
gestão ambiental, que participaram de todas as etapas da aplicação do projeto:
definição, medição, análise, implementação de melhorias e controle do processo.
A variável independente envolveu estratégias de melhorias com relação à prática
de ações sustentáveis no processo de medicação relacionadas ao uso de recursos
e a gestão de resíduos. A variável dependente envolveu a prática de ações
sustentáveis do ponto de vista ambiental no processo de medicação. A medição
das ações consideradas sustentáveis foi através do desfecho: kg/ tipo de
resíduos/paciente. Para isso, a amostra constituiu-se da quantidade e tipo de
resíduos hospitalares gerados nas unidades analisadas.
Como instrumento de pesquisa, foi utilizada uma planilha institucional de
coleta de resíduos preenchida pelo serviço de limpeza, onde era registrada
diariamente a quantidade de resíduos gerados na farmácia e na unidade de
clínica médico-cirúrgica conforme classificação: potencialmente infectantes,
químicos, comum reciclável (papel, plástico, metal e vidro), comum não
reciclável e perfurocortante. Nesta planilha, os resíduos potencialmente
infectantes, químicos e perfurocortantes eram registrados juntos.
Foram mensurados os dados referentes às fases anteriores e posteriores à
implementação de melhorias no processo, correspondendo aos resíduos coletados
durante 28 dias do mês de fevereiro de 2010 e 30 dias de agosto de 2010.
Para a análise do processo de medicação, foram utilizadas ferramentas da
qualidade como: Mapeamento do Processo com a identificação dos problemas,
Brainstorming, 5 Why's, Matriz Esforço Impacto e Matriz Causa Efeito.
A identificação dos problemas referentes à promoção da sustentabilidade
ambiental foi realizada na fase pré-intervenção, por meio do uso das
ferramentas: Mapeamento do Processo, "Brainstorming" e "5 Why's"; cada membro
da equipe pode expressar seus conhecimentos e opiniões a respeito das possíveis
causas-raiz dos problemas. Como a metodologia Lean Six Sigma exige metas e
prazos definidos para a sua conclusão, foi necessário priorizar os problemas a
serem solucionados com o uso das ferramentas "Matriz Causa Efeito" e "Matriz
Esforço Impacto". Através da primeira ferramenta, foi analisado o impacto de
cada problema sobre o resultado de desfecho, ou seja, o quanto o problema
impactava na quantidade de resíduos gerados pelos serviços e, na segunda, a
equipe de projeto avaliou quais problemas tinham maior efeito sobre o desfecho
com menor esforço referente à implementação de mudanças, coleta de dados e
tempo para análise. A partir disso, foi elaborado um plano de ação com a
descrição das melhorias a ser implementadas baseadas nas causas-raiz, assim
como a descrição dos responsáveis em executá-las e os prazos para a sua
conclusão.
Após as intervenções do estudo, foi realizada a análise estatística das
variáveis categóricas segundo frequências absoluta (N) e relativa (%) dos
dados.
RESULTADOS
Análise do Processo
Por meio do mapeamento detalhado do processo de medicação, desde o recebimento
da prescrição pelo serviço de farmácia até o descarte de resíduos realizado
pela equipe de enfermagem da unidade médico-cirúrgica, foi possível identificar
16 problemas relacionados a pratica de ações sustentáveis (Figura_1).
Figura 1 Mapa detalhado do processo de medicação com a identificação dos
problemas
De maneira geral, os problemas identificados estavam relacionados ao uso
irracional de recursos como etiquetas, papéis, embalagens e medicamentos,
grande quantidade dos medicamentos devolvidos e descartados na farmácia e
descarte incorreto dos resíduos.
Os principais problemas identificados por ordem de prioridade, suas causas-
raiz, levantamento através do uso das ferramentas "Brainstorming" e "5 Why's",
assim como as suas respectivas ações de melhorias são apresentadas na Quadro_1.
Quadro 1 Plano de Ação com a Descrição dos Problemas, suas Causas-Raiz e Ações
de Melhorias Implementadas no Processo de Medicação
Descrição do Problema Causa-Raiz Ação de Melhoria
1. Descarte incorreto de resíduos no setor de manipulação da Farmácia Poucos recipientes devido a área ter riscos de contaminação e necessidade de Rever os recipientes disponíveis e o descarte na área de manipulação
alta produtividade
2. Descarte incorreto de resíduos após administrada a medicação Falta de conscientização e orientação ao colaborador de enfermagem Treinamentos on-line, na unidade e no admissional
3. Descarte incorreto de resíduos químicos perigosos após a devolução dosFalta de uma padronização e aquisição do recipiente adequado pelo hospital Utilizar recipientes provisórios com identificação para resíduos químicos
medicamentos para a Farmácia perigosos até que o recipiente adequado seja homologado pela instituição.
4. Grande volume de medicamentos devolvidos a farmácia Informação da prescrição não atualizada em tempo hábil, para evitar a Conscientização dos colaboradores, treinamento na unidade e admissional
dispensação do medicamento pela farmácia.
Medicações são descartadas por conta da estabilidade do medicamento e da faltAgir sobre os descartes desses resíduos no momento e verificar junto ao setor
5. Grande volume de medicamentos descartados após devolução para a Farmácide controle do tempo de uso do mesmo de Tecnologia da Informação (TI) maneiras de controlar o tempo entre a saída e
a devolução do medicamento.
7. Excesso de embalagens e materiais na dispensação de medicamentos Reduzir risco de perdas e erros na administração de medicamentos Reduzir excesso de embalagens sem comprometer a organização dos medicamentos
8. Uso de sacos plásticos para devolução dos medicamentos para a farmácia Falta de conscientização e orientação ao colaborador de enfermagem Conscientização dos colaboradores, treinamento na unidade e admissional
Análise do Desfecho
No serviço de farmácia, a quantificação dos resíduos antes da implementação das
melhorias era de 0,08 kg/paciente/dia para resíduos químicos, infectantes e
perfurocortantes; 0,21 kg/paciente/ dia para resíduos comuns recicláveis e 0,20
kg/paciente/dia para resíduos comuns não recicláveis. Com a implementação das
melhorias, os indicadores foram: 0,02 kg/paciente/dia para resíduos químicos,
infectantes e perfurocortantes; 0,28 kg/paciente/dia para resíduos comuns
recicláveis e 0,24 kg/paciente/dia para resíduos comuns não recicláveis. No
total, houve na farmácia uma redução de 74,8% dos resíduos químicos,
infectantes e perfurocortantes, um aumento de 33,3% nos resíduos comuns
recicláveis e um aumento de 20% dos resíduos comuns não recicláveis.
No serviço de enfermagem, a primeira análise demonstrou um total de 1,16 kg/
paciente/dia de resíduos químicos, infectantes e perfurocortantes; 1,22 kg/
paciente/dia para resíduos comuns recicláveis e 1,46 kg/paciente/dia para
resíduos comuns não recicláveis. Após a implementação das melhorias, os
resíduos químicos, infectantes e perfurocortantes foram de 0,9 kg/paciente/dia,
os resíduos comuns recicláveis de 1,5 kg/paciente/dia e os resíduos comuns não
recicláveis foram de 1,75 kg/paciente/dia. No total, houve na unidade de
clínica médico-cirúrgica uma redução de 22,5% dos resíduos químicos,
infectantes e perfurocortantes; um aumento de 22,9% nos resíduos comuns
recicláveis; e um aumento de 20% dos resíduos comuns não recicláveis. As
comparações dos indicadores antes e após as melhorias implementadas nos
serviços de farmácia e de enfermagem são representadas através das Figuras_2 e
3.
Figura 2 Comparativo dos indicadores conforme tipo de resíduos antes e após
implementação de melhorias no serviço de farmácia[/img/revistas/reben/v69n1//
0034-7167-reben-69-01-0023-gf02.jpg]
Figura 3 Comparativo dos indicadores conforme tipo de resíduos antes e após
implementação de melhorias no serviço de enfermagem na unidade de clínica
médico-cirúrgica[/img/revistas/reben/v69n1//0034-7167-reben-69-01-0023-
gf03.jpg]
DISCUSSÃO
Embora as melhorias implementadas possam ser consideradas simples pela sua
aplicabilidade e resolutividade, elas tiveram efeitos positivos nos resultados
de desfecho.
A diferença dos resultados, que ocorreu principalmente no serviço de farmácia,
se deve ao fato de que o serviço de enfermagem da unidade de clínica médica-
cirúrgica analisada já havia participado de outro projeto relacionado à
segregação e descarte de resíduos, evidenciando que mudanças de atitudes e
comportamentos têm grande importância na sustentabilidade ambiental nas
organizações, inclusive de saúde(2).
Os problemas identificados na prática de ações sustentáveis no processo de
medicação, como uso irracional de etiquetas, papéis, embalagens e medicamentos
confirmam como há desperdícios de recursos materiais nos hospitais. Isso
corrobora outras pesquisas onde os materiais são os mais citados como fonte de
desperdícios, sendo o principal item os medicamentos, seguido dos papéis
utilizados em impressos(15-16).
O combate ao desperdício, além de contribuir com a redução na geração de
resíduos, colabora também na redução dos custos das instituições com materiais.
Ao participar ativamente para um desenvolvimento sustentável, como a redução de
recursos, pode-se obter benefícios econômicos diretos, pois tais mudanças se
traduzem em economia de custos para a gestão hospitalar, que podem ser usados
para melhorar os serviços prestados(3).
Neste estudo, as ações incluíram não apenas a conscientização e treinamento dos
colaboradores, mas também correções relacionadas à tecnologia da informação e
redução no excesso de embalagens envolvendo os medicamentos. Antes da
implementação das melhorias, era frequente os profissionais acionarem a
impressora incorreta ao enviarem a prescrição do paciente à farmácia, sendo,
assim, impressa em outra unidade. Esse problema ocasionava não apenas
desperdício de papel, uma vez que era necessário imprimir novamente a
prescrição na farmácia, como também envolvia retrabalho e atraso na liberação
dos medicamentos. Além disso, erros de configuração geravam o desperdício de
papel em branco e inutilizado no final de cada prescrição. No que diz respeito
às embalagens, na justificativa de separar e organizar os medicamentos, havia
um exagero de plásticos envolvendo cada fármaco, mesmo que isso estivesse
relacionado apenas a um comprimido.
Quanto aos medicamentos, como na instituição pesquisada, a maior parte é
preparada em uma farmácia central dentro de capela de fluxo laminar e
dispensada para o serviço de enfermagem em doses unitárias; os fármacos
devolvidos eram descartados e não reaproveitados. Embora o sistema de
distribuição por dose unitária apresente maiores vantagens do que os demais
sistemas tradicionais - dentre eles, a redução de perdas de medicamentos -
observa-se que ainda há muito descarte de medicamentos na área hospitalar(17-
18). Nesse caso, a análise de causa-raiz identificou que a falta de controle do
tempo entre a saída e o retorno do medicamento à farmácia comprometia a
garantia da estabilidade do medicamento, tendo este que ser desprezado.
Como isso envolvia um processo de melhoria mais amplo, que não poderia ser
concluído dentro do prazo estipulado para este projeto, seguindo a metodologia
Lean Six Sigma, optou-se num primeiro momento por agir na conscientização e
treinamento dos colaboradores, de maneira que informassem as alterações nas
prescrições dos pacientes o mais rápido possível, evitando a dispensação dos
medicamentos pela farmácia. Outra ação envolveu o descarte desses medicamentos
devolvidos, até que os serviços de farmácia e de tecnologia da informação
buscassem maneiras de controlar o tempo entre a saída e a devolução dos
medicamentos. Concorda-se que, quando são oportunizadas estratégias de obtenção
de conhecimento sobre os problemas ambientais ou a minimização dos seus
impactos, as pessoas têm maiores subsídios para reflexão sobre seus próprios
comportamentos, motivando-as para a construção de ações responsáveis com o meio
ambiente(8).
O descarte incorreto de resíduos observado no estudo representa um sério
problema no Brasil e no mundo. O descarte incorreto de resíduos infectantes,
químicos e perfurocortantes provenientes de serviços de saúde representam
riscos de contaminação a trabalhadores e comunidade em geral. Isso se agrava
quando se trata de medicamentos que são considerados resíduos químicos
perigosos devido ao seu princípio ativo. Estudos já detectaram a presença de
fármacos e seus subprodutos em águas superficiais, subterrâneas, água para
consumo humano e até mesmo em solos sujeitos à aplicação de lodo de esgoto, se
tornando poluentes importantes(19).
A falta de recipiente específico para resíduos químicos perigosos na
instituição, em concordância com as exigências da legislação em vigor no país,
dificultava todas as outras etapas do manejo desses resíduos, tais como a
segregação, acondicionamento, identificação, transporte, armazenamento, coleta
e tratamento(20-22). Entre os resíduos de medicamentos considerados perigosos
pelas leis brasileiras, podem ser citados: produtos hormonais; antimicrobianos;
citostáticos; antineoplásicos; imunos-supressores; digitálicos;
imunomoduladores e antirretrovirais. Ao serem descartados de maneira incorreta,
podem ser diretamente encaminhados ao aterro sanitário, expondo trabalhadores
de limpeza urbana e recicladores ao contato direto com agentes tóxicos, além de
facilitar a contaminação do meio ambiente. Em outros casos, os medicamentos
químicos perigosos, ao serem segregados como infectantes e encaminhados a
tratamento por aquecimento, além de não contribuir para a redução do risco
químico, promove a liberação de gases e vapores tóxicos(22). Por isso, optou-se
por, tão logo, identificar os recipientes de caráter provisório para resíduos
químicos perigosos, até que um recipiente adequado à legislação fosse submetido
a testes, aprovado e homologado pelo hospital.
Por outro lado, algo que ainda se observa em alguns hospitais é o paradigma de
que todo o resíduo proveniente de áreas relacionadas à assistência é infectante
ou químico, quando, na verdade, há muitos resíduos que podem ser descartados
como resíduos comuns ou ser reaproveitados e reciclados por não apresentarem
risco ao meio ambiente e à saúde humana. Exemplos disso contidos neste estudo
estão relacionados ao setor de manipulação da farmácia e ao serviço de
enfermagem na unidade de clínica médico-cirúrgica, onde grande quantidade de
papéis e plásticos que não tinham qualquer contato com paciente era descartada
como resíduos infectantes, gerando maiores custos à instituição e impacto ao
meio ambiente devido ao tratamento específico a que devem ser submetidos.
Visando a descartar os resíduos corretamente, diminuindo os resíduos
infectantes, foram revistos os recipientes nessas áreas, disponibilizando
locais para descartes de resíduos comuns não recicláveis e recicláveis, além de
conscientizar e treinar os colaboradores.
De maneira geral, os problemas relativos à promoção da sustentabilidade
ambiental identificados no processo de administração de medicamentos e as ações
de melhorias implementadas remetem aos princípios dos 3 R's (reduzir, reciclar
e reutilizar) da gestão sustentável de resíduos sólidos. Contidos na Agenda 21
(plano de ação global para o alcance do desenvolvimento sustentável) da
Organização das Nações Unidas(23). Os princípios dos 3 R's seguem uma
hierarquia, ao entender que causa menor impacto evitar a geração dos resíduos
do que reciclar os materiais após o seu descarte. Por isso, embora a questão do
manejo de resíduos hospitalares seja extremamente importante, a gestão
ambiental dos serviços de saúde deve envolver e dar prioridade também a outras
ações concretas de práticas sustentáveis visando à diminuição da geração de
resíduos e o aumento do reaproveitamento de recursos.
Este estudo tem algumas limitações. Ele é restrito a uma área geográfica e
realizado em um hospital engajado nas questões relacionadas à sustentabilidade
ambiental. Cabe lembrar às instituições de saúde que, embora possa servir de
referencial, cada instituição deve mapear e analisar os seus processos de
medicação, de maneira a identificar oportunidades de melhorias. Assim, este
estudo aponta uma direção na busca de melhores práticas no ambiente hospitalar,
que associe ações sustentáveis, do ponto de vista ambiental, com qualidade e
segurança nos cuidados de Enfermagem. Há ainda a necessidade de mais estudos
sobre a prática de ações sustentáveis desenvolvidas pela equipe de Enfermagem e
o desenvolvimento de pesquisas que avaliem a eficiência e eficácia de
intervenções que contribuam para a sustentabilidade ambiental dos serviços de
saúde.
CONCLUSÕES
Os resultados significantes alcançados neste estudo, a partir de intervenções
no processo de medicação, permitiram concluir que é possível o desenvolvimento
de ações sustentáveis no hospital, colaborando, assim, na diminuição de
recursos e no volume de resíduos gerados, com benefícios ao meio ambiente e à
saúde humana, podendo também gerar economia à instituição. Para isso, se faz
necessário revisar e analisar os processos também sob o ponto de vista da
sustentabilidade ambiental. A metodologia Lean Seis Sigma demonstrou ser um
eficiente método de gestão e melhorias de processos, inclusive quanto aos
aspectos relacionados a este tema.
Os enfermeiros têm um importante papel neste sentido, como disseminador de
práticas sustentáveis para a sua equipe, promovendo o desenvolvimento de ações
que diminuam o impacto ao meio ambiente em todas as atividades de enfermagem.
Como citar este artigo:
Furukawa PO, Cunha ICKO, Pedreira MLG. Evaluation of environmentally
sustainable actions in the medication process. Rev Bras Enferm [Internet].
2016;69(1):16-22.