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Influência das características sociodemográficas e clínicas no impacto da doença em valvopatas INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, as doenças crônicas têm desempenhado um importante papel na morbimortalidade da população mundial atingindo a população idosa e jovens em idade produtiva(1). Dentre as doenças crônicas, destacam-se as doenças cardiovasculares (DCV) que representam um grande número de internações, são a maior causa de óbito em todo o país e também uma das afecções que acarretam maior ônus ao sistema de saúde(2).

No conjunto das DCV, as valvopatias representam uma doença em evolução, resultante de diversos fatores, incluindo o aumento das valvopatias de origem degenerativa, decorrente do envelhecimento da população e daquelas de origem reumática(3).

A prevalência da doença cardíaca valvar, embora em menor magnitude quando comparada à prevalência das demais DCV, representa uma das principais fontes de assistência médica e consumo de recursos em saúde(3). Apesar da elevada ocorrência da valvopatia no Brasil, dados sobre sua real prevalência e perfil clínico ainda são escassos(2).

A convivência com uma doença crônica como a valvopatia, com os sintomas por ela ocasionados e com o estigma que uma doença cardíaca pode representar, resulta em comprometimento físico, psicológico e social, uma vez que este paciente convive com a possibilidade de uma nova descompensação ou piora de sua condição clínica a despeito do tratamento adequado(4-5). Sendo assim, a assistência a esses pacientes deve incluir, além de cuidados relacionados aos aspectos biológicos, aqueles relacionados às variáveis psicossociais, considerando especialmente sua autopercepção de saúde(5-6).

A autopercepção em saúde se refere à interpretação pelo indivíduo das experiências de saúde com base em seu conhecimento e nas informações que possui a respeito. Esse julgamento é frequentemente influenciado pela sua própria experiência e pelas normas sociais e culturais(6). Além disso, estudos sugerem que variáveis não relacionadas à doença, como baixo nível sócio-econômico (caracterizado pelo total de anos de estudo, pela atividade desempenhada e pela renda) e aspectos comportamentais, como tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas também influenciam o conceito de percepção de saúde(7).

Kusumota(8) relata que as variáveis como idade, gênero, escolaridade, presença de comorbidades, dentre outras, constituem fatores importantes na determinação do impacto da doença em pacientes com doença crônica.

Assim, considerando a importância em aprofundar no conhecimento a respeito do impacto da valvopatia no cotidiano, este estudo teve como objetivos analisar as características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com valvopatia e verificar a influência dessas variáveis no impacto da valvopatia no cotidiano desses pacientes. Os achados deste estudo fornecem subsídios para o desenvolvimento de intervenções de enfermagem com vistas à redução do impacto da doença no cotidiano do valvopata em atendimento ambulatorial.

MÉTODO Trata-se de um estudo do tipo exploratório realizado em um ambulatório especializado em cardiologia de um hospital universitário de grande porte do interior do estado de São Paulo.

Fizeram parte deste estudo 86 pacientes com valvopatia mitral e/ou aórtica, de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos ao tratamento clínico e/ou cirúrgico em seguimento ambulatorial no referido serviço. Foram excluídos os pacientes que apresentaram incapacidade para comunicação verbal oral efetiva.

Como o presente trabalho constitui um recorte de estudo pregresso cujo objetivo foi validar o IDCV junto à pacientes com valvopatia em seguimento ambulatorial (9), o tamanho da amostra foi estimado de acordo com o recomendado para estudos de validação, isto é, 100 participantes(10). No entanto, devido às perdas na etapa de coleta de dados, a amostra final foi composta por 86 pacientes.

Os dados foram coletados por meio de entrevista presencial realizada de forma individual pela pesquisadora para obtenção dos dados sociodemográficos e clínicos e por contato telefônico para aplicação do IDCV, como especificado a seguir: * Primeira etapa: constituiu na abordagem inicial do paciente e esclarecimentos sobre os objetivos do estudo e obtenção da concordância do paciente em participar do estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O paciente foi instruído que a participação no estudo envolveria a aplicação de um questionário por meio de contato telefônico. Após o consentimento, foi empregado o método de registro de dados disponíveis para obtenção de informações no prontuário hospitalar que permitiram a caracterização sociodemográfica e clínica dos participantes estudados. Em seguida, por meio da técnica de entrevista estruturada, foram obtidos os dados sociodemográficos e clínicos não disponíveis no prontuário hospitalar.

* Segunda etapa: foi aplicado o IDCV por meio de contato telefônico aos participantes que concordaram em participar da pesquisa na primeira etapa. Foram criteriosamente seguidas as recomendações da literatura para coleta de dados por meio de contato telefônico. Nesse sentido, o estudo de Costa et al.((11)) apontou para a invariabilidade no desempenho de escalas utilizadas em diferentes grupos de aplicação - presencial ou por telefone, sugerindo que o contato telefônico é uma estratégia confiável para obtenção de dados comparada à aplicação presencial, além de ser efetiva, de baixo custo e acessível.

Instrumento de caracterização sociodemográfica e clínica Utilizado para levantamento das informações de interesse para delinear o perfil sociodemográfico e clínico dos participantes, o instrumento foi desenvolvido por Mendez et al.(12), composto de perguntas abertas e fechadas, dividido em dois grandes itens: * Caracterização Sociodemográfica: permite o levantamento de dados, como: idade, sexo, raça, escolaridade, situação conjugal, com quem mora, vínculo empregatí-cio, renda mensal individual e familiar e procedência.

* Caracterização clínica: levantamento de dados, como: diagnóstico médico, tipo de tratamento, tempo decorrido desde o diagnóstico da doença valvar, sinais e sintomas do último mês e medicamentos em uso.

Instrumento para mensuração do Impacto da Doença no Cotidiano do Valvopata (IDCV) Instrumento desenvolvido e validado por Padilha et al.(9,13) com o objetivo de avaliar o impacto da valvopatia nas atividades de vida diária do paciente. O IDCV é composto por duas escalas, sendo que a primeira mede as percepções relativas ao impacto da doença. Será solicitado ao paciente que responda cada item por meio de uma escala Likert de cinco pontos, que variam desde (!) discordo totalmente a (5) concordo totalmente. A segunda escala mede a avaliação que o sujeito faz sobre cada consequência da valvopatia mencionada na primeira escala (quer ela ocorra ou não em sua vida), solicitando-se que o participante situe a sua avaliação para uma escala tipo Likert, cujas respostas variam desde (!) muito ruim a (5) muito bom. Os itens estão distribuídos em quatro domínios: Impacto físico da doença - sintomas (itens 11, 12 e 13), Impacto da doença nas atividades cotidianas (5, 7, 9, 10 e 14), Impacto social e emocional da doença (itens 2, 3, 4 e 6) e Adaptação à doença (1 e 8). Para determinar o escore final do IDCV, todos os itens da parte B foram invertidos.

Os itens 1, 5 e 8 da Parte A, que correspondem às percepções relacionadas ao impacto favorável, também tiveram seus escores invertidos. O escore de cada item corresponde ao produto dos escores obtidos nas Partes A e B do IDCV, podendo gerar um escore mínimo de 1 e máximo de 25 para cada afirmativa avaliada. Quanto mais próximo de 1 o escore, menor o impacto percebido pelo sujeito em relação a uma dada crença e quanto mais próximo de 25 mais intenso é o impacto. Para o cálculo final da medida do impacto é feita a soma de todos os produtos obtidos. O escore final do instrumento pode variar de 14 a 350; quanto menor o escore, menos o paciente percebe o impacto das consequências negativas da doença em sua vida e não avalia como ruim essas consequências, caso ocorram (ou seja, menor o impacto da doença); quanto maior o escore significa que o paciente reconhece a ocorrência das consequências negativas da doença em sua vida e que essas consequências são, de fato, interpretadas como negativas (isto é, maior o impacto da doença nas atividades de vida diária). No estudo que originou o instrumento foi constatada consistência interna satisfatória para o IDCV total por meio do coeficiente alfa de Cronbach (α = 0,86). Os demais domínios também mostram evidências de consistência interna satisfatória - impacto Físico da Doença - Sintomas (α= 0,71); impacto da Doença nas Atividades Cotidianas (α = 0,79); impacto Social e Emocional da Doença (a = 0,72)(9,13). O domínio Adaptação à Doença, a exemplo de outros estudos que avaliaram as propriedades psicométricas desse instrumento(9,13-15), não mostrou evidências de confiabilidade (α = -0,008). No presente estudo, foi constatado alfa de Cronbach = 0,86 para o escore total do IDCV.

Análises dos dados Os dados coletados foram inseridos em uma planilha eletrônica (software Excel, 2003) e transferidos para o programa SAS - System for Windows (Statistical Analysis System), versão 8.2, para as seguintes análises: * Descritiva: com confecção de tabelas de frequência, medidas de posição (média, mediana, mínima e máxima) e dispersão (desvio-padrão) para dados do instrumento de caracterização sociodemográfica e clínica e para os escores do IDCV.

* De confiabilidade: com emprego do coeficiente alfa de Cronbach para estimar a consistência interna do IDCV, ou seja, a homogeneidade ou acurácia de seus itens. Foi estabelecido como evidência de consistência interna satisfatória, valor do coeficiente alfa de Cronbach > 0,70.

* De regressão linear múltipla: com critério de Stepwise, para testar influência das variáveis sociodemográficas e clinicas no impacto da doença, avaliado pelo IDCV.

Foi adotado como nível de significância p < 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de uma universidade do interior do estado de São Paulo, por meio de adendo ao parecer de aprovação de estudo pregesso desenvolvido pelo nosso grupo de pesquisa(13). Todos os pacientes arrolados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS Caracterização sociodemográfica e clínica Participaram do estudo 86 sujeitos, cujas características sociodemográficas são apresentadas na Tabela_1.

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com valvopatia em seguimento ambulatorial em hospital universitário (N = 86), Campinas, São Paulo, Brasil, 2012  Variáveis sociodemográficas % Média (dp)Mediana Variação Sexo Feminino 58,1 Raça Branco 59,0 Idade (em anos) 52,7(12,9) 54,0 18-77 Escolaridade (em anos, n = 79) 6,4(3,2) 5,0 0,5-18 Situação Conjugal Casado 55,8 Desquitado/Divorciado 12,8 Amasiado 11,6 Viúvo 11,6 Solteiro 8,1 Com quem mora Com o cônjuge e filhos 41,9 Com o cônjuge 22,1 Outros 30,2 Sozinho 5,8 Vínculo empregatício Inativo 47,7 Ativo 34,9 Do lar 17,4 Renda Individual (SM†, n = 64) 1,9(1,2) 1,6 0,3-8,0 Renda familiar (SM, n = 85) 2,9(1,9) 2,3 0,4-9,6 Procedência Região Metropolitana de Campinas 54,6 Campinas 23,3 Outras cidades do Estado de São Paulo19,8 Outros Estados 2,3 Diagnóstico clínico Lesão única 37,2 Dupla lesão 31,4 Tipo de valvopatia Insuficiência mitral 59,3 Estenose mitral 50,0 Insuficiência aórtica 47,7 Estenose aórtica 34,9 Sintomas Fadiga 52,5 Dispnéia 50,0 Taquicardia 47,7 Precordialgia 43,0 Síncope 39,5 Edema 37,2 Tratamento Clínico e cirúrgico 71,3 Clínico 25,6 Tempo de tratamento (em anos) 14,1(12,6) 10,0 5,0-20,0 Número de medicamentos em uso 4,4(2,1) 4,0 0-10 Notas: Desvio padrão; †salário mínimo de R$622,00, Brasil, 2012.

Constatou-se que pouco mais da metade da amostra era constituída por mulheres (58,1%), cor branca (59%), média de idade de 52,7 (12,9) anos, casados (55,8%), que viviam com cônjuge e filhos (41,9%), com tempo médio de estudo de 6,4 (3,2) anos inativos (47,7%), com renda média individual mensal de 1,9 (1,2) salários mínimos (SM) e renda familiar mensal média de 2,9 (1,9) SM. A maioria (54,6%) era procedente da região metropolitana de Campinas, 23,3% eram provenientes da cidade de Campinas, 19,8% de outras cidades do estado de São Paulo e 2,3% de outros estados.

Considerando o diagnóstico clínico, 37,2% dos pacientes apresentavam uma única lesão em um único aparelho valvar e 31,4% apresentavam dupla lesão. A fadiga (52,5%) e a dispneia (50%) foram os sintomas mais frequentemente relatados. O tempo médio desde o início do tratamento foi de 14,1 (12,6) anos. A maioria dos participantes (71,3%) fazia tratamento clínico e haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico; consumiam em média 4,4 (dp = 2,1) tipos de medicamentos ao dia.

Influência das variáveis sociodemográficas e clínicas no impacto da doença nas atividades de vida diária Os resultados da análise de regressão linear múltipla, com critério de seleção de variáveis Stepwise - utilizada para verificar a influência das variáveis sociodemográficas e clínicas no impacto da doença avaliado pelo IDCV total e domínios, estão apresentados na Tabela_2.

Tabela 2 Análises de regressão linear múltipla utilizada para testar a influência das variáveis sociodemográficas e clínicas na percepção do impacto da doença nas atividades de vida diária do paciente com valvopatia (N = 86), Campinas, São Paulo, Brasil, 2012  Variável dependente Variável independenteValor de p Escolaridade 0,0458 Impacto Físico - Sintomas Dispneia 0,0007 Uso de diurético 0,0248 Lipotimia 0,0001 Impacto Atividades Cotidianas Palpitação 0,0187 Escolaridade 0,0012 Impacto Social e Emocional Palpitação 0,0033 Uso de diurético 0,0112 Idade 0,0027 Adaptação à Doença Palpitação 0,0003 Lipotimia 0,0073 Uso de diurético 0,0005 IDCV - Total Precordialgia 0,0027 Palpitação 0,0097 Os dados evidenciaram que a escolaridade e a idade foram as variáveis sociodemográficas que influenciaram o impacto da valvopatia nas atividades de vida diária dessas pessoas. A escolaridade influenciou o impacto em dois domínios - Impacto Físico - Sintomas (valor de p= 0,0458) e no domínio Impacto Social e Emocional (valor de p = 0,0012). A idade, por sua vez, influenciou o domínio Adaptação à Doença.

O impacto da doença foi ainda influenciado por variáveis clínicas - os sintomas relacionados à valvopatia (dispneia, palpitação, precordialgia e lipotimia) e uso do diurético.

A percepção de palpitação autorrelatada pelo paciente influenciou o IDCV total e três dos seus domínios - Impacto nas Atividades Cotidianas (valor de p <0,0001), Impacto Social e Emocional da doença (valor de p = 0,0033) e o domínio Adaptação à Doença (valor de p = 0,0003).

Da mesma forma, o uso de diurético influenciou os domínios Impacto Físico- Sintomas (valor de p = 0,0248), Impacto Social e Emocional (valor de p = 0,0112) e o escore total (valor de p = 0,0005).

Verificou-se que o IDCV total foi influenciado pela presença dos sintomas - precordialgia (valor de p= 0,0027), palpitação (valor de p= 0,0097) e pelo uso de diurético (valor de p= 0,0005).

DISCUSSÃO Este estudo buscou analisar as características sociodemográficas e clínicas dos pacientes com valvopatia e verificar a influência dessas variáveis no impacto da valvopatia no cotidiano desses pacientes. Os principais achados evidenciaram que o impacto da doença nesse grupo de pacientes foi influenciado pelas características sociodemográficas, como: idade, escolaridade e pelas variáveis clínicas - sintomas (dispneia, palpitação, lipotimia e precordilagia) e uso de diurético.

No que se refere às características sociodemográficas do grupo estudado, a composição da amostra estudada mostrou que as variáveis sexo e idade comprovaram as evidências apontadas por outros estudos em relação à valvopatia - predomínio do sexo feminino, com a faixa etária oscilando de 18 a 75 anos (9,13). A escolaridade e situação socioeconômica no grupo estudado reflete a maioria da população atendida em hospital universitário, que presta assistência à saúde por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), predominantemente formada por sujeitos com baixa escolaridade e nível socioeconômico inferior. Resultados semelhantes foram encontrados em estudos desenvolvidos com pacientes cardíacos atendidos no mesmo hospital(9,13-17).

Constatou-se que 47,7 (41/86) dos entrevistados eram inativos, ou seja, recebiam benefício de auxílio-doença, eram aposentados por invalidez ou tempo de serviço ou ainda encontravam-se desempregados. Nesse grupo da variável situação trabalhista, parece possível afirmar que a manifestação clínica da valvopatia pode ter contribuído para retirar precocemente o sujeito da vida produtiva, com consequências negativas para o indivíduo e para a sociedade.

No que se refere ao diagnóstico, 59,3% dos participantes possuíam diagnóstico de insuficiência mitral e 50% de estenose mitral. O acometimento da valva mitral tem grande incidência na população brasileira, diferentemente de países mais desenvolvidos, sendo a febre reumática a principal etiologia das valvopatias em nosso meio, responsável por até 70% dos casos(18).

A terapêutica medicamentosa nas valvopatias tem como objetivo controlar consequências e prevenir complicações. Os grupos farmacológicos aplicáveis à valvopatia são: digitálicos, betabloqueadores, diuréticos, vasodilatadores, antiarrítmicos e anticoagulantes(3,5). Neste estudo verificou-se que todos os pacientes faziam uso da terapêutica medicamentosa. Em pesquisa no prontuário, foi verificado o uso dos seguintes grupos farmacológicos: digitálicos, diuréticos, vasodilatadores (IECA) e anticoagulantes, portanto, classes de drogas consonantes com o que tem sido preconizado na literatura.

Os pacientes valvopatas caracterizam-se por apresentar sinais e sintomas, como: dispneia, fadiga, síncope, edema, precordialgia e palpitação que se manifestam cotidianamente e de maneira progressiva com a evolução da afecção o que leva os pacientes a procurarem atendimento médico em função da piora progressiva de seus sintomas físicos, geralmente fadiga e dispneia(3-5-18). No presente estudo, constatou-se que 80,2% dos pacientes apresentavam pelo menos um sintoma descrito pela literatura, sendo os mais prevalentes a fadiga (53,5%) e a dispneia (50%), corroborando com os achados de estudos pregressos.

Os resultados deste estudo sugerem que variáveis sociodemográficas como a escolaridade e a idade influenciam a percepção do impacto da doença. A relação entre a escolaridade e a percepção que o paciente tem sobre sua doença também foi identificada em estudo pregresso, no qual foi observada a influência do nível de escolaridade sobre a existência de crenças inadequadas, de maneira que os participantes com mais de quatro anos de escolaridade relataram mais crenças inadequadas(19).

A literatura tem demonstrado, nos últimos anos, uma preocupação com associação entre o nível de escolaridade e variáveis clínicas e psicossociais, sendo sugerida uma correlação entre elas, ou seja, quanto menor a escolaridade, pior a evolução clínica e menos favoráveis são os resultados de variáveis psicossociais (crenças, atitudes ou percepção da doença). Esses achados corroboram com os do estudo de Reis e Glashan(19), desenvolvido com hipertensos, no qual foi observado que pacientes com maior nível de escolaridade também eram os mais esclarecidos quanto à gravidade da hipertensão arterial.

Do mesmo modo, a presença ou não de sintomas parece ser importante não somente para avaliar a evolução clínica do indivíduo, mas também para auxiliar na compreensão do impacto resultante da doença e do tratamento em sua vida. A sintomatologia influenciou a percepção do sujeito sobre o impacto da doença relacionado às atividades de vida diária, aos fatores sociais e emocionais e aos físicos e relacionados à adaptação à condição de vida. Assim, acredita-se que a sintomatologia deva ser abordada do ponto de vista clínico, como uma evidência de melhora ou piora da condição clínica ou para avaliação da efetividade do tratamento instituído e, principalmente, na ótica do sujeito, avaliando as repercussões nas atividades de vida diária e especialmente auxiliando o paciente no desenvolvimento de estratégias de prevenção, de alívio e/ou de enfrentamento dos sintomas.

Os resultados deste estudo demonstraram que o uso de diurético influenciou a percepção de impacto no que se refere aos aspectos social, emocional e físicos - sintomas, o que pode ser atribuído ao fato desse medicamento se relacionar com o alívio da dispneia e do edema de membros inferiores, sintomas frequentes em valvopatas que comprometem significativamente o seu cotidiano pelas restrições no desenvolvimento das atividades de vida diária.

Outro aspecto associado ao tratamento com diurético se refere ao incômodo causado por seu uso que, embora proporcione alívio dos sintomas, pode causar restrições na vida destes pacientes uma vez que aumenta o volume urinário, fato que pode interferir ou impedir que o paciente frequente locais onde não haja facilidade de acesso ao banheiro. É frequente o relato de dificuldade de conciliar a tomada do medicamento com a manutenção das atividades de trabalho e/ou de lazer.

Constitui limitação deste estudo, a inclusão na amostra de pacientes clínicos e cirúrgicos, cuja percepção do impacto da doença nas atividades de vida diária pode diferir pelo tipo de tratamento instituído, embora o tempo médio de tratamento (14,1 anos) e a mediana (10 anos) apontem para a convivência por longo período com a doença e suas repercussões clínicas.

Assim, os resultados obtidos referentes à influência das variáveis sociodemográficas e clínicas na percepção do impacto da doença são fundamentais para o planejamento da assistência/ações de enfermagem voltadas para esta clientela. Esse conhecimento possibilita ao enfermeiro elaborar estratégias que visem controlar ou reduzir os predi-tores de um pior impacto da doença e/ou, como direcionar ações específicas para aqueles mais vulneráveis a um pior impacto, como aqueles com baixa escolaridade.

CONCLUSÃO Os achados deste estudo evidenciam que o grupo estudado caracteriza-se pelo baixo nível socioeconômico representado por baixa escolaridade e baixa renda. O impacto percebido pela doença foi influenciado por variáveis socio- demográficas, como idade e escolaridade e por variáveis clínicas, como a presença ou não de sintomas e o tratamento com diuréticos. Considera-se, portanto, que o conhecimento sobre as características sociodemográficas e clínicas da clientela e a influência destas na percepção de impacto da doença constitui importante estratégia para qualidade do cuidado prestado ao paciente valvopata em seguimento ambulatorial.

Como citar este artigo: Anjos DBM, Rodrigues RCM, Padilha KM, Pedrosa RBS, Gallani MCBJ. Influence of sociodemographic and clinical characteristics at the impact of valvular heart disease. Rev Bras Enferm [Internet]. 2016;69(1):33-9.