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Metodologias qualitativas em pesquisa na saúde: referencial interpretativo de Patricia Benner INTRODUÇÃO O reconhecimento da pesquisa qualitativa no campo das ciências da saúde, bem como a sua popularidade, tem aumentado de maneira significativa nas últimas décadas(1-2). Sabe-se que, historicamente, a abordagem quantitativa foi predominante na área da saúde, sendo de extrema importância para o entendimento de dados sobre populações, questões relacionadas a doenças, e a ocorrência de certos problemas de saúde(2).

O crescimento da popularidade da pesquisa qualitativa vem demonstrando uma crise nas avaliações epidemiológicas tradicionais conhecidas nas ciências da saúde. A pesquisa qualitativa, amplamente narrativa, firma-se, fundamentalmente, em dados baseados na linguagem e comportamento, os quais a relevância não é significativa através de cálculos numéricos e procedimentos estatísticos(3).

Nesse contexto, diversas tradições qualitativas emergiram, tais como teoria fundamentada nos dados, fenomenologia, hermenêutica, etnografia, teorias feministas, pós-estruturalismo crítico, etnometodologia, pós-moderna, narrativas, entre tantas outras. Cada uma delas possui metodologias distintas e específicas para coleta e análise dos dados(4).

A fenomenologia, iniciada por Husserl, nasce como um movimento filosófico que se preocupa com a dimensão subjetiva dos fenômenos presentes na natureza humana e possui, nesse momento, um caráter puramente descritivo. Neste processo, o foco é descrever os fenômenos da forma como eles apresentavam-se em sua essência. Husserl estava interessado em conhecer os fenômenos da existência humana através da percepção(5).

Na fenomenologia hermenêutica, Heidegger acrescenta às ideias de Husserl a noção de "estar no mundo" como a forma na qual os seres humanos estão situados significativamente no mundo através do tempo. Ainda, Heidegger afirma que a interpretação constitui-se em um processo crucial para chegar à compreensão.

Este processo interpretativo é alcançado através do círculo hermenêutico, que se move das partes da experiência para o todo, e volta-se para as partes, e assim por diante, dando profundidade à compreensão(5).

Dentre os diversos campos de investigação fenomenológica, este artigo tem como objetivo relatar a experiência de utilização da metodologia qualitativa interpretativa com o referencial de Patricia Benner. Trata-se de uma pesquisa vinculada a uma dissertação de mestrado, intitulada: "Sofrimento moral e as vivências morais de enfermeiros que cuidam de crianças com necessidades especiais de saúde", a qual foi desenvolvida em um período de estágio sanduíche na Universidade McGill, em Montreal, Canadá, sob orientação do professor Dr.

Franco Carnevale. Essa dissertação encontra-se em fase de conclusão e foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa.

A Fenomenologia Interpretativa de Patricia Benner O método fenomenológico interpretativo, descrito por Benner, pauta-se nos conceitos filosóficos de busca pela compreensão da condição humana, das experiências vividas e das formas sobre como nós conhecemos e compreendemos o mundo(6). Estes conceitos são advindos da fenomenologia existencial dos filósofos Kierkegaard, Heidegger, Merleau-Ponty, Wittgenstein, Dreyfus e Taylor, bem como da hermenêutica tradicional(6).

Com o objetivo de estudar os fenômenos em sua essência, o fenômeno e o seu contexto estruturam o projeto interpretativo de compreensão do mundo dos participantes e dos eventos referentes a ele. O pesquisador interpretativo deve criar um diálogo entre os conceitos práticos e as experiências vividas ligando raciocínio e imaginação ao mundo dos participantes(6).

Ao utilizar-se do método fenomenológico interpretativo, o pesquisador busca compreender o mundo dos conceitos, hábitos e práticas apresentadas por meio das narrativas dos participantes e de ações específicas. Estas compreensões são, então, utilizadas para contrastar similaridades e diferenças inseridas nas falas dos participantes e em ações específicas(6).

Compreender as inquietações humanas, os significados, a aprendizagem experiencial, o comportamento prático hábil do dia a dia, quando eles estão funcionando sem problemas ou estão em crise, é o objetivo em oposição à explicação ou previsão por meio de leis casuais e proposições teóricas formais (6). Desta forma, reconhece-se que, nas ciências humanas, a compreensão torna- se mais rica do que apenas a explicação, tendo em vista que a compreensão liga- se mais profundamente às experiências humanas e seus significados(6).

Para Benner, os pesquisadores interpretativos devem interessar-se pelas distinções e afinidades entre os diversos mundos dos participantes estudados.

Para isso, deve compreender em que condições humanas, e os pontos em comum, essas semelhanças se tornam possíveis(6).

Benner(6) descreve cinco fontes de semelhanças que devem ser exploradas pelo pesquisador interpretativo nas narrativas dos sujeitos: 1. Situação: compreensão de como os indivíduos colocam-se nas diversas situações, considerando sua história e contexto atual; 2. Corporeidade: compreensão dos indivíduos como um corpo dotado de conhecimentos, práticas e habilidades; 3. Temporalidade: considera a experiência vivida como uma maneira de projetar-se no futuro e compreender-se no passado, porém não de uma maneira linear, e sim considerando a experiência vivida na sua temporalidade; 4. Preocupações: a maneira como o indivíduo está situado significativamente na situação, o que realmente importa para a pessoa; 5. Significados em comum: significados linguísticos e culturais comuns que se apresentam e mostram quais seriam os possíveis problemas, acordos e desacordos entre as pessoas(6).

Nesse sentido, os conhecimentos prévios dos pesquisadores fazem parte da estrutura do projeto interpretativo, constituindo as vias de condução do estudo. Para isso, o pesquisador precisa desenvolver a habilidade de engajar- se, por meio do raciocínio clínico, nas diversas situações narradas pelos participantes. Entretanto, é parte central nesse processo que o pesquisador tenha a habilidade de manter um movimento constante de ida e volta a seus conceitos inicias, compreendendo que dúvidas e interpretações equivocadas fazem parte do processo de busca por uma compreensão o mais ampla possível(6).

Procedimentos de coleta, organização e análise dos dados Para o desenvolvimento do projeto de pesquisa, teve-se como objetivo inicial compreender as vivências de sofrimento moral de enfermeiros que cuidam de crianças com necessidades especiais de saúde. A elaboração desse objetivo deu- se a partir da pergunta de pesquisa: como o sofrimento moral se apresenta no cotidiano de trabalho de enfermeiros que cuidam dessas crianças? Este estudo teve sua coleta dos dados realizada nos meses de novembro e dezembro de 2014.

O fenômeno e o seu contexto conformam o projeto interpretativo de entender o mundo vivido dos participantes da pesquisa. Nas bases da linha de investigação, o pesquisador pode utilizar-se de fontes de texto e um grupo de situações que podem incluir entrevistas individuais ou em grupo, observação participante, documentos, entre outras fontes de dados. Ainda, por buscar a compreensão, múltiplas entrevistas são possíveis para que o entrevistador tenha a oportunidade de revisar cuidadosamente e revisitar o material para o desenvolvimento de uma próxima entrevista. Isso permite que o pesquisador e o participante tenham uma segunda chance na busca pela compreensão do fenômeno e tantas outras quantas forem necessárias(6).

Utiliza-se a entrevista como uma estratégia pela qual o pesquisador poderá acessar o mundo do participante, buscando a compreensão do objeto de estudo inserido no contexto do vivido(6). O objetivo da entrevista, na fenomenologia interpretativa, é estabelecer um diálogo verdadeiro entre pesquisador e participante. Nesse movimento dialógico, o pesquisador está imerso no compromisso de ouvir e representar a voz do participante. Assim, o pesquisador precisa desenvolver um processo crítico-reflexivo, possibilitando uma abertura entre este e o participante do estudo; além de exercitar a habilidade de ouvir questionamentos e enfrentar desafios para as suas questões iniciais da pesquisa, as quais ele não considerava previamente ao encontro com o contexto do estudo(6).

A utilização da entrevista, com o intuito de reconhecer e dar a voz aos participantes da pesquisa, foi desenvolvida buscando o relato das histórias de seus mundos e conceitos práticos a fim de que eles descrevessem, de forma natural, a sua prática cotidiana de cuidado. O papel do relato das histórias é central na fenomenologia interpretativa, pois quando as pessoas constroem suas próprias histórias, elas podem imergir em suas experiências mais imediatas, e o risco de se criar generalizações ou ideologias é diminuído(6).

Os momentos de entrevistas exigiram concentração e escuta atentiva da pesquisadora, uma vez que os participantes, em suas individualidades, variaram entre aqueles que tinham muito a dizer, o que necessitou por parte da pesquisadora uma escuta cautelosa para que o objeto de estudo continuasse a perpassar e permear o diálogo e, também, aqueles que responderam de forma objetiva, necessitando um esforço por parte da pesquisadora para que o objeto de estudo fosse aprofundado, porém sem interferência de conceitos preestabelecidos pela pesquisadora na fala dos sujeitos. Para tanto, questões como: "como foi isso pra você?"; "você poderia me explicar mais sobre isso?"; "o que você acha que isso significa pra você?"; foram utilizadas para que os participantes pudessem imergir mais profundamente em suas experiências, dando clareza à narrativa.

Durante esse processo, houve momentos de incerteza e preocupação por parte da pesquisadora em relação ao alcance dos objetivos da pesquisa. Este momento exigiu concentração, momentos de leitura, bem como reuniões com os professores orientadores, os quais destacaram que a condução das entrevistas estava ocorrendo de maneira satisfatória. Porém, o movimento de busca pelo objeto de estudo para os fenômenos apresentados pelos participantes deveria ser explorado o máximo possível. O diálogo interpretativo começa com a primeira entrevista e, a partir disso, a coleta dos dados, a investigação e a análise não caminham mais separados, permitindo que o pesquisador estabeleça linhas de investigação constituídas pelos próprios dados empíricos, assegurando a qualidade da pesquisa(6).

Dessa forma, reconhece-se que, para além das dimensões do objeto de pesquisa inicial, existiam outras dimensões ampliadas que foram descritas pelos participantes, em um movimento no qual a questão de pesquisa lançada, inicialmente, fosse confrontada. Isto propiciou espaço e oportunidade para que o fenômeno estudado mostrasse as suas diversas facetas. Neste sentido, as entrevistas foram conduzidas de maneira a ouvir o que importava para os participantes, engajando-se na necessidade de ouvi-los.

Isto significa que nem sempre suas falas estavam centradas no sofrimento moral, entretanto, houve um interesse por parte da pesquisadora em aprofundar os pontos pertinentes para os participantes, considerando os conhecimentos prévios da mesma quanto às questões éticas do cuidado. Nesse sentido, as narrativas dos participantes trouxeram situações de sofrimento moral, relacionadas, por exemplo, ao sentimento de impotência referente à impossibilidade de uma tomada de atitude que diminua a dor da criança, a dificuldade em lidar com a morte na infância, as dificuldades na relação com a equipe médica, entre outros. Ainda, no movimento de compreensão, situações associadas à satisfação profissional ao ver o retorno positivo do tratamento da criança, o sentimento de compartilhamento de dilemas com os colegas de trabalho que reafirma a moralidade das ações da enfermagem e a agência moral dos enfermeiros em relação aos pacientes pediátricos, advogando em prol do bem-estar da criança, foram analisadas e incluídas nos resultados como uma dimensão que amplifica a compreensão sobre o sofrimento moral e o engajamento dos enfermeiros que cuidam de crianças com necessidades especiais de saúde.

Esse momento configura-se como um momento fundamental na fenomenologia interpretativa, pois reafirma que a análise dos dados não se constitui de uma etapa que ocorre isolada do momento de coleta. Isto porque o pesquisador utiliza-se de seus conhecimentos anteriores para desenhar os rumos da pesquisa, porém compromete-se com a não imposição de pressupostos aos fenômenos estudados, permitindo que os mesmos assumam diversas conformidades(6). Na investigação hermenêutica, há sempre uma preocupação em desenvolver um movimento cíclico "corretamente", considerando a maneira como o pesquisador compreendia o fenômeno anteriormente. Entretanto, é necessário que este esteja aberto a respeitar a possibilidade de que o fenômeno estudado mostre-se de formas diferentes durante a interpretação(7).

Ao final do processo de coleta de dados, nove entrevistas foram realizadas. O momento de encerrar as entrevistas, em uma abordagem fenomenológica, pode ser entendido como aquele em que as falas dos participantes possuem estruturas suficientes para que a compreensão do objeto de estudo obtenha a máxima clareza, tendo, assim, os seus sentidos desvelados e os objetivos alcançados (8).

Após a transcrição das entrevistas, houve, primeiramente, uma leitura inicial e superficial de cada uma delas. Em seguida, foi realizada uma leitura atentiva e cuidadosa de cada uma das entrevistas em separado para que a essência de cada um dos participantes pudesse ser captada. A leitura individual de cada entrevista constitui-se em uma etapa importante na fenomenologia interpretativa, uma vez que se busca pela apreensão dos significados dos fenômenos em sua individualidade, considerando a subjetividade de cada participante(6).

A leitura de toda a entrevista é feita para que se tenha um entendimento global sobre a história e, em seguida, tópicos, preocupações e eventos são selecionados para uma leitura mais detalhada do texto(6). Nesta etapa, busca-se através da leitura cautelosa encontrar em cada uma das entrevistas códigos que identifiquem partes importantes a serem observadas no texto. Os códigos correspondem a um olhar mais focado em uma parte específica da narrativa, podendo-se fazer uma analogia ao que seria um zoom óptico em uma determinada parte do texto. A codificação ocorreu em todas as entrevistas separadamente.

Destaca-se que o processo de codificação não teve fim nesta etapa, sendo que, a cada novo olhar da pesquisadora sobre os dados apresentados pelas entrevistas, os códigos podiam ser alterados, visto que o processo de interpretação não possui um limite estabelecido de início, meio e fim, mas, sim, conforma-se como um processo cíclico de compreensão, interpretação, e crítica(6). Deve-se criar um movimento sistemático entre as partes e o todo do texto, permitindo que o pesquisador verifique a existência de incongruências e unifique conceitos repetidos(6).

Durante essa etapa, houve por parte da pesquisadora um reconhecimento de que as vivências descritas pelos participantes possuíam uma amplitude de significados para além do sofrimento moral. Dessa maneira, percebeu-se que para além das vivências de sofrimento moral, os participantes trouxeram em suas falas diversas situações envolvendo vivências morais que não podem ser desconectadas para a compreensão de uma forma o mais profunda possível. Ressalta-se que a explicação sobre os conceitos de sofrimento moral e vivência moral vão além dos objetivos deste trabalho, portanto, não serão abordadas nesse momento.

Assim, além dos fenômenos relacionados ao sofrimento moral, as situações descritas pelos participantes referentes às vivências morais também foram analisadas nesta pesquisa, revelando-se como um novo objeto de estudo. Esse movimento é de extrema importância, pois se considera que odesign do projeto interpretativo deve possuir abertura suficiente para que as questões iniciais do pesquisador sejam confrontadas, alteradas e reformuladas ao longo do processo de interpretação(6).

Após a codificação de cada entrevista, foi elaborado um resumo para cada uma das narrativas dos participantes, utilizando-se os itens codificados. O resumo das entrevistas possibilita que o pesquisador, apesar de focado em partes importantes do texto, não desconsidere o todo, facilitando o movimento de ida e vinda entre as partes importantes destacadas e o todo, processo esse de extrema importância na interpretação.

Ao final da codificação de cada entrevista, os códigos semelhantes foram agrupados em categorias dentro das entrevistas. Essas categorias de significado constituíram-se do agrupamento dos códigos que descreviam situações relacionadas aos mesmos fenômenos descritos pelos participantes.

Para a análise, tem-se como estratégia identificar estruturas e processos presentes nas narrativas, que são aspectos que apresentam semelhanças e contrastes nos diversos mundos dos participantes. Com isso, objetiva-se na leitura minuciosa e atentiva dos textos a busca por casos paradigmáticos e exemplares(6).

Os casos paradigmáticos constituem-se de exemplos sólidos de conceitos ou padrões particulares. Ao identificar um caso paradigmático, o pesquisador tem a possibilidade de entender como os conceitos são colocados em prática no mundo vivido, sendo este caso uma possibilidade de um entendimento o mais amplo possível da percepção do fenômeno(6). Os casos paradigmáticos auxiliam o pesquisador interpretativo por meio de um exemplo rico de significados advindos da narrativa da vivência do participante que amplificam a compreensão sobre como um determinado fenômeno pode ocorrer9. Neste estudo, dois casos paradigmáticos foram encontrados, os quais auxiliaram a elucidar como as vivências morais dos enfermeiros apresentam-se a partir dos diversos níveis de engajamento desses profissionais em sua prática assistencial.

Os casos exemplares, por sua vez, auxiliam o pesquisador a demonstrar intenções e conceitos dentro dos diversos contextos e situações em que o objetivo atribuído sobre a situação pode ser diferente(8). A maior da parte da análise desse estudo baseia-se na compreensão dos exemplares encontrados nos textos.

Uma vez que o pesquisador tenha encontrado padrões de significados e situações em comum, os exemplares devem ser extraídos do texto para demonstrar as semelhanças e diferenças entre as experiências vividas encontradas nas narrativas dos participantes(6).

Após a análise interpretativa de cada uma das entrevistas, volta-se o olhar para o todo buscando por temas que abranjam o conjunto. A análise temática na fenomenologia interpretativa possui o objetivo de procurar por padrões de significados, exemplos ou conceitos que devem ser considerados mais do que apenas unidades elementares, como palavras ou frases(6). Além disso, tem-se na análise temática a tentativa de articular as compreensões amplas advindas da constante comparação e leitura lado a lado de diferentes casos paradigmáticos e exemplares(7). Neste estudo, quatro temas relacionados às vivências morais foram elencados e descritos na análise dos dados.

CONCLUSÃO A utilização da fenomenologia interpretativa para o desvelamento e compreensão do objeto desta pesquisa demonstrou ser um referencial teórico e metodológico rico, além de potencialmente capaz de contribuir para o melhor entendimento da prática de enfermagem relacionada ao cuidado ético em pediatria. Verificou-se que a utilização da interpretação pautada no referencial de Benner desvelou significados ainda não explorados e que foram identificados com importantes repercussões no cuidado de enfermagem, bem como na qualidade de vida das crianças com necessidades especiais de saúde.

Ainda, a utilização do referencial apresentou diversos desafios relacionados à necessidade de tradução livre de conceitos devido ao fato de ainda não existirem traduções oficiais desse referencial na língua portuguesa.

Destaca-se que este referencial preocupa-se em compreender experiências humanas, como também os significados dessas experiências para os diversos atores dos cenários de estudo, posicionando os seres humanos como centro da investigação. Desta forma, além da enfermagem, diversos campos de investigação podem interessar-se por essa metodologia para o alcance de seus objetivos.

Sugere-se que outros estudos utilizando este referencial sejam realizados no Brasil com vistas à possibilidade de contribuição para a Ciência da Saúde e da Enfermagem, bem como outras pesquisas que busquem a compreensão das habilidades, conceitos, práticas, e mundos dos diferentes atores no campo da saúde.

Como citar este artigo: Santos RP, Neves ET, Carnevale F. Qualitative methodologies in health research: interpretive referential of Patricia Benner.

Rev Bras Enferm [Internet]. 2016;69(1):178-82.