Consulta de enfermagem a pacientes alcoolistas em um programa de assistência ao
alcoolismo
Introdução
As primeiras atividades de enfermagem no Brasil foram desenvolvidas pelos
jesuítas, e as Santas Casas serviram de modelo para a sua implantação. A partir
de 1852, as irmãs de caridade passaram a fazer parte do quadro de atendentes
das Santas Casas cuidando dos doentes nos hospitais e dos escravos, das criadas
e dos familiares nos lares (Gama et al., 1988).
No Brasil, a institucionalização da enfermagem foi lenta, bem como nos outros
países do mundo. Em 1890, surgiu a primeira tentativa de profissionalização com
a criação da escola profissional para enfermeiros e enfermeiras (Escola Alfredo
Pinto), com o curso de dois anos, cuja finalidade era trabalhar com hospitais
do governo, civis e militares. Entretanto o grande impulso da enfermagem
brasileira ocorreu em 1922, com a criação do Departamento Nacional de Saúde
Pública, no qual o diretor Carlos Chagas solicitou a assistência da Fundação
Rockfeller para organizar, no Brasil, uma escola e um serviço de enfermeiras de
saúde pública. A Escola de Enfermagem do Departamento Nacional de Saúde Pública
começou a funcionar em 1923 e, três anos depois, passou a denominar-se Escola
Ana Nery. Em 1937 foi incorporada à Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ) (Gama et al., 1988).
Em 1973 foi regulamentada a Lei nº 5.905, que dispõe sobre a criação dos
Conselhos Federais e Regionais de Enfermagem (COFEN e COREN), órgãos
disciplinadores do exercício da profissão de enfermagem e das demais profissões
compreendidas nesse serviço.
Com a aprovação da nova lei do exercício profissional em 1986 (Brasil, 1986;
Brasil, 1986; Adami et al., 1989), a consulta de enfermagem foi legitimada como
atividade privativa do enfermeiro, possibilitando a sua atuação nos contextos
intra e extra-hospitalar, com o propósito da educação em saúde.
Para Campedelli (1990), a consulta de enfermagem é uma atividade exclusiva do
enfermeiro, que, usando de sua autonomia profissional, assume responsabilidade
quanto à ação da enfermagem a ser prestada nos problemas detectados e em nível
de complexidade da intervenção: a) cuidados diretos e indiretos necessários; b)
orientações indicadas para a situação; c) encaminhamento para outros
profissionais (quando a competência de resolução do problema fugir do seu
âmbito de ação). Portanto o procedimento requer o desenvolvimento de
habilidades para a tomada de decisão, de forma a proporcionar uma assistência
integral e eficaz.
Essa assistência não deve ser centrada na doença nem no indivíduo
hospitalizado, mas em todas as pessoas que, ante os seus conflitos e
dificuldades, venham mostrar, por seu comportamento, a necessidade de ajuda.
Para que isso ocorra, recomenda-se que os profissionais de enfermagem em saúde
mental estejam preparados para uma ação abrangente nesse tipo de clientela,
tendo em vista que as complicações ocorridas são causadas por fatores
biológicos, psicológicos, sociais e econômicos.
A assistência a usuários de álcool foi efetivada em nosso país através do
Programa Nacional de Controle dos Problemas Relacionados com o Consumo do
Álcool (PRONAL) (Brasil, 1987), no qual temos a atenção à saúde dirigida de
forma específica para essa problemática, bem como a participação de diversos
profissionais da saúde na assistência ao alcoolista e aos seus familiares.
Entretanto esse programa só foi implementado por gestores públicos no Distrito
Federal e nos estados de Amazonas, Maranhão, Bahia, São Paulo e Rio Grande do
Sul.
No Espírito Santo, o início dessa atividade ocorreu em 1985, com a criação e
implantação do Programa de Atendimento ao Alcoolista do Hospital Cassiano
Antônio Moraes da Universidade Federal do Espírito Santo (PAA/HUCAM/UFES),
através de um projeto de pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (Siqueira, 1985). Em 1987 o
projeto tornou-se efetivamente um programa especial da extensão da
universidade. Hoje ele é pioneiro na estruturação de uma proposta
interdisciplinar e na oferta de uma metodologia assistencial de enfermagem ao
alcoolista e a seus familiares, assim como é considerado, pela Secretaria
Nacional Antidrogas (SENAD), referência no tratamento ambulatorial para todo
estado (Macieira et al., 1993).
No PAA/HUCAM/UFES, a intervenção é desenvolvida através de uma equipe técnica
composta por serviço social, medicina, enfermagem e psicologia (Macieira et
al., 1992), que assistem o alcoolista e seus familiares de forma tanto
individual quanto grupal, tendo o enfermeiro um papel essencialmente educativo.
Segundo Pillon e Nóbrega (2001), esse papel educativo auxilia na quebra de
crenças, preconceitos e superação da negação do problema, possibilitando o
desenvolvimento de um plano assistencial individualizado, com intervenções
educativas e aconselhamentos.
Portanto o alcoolismo, além de ser bastante antigo e disseminado, é também um
dos mais graves problemas de saúde pública dos grandes centros civilizados, o
que preocupa os profissionais da saúde, tanto envolvidos com pesquisa quanto
aqueles dos programas de tratamento.
Com a implantação do PRONAL (Brasil, 1987), a atenção à saúde passou a ser
dirigida especificamente a essa clientela, com a participação de diversos
profissionais da saúde na assistência ao alcoolista e a seus familiares.
O processo de formação do enfermeiro está voltado para a saúde coletiva,
abrange tanto a saúde pública quanto a mental e associa-se à constatação
científica (Ramos e Wortowitz, 2004) de que, no mundo atual, cerca de 90% da
população adulta consome algum tipo de bebida alcoólica. Além disso, entre os
bebedores, 10% irão apresentar uso nocivo (abusivo) e outros 10%, a dependência
(alcoolismo).
Percebe-se que o uso do álcool vem causando considerável prejuízo à saúde de
todas as populações, e, sendo essa uma droga lícita, não há restrições para seu
consumo, afetando homens e mulheres de diferentes grupos étnicos,
independentemente de classe social, econômica ou mesmo idade.
Finalmente, desde 2001, com a implantação da Política Nacional Antidrogas
(PNAD) (Brasil, 2001), observa-se maior incentivo a estudos e pesquisas que
permitam incrementar o conhecimento sobre as drogas (lícitas e ilícitas), com
enfoque na prevenção, no tratamento, na recuperação e na reinserção social dos
dependentes de drogas.
Diante do exposto, este trabalho teve como objetivo descrever e analisar as
atividades desenvolvidas pela enfermagem na consulta dirigida a alcoolistas
atendidos no PAA/HUCAM/UFES.
Métodos
O estudo foi desenvolvido no PAA/HUCAM/UFES, no período de agosto de 2002 a
julho de 2004, a partir de um levantamento das consultas de enfermagem
realizadas com pacientes alcoolistas no período de janeiro a dezembro de 2002.
O atendimento no programa ocorre de segunda a quinta-feira, das 13h às 17h, no
ambulatório de clínica médica do hospital universitário, onde são agendadas
diariamente consultas iniciais e de retorno.
O PAA/HUCAM/UFES possui como proposta de trabalho uma atuação interdisciplinar
composta pelos profissionais das áreas de serviço social, medicina, enfermagem
e psicologia, tendo como objetivo a prestação de assistência ao alcoolista e a
seus familiares (Macieira et al., 1992). Além disso, o programa integra a
proposta desenvolvida pelo Núcleo de Estudos sobre Álcool e outras Drogas
(NEAD) no âmbito assistencial (Macieira et al., 2002).
A assistência oferecida aos pacientes e seus familiares é realizada com
metodologia própria através das seguintes etapas: 1) reunião de sala de espera;
2) entrevista com o serviço social; 3) consulta médica; 4) consulta de
enfermagem; 5) atendimento psicológico; 6) grupos de ajuda mútua (GAM), como
Alcoólicos Anônimos (AA), AL-ANON e ALATEEN.
Na consulta de enfermagem, pacientes e familiares são abordados através de uma
visão holística (Barbosa et al., 1998), procurando-se trabalhar a educação em
saúde a partir dos problemas decorrentes de uso, abuso e dependência do álcool.
A metodologia da assistência de enfermagem baseia-se nas teorias de enfermagem
de Horta (Horta, 1979) e Orem (George et al., 2000), que têm como metas o
atendimento das necessidades humanas básicas centradas no autocuidado do
paciente.
A avaliação descritiva e a análise das atividades desenvolvidas pela enfermagem
no PAA/HUCAM/UFES foram realizadas em dois momentos. No primeiro, aplicamos um
instrumento (Anexo) que permitiu a análise retrospectiva nos prontuários dos
pacientes atendidos em 2002, sendo levantados os seguintes dados:
identificação, grau de severidade, participação em GAM, tipo de apoio,
orientações sobre autocuidado, orientações alcoolismo-doença. Num segundo
momento, esses dados foram submetidos a uma análise qualiquantitativa, sendo
que, na análise quantitativa, foram empregadas medidas de tendência central e,
na qualitativa, consideraram-se as etapas da consulta desenvolvidas pela
enfermagem.
Resultados
Foram atendidos, nas consultas de enfermagem, 201 pacientes no período
estudado, sendo realizadas 603 consultas, das quais 28,7% constituíram o
primeiro atendimento e 71,3%, os retornos. O estudo abrangeu pacientes
procedentes da região metropolitana, sendo que 28% (54 pacientes) são oriundos
da capital do estado do Espírito Santo.
Observa-se na Tabela_1 que a prevalência de pacientes do sexo masculino
representou 94% (189 pacientes) da amostra estudada, sendo apenas 6% do sexo
feminino; 50,6% (82 pacientes) casados; 24,6% (40) solteiros; 11,1% (18)
divorciados; 2,4% (quatro) viúvos. Com relação à procedência, 54 pacientes
(27,9%) residem em Vitória e apenas um em Guarapari.
Na Tabela_2 verificamos maior apoio familiar (61,1%) durante o seguimento,
apesar de o apoio de amigos (11,6%) e do empregador (3,5%) representar um
suporte muito importante, ou seja, facilitar a adesão ao tratamento. O apoio
individual, ou seja, "o paciente procurou o programa por iniciativa própria",
embora pequeno (5,5%), é o que gera mais resultados positivos no tratamento.
Além disso, obtivemos relatos de outros tipos de apoios (4,5%). Os GAMs são
possibilidades alternativas para o seguimento do paciente alcoolista e seus
familiares, e entre eles foram destacados a Reunião de Sala de Espera (RSE)
(82%) e o AA (18%).
Na Tabela_3 encontramos a avaliação do grau de severidade da síndrome de
dependência do álcool (SDA), em que 73,6% dos pacientes possuem grau grave,
19,2% moderado e apenas 3% leve.
As orientações fornecidas durante a sistematização da assistência de enfermagem
são apresentadas na Tabela_4, na qual há citações referentes às necessidades
humanas básicas (NHB), o autocuidado, e ao alcoolismo como doença: a SDA.
Na Tabela_5, num total de 201 indivíduos alcoolistas, observou-se que 114 (57%)
eram fumantes, cinco (2,5%) faziam uso de maconha e a mesma proporção de
indivíduos usava cocaína. Foi constatado, nesse estudo, que 75 (37,3%) faziam
uso apenas do álcool.
Discussão
Observa-se na Tabela_1 que a prevalência de pacientes do sexo masculino
representou 94% (189 pacientes) da amostra estudada, constatando-se apenas 6%
do sexo feminino. A relação homem:mulher encontrada foi de 15:1, resultados
superiores aos achados de Macieira et al. (1993), Ramos et al. (1997), Barros
et al. (2000) e Palma et al. (2002). Em decorrência do baixo percentual de
pacientes do sexo feminino que acessam e aderem ao tratamento (Zilberman,
1998), percebemos uma necessidade de diferenciar a assistência ao público
feminino devido às dificuldades encontradas em participar de um programa em que
o predomínio é de indivíduos do sexo masculino. Apesar desse resultado,
"pequenos acesso e aderência", a literatura demonstra que o comportamento de
beber nas mulheres vem aumentando. Esse crescimento está associado às mudanças
de comportamento social e à entrada da mulher no mercado de trabalho e na vida
política.
Embora o costume de beber entre as mulheres tenha aumentado à medida que a
sociedade se tornou mais permissiva com esse comportamento, essa permissão não
modificou a maneira estereotipada e preconceituosa com que a sociedade encara a
embriaguez feminina, vista como um comportamento não adequado do ser feminino,
que é focalizado através de atributos como docilidade, fragilidade, afetividade
(Ramos, 1997), representando, portanto, ainda um desafio para maiores avanços
na área de tratamento.
Nossos achados (Tabela_1) demonstram também que os casados constituem 50,6% (82
pacientes), enquanto os solteiros aparecem com 24,6% (40) da amostra estudada;
11,1% (18 pacientes) são divorciados e apenas 2,4% (quatro) são viúvos. Esses
dados corroboram os achados de Macieira (1993), Ramos (1997), Barros (2000) e
Palma (2002), apresentados em estudos anteriores.
Os resultados deste estudo em relação à idade concordam com os achados de Ramos
(1997), em que o grupo etário mais atingido pelo problema do alcoolismo é
aquele compreendido entre 40 e 60 anos, sendo nessa faixa que os problemas de
abuso e dependência ficam mais evidentes.
Na Tabela_2 verificamos maior apoio familiar (61,1%) durante o seguimento, o
que representa papel fundamental na adesão ao tratamento do alcoolista, assim
como uma recuperação mais rápida, já que o contexto familiar pode representar
também obstáculos para enfrentamento do problema, principalmente no
relacionamento matrimonial e com os filhos. Apesar de o apoio de amigos (11,6%)
e do empregador (3,5%) representar um suporte de significado semelhante,
notamos que ainda necessita de ampliação de ações para maior envolvimento
desses setores na recuperação e na reinserção social. Verificamos também que o
apoio individual, ou seja, quando "o paciente procurou o programa por
iniciativa própria", apesar de pequeno (5,5%), gera mais resultados positivos.
Os outros tipos de apoio (4,5%) encontrados neste estudo estão relacionados a
instituições religiosas, bem como cumprimentos de ordem judicial, casos
encaminhados e seguidos através da Justiça Terapêutica (2004), que é um
programa judicial para atendimento integral do indivíduo envolvido com drogas
lícitas e ilícitas utilizado para evitar a imposição de penas privativas de
liberdade ou até mesmo multa, deslocando o foco da punição para a recuperação
biopsicossocial do autor da infração.
Ramos et al. (1997) consideram os GAMs possibilidades alternativas para o
seguimento do paciente alcoolista e de seus familiares. O AA (2002) trabalha na
recuperação individual e na manutenção da sobriedade dos alcoolistas que
procuram ajuda na irmandade, não se envolve nos campos de pesquisa sobre
alcoolismo, de tratamento médico ou psiquiátrico, na educação ou em propaganda
de qualquer espécie, embora seus membros, particularmente, possam participar de
tais atividades. Nossos achados demonstram que 82% dos pacientes participaram
da RSE, um tipo de grupo de situação com ajuda mútua através de depoimentos,
estímulos, etc. Esse resultado foi bastante positivo como suporte para o
tratamento, que, através da formação de vínculos com o serviço, propicia maior
adesão à metodologia de intervenção. Apesar de amplamente recomendada pela
literatura, a participação em grupos como o AA foi reduzida (18%), necessitando
ser ampliada.
Existem, na literatura especializada (George, 2000; Raistrick, 1983; Jorge e
Masur 1986), vários questionários padronizados que são utilizados para o
diagnóstico do alcoolismo. No PAA/HUCAM/UFES é utilizado o questionário Short
Alcohol Dependence Data (SADD), formulado por Rastrick (1983) e traduzido, no
Brasil, por Jorge e Masur (1986) (Anexo). Esse questionário objetiva avaliar o
grau de severidade da SDA e só deve ser utilizado em casos de alcoolismo já
identificados. Ele compreende 15 questões com quatro alternativas de respostas,
às quais se atribuem de 0 a 3 pontos, nessa ordem: nunca ' 0 ponto; poucas
vezes ' 1 ponto; muitas vezes ' 2 pontos; sempre ' 3 pontos. Somando-se o total
de pontos alcançado pelos indivíduos ao responder o questionário, podemos
classificá-lo da seguinte forma: 1 a 9 pontos: baixa dependência; 10 a 19:
média dependência; 20 a 45 alta dependência. A avaliação da severidade da
dependência do álcool de um paciente poderá ser útil para a indicação do
tratamento adequado (Barros, 2000). Nesse sentido encontramos no programa 73,6%
dos pacientes com o grau grave, 19,2% moderado e apenas 3% de leve severidade
da SDA. O maior percentual para o grau grave está de acordo com os achados de
Ramos et al. (1997) e ratifica a importância do enfrentamento do problema e de
ações de promoção da saúde e prevenção de agravos através da atenção primária.
As orientações fornecidas durante a sistematização da assistência de enfermagem
estão apresentadas na Tabela_4, na qual há citações referentes às NHB e ao
alcoolismo como doença.
Segundo a teoria de Horta (1979), as NHBs são universais, portanto comuns a
todos os seres humanos; o que varia de um indivíduo para o outro são suas
manifestações e as maneiras de satisfazê-las ou atendê-las. E, na teoria de
Orem, "preconiza-se que a enfermagem deve agir a partir das necessidades
individuais dos pacientes, no sentido de manter a vida e promover saúde,
prevenir doenças e lutar contra seus efeitos" (Hoga, 1993).
Essas orientações tiveram ênfase no autocuidado e foram implementadas através
da teoria de Orem, especialmente modificações de hábitos de vida (alimentação,
hidratação, sono/repouso, atividades físicas, lazer, ocupação, vida
socioespiritual, etc.). Segundo Campedelli (2000), autocuidado é uma abordagem
orientada à saúde numa visão holística. Refere-se à prática de atividades que
os indivíduos iniciam e desempenham pessoalmente em seu próprio benefício para
manter a vida, a saúde e o bem-estar. Alcançar o autocuidado é um processo
cujas atividades são apreendidas e que, por isso, tem relação direta com as
crenças, os hábitos, as práticas culturais e os costumes do grupo ao qual
pertence o indivíduo que o pratica. Nesse processo de alcance do autocuidado,
os objetivos da assistência derivam das necessidades e das preferências do
próprio indivíduo, e não das percepções do profissional.
Nas orientações para o autocuidado na primeira consulta, priorizou-se a
diminuição dos sinais e sintomas da síndrome de abstinência, conforme
recomendado por Edwards (1976), sendo estimulada a educação em saúde (Pillon et
al., 1991) através dos seguintes enfoques: hidratação (21,6%), alimentação
(20,8%), atividade física (15,4%), recreação (8,9%), cuidados socioespirituais
(11,6%), higiene (8,1%), sono/repouso (7,2%) e atividade ocupacional (5%).
Entretanto não foi contemplada de forma sistemática a sexualidade (1,5%).
Nas orientações para o autocuidado das consultas de retorno, predominaram os
seguintes enfoques: alimentação (22,3%) e hidratação (19,6%), atividade física
(17,4%), atividades socioespirituais (13,2%), recreação e sono/repouso (7,8%),
higiene (4,6%), ocupação (5,7%) e sexualidade (1,5%). Nossos achados demonstram
a necessidade de maior atenção aos padrões sono/repouso e recreação e atividade
ocupacional, pois são fatores facilitadores da recaída. Além disso, o incentivo
à higiene e à sexualidade deve ser priorizado, não apenas como cuidados
corporais do paciente, mas também como um reforço à sua auto-estima e à adesão
a um novo estilo de vida, uma vez que o abuso de álcool é um dos principais
fatores de risco para o surgimento de várias doenças crônicas não-
transmissíveis (Rego et al., 1990).
As orientações sobre o alcoolismo como doença foram implementadas na primeira
consulta através das atividades educativas desenvolvidas pela enfermagem, com
enfoque no conceito (58,8%), na epidemiologia (21,9%), na ajuda especializada
(9,8%), nas implicações do álcool sobre o organismo (5,1%) e nas complicações
orgânicas (1,2%). Já as orientações de retorno visam um aprofundamento sobre a
SDA, conforme recomenda a quarta revisão do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-IV) (1995), sendo abordados: sucesso do tratamento
(18,1%), ação no organismo (20,1%), ajuda especializada (11,1%), motivos para
beber (10,7%), epidemiologia (7,2%), prevenção da recaída (14%), estágios de
intoxicação (5%) e complicações orgânicas (3%).
De acordo com Chaieb e Castellarin (1998), quanto maior a dependência da
nicotina, tanto maior o consumo de álcool. Ainda segundo esses autores, o
álcool exerce um estímulo inespecífico em várias áreas comportamentais,
aumentando o consumo de cigarros.
Na Tabela_5, num total de 201 indivíduos alcoolistas, observou-se que 114 (57%)
eram fumantes, cinco (2,5%) faziam uso de maconha e a mesma proporção usava
cocaína. Constatou-se, neste estudo, que 75 (37,3%) faziam uso apenas do
álcool.
Embora o alcoolismo entre mulheres seja minoritário em relação aos homens, têm
sido observados crescimento da dependência alcoólica entre o público feminino
e, conseqüentemente, necessidade de ampliação das ações destinadas a essa
clientela (Bertolote, 1999).
Conclusão
A manutenção da abstinência do álcool nos pacientes do PAA/HUCAM/UFES tem sido
desenvolvida na consulta de enfermagem através do atendimento prioritário das
NHBs (teoria de Horta), concentrando a atenção de enfermagem no autocuidado
(teoria de Orem), com maior ênfase em alimentação, hidratação e atividades
físicas, social, espiritual e recreacional. As orientações educativas sobre
sexualidade, atividade ocupacional, higiene e sono/repouso necessitam ser
ampliadas, bem como o encaminhamento para os GAMs existentes na comunidade.
A educação em saúde sobre a SDA desenvolvida pela enfermagem no PAA abrange,
prioritariamente, o conceito, a epidemiologia e as conseqüências da
problemática, oferecendo orientações iniciais para um melhor entendimento do
paciente sobre sua doença e orientações no seguimento quanto à ação do álcool
no organismo, sucesso do tratamento e motivos que levam o paciente a beber.
Dessa forma a enfermagem vem propiciando condições facilitadoras por meio de
uma informação qualificada e contínua que visa a manutenção da abstinência do
álcool e a reformulação no estilo de vida e que resulte numa melhor reinserção
do usuário na sociedade.
Nesse contexto, o profissional de saúde deverá ter consciência da importância
social do uso do álcool e de como isso pode estar presente no âmbito do
trabalho, além de saber identificar situações relacionados com o alcoolismo.
Deverá também investigar o uso de álcool em seus pacientes de maneira
interessada e respeitosa (Ramos et al., 1997).
