Avaliando a fidelidade de intervenções psicossociais: uma revisão sistemática
da literatura
INTRODUÇÃO
Os transtornos mentais estão entre as mais onerosas classes de doenças, por
causa de sua alta prevalência, cronicidade, idade de início precoce e
comprometimento resultante1. Atualmente, a Organização Mundial da Saúde (OMS)
estima que cerca de 450 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de algum tipo
de transtorno mental e que uma em cada quatro pessoas atendem aos seus
critérios diagnósticos em algum momento de sua vida1.
Ao longo dos últimos anos, tornou-se claro que a farmacoterapia pode melhorar
os sintomas dos transtornos mentais, mas tem efeito limitado sobre o
funcionamento social e qualidade de vida, mesmo com adequada adesão à
medicação. O tratamento ideal dos transtornos mentais graves deve incluir uma
combinação de medicação e intervenções psicossociais, com orientação para a
comunidade e envolvimento dos cuidadores1,2. No entanto, a grande proporção de
pacientes não recebe esse atendimento abrangente, principalmente em países de
baixa e média renda1,2.
Uma intervenção psicossocial pode ser definida como o conjunto de estratégias
sociais e psicológicas que complementam o tratamento farmacológico e o
gerenciamento de sintomas, cujo objetivo é melhorar o funcionamento social e
pessoal, a qualidade de vida e a integração na comunidade de indivíduos que
sofrem de transtornos mentais. Tem como foco a reabilitação desses pacientes no
diz respeito ao desempenho de suas atividades habituais, aperfeiçoando suas
habilidades pessoais e sociais, dando apoio para a execução de suas funções de
modo mais ativo e independente na comunidade, além de melhorar a qualidade de
vida do paciente e de sua família1-3. Há uma evidência crescente de pesquisa em
saúde mental indicando que as intervenções psicossociais têm impacto positivo
na vida das pessoas com transtorno mental grave, ajudando a melhorar suas
capacidades pessoais e sociais em longo prazo e a promover a reintegração na
comunidade3.
No entanto, a literatura sugere que a implementação de muitas dessas práticas
tem falhado por vários motivos4. Um deles é falta de um plano de implementação
adequado, sem especificação clara do modelo e lacunas em relação à sua condução
em diferentes locais4. O modelo de intervenção deverá especificar o tipo e a
quantidade de intervenção que os pacientes vão receber, o seu modo de
realização e a estrutura administrativa necessária para a implementação, além
da qualificação dos profissionais envolvidos e o treinamento necessário para
tanto. Além disso, a avaliação da fidelidade ao protocolo é essencial para que
os resultados (positivos ou negativos) possam ser associados à intervenção5.
Fidelidade refere-se à medida que uma intervenção adere ao modelo original,
incluindo características que são fundamentais para alcançar os resultados
pretendidos e excluindo aqueles que possam interferir6. Medidas de fidelidade
normalmente incluem uma combinação de indicadores qualitativos e quantitativos
que avaliam o quanto os elementos-chave de uma intervenção foram implementados
conforme o modelo original7.
A avaliação da fidelidade tem utilidade para a clínica, para a pesquisa e para
fins administrativos5,8 e baseia-se na relação entre a alta fidelidade e
resultados desejados. De fato, estudos têm demonstrado que alta fidelidade está
ligada a melhores resultados em muitas práticas baseadas em evidências. Porém,
se a fidelidade ao modelo original não for assegurada, não se pode afirmar que
os resultados obtidos são consequência daquela determinada intervenção9,10.
Muitas intervenções, especialmente aquelas que refletem a melhora na qualidade
de vida ou em áreas de reabilitação, normalmente levam um longo tempo para
mostrar resultados, não havendo retorno significativo em curto prazo da
efetividade da intervenção. Em alguns aspectos, a medida da fidelidade pode
servir como uma avaliação intermediária para a medida do resultado. Assim,
avaliar se um programa está aderindo ao modelo pode fornecer informações
preditivas sobre os resultados desejados9.
Os prestadores de serviços podem usar medidas de fidelidade, como uma medida
clínica, comparando o tratamento usual com a prática pretendida. Provedores do
novo programa podem usar a medida de fidelidade como uma diretriz para
assegurar a replicação, enquanto os programas existentes podem se referir a
essas medidas para evitar desvio de protocolo no programa. Na pesquisa, a
avaliação da fidelidade é fundamental, pois sem saber exatamente como a
intervenção foi implementada é muito difícil atribuir mudanças ou diferenças em
relação à prática usual11. A avaliação da fidelidade permite desconstruir o
modelo para melhor identificar quais são os elementos críticos que conduzem aos
resultados mais importantes. A fidelidade de modelos bem definidos fornece uma
base conceitual para a adaptação e inovação, o que pode ser empiricamente
estudado. Além disso, a avaliação da fidelidade é essencial em estudos
multicêntricos, a fim de evitar descaracterização do modelo causada por
diferenças culturais e entre profissionais9.
A avaliação da fidelidade nas intervenções psicossociais não apenas foca a
conduta dos profissionais, mas também se dirige a aspectos estruturais do
programa, como a qualificação dos profissionais envolvidos, a relação do número
de pacientes por profissional, a localização dos serviços oferecidos, o
material a ser utilizado pelos profissionais e a integração entre o tratamento
usual e a intervenção proposta. É uma tarefa complexa, que envolve diversos
aspectos e que indica quais elementos do modelo exercem papel crítico na
obtenção dos resultados esperados5.
A avaliação da fidelidade de uma intervenção em saúde mental teve seus
primórdios na psicoterapia. A importância de definir e mensurar elementos de um
modelo proposto foi inicialmente reconhecida na década de 1960, quando
pesquisas perceberam a impossibilidade de garantir a metodologia utilizada em
seus estudos iniciais, já que não havia manuais de implementação específicos
nem meios que avaliassem a qualidade dessa implementação6. Do mesmo modo que as
intervenções psicoterápicas no passado, a reabilitação psicossocial ainda
carece de literatura descritiva de seus modelos e da avaliação de sua
fidelidade.
Apesar de a importância da avaliação da fidelidade ser atualmente reconhecida,
intervenções psicossociais que utilizem esse método em sua implementação ainda
são escassas, sendo estimadas em 3,5% em todo o mundo12. No Brasil e demais
países da América Latina, nenhuma intervenção implementada possui sistema de
avaliação de fidelidade estabelecido. Portanto, é fundamental que se aprofunde
o conhecimento sobre esse tipo de método de avaliação para que futuras
intervenções sejam implementadas seguindo todas as etapas preconizadas para sua
realização.
Portanto, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática
da literatura mundial das intervenções psicossociais destinadas a pacientes com
transtornos mentais que possuem um instrumento ou método de avaliação de
fidelidade ao modelo original.
MÉTODOS
Estratégia de busca
Pesquisas bibliográficas sistemáticas foram realizadas para encontrar estudos
relevantes com base nas seguintes bases de dados: Embase, Medline, Scopus e
SciELO, dos quais o último se destinou principalmente à procura de estudos
realizados na América Latina. Os estudos foram pesquisados utilizando as
seguintes palavras-chave, contidas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) e
MeSH (Medical Subject Headings): “fidelidade”, “adesão ao manual”, “cumprimento
do protocolo”, “avaliação do processo” e “saúde mental” em português,
“fidelity”, “guideline adherence”, “protocol compliance”, “process assessment”
e “mental health” em inglês, e “fidelidad”, “adhesión a directriz”,
“cumplimiento del protocolo”, “evaluación del proceso” e “salud mental” em
espanhol. Outros artigos foram encontrados por meio de busca de referências e
revisões anteriores (Figura_1).
Figura 1 Diagrama de fluxo de seleção dos estudos.
Seleção dos estudos
Foram considerados para inclusão os estudos de intervenções psicossociais,
realizados na comunidade, dirigidas a pacientes diagnosticados com transtornos
mentais. Intervenções de comparação poderiam incluir tanto o tratamento
usualmente oferecido comparado à intervenção estudada como a comparação entre
duas intervenções. Os participantes poderiam ser crianças, jovens ou adultos
com transtornos mentais de início recente ou com a doença crônica. Os artigos
deveriam ser publicados em periódicos nos idiomas português, inglês, ou
espanhol. Os artigos devem ter como escopo a avaliação da fidelidade da
intervenção por um instrumento ou método específico (Figura_1). Dois revisores
avaliaram independentemente todos os artigos potencialmente relevantes para a
inclusão. Divergências foram resolvidas por meio do diálogo entre os autores.
Extração de dados
Dois revisores extraíram independentemente os dados relevantes dos estudos
incluídos em uma tabela que continha autores, local, ano, tipo de intervenção,
população-alvo, duração das intervenções, objetivos da intervenção, instrumento
utilizado para avaliar a fidelidade e principais resultados. Discrepâncias
foram resolvidas por consenso entre os autores. Publicações duplicadas foram
excluídas, bem como vários artigos sobre o mesmo estudo.
Avaliação da qualidade dos estudos incluídos
A qualidade dos estudos incluídos foi avaliada de forma independente por dois
revisores, utilizando critérios adaptados de instrumento validado. O Critical
Appraisal Checklist for Included Studies13 considera de qualidade satisfatória
para inclusão na revisão sistemática os estudos que obtiverem ≥ 50% da
pontuação do cheklist. As pontuações foram comparadas e discordâncias foram
resolvidas por consenso entre os revisores antes de atribuir uma pontuação
final.
A busca nas bases de dados Medline, Embase, Scopus e SciELO encontrou um total
de 217 citações. Após o ajuste para duplicatas, permaneceram 169 artigos.
Desses, 61 foram excluídos, por serem revisão sistemática/metanálise e 14
estudos foram descartados porque, depois de se analisarem os títulos/resumos,
eles claramente não cumpriam os critérios de inclusão. Estudos adicionais (50)
foram descartados porque não avaliavam a fidelidade. Seis estudos foram
excluídos por serem escritos em outro idioma que não o inglês/espanhol/
português (três italianos, dois franceses e um alemão). Oito estudos foram
excluídos por avaliar a fidelidade de intervenções destinadas à família ou aos
profissionais envolvidos no tratamento de pacientes com transtorno mental.
Trinta estudos preencheram os critérios e tiveram sua qualidade avaliada. Todos
foram incluídos na revisão sistemática (Quadro 1) por teram obtido pontuação ≥
50% no checklist de avaliação da qualidade, com pontuações variando de 57,1% a
100%.
RESULTADOS
A maioria dos estudos que avaliava a fidelidade foi realizada nos Estados
Unidos (EUA) (76,6%), seguida pelo Reino Unido (10%). Todos foram escritos no
idioma inglês. Não foram encontrados estudos realizados na América Latina. Os
estudos incluídos foram realizados entre os anos de 1998 e 2012. As
intervenções que tiveram a fidelidade avaliada em mais estudos foram:
Tratamento Comunitário Assertivo (ACT – Assertive Community Treatment; 11
estudos), Apoio ao Emprego SE (cinco estudos) e Tratamento Integrado de
Transtornos Duais (IDDT – Integrated Dual Disorders Treatment; três estudos).
A população-alvo dessas intervenções foi, em sua maioria, pacientes com
transtornos mentais graves (53,3%) e pacientes com transtornos mentais graves
com uso de substâncias psicoativas comórbidas (16,7%), seguidos por pacientes
com transtorno por uso de substâncias (10%), pacientes com transtornos
depressivo-ansiosos (13,3%) e crianças com algum tipo de transtorno
comportamental (6,7%).
As intervenções tiveram duração variando de 3 a 22 seções naqueles em que a
duração foi descrita (16,7%), sendo ilimitada na maioria das intervenções
(33,3%), e não tiveram a duração especificada no artigo em 50% dos casos.
A maioria dos estudos utilizou um método específico na avaliação da fidelidade,
como escalas ou cheklists (90%). Apenas três estudos utilizaram avaliações
subjetivas, como entrevistas aos pacientes e análise de prontuários ou de
vídeos.
Os estudos incluídos se referiam apenas à avaliação de fidelidade de uma
intervenção em 83,3% dos casos, enquanto o restante dos estudos se referia ao
desenvolvimento de instrumentos de avaliação de fidelidade ou associavam esses
dois objetivos (16,7% dos casos).
De modo geral, os estudos mostraram a eficácia da avaliação da fidelidade em
diferenciar diferentes modelos de tratamento, sua validade preditiva para os
desfechos, a confiabilidade dos instrumentos utilizados nessa avaliação e de
suas variações, bem como os fatores facilitadores e os obstáculos para a
obtenção de alta fidelidade nas intervenções avaliadas.
Todos os estudos analisados qualitativamente foram incluídos na revisão, por
terem obtido pontuação ≥ 50% no Critical Appraisal Checklist for Included
Studies, variando de 57,1% a 100%. Os estudos que apresentaram maior
pontuação19,35,36 utilizaram instrumento validado em suas avaliações, definiram
com clareza seus objetivos e critérios de inclusão e exclusão, discutiram os
pontos positivos e limitações do estudo e detalharam seus métodos de coleta de
dados, população-alvo e local de realização do estudo. Os estudos de menor
pontuação não preencheram esses quesitos de modo satisfatório14,18,22.
DISCUSSÃO
Os esforços de construção de um modelo de intervenção psicossocial foram
iniciados nos EUA no final da década de 1970. Considerando que a maioria das
intervenções psicossociais existentes teve seu modelo construído recentemente
nos EUA e que lá também foi iniciada a cultura da prática baseada em evidência,
é natural que o desenvolvimento e o estudo de métodos de avaliação da
fidelidade tenham sua origem e maior aplicação neste país8,17,39.
O modelo de intervenção que teve sua fidelidade mais avaliada foi o tratamento
ACT. Essa intervenção foi originalmente desenvolvida e implementada nos EUA
como forma de ajudar as pessoas com transtorno mental grave a funcionarem mais
plenamente na comunidade, reduzindo internações hospitalares e melhorando a
qualidade de suas vidas. Tem como característica a utilização de equipes
multidisciplinares que fornecem serviços de tratamento e apoio adaptados
individualmente às necessidades dos pacientes. A maioria dos serviços é
prestada fora dos locais usuais de atendimento à saúde mental, incentivando a
integração na comunidade. Desde os anos 1980, o modelo ACT foi replicado em
vários locais, como Estados Unidos, Europa e Canadá, e estudos têm demonstrado
bons resultados relacionados à diminuição de taxas de hospitalização, melhor
qualidade de vida e altos níveis de satisfação do cliente e da
família8,10,31,40. Também por ser uma das intervenções mais conduzidas, possui
mais de um método de medida da fidelidade, incluindo mais de uma escala de
avaliação (DACTS, TMACT, Ontario ACT Program Fidelity Too) e variações do meio
de obtenção dos dados (aplicação das escalas por telefone)9,35,36,38,40.
O modelo de Apoio ao Emprego (SE – Supported Emplyment), também desenvolvido
nos EUA na década de 1980, visa ajudar a apoiar pessoas com transtornos mentais
a conseguirem e manterem empregos competitivos em ambientes integrados. Tem
sido conduzido em diferentes países, demonstrando algumas variações nos
resultados obtidos de acordo com a organização e políticas de implementação
locais. Possui dois instrumentos de avaliação da fidelidade (SE Fidelity Scale
e QSEIS)21,26,28. O IDDT oferece serviços para o tratamento da comorbidade
entre transtornos mentais graves e o transtorno por uso de substâncias em um
tratamento abrangente. Aproximadamente metade das pessoas com doença mental
grave apresentará transtorno por uso de substância comórbido (abuso ou
dependência) em algum momento de sua vida27. Pessoas com distúrbios duais têm
pior prognóstico do que aqueles com um só transtorno. Comparado às demais
intervenções, o tratamento integrado de transtornos duais foi uma das práticas
que mais foram executadas com baixa fidelidade31,34. Talvez isso se associe ao
fato de que essa intervenção não tem se mostrado consistentemente superior em
comparação com os tratamentos usuais para essa população em todos os estudos,
necessitando de mais pesquisas a respeito. Também deve ser considerado o fato
de que o IDDT é uma intervenção complexa, que envolve múltiplos componentes e
requer grande número de modificações nos provedores, na organização e no
ambiente dos serviços. Por esses motivos, talvez seja uma intervenção mais
difícil de ser implementada do que as demais intervenções com população-alvo
com único diagnóstico27,31.
De acordo com os estudos observados, as intervenções psicossociais que avaliam
sua fidelidade são dirigidas principalmente a pacientes com transtornos mentais
graves, tanto como único diagnóstico (53,3%) como em comorbidade aos
transtornos por uso de substâncias psicoativas (16,7%). Tal fato pode estar
relacionado à cronicidade de tais transtornos e ao prejuízo no funcionamento
social desses pacientes, que requerem atenção especial e intervenções
conduzidas sob condições otimizadas, a fim de se conseguir os resultados
esperados. Além disso, sabe-se que, embora a farmacoterapia tenha papel
fundamental na melhora dos sintomas dessa população, deixa a desejar no que diz
respeito ao ajustamento social e à qualidade de vida8,9,20,40.
Os pacientes com transtornos depressivo-ansiosos (representando 13,3% dos
estudos) foram tratados predominantemente com intervenções psicoterápicas, como
terapia cognitivo-comportamental e terapia interpessoal. Nem todos os estudos
demonstraram diferenciação entre as intervenções propostas por meio da
avaliação da fidelidade14,23,25,30. Intervenções psicossociais foram usadas em
menor proporção em pacientes com transtorno por uso de substâncias psicoativas
(10%) e crianças com algum tipo de transtorno comportamental (6,7%). Em ambos
os casos, foram utilizados diferentes tipos de intervenção e métodos de
avaliação a fidelidade, com resultados positivos na associação entre fidelidade
e resultados esperados da intervenção15,24,28,33,40.
A avaliação da fidelidade é útil no acompanhamento longitudinal das
intervenções, a fim de que a adesão ao protocolo não se perca ao longo do
tempo, principalmente quando ocorrem mudanças inesperadas na organização e nos
profissionais envolvidos31,39. Isso é importante tanto nas intervenções curtas,
a fim de que a repetição dos ciclos não caia na rotina e acabe levando à
negligência de determinados procedimentos, como também nas intervenções de
longa duração, para que o efeito do passar do tempo não acabe direcionando os
profissionais à realização das práticas de tratamento anteriores à intervenção.
Alguns estudos observaram fidelidade crescente ao longo do primeiro ano de
implementação, com diminuição da fidelidade no segundo ano4,26,31. Isso pode
ocorrer devido à aquisição de experiência prática no modelo durante o primeiro
ano e algum descuido na realização dos procedimentos ao se afastar do período
de implementação, no qual foram realizados os treinamentos nos procedimentos
necessários à intervenção. Daí a importância da avaliação da fidelidade também
como um alerta para a realização de novo treinamento da equipe profissional
quando indicado. Nesta revisão, apenas 16,7% dos estudos especificaram a
duração da intervenção proposta14,23,25,33,37. Muitas intervenções têm duração
ilimitada, o que pode implicar não apenas cuidado permanente em manter
fidelidade, bem como custos necessários para tal monitoramento.
A fidelidade de uma intervenção pode ser medida por diferentes métodos.
Idealmente, envolveria a associação de estratégias quantitativas e
qualitativas, a fim de que hipóteses sejam geradas, contextualizadas e
testadas, para aprofundar o conhecimento sobre quais elementos são importantes
no processo de implementação bem-sucedido39. Os meios de avaliação da
fidelidade mais comuns são as escalas modelo-específicas8,19,21,32-34, porém
checklists com os elementos-chave da intervenção, entrevistas com profissionais
ou pacientes, grupos focais, consulta aos prontuários, análise de vídeos da
intervenção no dia a dia também são utilizados11,23-25,28. Métodos mais baratos
para avaliar a fidelidade têm se mostrado efetivos, como a aplicação das
escalas ou entrevistas por telefone5,6,23,38,40. Nesta revisão, apenas três
estudos não utilizaram instrumentos específicos10,18,23. Recomenda-se que a
fidelidade seja avaliada por um avaliador independente.
Estudos mostraram que, se o avaliador da fidelidade é um dos profissionais
envolvidos na intervenção, a fidelidade é superestimada. A fim de evitar vieses
na avaliação da fidelidade, é indicada a seleção de profissionais não
envolvidos diretamente na implementação e que recebam treinamento apropriado no
instrumento e nos métodos de avaliação. Esse instrumento, por sua vez, deve ter
sido devidamente testado e possuir boas propriedades psicométricas para que a
fidelidade seja adequadamente avaliada5,15.
O fato de os métodos não fornecerem resultados de forma dicotômica, ou seja,
sem um ponto de corte estabelecido que auxiliasse a avaliação do gestor, foi
criticado por órgãos financiadores das intervenções27. A falta de congruência
entre a pontuação das escalas de fidelidade, a implementação e o tipo de
intervenção poderia representar falência da escala de fidelidade, mas também
pode representar erro de critério na escolha dos itens a serem considerados na
avaliação de determinado modelo. Na ausência de um padrão-ouro, a utilização de
múltiplos critérios de avaliação poderia reforçar a validade em estudos
futuros. Mais estudos devem ser conduzidos a fim de que pontos de corte possam
ser estabelecidos nos instrumentos de avaliação da fidelidade. A medida da
fidelidade é útil para monitorar a qualidade da implementação financiada nos
diferentes centros, por exemplo, comparando regiões (urbanas x rurais), centros
individuais com a média geral e comparando a manutenção da fidelidade da
implementação no decorrer do tempo10,34.
A avaliação da fidelidade de uma intervenção é especialmente importante em
estudos multicêntricos, nos quais alguns resultados podem ser mais prevalentes
em alguns sites do que em outros. O fato de alguns programas se distanciarem do
modelo original por causa de diferenças culturais, diferenças na clientela
atendida ou até mesmo características do tratamento usual em que a intervenção
está sendo implementada pode ser a explicação, daí a importância de avaliar a
fidelidade nos diferentes centros para que diferenças nos resultados possam ser
interpretadas27,31,34. Estudos mostraram que a mesma intervenção – ACT –
realizada nos EUA e no Reino Unido mostrou diferentes desfechos para os
pacientes, mesmo quando comparados centros que conduziram a intervenção com
fidelidade adequada ao modelo proposto. A diminuição nas internações dos
participantes da ACT nos EUA não ocorreu naqueles submetidos à intervenção no
Reino Unido, onde não foram encontradas vantagens da ACT em relação ao
tratamento usual. Explicações incluem o fato de o Reino Unido já ter como
tratamento usual um modelo efetivo, o qual não necessitaria ser complementado
com esse tipo de intervenção, e a baixa fidelidade encontrada em alguns dos
centros que conduziram a intervenção36. No Canadá, a fidelidade ao modelo ACT
foi baixa, bem como o uso de métodos de avaliação da fidelidade. Tal fato leva
ao questionamento sobre se a própria avaliação periódica da fidelidade não
poderia atuar como um fator independente no aumento da qualidade, já que o
simples fato de saber que serão avaliados recorrentemente faria com que os
profissionais envolvidos se empenhassem mais na condução adequada dos
procedimentos40. Em relação à clientela atendida, a fidelidade da ACT não foi
satisfatória quando essa intervenção foi utilizada em população de rua com
transtornos mentais. Esse desvio do modelo foi atribuído aos aspectos
peculiares de tal população, por serem mais desconectados de apoios sociais do
que outros indivíduos com transtorno mental em decorrência de sua longa
permanência nas ruas e da maior prevalência de abuso de substâncias35.
Diversos estudos têm associado a maior fidelidade ao protocolo a melhores
desfechos da intervenção. Tais associações podem ajudar na identificação de
elementos críticos preditores de resultados para os pacientes. Essa aplicação
está relacionada à validade preditiva da avaliação da fidelidade5. Diversos
estudos mostraram que alta fidelidade a ACT resultou em menor taxa de
hospitalização, melhores desfechos clínicos e maior satisfação com o
tratamento19,40. No tratamento de transtorno mental comórbido ao uso de
substâncias, alta fidelidade ao ACT mostrou maior redução no uso de substâncias
e manteve maiores taxas de remissão do que em pacientes de programas com baixa
fidelidade 9. Pacientes da intervenção Clubhouse com alta fidelidade tiveram
taxas de emprego duas vezes maior do que aqueles que participavam de programas
com baixa fidelidade16. Na terapia de aumento motivacional (MET – motivational
enhancement therapy), a fidelidade foi relacionada positivamente à mudança na
motivação do cliente. Também se mostrou associada ao percentual de triagem de
drogas negativo obtido durante a fase de tratamento de quatro semanas33. Esses
e outros exemplos na literatura reforçam a crescente importância da fidelidade
como preditora do desfecho em intervenções psicossociais.
A fidelidade ao modelo é reflexo da qualidade do processo de implementação da
intervenção. Estudos mostram que quanto maior a fidelidade de uma intervenção,
mais adequados foram os procedimentos de implementação22,29. Ou seja, a medida
da fidelidade não apenas reflete a qualidade do trabalho após o início da
intervenção, mas também todos os procedimentos realizados até esse momento.
Intervenções com alta fidelidade ao modelo têm mostrado associação com a
retenção dos profissionais envolvidos. Estudos que seguem o protocolo têm tido
continuidade do trabalho pela mesma equipe, o que é importante para a
intervenção, já que alta rotatividade dos profissionais está associada a menor
produtividade em curto e longo prazo, menor efetividade organizacional,
interferência na qualidade e nos resultados dos serviços fornecidos, além de
aumentar os custos com recrutamento e treinamento de novos membros23,31,39. Por
outro lado, a própria mudança nos profissionais durante o processo pode levar à
baixa qualidade da implementação31. Qualitativamente, alguns profissionais
consideram a avaliação da fidelidade um procedimento invasivo, por terem sua
conduta profissional julgada, apesar de reconhecidos os benefícios desse
procedimento39.
A avaliação da fidelidade mostrou utilidade na diferenciação entre dois métodos
de tratamento, ou seja, entre a intervenção e o tratamento usualmente fornecido
ou entre dois tipos de intervenção8,14,26. A avaliação da fidelidade em um
estudo de terapia cognitivo-comportamental e terapia interpessoal mostrou que,
embora as intervenções tenham seus elementos-chave próprios, muitas
características se sobrepõem nos modelos14. Algumas vezes, o método de
avaliação da fidelidade não foi capaz de realizar tal distinção. Em um estudo
de comparação entre o modelo de IDDT e o tratamento usual, o método de
avaliação da fidelidade utilizado não foi capaz de diferenciar consistentemente
os dois programas34. As diferenças substanciais nos programas do mesmo tipo,
bem como a sobreposição entre os programas de diferentes tipos, têm sido
documentadas8,14,26,34.
Diversos fatores foram associados à alta fidelidade em uma intervenção, entre
eles a baixa rotatividade dos profissionais no serviço, experiência da equipe,
liderança administrativa competente, expertise do coordenador da intervenção,
adequado treinamento da equipe nos aspectos fundamentais da intervenção,
consultoria regular a um especialista na intervenção, material informativo
sobre a intervenção, uso das avaliações regulares da fidelidade como retorno às
equipes, tipo de organização participante (serviços voluntários podem
apresentar mais motivação), realização das mudanças estruturais necessárias
para a intervenção rapidamente26,31,37. Já os fatores relacionados à baixa
fidelidade foram: resistência dos profissionais em implementar o programa e em
abandonar velhas práticas de tratamento, serviços em que as antigas práticas
são conflitantes com a intervenção a ser implementada, restrição de
financiamento e mau relacionamento com as autoridades em saúde no local da
intervenção26,27,29,31. Tais fatores apontam para importantes aspectos que
devem ser priorizados num processo de implementação, a fim de que não haja
prejuízo em seus desfechos. Destaque para a gestão do grupo, pois se observou
que um gerenciamento experiente e atuante poderia prevenir a alta rotatividade
da equipe envolvida. Idealmente, todos os profissionais deveriam possuir
experiência, mas tal atributo torna-se fundamental para a designação dos cargos
de coordenação e supervisão. O treinamento de qualidade antes do início da
intervenção, com total esclarecimento sobre os procedimentos a serem
realizados, também pode ser útil para que não haja resistência ou retorno às
práticas anteriores pela equipe. Portanto, dar maior atenção a alguns simples
detalhes no processo da implementação pode implicar positivamente na fidelidade
à intervenção.
CONCLUSÃO
Por meio da revisão realizada, pôde ser percebido que mais do que simplesmente
documentar o quanto do modelo original foi seguido, a avaliação da fidelidade
também fornece informações relativas à população-alvo, aos aspectos culturais
do local da intervenção e aos desfechos esperados, o que permite a realização
de adequações necessárias durante o seu curso, a fim de que os procedimentos
não se distanciem do protocolo e seja alcançada excelência no processo de
implementação.
Mais estudos serão necessários para avaliar o quanto os fatores facilitadores e
as barreiras da implementação influenciam na sustentabilidade das intervenções
ao longo do tempo, que estratégias podem superar as dificuldades observadas,
que componentes do modelo são indispensáveis e se diferentes modelos de
implementação são úteis para diferentes tipos de organizações.
A avaliação de intervenções psicossociais com o devido rigor científico não
permite a descaracterização do modelo, pois, desse modo, não seria possível
afirmar ao final do tratamento que a mesma intervenção foi igualmente oferecida
a todos os participantes. Isso impossibilitaria uma análise fidedigna de sua
efetividade. Embora as particularidades de cada população sejam extremamente
importantes na composição de uma intervenção ideal, é crucial que,
primeiramente, determinado modelo possa ser seguido de modo fidedigno. Então, a
partir desses seus resultados, as adaptações poderiam ser racionalmente
direcionadas para os diferentes contextos populacionais.
Neste estudo, foram consultadas importantes bases de dados. Porém, em se
tratando de uma revisão global, o fato de não terem sido consultadas todas as
bases de dados existentes pode ser citado como uma limitação do estudo.
Quadro 1 Estudos que utilizaram método de avaliação da fidelidade
Autor/Ano/
Local do Intervenção Objetivo da intervenção População-alvo Método usado para avaliar a fidelidade Resultados
estudo
Teague et Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxilia A DACT foi capaz de distinguir programas em diferentes níveis de fidelidade do
al.8, 1998, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) na adaptação à vida em sociedade Pacientes com transtorno mental grave Escala Dartmouth ACT (DACTS) ACT. Mostrou evidências preliminares de validade preditiva
EUA
McHugo et Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxilia Lista com 9 componentes essenciais do ACT e 4 componentes essenciais do Pacientes em programas ACT de alta fidelidade apresentaram maior redução no
al.10, 1999, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) na adaptação à vida em sociedade Pacientes com transtorno mental grave programa de transtornos duais uso de álcool e drogas, maiores taxas de continuidade ao tratamento e menos
EUA admissões hospitalares do que aqueles em programas de baixa fidelidade
Ablon e As sessões de ambas as terapias mostraram mais fidelidade ao protótipo ideal
Jones14, 1999, Psicoterapia interpessoal (IPT) e terapia cognitivo-comportamental (TCC) Fornecer apoio a indivíduos com depressão Pacientes ambulatoriais em tratamento para transtorno depressivo maior Processo de Psicoterapia Q-Set (PQS) da TCC. Além disso, a fidelidade maior à TCC se correlacionou mais
EUA positivamente com medidas de resultados em ambas as modalidades terapêuticas
Carroll et Tratamento psicoterapêutico comportamental para transtornos por uso de A validação da YACS indicou boa confiabilidade e validade. Terapeutas tendem a
al.15, 2000, Psicoterapia substâncias Pacientes com transtornos por uso de substâncias Escala Yale de Aderência e Competência (YACS) superestimar seus níveis de fidelidade quando comparados a avaliadores
EUA independentes
Macias et Promover a dignidade, o contato social e a confiança interpessoal necessária A CRESS mostrou boa validade e ser de fácil administração. Participantes de
al.16, 2001, Modelo Clubhouse para restabelecer a vida em comunidade Pacientes com transtorno mental grave Clubhouse Research and Evaluation Screening Survey (CRESS) programas com alta fidelidade tiveram taxas de emprego duas vezes superiores
EUA aos dos demais pacientes
Salyers et A DACTS demonstrou utilidade em registrar o quanto um programa segue os
al.17, 2003, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxiliaPacientes com transtorno mental grave Escala Dartmouth ACT (DACTS) princípios do ACT. Entretanto, gestores alegam falta de perspectiva prática do
EUA na adaptação à vida em sociedade instrumento devido à falta de um ponto de corte para avaliar se um programa
preenche os critérios de modo dicotômico
Hayes et Oferecer serviços que melhorem o nível de funcionamento de pacientes com A avaliação foi feita considerando indicadores selecionados por serem críticos
al.18, 2003, Projeto MISA transtornos mentais e uso de substâncias Pacientes com transtorno mental grave comórbido ao uso de substânciasA medida da fidelidade foi realizada por meio da revisão dos prontuários ao bom funcionamento do programa. Fidelidade foi observada em 72% dos
EUA pacientes avaliados
Fiander et Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxilia Os programas do Reino Unido e dos Estados Unidos obtiveram alta fidelidade ao
al.19, 2003, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) na adaptação à vida em sociedade Pacientes com transtorno mental grave Escala Dartmouth ACT (DACTS) – avaliação por telefone modelo ACT, porém a diminuição significativa nas admissões hospitalares
Reino Unido observada nos Estados Unidos não foi replicada no Reino Unido
Oshima et Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxilia Foram observados melhores resultados na qualidade de vida e satisfação para os
al.20, 2004, Gerenciamento de caso (case management) na adaptação à vida em sociedade Pacientes com transtorno mental grave Escala de Fidelidade do Gerenciamento de casos do Japão participantes de programas com alta fidelidade
Japão
McGrew e A maior fidelidade ao modelo de apoio ao emprego foi associada a melhores
Griss21, 2005, Programa de apoio ao emprego (SE) Melhorar desfechos ocupacionais em pacientes com transtorno mental grave Pacientes com transtorno mental grave Escala de fidelidade SE e escala de qualidade de implementação SE (QSEIS) resultados ocupacionais
EUA
Falloon et 9 intervenções (Goal and problem oriented assessment; Medication strategies;
al22, 2005, Assertive case management; Mental health education; Caregiver-based problem Melhorar resultados em diferentes aspectos do tratamento de pacientes do Pacientes com transtorno mental grave Escala de Implementação de Estratégia Clínica (CSI) A qualidade de implementação do programa pode estar associada com melhora
Estudo solving; Living skills training; psychosocial strategies for residual espectro esquizofrênico – cada intervenção com seu objetivo específico clínica e recuperação de transtornos do espectro esquizofrênico
Multicêntrico problems; Crisis prevention and intervention; Booster sessions)
Essock et Oferecer apoio a indivíduos com transtornos depressivos e de estresse pós- Questões curtas para os participantes se mostraram úteis e custo-efetivas na
al.23, 2006, Terapia cognitivo-comportamental (TCC) traumático após o atentado de 11 de setembro Indivíduos emocionalmente afetados pelo atentado de 11 de setembro Entrevista com os pacientes sobre os itens essenciais da TCC por telefone avaliação da fidelidade da intervenção
EUA
Milby et A avaliação de vídeos mostrou ser efetiva na medida da fidelidade de
al.24, 2007, Intervenção multimodal Melhorar desfechos em população de rua usuária de substâncias psicoativasPopulação de rua usuária de substâncias psicoativas Avaliação de vídeos usando de checklist comportamental intervenções complexas
EUA
Van Voorhees Intervenção on-line para prevenção de depressão usando terapia cognitivo- O checklist foi satisfatório para avaliação da fidelidade das entrevistas bem
et al.25, comportamental (TCC) e terapia interpessoal (IPT) Prevenir depressão maior em adultos jovens Adultos jovens (18 a 25 anos) com risco de desenvolver depressão maiorChecklist contendo os elementos essenciais do manual da intervenção como dos módulos on-line, com 100% dos elementos essenciais conduzidos na
2007, USA intervenção
Maior fidelidade ao modelo de apoio ao emprego foi observada no primeiro ano e
Bond et al.26, Programa de apoio ao emprego (SE) Increasing employment opportunities for people diagnosed with mental health Pacientes com transtorno mental grave Escala de fidelidade SE mostrou diminuição ao longo do segundo ano. Mudanças estruturais rápidas e o
2008, EUA problems abandono de programas previamente realizados foram fundamentais para obtenção
de maior fidelidade
Aspectos facilitadores e barreiras para obtenção de alta fidelidade incluem
Brunette et fatores clínicos (retenção e habilidade dos profissionais), fatores
al.27, 2008, Tratamento Integrado de Transtornos Duais Melhorar o funcionamento de pacientes com transtorno mental grave comórbido Pacientes com transtorno mental grave comórbido ao uso de substânciasAvaliação da fidelidade por meio de entrevistas semiestruturadas a cada 6 administrativos (liderança, supervisão e experiência do supervisor), fatores
EUA ao uso de substância psicoativa meses de implementação (consultoria, treinamento e retorno aos profissionais da
análise da fidelidade) e fatores relacionados à gestão (financiamento e
relação com as autoridades em saúde mental)
Randall e A fidelidade foi associada com maior participação dos estudantes na terapia
Biggss28, Programa de Saúde Mental Intensivo (IMHP) Desenvolvimento de habilidades estudantis e prevenção de situações adversCrianças com distúrbios emocionais Avaliação de supervisão clínica semanal por meio de formulários específicindividual e em grupo
2008, EUA
Boyce e Baixa fidelidade foi associada a restrições no orçamento e na política
Secker29, Programa de apoio ao emprego (SE) Aumentar a oportunidade de emprego para pacientes com transtorno mental Pacientes com transtorno mental grave Escala de fidelidade SE organizacional. A escala de fidelidade SE se mostrou um bom método para
2008, Reino grave monitorar o processo de implementação
Unido
Forsner et Introdução de diretrizes clínicas baseadas em evidência para pacientes A prática recomendada nas diretrizes clínicas foi usada como indicador da A avaliação da fidelidade mostrou diferenciação da prática usual tanto no
al.30, 2008, Diretriz clínica para o tratamento da depressão em pacientes suicidas deprimidos e com ideação suicida Pacientes com depressão e ideação suicida fidelidade, utilizando o instrumento AUDIT tratamento da depressão quanto no manejo do suicídio. A fidelidade às
EUA diretrizes clínicas foi aumentada por um ativo processo de implementação
Woltmann et 5 intervenções (Integrated dual disorders treatment, supported employment, Foram desenvolvidos instrumentos de avaliação da fidelidade para cada SE e ACT tiveram a fidelidade mais alta durante os dois anos de avaliação. IMR
al.31, 2008, family psychoeducation, assertive community treatment, and illness management Melhorar o funcionamento de pacientes com transtorno mental grave em Pacientes com transtorno mental grave intervenção, operacionalizando a medida dos componentes essenciais para a e IDDT apresentaram a menor fidelidade aos programas. A alta rotatividade dos
EUA and recovery) diferentes aspectos, de acordo com cada intervenção implementação membros da equipe foi um fator preditor de baixa fidelidade ao longo do
período avaliação
A maior pontuação na escala de fidelidade IPS promoveu maior magnitude de
Catty et Increasing employment opportunities for people diagnosed with mental health efeito a favor do modelo IPS. Além disso, a manutenção de alta fidelidade e
al.32, 2008, Programa de apoio ao emprego (SE) – Apoio ao posicionamento individual (IPS) problems Pacientes com transtorno mental grave Escala de fidelidade SE e IPS orientação para competências relacionais se mostraram um foco importante para
Reino Unido todas as intervenções de formação profissional, levando à melhora nos
resultados de obtenção de empregos
Martino et Aumentar a motivação do paciente dentro das sessões, sua continuidade (dias A maior fidelidade foi relacionada à mudança positiva na motivação dos
al.33, 2008, Terapia de Valorização Motivacional (MET) de tratamento) e melhorar os resultados em relação ao uso de substâncias Pacientes com transtornos por uso de substâncias Escala de Avaliação Independente do Vídeo (IRTS) pacientes e ao percentual de testes negativos para rastreamento de drogas
EUA obtido durante a fase de tratamento de 4 semanas
A pontuação total da fidelidade não fez distinção entre o centro de saúde
Wilson e mental da comunidade e programas de diagnóstico especializados em transtornos
Crisanti34, Tratamento Integrado de Transtornos Duais Melhorar o funcionamento de pacientes com transtorno mental grave comórbido Pacientes com transtorno mental grave comórbido ao uso de substânciasEscala de Fidelidade do Tratamento de Transtornos Duais (DDTFS) duais, no entanto uma análise de cluster revelou validade concorrente com base
2009, EUA ao uso de substância psicoativa na avaliação individual dos itens. As conclusões das avaliações individuais
dos itens foram válidas, porém a validade das conclusões com base nos escores
totais permanece sem fundamento
Os desvios do modelo ACT observados foram atribuídos à escolha do paciente
Matejkowski e Promover acesso à habitação e serviços que atendam às necessidades População de rua usuária de substâncias psicoativas e portadora de inerente ao programa Habitação Primeiro e aos aspectos dessa população, que
Draine35, ACT aplicado ao programa de Habitação Primeiro (“Housing First”) prioritárias dos pacientes transtornos mentais Escala Dartmouth do ACT (DACTS) – Avaliação por telefone está mais desconectada de apoios sociais do que outros indivíduos com doença
2009, EUA mental, devido a suas histórias de longa permanência nas ruas e maior
envolvimento com abuso de substâncias
O estudo randomizado de ACT realizado na Inglaterra não encontrou nenhuma
vantagem clinicamente significativa sobre os cuidados habituais de equipes de
Killaspy et saúde mental da comunidade. No entanto, os clientes ACT estavam mais
al.36, 2009, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxiliaPacientes com transtorno mental grave Escala Dartmouth ACT (DACTS) – Avaliação por telefone satisfeitos e mais engajados com os serviços. Estudos europeus da ACT
Reino Unido na adaptação à vida em sociedade mostraram menor eficácia clínica e custo-efetividade do que nos EUA. As
explicações incluem baixa fidelidade ao modelo ACT em alguns centros e
elevados padrões de serviços de saúde mental comunitária. ACT foi mais bem-
sucedido do que os serviços locais na continuidade dos pacientes mais difíceis
A psicoterapia cognitivo-comportamental individualizada para pacientes com
Long et al.37, Intervenção cognitivo-comportamental multicomponentes para transtorno de transtorno mental grave e TEPT não compromete a fidelidade dos terapeutas para
2010, EUA estresse pós-traumático (TEPT) Aliviar sintomas de TEPT nos pacientes com transtornos mentais graves Pacientes com transtornos mentais graves em comorbidade ao TEPT Formulário de Avaliação de Adesão e Competência do terapeuta (TAC) instruir de forma eficaz e orientar os pacientes por meio de sessão de
exercícios (incluindo exposição imaginária), fornecer um retorno adequado aos
pacientes e rever, apresentar e explicar as tarefas de casa
McGrew et Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxilia A avaliação da fidelidade ao ACT por telefone mostrou-se válida e confiável. A
al.38, 2011, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) na adaptação à vida em sociedade Pacientes com transtorno mental grave Escala Dartmouth ACT (DACTS) – Avaliação por telefone experiência prévia do avaliador da fidelidade não teve impacto significante na
EUA validade e confiabilidade
Monroe-DeVita Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxilia A escala TMACT apresentou padrões mais elevados de desempenho mediante
et al.9, 2011, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) na adaptação à vida em sociedade Pacientes com transtorno mental grave Instrumento para avaliação da ACT (TMACT) avaliação melhorada da recuperação de orientação e trabalho em equipe, além de
EUA ser mais sensível a mudanças do que a escala DACTS
Aarons et Visitas domiciliares para a preservação da família e reunificação do sistema Monitoramento estruturado da fidelidade como consulta permanente para os A fidelidade foi associada significativamente a maior retenção dos
al.39, 2012, Autocuidado (SC) de serviços de bem-estar da criança, a fim de reduzir negligência Crianças sofrendo negligência prestadores de serviços profissionais nessa implementação. No entanto, alguns membros da equipe
EUA consideraram o monitoramento de fidelidade um procedimento invasivo
Nenhum dos Coordenadores ACT percebe seu programa como totalmente compatível
Randall et com todos os padrões do modelo. Dado o crescente corpo de pesquisa que
al.40, 2012, Tratamento Assertivo Comunitário (ACT) Tratamento de base comunitária alternativo ao cuidado hospitalar que auxiliaPacientes com transtorno mental grave Instrumento para avaliação da fidelidade ACT de Ontário – Avaliação por demonstra uma associação entre a fidelidade às normas do programa e a melhora
Canadá na adaptação à vida em sociedade telefone do desfecho para os pacientes, essa baixa fidelidade relatada levanta sérias
preocupações sobre o funcionamento dos programas e até que ponto os benefícios
do modelo ACT estão sendo obtidos no Canadá
AGRADECIMENTO
À médica-residente Louise Verdolin, pelo auxílio na organização e revisão da
bibliografia pesquisada.
