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Alternativas e clima político na formulação do sistema de saúde colombiano (Lei 100)

Introdução

O sistema de saúde colombiano integrado ao Sistema Geral de Seguridade Social (SGSS) - Lei 100 - foi formulado em 1993, durante o governo de Cesar Garviria Trujillo (agosto de 1990 - agosto de 1994). Nesse período, implementaram-se medidas neoliberais que modernizaram o Estado e aprofundaram a descentralização política e administrativa (URIBE, 2009, P.124). Além disso, realizaram-se, pela primeira vez no País, eleições populares para governador, quando foram eleitos dois congressos: um antes e outro após a Assembleia Nacional Constituinte de 1991.

A descentralização administrativa começou com as eleições de prefeitos realizadas em 1986 (governo de Belizário Betancourt). Posteriormente, no governo de Virgílio Barco, a descentralização da saúde e de outros setores foi prioridade como estratégia para buscar legitimidade governamental e equilíbrio fiscal e financeiro.

Na formulação da Lei 100, a Organização Panamericana de Saúde (OPS), que tinha sido fundamental na cooperação, não ofereceu maior influência, já que, desde a segunda metade da década dos anos 1980, o Banco Mundial havia se constituído no grande orientador das políticas do setor da saúde. Essa mudança determinou o afastamento da Atenção Primária e da Saúde para todos no ano 2000 com a adoção de medidas neoliberais e privatizadoras dos serviços de saúde.

A Lei 100 surgiu após a formulação da nova Constituição Nacional (1991). Na tomada de decisão, houve difusão de alternativas de política em debates e encontros (1991 e 1992) levados a cabo fundamentalmente por assessores do Ministério da Saúde, do Instituto Colombiano de Seguro Social (ICSS), fundações privadas, bem como por acadêmicos, dirigentes de sindicatos e representantes de partidos políticos.

Neste estudo, descrevem-se os processos políticos que favoreceram a criação de aparatos públicos e privados para implementar, de forma 'universalizada', o esquema de seguros privados de saúde na Colômbia.

Metodologia

Realizou-se estudo qualitativo a partir de dados secundários, entre eles: documentos oficiais, informes executivos, relatórios, projetos de lei e do diário oficial do Congresso Nacional colombiano (Gacetas del Congreso) de 1992 e 1993, assim como publicações do jornal El Tiempo de 1992 e 1993.

As categorias de análise foram: definição de alternativas de política (policy stream), clima político (political stream) e agenda decisória, oriundas de Kingdom (1995), e hegemonia, contra-hegemonia, sociedade civil, sociedade política e intelectuais, oriundas de Gramsci (1978), que se encontram definidas no quadro 1.

Quadro 1. Categorias de análise para a compreensão do processo de formulação da Lei 100 de 1993, Colômbia Categoria Definição Alternativas de política* Proposta de resposta ao problema definido na agenda política, elaborado por determinado ator e que tem características técnicas e ideológicas diferenciáveis.

Clima político* Conformado pelo sentimento popular e tendências ideológicas e partidárias nos diferentes grupos da sociedade civil e da sociedade política.

Agenda decisória* Momento de confluência em que o problema está definido, as alternativas estão sendo discutidas e o clima político é favorável à tomada de decisão.

Hegemonia* Direção e controle que uma classe ou fração de classe exerce sobre a totalidade da sociedade mediante a coerção ou o consenso.

Contra-hegemonia** Organização e construção da própria direção política e ideológica das classes subordinadas para alcançar um novo sistema hegemônico.

Sociedade civil** Organizações cuja função é difundir pensamento hegemônico através de todos os meios de comunicação e instrumentos que permitem influenciar a opinião pública.

Sociedade política** Aparelhos de coerção e controle com funções de governo jurídico, força legal e domínio militar.

Intelectuais** Funcionários das sociedades política e civil que elaboram a ideologia da classe dominante e a transformam em 'concepção' de mundo que impregna todo o corpo social.

Estrutura** Base econômica de uma sociedade.

Superestrutura** Base político-ideológica que assegura as condições não materiais para a reprodução da estrutura social (PAIM, 2007).

Fonte: Elaboração própria.

Nota: *Conceitos oriundos de Kingdon, 1995

**Conceitos oriundos de Gramsci, 1978

***Conceitos oriundos de Marx, 1996

Resultados

Este estudo concluiu que o processo de formulação do Sistema de Seguridade Social na Colômbia se iniciou no final dos anos 1980 com a influência das indicações do Banco Mundial e de atores nacionais não governamentais. No quadro 2, identificam-se os principais atores governamentais e não governamentais envolvidos no desenho das alternativas durante o processo de formulação da Lei 100.

Quadro 2. Atores da sociedade civil e da sociedade política na definição do problema (saúde e previdência) e das alternativas de política no processo de formulação da Lei 100 na Colômbia entre 1990-1992 Sociedade Civil Sociedade Política Alternativas -Banco Mundial -Departamento Nacional de Planejamento -Associação Colombiana de Atuários -Ministério da Saúde -Associação Nacional de Entidades Financeiras -legislativo -ACEMI -Acadêmicos: Universidade de Antioquia, Universidade Nacional de Colômbia -Partidos políticos

Evidências de crise -Banco Mundial -Controladoria -Fedesarrollo -Cajanal -Jornal El Tiempo -Intituto Colombiano de Seguro Social

Problemas -Fedesarrollo -Controladoria -Jornal El Tiempo -Ministério Público -Sindicatos (CUT, CGT, CTDC, CTC) -Superintendência Nacional de Saúde

Fonte: Elaboração própria.

Observou-se que o principal ator da sociedade política - ator governamental - a participar na elaboração de alternativas foi o Departamento Nacional de Planejamento (DNP); os participantes da sociedade civil - atores não governamentais - foram a Associação Nacional de Instituições Financeiras (ANIF) e a Associação de Atuários.

Os problemas do Sistema Nacional de Saúde (SNS) (1975-1993) foram caracterizados, na agenda, como fruto da ineficiência do Estado para administrar os recursos do setor, observando-se pouca qualidade e baixa cobertura. As alternativas de solução se encaminharam para um maior protagonismo da empresa privada no setor. Posteriormente, apresentou-se um clima político favorável para a reestruturação do Estado, em geral, e para a reestruturação da política de Seguridade Social em particular.

Dois processos foram importantes para a criação da Lei 100 na Colômbia: a formulação da Lei 10 de 1990, que reestruturou o Sistema Nacional de Saúde, consolidando a descentralização administrativa e a autogestão das instituições de saúde; e a Constituição de 1991, que definiu os princípios da Seguridade Social no País.

A comunidade política do setor de saúde colombiano elaborou uma série de documentos sobre alternativas de política, publicados no livro Reforma de la Seguridad Social en Salud (CARDENAS; OLANO, 1992). Participaram do livro acadêmicos, sindicalistas e especialistas no tema, com alternativas de diversas orientações políticas e ideológicas. A Comissão de Reforma do Sistema de Saúde e a Comissão Constitucional de Seguridade Social serviram como espaços de discussão.

As alternativas de estruturação do sistema de saúde foram divulgadas após a Constituição de 1991. Todas incluíram alguns princípios básicos, como o que define a saúde como parte da Seguridade Social, estando esta, na condição de serviço público, sob a responsabilidade do Estado. Além disso, consideram que o sistema deve ser universal e solidário, ou seja, que todos devem participar no financiamento do sistema, cada um aportando de acordo com a sua capacidade econômica (CARDENAS; OLANO, 1992). Também foi incorporada a participação da empresa privada na gestão dos recursos e na prestação dos serviços de saúde. As propostas analisadas partem do reconhecimento da saúde como serviço público universal, que deve ser garantido a todos os cidadãos. Superou-se a visão da constituição anterior, na qual a saúde era considerada assistência pública do Estado para os pobres. Contudo, universalizou-se o modelo de seguro de saúde privado.

Nas alternativas, a análise econômica foi a mais aprofundada. Termos como vantagens, custo-efetividade, eficiência, alocação de recursos, subsídios cruzados estiveram no centro da discussão. Encontraram-se poucas referências ao perfil epidemiológico do País e aos avanços do Sistema Nacional de Saúde, implementado desde 1975 (quadro 3).

Quadro 3. Caracterização das alternativas de política de saúde na formulação da Lei 100, Colômbia, 1993 Proponente Características Tipo de vinculação Financiamento Gestor dos recursos Prestador dos serviços 1. Ivan Jaramillo, Consultor FESCOL Universal Seguro complementar Contribuições dos trabalhadores e empregados Agências seguradoras privadas Concorrência entre prestadores privados e públicos financeiramente autônomos Seguro de população objeto de assistência pública Recursos de municípios e departamentos, impostos. Co-pagamento Fundos públicos locais e seccionais de saúde

2. Guillermo Olano, acessor do Ministério, trabalhou na Comissão Constitucional e posteriormente participou da Fundação Corona Seguro de Saúde Nacional - SESANA Seguro complementar Trabalhadores 33,3% Entidades seguradoras que contratam ofertantes de serviços médicos para seus vinculados. Entidades autônomas que vendem serviços de saúde.

Enfoque na prevenção, atenção básica. Rede privada complementar de serviços médicos (pré-paga). Seguro da população objeto de assistência pública Empregador 66,6% Co-pagamento segundo classificação socioeconômica do usuário. Agências locais descentralizadas Plano de benefícios baseado nas necessidades e recursos disponíveis, desenhado em nível local entre comunidades e autoridades locais. Subsídios do Estado à demanda para seguro das famílias pobres.

3. Hugo López Castano, Centro Investigações econômicas Universidade de Antioquia para o ISS Contra seguradoras privadas, porque estas prefeririam as famílias com maiores ingressos, menos pessoas por família, menos doenças. Seguro complementar Impostos gerais progressivos, onde os ricos paguem mais, gerando subsídio para os pobres. Monopólio segurador estatal Concorrência na prestação de serviços de saúde entre entidades públicas e privadas Seguro da população objeto de assistência pública

Os ricos comprariam uma apólice de seguros de saúde

4. Antonio Yepes Parra, constituinte liberal Comissão Constitucional de Seguridade Social Seguro obrigatório de saúde integral. Seguro de saúde universal Contribuição dos trabalhadores dos setores público e privado. Fundos municipais de saúde. Entidades públicas, privadas ou do setor solidário Contribuições dos trabalhadores informais.

Orçamentos da nação e departamentos, além de impostos

5. Carlos A. Agudelo, Vice-ministro de saúde Orientação na prevenção e promoção. Plano de beneficio segundo perfil epidemiológico do País e das regiões. Seguro universal Contribuições dos trabalhadores ⅓ e empregadores ⅔. Concorrência de agências seguradoras públicas de nível municipal ou seccional e seguradoras privadas Concorrência de provedores de serviços.

Contribuições de trabalhadores informais, empresas de economia familiar e rural.

Recursos do Estado por meio de subsídios Co-pagamento

6. Julio Colmenares, consultor do Ministério de Saúde Sistema integral de seguridade. Prestação de serviços básicos gratuitos. Contribuições de famílias de trabalhadores Fundo, caixa ou banco em nível local que vinculará os usuários. Fundo, caixa ou banco em nível nacional que receberá contribuições dos fundos locais, funcionara como ressegurador Empresas públicas ou privadas Social formado por sistema nacional de saúde e sistema nacional de previsão social Não descreve seguro privado Recursos da Ecosalud.

7. Jorge Michelsen (assessor ISS), Mauricio Restrepo, (subdiretor ISS) Gabriel Uribe (assessor ISS) Jorge Castellanos, consultor OPS Seguro obrigatório de saúde Integral. Diferencia serviços de saúde pessoais de não pessoais, estes últimos não seriam objetivo do seguro. Universalização de seguro de saúde. Contribuições da população economicamente ativa, trabalhadores formais, informais e independentes. Conselho municipal de saúde administrada por secretaria municipal de saúde ou prefeitura. O conselho terá representantes dos médicos, usuários, empregadores e trabalhadores, governo municipal e departamental. Entidades de saúde públicas autônomas, entidades privadas profissionais independentes Não descreve seguros complementares de saúde Subsídios estatais para população pobre. Ecosalud.

Atenção em promoção, prevenção, cura e reabilitação por níveis de atenção e por entidades territoriais

8. Alvaro Cardona, representante da união patriótica na Comissão Constitucional de Seguridade Social Seguro nacional de saúde. Promoção, prevenção, atenção, reabilitação, controle de fatores de risco e fortalecimento de fatores protetores Regime único de seguro em nível nacional Contribuições de trabalhadores assalariados e independentes. Entidade pública departamental ou regional. Empresas públicas ou privadas devem prestar serviços de saúde integrais com enfoque em saúde da família.

Conselhos regionais e nacional de Seguridade Social que definem políticas e coordenam as ações.

Contribuição do governo para as pessoas desempregadas e dependentes.

Fundo de solidariedade regional, fundo de crédito ao fomento e desenvolvimento da infraestrutura física e tecnológica Participação de beneficiários na estrutura administrativa de todas as empresas prestadoras.

Co-pagamento

9. Departamento Nacional de Planejamento. Documento de Trabalho, 15 de Janeiro de 1992 Plano único de benefícios. Seguro universal Vinculação por grupos: grêmios, empresas, grupos associativos. Entidades asseguradoras em saúde, públicas e privadas. Hospitais públicos autônomos e entidades privadas Questionários de focalização para vinculação de famílias pobres Fundo nacional de compensação que ressegura contingências e apóia solidariedade do sistema.

Recursos fiscais, Ecosalud, orçamento departamental e municipal.

Contribuições de trabalhadores, empregadores e trabalhadores independentes.

Fonte: Elaboração própria.

A Subcomissão de Saúde da Comissão Constitucional de Seguridade Social propôs um modelo de atenção descentralizado e autogerido, com autonomia administrativa e financeira dos organismos prestadores de serviços de saúde. Também, assinalou que os usuários deveriam fazer livre escolha da empresa seguradora para garantir a qualidade e a eficiência do serviço. Os prestadores de serviços de saúde obteriam os recursos financeiros a partir dos serviços prestados a usuários afiliados às seguradoras. Por esse motivo, recomendava-se a regulamentação das entidades públicas e privadas para que todos os prestadores de serviços pudessem concorrer em igualdade de condições.

1. Saúde e Seguridade Social na constituinte

No SNS, instituições públicas administram e prestam os serviços de Seguridade Social, cobrindo conjuntamente previdência e saúde. Na Constituição de 1991, definiu-se a Seguridade Social como um serviço público, obrigatório e como direito irrenunciável de todos os habitantes (COLÔMBIA, 1991, ARTIGO 48). Já a saúde, definiu-se não como direito, mas como serviço público, obrigação do Estado de garantir universalmente acesso a serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. O Estado é responsável de organizar, gerir e regulamentar a prestação de serviços de saúde e saneamento ambiental segundo os princípios de eficiência, universalidade e solidariedade. O princípio da eficiência é o primeiro valorizado nesse documento fundamental (COLÔMBIA, 1991, ARTIGO 49). Além disso, permitiu a participação da empresa privada e enfatizou a organização descentralizada.

2. Alternativas (policy stream)

Os elaboradores das nove propostas analisadas eram atores tanto da sociedade civil como da sociedade política (quadro 2). Todas as alternativas incluíram os princípios definidos na Constituição e partiram do conceito de Seguridade Social dado pelo ministro Francisco Posada de la Peña em memorando dirigido à Comissão da Reforma da Seguridade Social:

Série de mecanismos mediante os quais os indivíduos e, portanto, a sociedade tem a certeza de que sua forma e qualidade de vida não serão afetadas por eventualidades, contingências e sinistros que possam acontecer ao longo do ciclo vital e que têm sempre um custo ou implicação econômica (CARDENAS; OLANO, 2002, P. 19).

Nessa definição, não se faz referência ao Estado ou a um direito cidadão: é uma definição que responsabiliza os próprios indivíduos e a sociedade pela Seguridade Social. Na Assembleia Nacional Constituinte, declarou-se a Seguridade Social como um direito irrenunciável de todo cidadão e se delegou a definição das bases do novo sistema de seguridade à Comissão Constitucional Transitória. Os resultados dessa comissão, reunida durante o segundo semestre de 1991, não foram incorporados pelo governo nem pelo Congresso no debate legislativo, como havia ordenado a constituinte (JARAMILLO APUD OPS 2002, P. 302). A Seguridade Social, sendo declarada direito na Constituição, foi entendida como seguro privado nas diferentes propostas.

Todas as propostas concordaram com a necessidade de separação institucional da administração dos recursos da prestação dos serviços de saúde e previdência. Isso significava o fim ou uma reforma estrutural do Instituto Colombiano de Seguridade Social (ICSS), bem como das outras caixas de Seguridade Social. Por esse motivo, se podem explicar as posições dos sindicatos do ICSS e da Asociación Médica Sindical (Asmedas) contra a reforma, já que modificava suas condições laborais e benefícios.

A universalidade na saúde foi entendida como asseguramento básico obrigatório de todos os cidadãos ao sistema, garantindo a livre escolha por parte do usuário em relação ao prestador de serviço e a existência de um seguro 'oficial' obrigatório e de seguros complementares voluntários.

Abaixo, descrevem-se as principais características motivadoras da disputa na formulação do SGSS.

2.1 COBERTURA

A cobertura universal estabelecida pela Constituição se apresentou, na maioria das propostas, dividindo os cidadãos em trabalhadores, população pobre ou desempregada e pessoas com capacidade econômica para pagar seguros complementares de saúde. O seguro seria universal sem diferenciação dos cidadãos nas propostas 4, 5 e 8 do quadro 3.

2.2 TIPO DE VINCULAÇÃO

As propostas se dividiram em três orientações diferentes: a) vinculação universal e subsídio do Estado para a população pobre sem seguros complementares de saúde (propostas 5, 6, 7 e 8); b) contribuição de todos os habitantes no sistema único oficial de atenção em saúde (proposta 4); c) seguro subsidiado pelo Estado para a população pobre e seguro complementar para a parcela mais rica da população (propostas 1, 2 e 9). Observam-se diferenças de orientação no próprio governo, já que, para o Ministério e o ICSS, a vinculação deveria ser igual para todos os cidadãos, mas para o DNP existia a possiblidade de seguro complementar, assim como para as Fundações Fescol e Corona.

2.3 FINANCIAMENTO

Nesse aspecto, praticamente houve consenso geral de que deveria ocorrer por meio das contribuições de trabalhadores e empregadores. Algumas propostas determinaram as porcentagens (33,3% para os trabalhadores e 66,6% para os empregadores; propostas 2 e 5). O Estado contribuiria com recursos complementares dos níveis municipal e departamental e da Empresa Colombiana de Recursos para la Salud (Ecosalud). Esta empresa arrecadava recursos de lotéricas e de impostos sobre o álcool e o cigarro. Finalmente, as propostas, especificaram a necessidade de cobrar alguma porcentagem por serviço recebido segundo a capacidade de pagamento do usuário (co-pagamento), seguindo o modelo estadunidense de seguro privado.

Na proposta 3, pretendia-se o financiamento por meio de impostos gerais progressivos, em que os ricos pagariam mais que os pobres. Essa proposta também estava contra a privatização das seguradoras e a favor de um monopólio estatal, pois, segundo esta, o setor privado não garantiria a oferta de serviços para a população pobre. O financiamento seria garantido pelos trabalhadores e empregadores - como já acontecia no subsistema de Seguridade Social no SNS -, acrescentando as contribuições dos trabalhadores independentes e o subsídio do Estado para a população pobre. Parte da proposta de financiamento se fundamentou na solidariedade, entendida como uma característica dos seguros sociais costumeiramente excluída dos seguros privados:

No seguro social, a solidariedade implica a priori um mecanismo de compensação de custos e redistribuição das contribuições dentro de um sistema parafiscal. [...] Nos seguros sociais, pratica-se o princípio da equidade, exigindo de cada pessoa uma contribuição segundo sua capacidade e dando a cada pessoa serviços segundo sua necessidade (JARAMILLO APUD CARDENAS; OLANO, 1992, P.148-149).

2.4 GESTÃO DOS RECURSOS

A gestão dos recursos definida na Lei 10 de 1990 foi retomada nas alternativas analisadas. Estabeleceram-se os fundos seccionais e locais de saúde como sistemas descentralizados de captação dos recursos destinados a programas de saúde. Os fundos seriam as agências do sistema de Seguridade Social em saúde a se vincular à população objeto da assistência pública, que não estava em condições de contribuir. Eles "agiriam como sistemas de subsídio à demanda de serviços de saúde e assegurariam à população com quotas de contribuição segundo a classificação socioeconômica dos usuários" (JARAMILLO APUD CARDENAS; OLANO, 1992).

Duas propostas (7 e 8) apresentaram posição ideológica diferente no referente à gestão dos recursos. Os responsáveis pela administração dos recursos seriam conselhos municipais ou regionais de saúde conformados por representantes da administração, grêmios e comunidade. As agências seguradoras - posteriormente denominadas Empresas Promotoras de Saúde - e os fundos locais e seccionais ficariam encarregados de arrecadar as contribuições, vincular os usuários, gerir os recursos e pagar os serviços prestados pelas instituições de saúde (JARAMILLO APUD CARDENAS; OLANO, 1992).

A existência do fundo também foi comum a todas as propostas, mas o funcionamento e a administração geraram controvérsias. Assim, o fundo "receberia as contribuições de todas as agências do sistema, operando como seguro antidéficit no caso dos custos da atenção serem maiores do que as contribuições num grupo social ou região determinados" (CARDENAS; OLANO, 1992). Administrar-se-ia o fundo nacional por meio de junta tripartite de usuários, governo e empresários (Congressista Álvaro Uribe), que deveria, também, cobrir a ocorrência de catástrofes e financiar pesquisa e assessoria, além de funcionar como uma espécie de banco central (Guillermo Olano). Os fundos garantiriam unicamente a população pobre subsidiada pelo Estado, ficando os outros cidadãos vinculados a agências seguradoras privadas (propostas 1, 2, e 9).

A outra tendência (propostas 4 e 7) dá maior protagonismo aos fundos locais, que receberiam e administrariam as contribuições dos vinculados e os aportes e rendas municipal, departamental e nacional. A Junta Municipal de Saúde teria representantes do grêmio médico, de usuários, empregadores e trabalhadores, assim como do governo municipal e departamental, que se encarregaria da administração das instituições e programas de saúde. A execução ficaria a cargo da Prefeitura ou da Secretaria Municipal de Saúde. O município contrataria a prestação de serviços com entidades de saúde públicas autônomas, privadas ou profissionais independentes.

O DNP propôs um Fundo Nacional de Compensação com a função de reassegurar contingências que ultrapassassem limites estabelecidos previamente e de apoiar a função de solidariedade do sistema (DOCUMENTO DE TRABALHO, DNP APUDCARDENAS; OLANO, 1992), não fazendo referência a fundos municipais ou departamentais. Para o DNP, as seguradoras seriam entidades públicas ou privadas, em lugar de instâncias administrativas do governo, como os fundos já descritos. Portanto, não existiria esse enfoque territorial na administração dos recursos para a prestação dos serviços individuais de saúde. No quesito gestão de recursos, essa foi a proposta final que chegou à Lei 100.

2.5 PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Sobre a oferta de serviços de saúde, todas as alternativas incluíram a concorrência de entidades públicas e privadas candidatas à venda de serviços às agências seguradoras. Para isso, as entidades públicas deveriam se transformar em pessoas jurídicas, com autonomia administrativa e financeira, como estipulado no artigo 19 da Lei 10, de 1990 (JARAMILLO APUD CARDENAS; OLANO, 1992).

O financiamento das entidades públicas não se daria, no novo sistema, por verbas históricas ou por populações adscritas, mas por venda de serviços. Nas diversas alternativas, é relevante a ênfase dada à 'empresarização', significando que os hospitais públicos deveriam ser autônomos financeiramente e obter recursos pela venda de serviços, contrário à tendência histórica na Colômbia até então. A participação da comunidade estaria garantida com a participação de usuários na cogestão dos conselhos diretivos dos hospitais públicos e privados.

2.6 PLANOS DE BENEFÍCIOS

Os planos de benefícios fazem referência aos serviços - consultas, procedimentos, exames laboratoriais e tratamentos - que os segurados têm direito de receber das seguradoras. Na maioria das alternativas, este tema não foi relevante, foi pouco discutido e unicamente fez referência ao tipo de serviços a serem incluídos no seguro. Na proposta 3, classificaram-se os serviços de saúde em serviços pessoais e não pessoais, a mesma classificação do Banco Mundial. Os serviços não pessoais são aqueles que beneficiam indiretamente aos indivíduos - controle de fatores do meio ambiente, vetores biológicos, contaminação ambiental e prevenção de acidentes. Os serviços pessoais são os prestados diretamente aos indivíduos - primários, secundários e terciários. Estes últimos são os serviços objeto dos seguros de saúde (CARDENAS; OLANO, 1992).

Na linha contra-hegemônica, afirma-se que o plano de benefícios a ser oferecido pelo seguro deveria cumprir o perfil epidemiológico do País e suas diferentes regiões, assim como os objetivos e a política do sistema nacional de saúde. Prestaria serviços de atenção primária gratuita, cobrindo os principais fatores de risco e implementaria um modelo de atenção à saúde baseado na promoção da saúde e na prevenção da doença. O plano de serviços incluiria atenção nos diferentes níveis de complexidade. Nessa proposta, o seguro básico e os seguros complementares são modalidades diferentes e independentes (CARDENAS; OLANO, 1992).

Em outra proposta (8), as instituições deveriam prestar serviços de saúde integrais com enfoque na saúde da família. Incluiriam atividades de promoção à saúde, prevenção e atenção a doenças e reabilitação, controlando os fatores de risco e fortalecendo os fatores protetores da saúde da população. Não discrimina nenhum indivíduo por motivos de idade, sexo, nível socioeconômico, ideias políticas, religiosas etc. Determina a necessidade de co-pagamento, ao receber um serviço do plano de serviços.

Ao final, a proposta consensual levada ao Congresso nos seus aspectos principais é apresentada no quadro 4 e comparada com as principais características da proposta do Banco Mundial (1987). Esse modelo de seguro para trabalhadores foi ampliado à população em geral ao garantir a universalidade por meio do seguro para os pobres subsidiado pelo Estado.

Quadro 4. Processo de desenvolvimento da Lei 100: da proposta de reforma do Banco Mundial à Lei aprovada Proposta reforma Banco Mundial 1987 Lei 10 1990 Alternativas 1992 Projeto de Lei 1992 Lei 100 1993 Modelo de seguros para os trabalhadores Atenção básica responsabilidade do Estado Seguro universal (9/9) Seguro universal obrigatório - regime contribuitivo e subsidiado Seguro universal obrigatório - regime contribuitivo e subsidiado Pago de cotas por serviços de saúde Não estabelecida Pagamento de cotas (3/9) Pagamento de cotas para controlar utilização dos serviços Pagamento de cotas para controlar utilização dos serviços Serviços complementares de saúde Regulação do setor privado Seguros complementares (4/9) Não descreve seguros complementares Seguros complementares Descentralização dos serviços de saúde Descentralização dos serviços de saúde Descentralização administrativa do setor saúde Descentralização administrativa do setor saúde Descentralização administrativa do setor saúde Não faz referência Autonomia administrativa e financeira dos hospitais públicos Autonomia administrativa e financeira dos hospitais públicos Autonomia administrativa e financeira dos hospitais públicos Autonomia administrativa e financeira dos hospitais públicos

Fonte: Elaboração própria.

No relatório final, inseriu-se o co-pagamento para garantir a viabilidade econômica do sistema e evitar o uso descontrolado dos serviços. Esse princípio foi inserido em três das alternativas e se confirmou no projeto de lei e na lei aprovada. A descentralização administrativa se manteve também em todas as alternativas de política, no projeto de lei e na lei aprovada. Finalmente, a proposta do Banco Mundial não fazia referência à administração dos hospitais públicos, mas, já desde a Lei 10, foi identificada a necessidade de introduzir o modelo gerencial nos hospitais, que deveriam ter autonomia financeira para garantir sua continuidade no novo sistema.

Em síntese, as ideias principais presentes na proposta do Banco Mundial foram implementadas (quadro 4), chamando a atenção para o fato que a mudança gerencial dos hospitais públicos em direção ao autofinanciamento foi além do proposto pelo Banco Mundial.

3. Clima político (politics stream)

Caracterizou-se pela participação de forças políticas novas relacionadas com o processo de paz - os partidos de esquerda Aliança Democrática M-19 e União Patriótica, movimentos representados na Assembleia Constituinte e no Congresso. Em maio de 1990, elegeu-se Cesar Gaviria Trujillo com 47,8% dos votos, com 90% dos votantes a favor da Assembleia Nacional Constituinte. Esse é um fato político inquestionável, já que, não estando contemplada essa possibilidade na antiga Constituição e antes de serem contabilizados os votos oficialmente, os promotores da constituinte conseguiram apoio político para a convocatória à Assembleia Constituinte (SANTOS; IBEAS, 1995).

O partido AD-M19 liderou o Ministério da Saúde desde o início do governo Gaviria até agosto de 1993. Nesse período, manteve-se o enfoque promovido pela OPS/OMS, com programas de promoção da saúde, atenção primária, municípios saudáveis, comunicação para a saúde e participação social em saúde. Inclusive, o último ministro do AD-M19 do governo Gaviria, Gustavo de Roux, havia sido consultor da OPS. Com o apoio dessa instituição, o Ministério realizou a Segunda Conferência Internacional de Promoção da Saúde, em Bogotá, em novembro de 1992. (COLOMBIA MS APUD OPS, 2002).

A presença do AD-M19 no Ministério da Saúde resultou de parte do acordo político de Gaviria com os líderes dos partidos liberal, Nova Força Democrática e AD-M19, que se comprometeram em apoiar quarenta projetos de lei do executivo (EL TEMPO, 07 JUL. 1992). Essa participação do AD-M19, porém, não significou uma influência ideológica significativa na formulação de alternativas ao sistema de saúde, processo que foi mais influenciado pelo Departamento Nacional de Planejamento, que, já em janeiro de 1992, tinha proposta bastante próxima do projeto apresentado pelo governo e aprovado pelo congresso (proposta 9 do quadro 3).

3.1 NOVOS ATORES NA SOCIEDADE CIVIL

No primeiro semestre de 1992, conformou-se a Associação Colombiana de Empresas de Medicina Pré-paga (Acemi). Nesse momento, o grupo afirmava ter quinhentos mil afiliados aos planos de saúde. As empresas fundadoras foram Colmena, Colpatria, Colsanitas, Fesalud, Medisalud, Servital, Previsalud, Coomeva e Salud de Antioquia. Segundo a matéria do jornal El Tiempo (1992), "como grêmio, Acemi espera aportar ao Governo nacional soluções que permitam resolver os problemas de saúde dos colombianos". O interesse da Acemi era garantir o mercado livre e aberto, regulado pela livre concorrência, evitando a intervenção estatal no seguro e na prestação de serviços de saúde - segundo eles, para garantir a qualidade, a oportunidade e o desenvolvimento do setor. Defendia a exclusão de pacientes com doenças previamente diagnosticadas, a não obrigatoriedade de aceitar todos os cidadãos e a possibilidade de negar a oferta de tratamentos demasiadamente caros, de forma a garantir a estabilidade financeira do sistema (BORRERO, 2008).

Após a Lei 100, as empresas desse grêmio passaram a ter a função de seguradoras, gestoras dos recursos da saúde e prestadoras de serviços. A Acemi participou da equipe coordenada pelo Ministério de Saúde na elaboração do projeto 155, pelo qual se estruturava o sistema de saúde; assumindo, portanto, posição no Estado colombiano. Dessa equipe, também participaram representantes do Ministério do Trabalho, o ICSS, serviços de saúde regionais e os parlamentares Álvaro Uribe Velez e María del Socorro Bustamante, coordenadores dos debates na câmara e no senado (URIBE, 2009).

3.2 O PROJETO DE LEI DEFINITIVO E A MUDANÇA NO CLIMA POLÍTICO

Na elaboração do projeto de lei apresentado pelo governo ao parlamento, foi definitiva a participação do novo ministro de saúde Juan Luis Londoño que, antes de ser ministro, fez parte da equipe do DNP. Nesse departamento, desenvolveu-se uma das propostas de alternativa (proposta 9, quadro 3). Londoño foi um ator individual importante que apresentou características de empreendedor da reforma. No projeto, mantiveram-se as diretrizes indicadas por Gaviria de diminuir a participação do Estado no setor e abri-lo à concorrência do mercado. No momento em que levou-se o projeto ao congresso, o movimento AD-M19 já havia saído do Ministério da Saúde, e a fração liberal que estava contra as reformas gaviristas retirara-se do ICSS, consolidando-se a tendência que dava ênfase aos aspectos técnico-econômicos. (URIBE, 2009).

No final de 1992, o governo submeteu o projeto ao Congresso que, durante dez meses, foi debatido nas comissões sétimas da câmara e do senado. Segundo o senador Álvaro Uribe Velez, que apresentou o projeto à plenária do parlamento, a discussão nas comissões "de portas abertas, teve sempre a presença de organizações sindicais, gremiais, acadêmicas e de diversas ordens; muitos lugares da pátria foram cenários onde se realizaram foros sobre o tema" (GACETA DEL CONGRESO, 30 JUL. 1993).

No projeto de lei, detalha-se a natureza jurídica do direito à Seguridade Social, retoma-se a Constituição Nacional, na qual o direito à Seguridade Social é um direito de segunda geração, definido como direito das pessoas de demandar que o Estado respeite esses direitos, mas não supõe a faculdade de exigir a prestação do serviço especificamente pelo Estado. A obrigação do Estado, frente a esses direitos, está relacionada a dedicar, segundo as possibilidades econômicas e financeiras, os recursos necessários para a satisfação dos direitos econômicos, sociais e culturais (GACETA CONGRESO, 30 JUL. 1993). Portanto, assume-se o direito à Seguridade Social e à saúde como direito social de prestação sobre o qual o Estado deve envidar o maior esforço para desenvolvê-lo por meio das normas legais e regulamentares.

Discussão

A reforma do sistema de saúde foi um dos objetivos do programa de governo Gaviria, propósito que se manteve ao longo do seu governo e se concretizou na formulação e posterior implementação da Lei 100. Nesse período, a maioria dos ministros e dos congressistas era do mesmo partido do presidente, permitindo observar que, mesmo havendo um processo amplo de debate sobre a estruturação do sistema, este satisfez a ideologia de fortalecimento do modelo econômico imperante durante o período. Os recursos da previdência terminaram sendo administrados pelos grupos financeiros, 'ativando' a economia.

Chama a atenção que, no caso colombiano, a política de Seguridade Social - previdência e saúde - foi tratada como alta política (high politics) e entendida pela comunidade política como "estando relacionada a questões-chave ou fundamentais para o interesse nacional e aos objetivos do Estado no longo prazo" (EVANS; NEWNHAM APUD WALT, 2006, P. 42).

Para Walt (2006), a política de saúde é, em geral, uma baixa política (low politics). Porém, no caso colombiano, ao se tratar de macro política ou de política sistêmica em nível nacional, pode-se entender como um processo elitista ou, mais especificamente, como um processo corporativista. Nesse sentido, já que a Lei 100 fortaleceu os grupos de interesse na indústria da saúde, observou-se que o modelo de policy-making mais próximo nesse caso é o de comunidades de política, cada vez mais especializadas, restritas e com tendências oligárquicas, nas quais predominam representantes da burocracia estatal qualificados legal e politicamente (LABRA, 1999). Essa comunidade política que desenhou as alternativas esteve conformada por atores da sociedade civil e da sociedade política do próprio executivo, as quais agiram como empreendedores no processo, no sentido de Kingdon (1995), ou como intelectuais orgânicos no sentido de Gramsci (PORTELLI, 2002).

Alguns legisladores se aprofundaram nas discussões sobre as noções de direito e de serviço público, mas, ao final, a interpretação da Constituição orientou-se na via da privatização e da defesa dos interesses particulares na prestação e administração dos recursos da saúde e previdência. O executivo não teve oposição organizada no legislativo, de maioria liberal, e conseguiu fazer coalizões com os outros partidos representados para apoiar as iniciativas do Governo.

Além disso, a presença de forças políticas de esquerda na Assembleia Constituinte, no Ministério da Saúde e no Congresso não foi suficiente para alterar, de forma significativa, os planos do executivo para a reforma do sistema de Seguridade Social, incluindo a saúde. Esses grupos não ocuparam posições na estrutura do Estado para produzir influências ideológicas. Portanto, não se configurou contra hegemonia, ou seja, não se apresentou um processo de construção, por parte das classes subalternas, de ideologia própria para dar direção ao novo sistema de saúde e previdência. Pelo contrário, observou-se que a Acemi, grêmio das empresas asseguradoras de saúde, acabou ocupando posições no Estado, influenciando na formulação da Lei.